Demande de Carte Business Gold American Express

Demande de Carte Business Gold American Express
Pour demander la Carte Business Gold American Express vous devez :
1. compléter intégralement ce formulaire, et le signer,
2. retourner le formulaire sous enveloppe libre (non affranchie), à l’adresse suivante :
American Express Carte-France
Service Nouveaux Comptes
Libre Réponse 83943
92509 Rueil Malmaison cedex
VOS COORDONNÉES
Raison sociale
de la société :
Mme
Mlle
M.
SIREN :
Nom :
Prénom :
Nom
de jeune fille :
Adresse
de la société :
Votre carte À MOITIÉ PRIX la 1ère année*
Code postal :
* Offre réservée aux personnes devenant titulaires de la Carte Business Gold American Express pour la première fois.
À compter de la 2e année la cotisation sera de 170e, tarif hors promotion en vigueur au 01/04/2011.
Ville :
L’identité du demandeur et les informations relatives à la société visées ci-dessus ont été vérifiées par la Société Générale conformément aux dispositions de la réglementation française.
PARTIE RÉSERVÉE À LA BANQUE
nse
3
5
B49112NK11
0 0 0 3 3
Deal Id :
Code Banque :
Code Guichet :
Code Agent :
4B0
876
S G P - F R
X 9 9 9 9 9 9
U48
N° client :
INFORMATIONS PERSONNELLES ET PROFESSIONNELLES
Prénom et Nom :
Raison sociale :
(20 caractères maximum, espaces compris)
(20 caractères maximum, espaces compris)
Indiquez ci-dessus vos prénom, nom et raison sociale de l’entreprise tels que vous souhaitez
les voir apparaître sur la carte. Le nom de famille doit être indiqué en entier.
Adresse
personnelle :
Détenez-vous AU MOINS 75% des parts du capital de la société? Oui
Nom de jeune fille de votre MERE :
(une mesure de sécurité pour vous identifier
lors d’un appel téléphonique)
Ville :
Code Postal :
Non
Tél. portable :
Tél. société :
Tél. domicile :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Choix du prélèvement entre :
début
milieu
Si vous êtes déjà titulaire d’une Carte
American Express, indiquez son numéro :
fin de chaque mois
3 7
Si vous souhaitez recevoir des offres personnalisées par e-mail, vous informant de nos produits, services et offres négociées pour vous auprès de nos partenaires, indiquez votre adresse électronique.
E-mail (30 caractères au maximum - Facultatif, se référer aux Conditions Générales disponibles
sur www.americanexpress.fr/societegenerale_cg paragraphe 19.7) :
INFORMATIONS BANCAIRES SUR LA SOCIÉTÉ
Je vous prie de bien vouloir débiter, sans autre avis contraire, à la condition qu’il présente la provision nécessaire, le compte (numéro indiqué ci-dessous) du montant de tous les avis de prélèvement
qui seront émis à mon nom par : American Express Carte-France.
3 0 0 0 3
N° de compte :
Clé RIB
Tél. Banque :
Code Banque :
Code Guichet :
Adresse de
l’agence bancaire :
J’autorise la Société Générale, si la situation du compte bancaire le permet, à débiter ce compte des prélèvements ordonnés par American Express en règlement des cotisations
au titre de la cotisation annuelle de la Carte Business Gold American Express et des échéances mensuelles.
Compte bancaire personnel à la Société Générale :
Revenus bruts annuels personnels :
(35 000 E/an minimum)
Ancienneté professionnelle
an(s)
Oui
Non
Ancienneté bancaire à la Société Générale :
€
ans Êtes-vous
Propriétaire
Locataire
Autre
Profession : Date de création de la société :
S.A.
Activité
S.A.R.L
Autre
Êtes-vous votre propre employeur ?
3
Chacun des signataires de la présente demande garantit l’exactitude des renseignements donnés et autorise
American Express et ses représentants à obtenir de la Société Générale tous renseignements nécessaires, dans
le but d’empêcher la fraude et de vérifier sa solvabilité, et à utiliser diverses méthodes statistiques pour évaluer sa
capacité de crédit lors de l’émission d’une carte à son profit. Chacun des signataires reconnaît avoir pris connaissance
des Conditions Générales régissant l’utilisation de la Carte Business Gold American Express et s’engage à s’y conformer
ainsi qu’à régler les débits dont il serait redevable. Chacun des signataires reconnaît en outre le droit discrétionnaire à
American Express de ne pas donner suite à la présente demande sans indiquer les raisons de sa décision. Je reconnais
être solidaire de la société à titre principal pour le paiement de l’ensemble des Débits.
Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des conditions générales disponibles sur
www.americanexpress.fr/societegenerale_cg et je m’engage à m’y conformer.
3
Oui.
Non
Nom du représentant
légal de la société :
Prénom :
Je souhaite devenir titulaire de la Carte Business Gold American Express dont la cotisation est de 85 € la première année. Tarif
les années suivantes : 170 € (selon la tarification en vigueur au 01/04/2011). L’adhésion au Programme Membership Rewards®
est incluse. Si vous êtes représentant légal de la société, vous devez également signer en tant que tel. Si le demandeur n’est
pas le représentant légal de la société, la signature du représentant légal est obligatoire.
Signature obligatoire du titulaire principal :
Signature obligatoire du représentant légal de la société :
Date :
Date :
CARTE BUSINESS SUPPLÉMENTAIRE - pour l’un de vos collaborateurs
2
J’offre tous les avantages de la Carte Business Gold American Express à l’un de mes collaborateurs. Elle est gratuite la 1ere année.
à compter de la 2eme année, la cotisation sera de 85e* par an. Ses dépenses seront prélevées sur le compte bancaire de la société.
Prénom et Nom :
IMPORTANT - Merci de bien vouloir joindre une photocopie
de la carte d’identité recto/verso ou du passeport du titulaire
de la carte supplémentaire
* Tarif en vigueur au 01/04/2011.
(20 caractères maximum, espaces compris)
Merci d’écrire ci-dessus en lettres capitales les prénom et nom d­­u bénéficiaire de la carte supplémentaire tels que vous souhaitez les voir apparaître sur la carte (20 caractères au maximum)
Nom :
Signature obligatoire du bénéficiaire de la carte supplémentaire :
F2
Fonction dans la société:
Ville :
Date :
NPA
Lieu de naissance :
Code Postal :
Date de naissance :
Prénom :
Adresse
personnelle :