Insuffisance Mitrale DIU Niveau I

Insuffisance Mitrale
DIU Niveau I
Erwan DONAL, Cardiologie, CHU RENNES
Insuffisance mitrale
• Mécanisme et causes
• Quantification
• Retentissement de l’IM
• Recommandations – ce que doit
comprendre le compte-rendu d’examen
Segmentation mitrale
A1
P1
A2
P2
A3
P3
Les plans de coupe ETT et ETO
2C
2C
4C
VG+Ao
Coupe petit axe
Attention !!
P1
P2
Com. Int.
A3 A2 A1
P3
Com. Ext.
P3
P2
P1
Coupe VG-Aorte
A2
P2
Coupes grand axe vers les commissures
A1
P1
A3
P3
Coupe 4 cavités
P1
(P2)
Coupe 2 cavités G
A2
P1
P3
A2
P3 P1
Etiologie
100%
80%
Other
Ischemic
Congenital
Inflammatory
Endocarditis
Rheumatic
Degenerative
60%
40%
20%
0%
AS
AR
MR
Iung et al Eur Heart J 2003; 13: 1231-43
MS
Mécanisme des Insuffisances
Mitrales
Mécanisme des fuites mitrales
Classification de Carpentier
I
Mvt valvulaire normal
Dilatation de l ’anneau
Perforation
II
Prolapsus
Rupture, élongation de
cordage ou pilier
III
Restriction
Mouvement diminué :
RAA, Ischémie,
calcification...
Barlow
< 60 ans
Longue histoire de souffle > 5ans
Excès tissulaire
Dég. fibro-élastique
> 60 ans
Brève histoire de souffle : 1 à 2 ans
Vue chirurgicale
AC A1 A2 A3 PC
P3
P1
P2
QUANTIFICATION
• Retentissement : VG, OG, PAP
• Méthode des débits
• Doppler couleur
• Reflux veines pulmonaires
Thomas, J. D Heart 2002;88:651-657
Principales mesures
L’Equation de Continuité pour les régurgitations
- Mesure de l’anneau mitral en 2 plans orthogonaux (D1, D2)
C’est-à-dire D1 en parasternale grand axe (PSGA)et D2 en
apicale 2 cavités (Coupe 2 Cavités en diastole)
D1
- Mesure de l’ITV mitral à l’anneau en doppler pulsé
Vol Mitral: π (D1 x D2)/4 ITVMit
FReg: Vol IM/Vol Mitral
Vol IM: Vol Mitral-Vol Ao
SOR: Vol IM/ITV IM
La mesure de l’ITV doit être faite dans le plan de l’anneau et non pas à
l’extrémité des feuillets !
Flux mitral =
Surf x ITV mit
Flux aortique =
Surf x ITV aort
Différence =
Flux régurgité
Surf
régurgitante =
Flux / ITV
Quantification de l ’IM :
rapport des ITV mitrale et aortique
Mitrale:
E = 1.5 m/s
ITV = 26.7
Aortique
maxi = 1 m/s
ITV = 12.6
Quantification de l’insuffisance : mesure de la PISA
Elle n’est utilisable qu’en apicale le plus souvent, parfois en parasternale grand axe
sur certaines fuites excentrées.
Vitesse d’aliasing
Rayon de la ligne de
premier aliasing
Débit
Vmax de la
régurgitation en
Doppler continu
Penser à
descendre
la ligne de
base vers
40cm/s
pour l’IM et
monter
pour l’IAo
Mesure en doppler continu
SOR
IM et zone de convergence (PISA)
Débit régurgitant instantané =
(2 ∏) (r ² x Valiasing) >
150-200ml/s
Surface de l’orifice régurgitant =
Débit régurgitant / V max IM
>
Volume régurgité par cycle =
ITV de l’IM x SOR >
IM 3-4
0,30 - 0,40 cm2
45 - 60 ml/s
La pisa express
• Vitesse d’ aliasing = 40 cm/s
• Vitesse d’IM supposée = 5 m/s
>>>>
SOR = rayon² / 2
IM: limites de l’étude de la zone de
convergence (PISA)
Difficultés de repérage de l’orifice de fuite
Caractère imparfaitement hémisphérique de la zone d’isovitesse
surestimation des fuites excentrées
Fluctuation du rayon en cours de systole et selon l’étiologie:
maximum protosystolique si IM fonctionnelle
méso-télésystolique si prolapsus
constante si rhumatismale
utilisation de l’écho TM
Reflux dans les veines pulmonaires
- plus facile en ETO (ici VPSG)
- mais possible en ETT
- varie avec le degré et la topographie
de l’atteinte mitrale (v.p >> d / v.ant >> g)
Critères écho d’IM sévère
Dilatation VG et OG (+/-) intérêt FE < 60% et DSVG > 45mm
Fr. régurgitation > 40%; rapport ITV M/Ao > 1,3 (1,5 )
PISA : Débit instantané régurgité > 150 ml/sec
Surface Orifice Rég. > 40 mm2;
Vol. régurgité > 60ml/cycle
En ETO:
largeur du jet > 5,5 mm
reflux dans V. Pulmonaires
Aspect anatomique défaut de coaptation, cordage rompu
Classification des IM en grades : 3 ou 4 ?
