Bulletin d`inscription raid Vahine 2016

20 février 2016
Bulletin d’inscription
N° Dossard :
I______II______II______II______II______I
Nom :
I______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______I
Prénom :
I______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______I
Date de naissance : I______II______I/I______II______I/I______II______I
Adresse :
Sexe :
F I______I
H I______I
I______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______I
I______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______I
Code postal :
I______II______II______II______II______I
Commune :
I______II______II______II______II______II______II______II______II______II______I
île :
I______II______II______II______II______II______II______II______II______II______I
N° Licence :
I______II______II______II______II______II______II______I
Tel fixe :
I______II______II______II______II______II______II______II______I
Tel vini :
I______II______II______II______II______II______II______II______I
Email :
I______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______I
(licence Fédération Française Athlétisme)
I______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______I
Club/entreprise :
I______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______II______I
Taille du T-shirt :
S I______I
M I______I
L I______I
XL I______I
XXL I______I
Je choisis mon épreuve :
Inscription par personne
Résidents Tahiti/international (avec bateau et bus)
 5.000
Résidents Moorea (sans bateau et bus)
 3.500
USSP
 Tarif USSP
Paiement :
Age
À partir de 15 ans
(Né en 2001)
|_____| Espèces
|_____| Chèque
(libellé au nom de « Te Moorea Club »
|_____| Virement bancaire
(n° compte : Te Moorea Club - Banque de Polynésie : 1214906731-09453702010-69
Virement étranger – code IBAN :
FR 76 1214 9067 3109 4537 0201 069 SWIFT BPOLPFTP)
Date d’inscription et retrait des dossards : 1-6 février (Tahiti – Aito Sport de 09h00 à 17h00 sauf samedi 12h00) et 8-10
février (Moorea-service jeunesse et sports de 07h30 à 15h30 sauf vendredi 14h30). Date limite d’inscription : samedi 6
février 12h00 (Tahiti) et mercredi 10 février 15h30 (Moorea). Date limite dépôt des pièces complémentaires
Tahiti/Moorea : 12 février à 14h30.
Veuillez remplir ce formulaire d’inscription le plus correctement possible afin d’éviter des erreurs dans les résultats de
course. Aucune inscription incomplète ne sera réceptionnée.
Fournir un certificat médical mentionnant « la non contre-indication à l’athlétisme en compétition » datant de moins d’un
an + paiement + autorisation parentale pour les mineurs.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement des courses et m’engage à respecter l’ensemble des dispositions du
règlement des courses. Je déclare être suffisamment entraîné pour participer à cette compétition, être en bonne santé et
que mon état de santé a été attesté par un médecin.
J’ai moins de 18 ans. Mes parents ou mon tuteur légal ont lu et ont compris les termes de la décharge citée ci-dessus
et signent ci-dessous. Ils acceptent que je participe à la course Raid des Vahine.
Signature :