Bulletin d`inscription 2016-2017

PANAMA ACCUEIL
Bulletin d’adhésion N°______
NOM Prénom : ____________________________________________________________________________________
NOM Prénom de votre conjoint : ______________________________________________________________________
Enfant(s) (précisez leur(s) année(s) de naissance) : _______________________________________________________
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Adresse : ________________________________________________________________________________________
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Votre quartier :
□ Costa del Este
□ San Francisco
□ Paitilla - Punta Pacifica
□ Amador – Casco viejo
□ Panama Pacifico
□ Marbella – Bella vista – La cresta – Obarrio – El cangrejo
□ Diablo – Clayton – Ciudad del saber – Ancon – Albrook
Courriel @ : ______________________________________________________________________________________
Téléphone(s) portable(s) : ___________________________________________________________________________
Aimeriez-vous être Marraine de votre quartier :
□ oui
□ non
Souhaiteriez-vous proposer une activité :
□ oui
□ non
Si oui, quelle type d’activité : ______________________□ artistique
□ sportive
J’autorise la parution de photos de moi et de ma famille dans les publications de Panama Accueil :
□ culturelle
□ oui
□ non
Cotisation annuelle (de septembre 2016 à juin 2017) : $50 (en espèce) par famille (2 adultes et enfants à charge)
En tant que membre de Panama Accueil :
-
Je dégage Panama Accueil de toutes responsabilités pour tout accident ou incident survenant au cours des activités ou
visites organisées par l’association Panama Accueil. Je sais qu’il est de ma responsabilité de souscrire une assurance à titre
personnel pour l’ensemble des risques liés à ma participation, celle de ma famille ou d’amis, lors des activités organisées par
Panama Accueil.
-
Je m’engage à ne pas utiliser les informations personnelles des autres membres à des fins commerciales et publicitaires.
Date d’inscription : _______________________________
Signature : ________________________________