BULLETIN DE PARTICIPATION AU RANDO DU CLUB

BULLETIN DE PARTICIPATION AU RANDO DU CLUB
DATE DE LA RANDO :
NON
LIEUX :
:
PRENON :
ADRESSE :
PILOTE
CODE POSTAL :
COMMUNE :
TELEPHONE :
PORTABLE :
E-MAIL :
NON
:
PRENON :
ADRESSE :
PASSAGER
CODE POSTAL :
COMMUNE :
TELEPHONE :
PORTABLE :
E-MAIL :
TARIF DE LA RANDO :
POUR LES ADHERANTS…….. (voir fiche rando)
NON ADHERANT 30 euro………
(voir fiche rando)
REGLEMENT A L ORDRE DE : LIBERTY QUAD 72
A ENVOYER 10 JOURS AVANT LA RANDO (aucune inscription le jour meme)
JE SOUSSIGNE……………………………AVOIR LU LE REGLEMENT INTERIEUR, JE M ENGAGE A
RESPECTER CE REGLEMENT.
Le :
Signature avec la mention « lu et
approuvé »
 Liberty Quad 72
- 26bd pierre lefaucheux 72100 le mans
06/82/59/28/81 [email protected] www.libertyquad72.fr