mild
1 = minime
mild
moderate
2 = modérée
moderate
moderate to severe
severe
3 = moyenne
4 = sévère
severe
L’important est de dissocier les grades
On admet
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
SOR (mm2)
< 20
20-29
30-39
> 40
Vol Rég (ml)
<30
30-44
45-59
> 60
3 ou 4
Fr rég %
< 30
30-39
40-49
> 50
de
1 et 2
V cont
< 3 mm
> 6 (7)
Heart 2008 Grayburn
►IM Fonctionnelles : maladie du VG
feuillets mitraux normaux
traction anormale de l’appareil sous valvulaire
Déplacement des mucles papillaires
Dysfonction VG globale ou segmentaires / diminution des
forces de fermeture
Porciani et al. Eur J Echocardiogr. 2006;7:31-9
Fukuda et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:2270-6
Brandt RR et al. Eur Heart J. 2006;27:187-92.
Breithardt OA et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:765-70.
Critères écho d ’IM ischémique /
fonctionnelle sévère – en terme pronostique
Fondés sur leur valeur pronostique :
SOR
Vol. rég.
>
>
0.20 cm2
30 ml
SOR augmentant de 0.13 cm2 à l’effort
Insuffisances mitrales
ischémiques
Aigue : rupture de pilier : akinésie postérieure et prolapsus
majeur
image directe du pilier rompu
Chronique : distorsion ischémique du VG
déplacement postérieur et apical du pilier
attraction des feuillets mitraux
et restriction de leur fermeture qui se fait
en avant du plan de l ’anneau (tenting)
dilatation de l ’anneau
L’IM ischémique aggrave le pronostic vital
IM ischémique :
impact pronostique selon le volume
régurgité
Annulus anteroposterior diameter &
tenting height (or area)
Papillary fibrosa distance
Best predictor of post-annuloplasty
MR persistance: PL angle ≥ 45°
Magne et al. Circulation 2007; 115: 782
Magne et al. Circulation 2007; 115: 782
Indications opératoires de l ’IM
• IM organique sévère symptomatique
• IM sévère avec dilatation VG :
– DTS VG > 45 mm devenu 40mm
FE VG < 60 %
( +/- HTAP )
degré de dilatation de l’OG
• IM massive faible risque opératoire, < 75 ans
chirurgie conservatrice possible
QUANTIFICATION
• Retentissement : VG, OG, PAP
• Méthode des débits
• Doppler couleur
• Reflux veines pulmonaires
Sévérité d’une IM: SOR
Kang, D.-H. et al. Circulation 2009;119:797-804
Mortalité 6.3 %/an
Long-Term Survival with Medical Treatment, as Compared with
Expected Survival, in 229 Patients with Mitral Regurgitation Due to
Flail Leaflet.
Ling L et al. N Engl J Med 1996;335:1417-1423
IMPACT sur la SURVIE de la CHIRURGIE
Ling, L. H. et al. Circulation 1997;96:1819-1825
Symptômes et pronostic post-chirurgie
Opérer avant les symptômes?
