Cours de Nursing en Pathologie Chirurgicale Alex

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Cours de Nursing en Pathologie Chirurgicale
1ère Partie
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Alex BAUMA BALINGENE
0.0. OBJECTIFS
0.0.1. OBJECTIF GENERAL
Est de familiariser l’étudiant de G2 sciences infirmières à un langage en
milieu chirurgical.
0.0.2. OBJECTIFS SPECIFIQUES
A la fin de ce cours, l’étudiant doit :
-
Connaître les règles et les principes pour la prise en charge d’un opéré
-
Bien soigner les plaies en respectant les sprincipes d’asepsie
-
Connaître les matériels, leurs utilisations, leur moment, et leur
conservation
-
Prendre en charge les opérés valablement en pre-per et post opératoire
0.1. METHODES
15 heures consacrées au cours théoriques et pratiques ils seront
données sous formes d’exposé de démonstration et des discussions
thematiques.
N.B : l’assistance à ses enseignements est obligatoire
0.2. EVALUATION DES PEFORMANCES INDIVIDUELLES
-
Un examen écrit sous forme des travaux pratiques est prévue après
chaque partie importante du syllabus. Il cotéra sur 40% des points du
module
-
Un examen écrit ou oral portant sur le cours théorique sera organisé
suivant le calendrier de la session d’examen proposé par les autorités
académiques. Il portera sur toutes les questions discutées dans
l’auditoire et cela sur 60% des points du module.
1ère Partie
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PLAN DU COURS
CHAPITRE 0 : L’INFECTION EN CHIRURGIE
CHAPITRE I : L’ASEPSIE ET L’ANTISEPSIE
CHAPITRE II : LE BLOC OPERATOIRE
CHAPITRE III : LE MATERIIEL CHIRURGICAL
CHAPITRE IV : LA PRISE EN CHARGE DE L’OPERE
CHAPITRE V : LES COMPLICATIONS POST OPERATOIRES
CHAPITRES VI : LES SOINS AUX PLAIES
1ère Partie
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CHAPITRE I : L’INFECTION EN CHIRURGIE
1. Définition
Infection : envahissement de l’organisme par un germe pathogène
Inflammation : ensemble de phénomènes réactionnels se produisant au
point irrité par un agent pathogène
2. L’infection en chirurgie est un phénomène grave, elle retarde la guérison
du malade, donc prolonge de séjour à l’hôpital et par conséquent le coût des
soins.
- L’oragnisme réagit à l’infection dans sa lutte de défense ou contre celle-ci
par :
Réactions locales : signes de l’inflammation au début :
-
Douleur
-
Augentation de la chaleur locale
-
Tuméfaction
-
Rougeur
-
Quand l’infection est en sa phase d’état, il y a collection locale du pus
d’où fluctuation (abcèdation suppuration)
Réactions générales :
-
Cliniquement : - Hyperthermie : T° oscillante entre 38°
- 40°c
- Tachycardie avec parfois polypnée
- Altération de l’Etat général
-
Biologiquement : - hyperleucocytose avec polynucléose
- leucopenie s’il s’agit d’infection virale
- Apparition d’anticorps sériques spécifiques .
en chirurgie, la lutte contre l’infection est à priori ‘’préventive’’. Elle se fait en
recourant aux méthodes d’asepsie et d’antisepsie.
1ère Partie
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CHPITRE II : L’ASEPSIE ET L’ANTISEPSIE
ASEPSIE : absence de tout germe, privation de tout produit microbien
capable de nuire. C’est aussi la science et toutes les méthodes qui
empêchent aux microbes d’entrer à un certain endroit. C’est une méthode
préventive.
ANTISEPSIE : lutte, desctruction de microbes existants. Ce sont toutes les
méthodes pour lutter contre une infection déjà extistante. La lutte efficace
contre les microbes a été rendue possible avec Louis Pasteur qui trouva
qu’au lieu de s’ingenier à tuer les microbes dans les plaies chirurgicales, il
faut ne pas en introduire d’où la STERILISATION .
Cependant, malgré les procédés modernes de stérilisation, il n’est pas
rare d’observer une infection. Ainsi l’antiseptie conserve toujours la place (de
la désinfection)
La découverte des antibiotiques en 1928 par Flemming, ajouté à l’utilisation
déjà existante renforce le combat pour la destruction des microbes.
La stérilisation et la désinfection sont donc des moyens importants
pour réduire au minimum l’infection, les soins infirmiers en chirurgie auront
donc pour but :
-
De prévenir l’infection
-
De la diagnostiquer rapidement
-
D’éradiquer tout foyer infectieux
-
De protéger l’organisme contre toute attaque microbienne
A. LA STERILISATION
La stérilisation : destructions d e tous les germes (pathogènes et non
pathogènes ) dans une substance ou sur un objet.
Les moyens de stérilisation (procédés)
-
Moyens physiques : chaleur (sèche, humide), radiations
-
Moyens chimiques : différents antiseptiques
1) Moyens physiques
a) La chaleur : détruit les germes par son action thermique
La destruction dépend :
- Du degré de température
- De la durée de l’impregnation de l’objet par la chaleur.
