Nom : Prénom : Sexe : Homme / Femme Adresse : Email : Date de

Bulletin d’inscription à « Courir pour un sourire »
Jogging organisé le 22 mars 2014 par le Centre Asty-Moulin de Namur au profit de l’ASBL Pinocchio
Nom :
Prénom :
Sexe :
Homme / Femme
Adresse :
Email :
Date de naissance : . . / . . / . . . .
Distance :
6 Km / 12 Km
Paiement dans les 7 jours suivant l'inscription
Je verse la somme de 5 € au compte BE96 0013 0502 8805 - GEBABEBB au nom du Centre AstyMoulin avec la communication structurée : Nom + Prénom + Distance
En m'inscrivant, je déclare :
renoncer à tout recours à l'encontre des organisateurs du fait de dommage ou blessure
quelconques;
• être physiquement apte et suffisamment entraîné pour participer à cette compétition;
• accepter que mes données personnelles enregistrées à cette occasion soient mises à la
disposition des organisateurs à des fins administratives ou d'organisation;
• dégager les organisateurs de toute responsabilité du fait de vols ou accidents qui pourraient
survenir dans les vestiaires ou dans l’enceinte de l’organisation et ce avant, pendant ou après
la course.
Les images (photos et vidéos) qui me concernent pourront librement être exploitées par les
organisateurs dans le cadre de reportages.
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J'accepte ces conditions (cocher la case)
Signature :
Bulletin à renvoyer à Pascal Charlier, Rue de la Pépinière, 101 à 5002 SAINT-SERVAIS