Renouvellement d`adhésion - Club du Beagle, Beagle

CLUB FRANÇAIS DU BEAGLE BEAGLE-HARRIER ET HARRIER
APPEL DE COTISATION 2016 (renouvellement uniquement)
Membre actif : 30 € - Adhésion couple : 35 € - Etranger : 50 €
Ce document est à retourner dès réception de la revue N° 81 et impérativement avant le 31 mars 2016
à M. Pascal POCHODZAY – Trésorier Adjoint du club – 50 rue de la Chaume 16200 NERCILLAC
NE PAS PLIER NE PAS AGRAFER
Nom
Prénom
Email
Adhésion couple, nom et prénom de Madame
Race
B BH
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H

Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone
Je renouvelle mon adhésion
 Par chèque joint à l’ordre du club du beagle
 Par carte bancaire via notre site : www.club-beagle.com
 Par prélèvement automatique en remplissant lors de la première fois ou en cas
de changement de banque l’autorisation de prélèvement au dos RIB à joindre
 Je ne renouvelle pas mon adhésion
Signature
Autorisation de prélèvement automatique N° D’EMETTEUR SEPA FR 98ZZZ675694
DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER
NOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
DESIGNATION DU CREANCIER :
CLUB FRANÇAIS DU BEAGLE
BEAGLE-HARRIER ET HARRIER
Code banque
Code agence
Numéro de compte
Clé RIB
Grand Jean
24490 LA ROCHE-CHALAIS
RIB :
RIB à joindre lors de la première fois
DATE :
SIGNATURE :