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FORME D’ENREGISTREMENT ROTARY DISTRICT 7030 – PETS & CONFERENCE 2015 8 - 11 avril 2015 (PETS 8/9 AVRIL) VEUILLEZ REMPLIR TOUTES LES SECTIONS. 1. DETAILS PRINCIPAUX DU TITULAIRE ID de Membre (obligatoire pour tous les Rotariens) Nom de famille Prénom Deuxième Prénom Nom ou Pseudo pour être imprimé sur votre badge Nom de Club et Ville Classification (Rotariens uniquement) Pais District Coordonnées Indiquez voter adresse postale actuelle. Adresse ou Boite Postale Ville: Tél au travail (indiquez code de pays et de ville) Pays: Tél à la maison Fax Email (Exigé): Contact d’Urgence pendant le conférence (exigé): Tél (indiquez code de pays et de ville) Nom Préférence de langue néerlandais anglais français Sélection d’inscription Catégorie d’inscription pour la conférence (sélectionnez un): 1 Rotarien 2 Partenaire de Service 3 Rotaractor 2. DETAILS DES INVITES DES INCRITS Catégories d’inscription 1 Partenaire de Service 2. Rotaractor 3 Autre Invité(e) 1 Catégorie # …… (voir ci-dessus) Invité(e) 2 Catégorie # …… (voir ci-dessus) Invité(e) 3 Catégorie # …… (voir ci-dessus) Nom de famille : Nom de famille : Nom de famille : Prénom : Prénom : Prénom : Deuxième Prénom : Deuxième Prénom : Deuxième Prénom : Nom ou Pseudo pour être imprimé sur son badge : Nom ou Pseudo pour être imprimé sur son badge : Nom ou Pseudo pour être imprimé sur son badge : Club/Ville Club/Ville Club/Ville Pays Pays Pays Page 1 de 3 3. FRAIS D’INSCRIPTION A LA CONFERENCE (Tous les montants sont en dollars américains et TTC) Inscrivez-vous tôt et économisez! Catégorie d’inscription Date limite 1: 1 Décembre 2014 Date limite 2: 1 Mars 2015 Après 1 Mars 2015 (Sur place ou par internet) Rotarien US$ 250 US$ 200 US$ 200 US$ 300 US$ 250 US$ 200 US$ 350 US$ 300 US$ 200 Partenaire en Service Rotaractor Total inscriptions par catégorie Total (Total Inscriptions x Frais) Inscription Total: US$ 4. T-SHIRT (indiquer un pour chaque participant inscrit) Taille Petit Moyen Large X-Large XX-Large 5. INFORMATION DE VOLS DATE HEURE EN PROVENENCE DE ET VERS MOYEN DE TRANSPORT AUTO/AVION/AUTRE ARRIVEE DEPART 6. HOTEL/LOGEMENT (* transport fournis uniquement vers et à partir de ces hôtels) 1 2 3 4 5 6 7 8 NOM DE L’HOTEL/AUTRE (sélectionnez un) Torarica Hotel & Casino Hotel* Royal Torarica Hotel* Eco Resort Inn* Hotel Krasnapolsky* Courtyard Marriott Paramaribo* Residence Inn* Ramada Parmaribo Princess Hotel* Zeelandia Suites* DATE D’ARRIVEE DATE DE DEPART NUMERO DE CLIENTS DE L’HOTEL Page 2 de 3 7. PAIEMENT ET SIGNATURE Tous les frais doivent être soumis avec le formulaire d’inscription signé et payés en dollars américains. Le trésorier acceptera les paiements. VOTRE PAIEMENT PEUT S’EFFECTUER PAR TRANSFER ELECTRONIQUE (RECOMMENDE) OU PAR CARTE BANCAIRE. Paiement par Transfer Electronique INFORMATION DU BENEFICIAIRE INFORMATION DE LA BANQUE BENEFICIAIRE INFORMATION (USD) INTERBANQUE Numéro de compte : 2400001000354307 Nom : Rotary District 7030 Adresse : Rio de Janeirostraat 15 Paramaribo, Suriname Code SWIFT : RBTTSRPA Nom : RBC Royal Bank Suriname Adresse : Kerkplein 1 Paramaribo, Suriname Code SWIFT BIC : PNBPUS3NNYC Nom : Wells Fargo Bank (NY International branch) Adresse : 11 Penn Plaza 4th Floor New York NY 10001 USA *A noter: tous les frais sont à la charge de l’expédituer Paiement par Carte Bancaire Type de carte de crédit Numéro de carte: Visa Cardholder’s Name (as it appears on card) Fax your Registration Form with Credit Card info to: Expiration Date (mm/yy) Numéro de fax: +597 441400 Mastercard Security Code (3 or 4 digits) Signature (if different from below) Attention : DG Elwin Atmodimedjo * A noter: des frais bancaires de 5% seront facturé séparément à votre carte bancaire En signant, je soumets mon inscription et je vérifie que j’ai lu et j’accepte les conditions mentionnées ci-dessus* et la politique d’annulation ci-dessous**. Signature: ………………………………………………………………………. Date: ………………………………….…………………………….. **ANNULATIONS ET CHANGEMENTS Toutes enregistrements annulées sont soumises à des frais de services de US$50,- . Toutes demandes d’annulation doivent être reçues au plus tard le 01 March 2015. Les demandes d’annulation reçues après cette date ne seront pas admissibles à aucun remboursement des frais payés. VISA ET CARTE DE TOURISTIQUE SVP vérifier si vous avez besoin d’une visa ou carte touristique. http://www.surinameembassy.org/visa_extension.shtml 3 MOYENS D’ENREGISTRER! 1. S’inscrire en ligne à www.clubrunner.ca/7030 2. Envoyer le formulaire d’enregistrement par fax à +597 441400 Attention: DG Elwin Atmodimedjo (RECOMMENDE SI VOTRE PAIEMENT EST PAR CARTE BANCAIRE) 3. Envoyer le formulaire par email à [email protected] SVP NOTEZ BIEN: Compter 1-2 semaines pour le traitement des formulaires envoyer par fax ou par email. The bureau du DC enverra des confirmations à chacun reçu. Page 3 de 3