Mortalité opératoire:
0,5% classe I/II
5,4% classe III/IV
(Tribouilloy et al. Circulation 1999,99:400-405)
Survie des IM opérées selon la FE pré-op
Opérer
avant
l’altération
du VG
Symptômes et pronostic
Influence de la fonction VG
(Tribouilloy et al. Circulation 1999,99:400-405)
La dysfonction VG postopératoire
dépend de la FEVG préopératoire
Crawford (1990)
LV EF
pre.op
(%)
56
LV EF
Post.op
(%)
45
Patients with LV
dysfunction
post.op (%)
65
– difficultés
Sarano
(1994) de prédiction
60 de la
50FE post-op 32
Leung (1996)
64
55
24
Le diamètre systolique VG préopératoire
influe sur la mortalité et l’IC postopératoire
45 mm
Le diamètre systolique VG préop
influe sur le pronostic et la FE postop
676 patients (447 réparations) – suivi 15 ans
ESD < 45 mm
(n=560)
ESD ≥ 45 mm
(n=116)
p
Age (yrs)
64 ± 14
63 ± 12
0.54
men (%)
57
78
<0.0001
64 ± 8
49 ± 10
<0.0001
3
6
0.14
15 years survival (%)
38 ± 7
22 ± 7
0.007
EF < 50% on FU (%)
26
64
<0.001
EF (%)
Operative mortality (%)
(Enriquez-Sarano et al. J Am Coll Cardiol 2002;39 Suppl:418A)
Prédiction de la FE VG Post-Op
266 patients
IM opérée
FE < 50%: 41%
Enriquez-Sarano, JACC 1994; 24: 1536-43
Décès CV, FA, IC %
Volume OG (Décès CV, FA, IC)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
OG-index < 40 ml/m²
OG-index 40-59 ml/m²
OG-index ≥ 60 ml/m²
66,6±6,4%
P<0,0001
31,1±6,0%
15,0±3,4%
0
1
2 Ans
3
4
5
Survival, %
HTAP Pré-Op
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
86.6%
P<0.0001
46.9%
PASP < 50 mmHg
PASP ≥ 50 mmHg
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Years after mitral surgery
Le Tourneau, ESC 2007
Problème des IM sévères asymptomatiques
Enriquez-Sarano M et al. N Engl J Med 2005;352:875-883
Kaplan-Meier overall survival of patients with asymptomatic severe degenerative MR managed according to a watchful
waiting strategy (solid black line indicates total patient population; dotted line, patients with flail leaflet)
Rosenhek, R. et al. Circulation 2006;113:2238-2244
Kang, D.-H. et al. Circulation 2009;119:797-804
Facteurs pronostiques de l’IM
•
•
•
•
•
•
•
•
les Signes Fonctionnels
la FEVG
le diamètre systolique VG
la FA
la surface régurgitante (SOR)
le type de chirurgie : plastie / site /l’étiologie
l’âge > 75 ans
OG, PAPs
Diagnostic de mécanisme
Classification de Carpentier
Valve mitrale
normale
Type 1
Type 2
Type 3
OG
VG
Mobilité valvulaire
normale
=
Dilatation anneau
ou perforation
Mobilité valvulaire
exagérée
=
Prolapsus
Restriction
du mouvement
valvulaire
Diagnostic de mécanisme
Segmentation valvulaire
Prolapsus, en systole
Le feuillet P2 est au dessous du plan de
l’anneau laissant une solution de continuité
entre la valve antérieure dans le plan de
l’anneau et cette valve postérieure,
prolabant dans l’OG
Vue Apicale long axe
A2
P2
Vue Apicale 4 cavités
A2
Vue Parasternale long
axe
A2
P2
P2
™Penser à rapporter le diamètre antéroposterieur de l’anneau mitral
™L’existence d’une IT et le diamètre de
l’anneau tricuspide
™Bien préciser le mécanisme, le
caractère redondant ou non de la valve
™L’existence de cordages rompus
Réparation mitrale du sujet âgé
n=
n=
Garbarz
Garbarz
Jebara
Jebara
55
55
79
79
Sarano
Sarano
44
44
Age
Age Operative
Operativemortality
mortality(%)
(%)
(years)
(years)
1.8
≥≥70
1.8
70
3.8
≥≥75
3.8
75
6.8
≥≥75
6.8
75
Plastie faisable
Age < 75 ans
• Âge > 75 ans = facteur péjoratif
• + comorbidités
• => intérêt d’une évaluation du risque
Euroscore www.euroscore.org
Nowicki E. Ann Thorac Surg 2004;77:1966-77
Mortalité Opératoire
Mortalité Opératoire 1998-2007
11%
7%
6%
2%
Remplacement
Remplacement
+ pontage
Plastie
Plastie
+pontage
STS Report 2007
IM et IA post-radiothérapie
QUANTIFICATION
• Retentissement : VG, OG, PAP
• Méthode des débits
• Doppler couleur
• Reflux veines pulmonaires