faire un bilan clinique bucco-dentaire
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faire un bilan clinique bucco-dentaire
Prescripteur : Sportif : Docteur Haider BOUZIANE Fédération Française de Hockey sur Glace 36 bis rue Roger Salengro 92130 ISSY LES MOULINEAUX 01 41 33 03 43 01 41 33 03 44 [email protected] Nom : Prénom : Date de naissance : FAIRE UN BILAN CLINIQUE BUCCO-DENTAIRE Conditions d’examens : - Le sportif ne doit pas présenter sa carte vitale. - L’examen est pris en charge au tarif conventionnel (25 €). - La facture est à libeller à la Fédération Française de Hockey sur Glace en mentionnant le nom du sportif, le règlement sera assuré dès réception des résultats de l’examen et de la facture. - Les dents cariées ou présentant un foyer infectieux (prise en charge : assurances sociales). - Les radiographies ne sont pas prises en charge par la Fédération Française de Hockey sur Glace. S : saine C : cariée O : obturée A : absente F : présentant un foyer D : dépulpée I : incluse Caries : oui non Dents de sagesse incluses : oui non Prothèse : oui non Orthèse : oui non Claquement des ATM : oui non ATM douloureuse : oui non Panoramique dentaire déjà fait : oui non Motivation : Cet examen outre le relevé de l’état bucco-dentaire doit obligatoirement comprendre une phase de motivation : conseils à donner En matière d’hygiène bucco-dentaire ? En matière d’hygiène alimentaire ? En matière de fluoration ? Sur l’intérêt des soins précoces ? Remarque : Date de l’examen : Identification et signature du praticien : FEDERATION FRANCAISE DE HOCKEY SUR GLACE 36 bis, rue Roger Salengro – 92 130 Issy les Moulineaux : 01.41.33.03.40 - Fax : 01.41.33.03.44 – www.hockeyfrance.com