Pôle Solidarité et Prévention AIDE AUX VACANCES ATTESTATION

AIDE AUX VACANCES
Pôle Solidarité et Prévention
ATTESTATION DE SÉJOUR CHEZ UN PARTICULIER
DOCUMENT A TRANSMETTRE AU RETOUR DU SÉJOUR
A REMPLIR PAR LE PARTICULIER QUI A HÉBERGE LE BÉNÉFICIAIRE DE L'AIDE
JE SOUSSIGNE(E) :
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DEMEURANT :
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ATTESTE SUR L'HONNEUR AVOIR HÉBERGE GRATUITEMENT DURANT SON (LEUR) SÉJOUR DE
VACANCES LA (LES) PERSONNES(S) CI-DESSOUS DÉSIGNÉE(S) :
NOM(S) ET PRÉNOM(S) :
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ADRESSE :
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NUMÉRO DE PENSION
ENIM :
I__I__I__I__I__I__I__I
SÉJOUR :
Dates du :……………………..………au………………………………
A………………………. Le…………………
Signature
Nota : Pour les pensionnés bénéficiaires du remboursement de leurs frais de déplacement, il est
demandé de joindre à la présente attestation les pièces justificatives originales de leurs dépenses
pour les trajets aller et retour (titres de transports, factures).
La loi 78-17 du 17 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire.
Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données y figurant.
La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art. L.114-13 du
Code de la sécurité sociale, 441-1 du Code pénal. En outre, l’inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l’absence de déclaration
d’un changement de situation ayant abouti au versement de prestations indues ou non, peut faire l’objet d’une pénalité financière en
application de l’article L 114-17 du Code de la sécurité sociale.