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la chaleur est utilisée sous deux formes : la chaleur sèche et la chaleur
humide.
Chaleur sèche : flamme ou air chaud
Réalisée par : * Flamme d’un bec Hunsen : 200 Ŕ 300°c
* Flambage de l’alcool sur un plateau
Avantages : durée brève : 2 Ŕ 3 minutes
Inconvénients : - ne détruit pas les germes anaérobies
- déteriore les matériels surtout les objets piquants et
tranchants, décoloration
- Non pratique pour une grande quantité de matériel.
Le pounel : est un appareil de stérilisation utilisant l’air chaud, c’est un
appareil
à double paroi métallique chauffée au moyen des resistances
électriques placées entre deux parois. L’air chaud y circule, mais de manière
inégale.
- Un thermomètre externe mesure la chaleur au niveau des parois et un
thermostat permet d’éviter tout excès de température tandis qu’une
muniterie règle le temps de chauffage.
Fonctionnement
-
Disposer le matériel à l’intérieur sans surcharger l’appareil et
permettre ainsi une libre circulation de l’air
-
Chauffer l’appareil, porte ouverte
pour éliminer l’humidité qui
oxyderait les instruments
-
A 100°c la porte est fermée
-
La stérilisation se fait à la T° moyenne de 170°c pendant 30-45°c
NB : - En dessous de 165° le virus de l’hépatite résiste
-En moins de 30 minutes, pas de destruction des bacilles tétaniques
Avantage : bon procédé des stérilisations, facile à réaliser bon pour le
matériel métalique et en verre
Inconvenient :
-
le linge et le coton peuvent être brûlés par air chaud
-
Le caoutchouc et le plastic sont détériorés
-
Le matériel d’endoscopie, les lames de bistouri sont altérés
-
Conservation du matériel stérile : maximum 8 jours
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2) Chaleur humide
Elle est obtenue sous forme d’eau bouillante ou de vapeur d’eau par
ebullition ou à l’autoclove.
* Ebullition : matériel sur plateau perforé, puis placé dans un bouilleur.
Porter à l’ébullition pendant 20-30, la t° maximale est de 100°c
Avantages : Procéde très simple et très rapide (urgences)
-
moins couteuse
-
peut être réalisée à domicile par le malade (séringue, aiguilles)
Inconvénients :
-
exige l’emploi immédiat du matériel sterilisé
-
oxydation des instruments métalique
-
ne détruit pas les spores ni le virus à hépatite
Autoclave : appareil de stérilisation utilisant la vapeur d’eau sous pression
l’autoclave est une étuve cyclindrique à double parois métallique épais conçu
de manière à garder la température interne ; munie d’une lourde couvercle
métalique avec des leviers.
Il comporte :
-
La source d’energie : électricité, gazoil, gaz, bois …
-
Générateur de vapeur : partie basse de l’étuve contenant de l’eau
-
Manomètre à pression
-
Tuyau d’échappement de vapeur sous pressions
-
Rentrée d’air munie de filtre
-
Thermostat
Fonctionnement : l’eau portée à l’ébullution s’évaprise, la vapeur reste
enfermée dans l’autoclave et exerce une pression sur les parois. Elle penetre
en suite dans les paquets et boites à instruments, linges…
1kg de pression : 120°c
2kgs de pression : 136°c
3kgs de pression : 144°c
Les boites contenant le matériel doivent avoir des eclipses ouvertes. La
pression dans l’appareil doit être maintenue, constante pendant toute la
durée de stérilisation.
1kg pression pendant 20’ pour le caoutchouc et plastic
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2kgs pression pendant 45’ pour le linge et compresse
1kg pression pendant 30’ liquides, instruments
a la sortie de l’autoclave, fermer les éclipses des boîtes et tambours, laisser
secher les paquets
Avantages :
-
Excellent moyen de stérilisation (méthode sûre) ne
décolore
pas
le
matériel
-
Très bonne pour le linge, compresse, verre
Inconvénient :
-
Exige une grande energie (électricité, gaz…)
-
La vapeur d’eau peut oxyder le matériel métalique
3) Les radiations : Elles détruisent les microbes par un phénomène
d’ionisation qui altère les protéines cellulaires aux rayons ultraviolets :
produit par des lampes à vapeur de mercure, à enveloppe en quartz, utilisés
pour la stérilisation de l’air des salles et chambres
Les rayons Gamma : stérilisation industrielle du matériel et rayon U à usage
unique.
Les
moyens
chimiques :
Ils
sont
représentés
par
des
différents
antiseptiques.
a) Le formol est l’antiseptique gazeux le plus utilisé soit en poudre ou en
pastille ou en solution de Trioxy-méthylène. A la température
ambiante, il dégage une vapeur d’aldéhyde formique possèdant un
pouvoir bactéricide puissant, ne détériore pas
les instruments et
autre matériel mais dépose à la surface des objets une fine pellicule
irritante. La poudre ou comprimé de formol est déposé dans une boîte
contenant le matériel. Tout matériel stérilisé au formol sera rincé
avant tout contact avec la muqueuse (irritant)
b) Les solutions antiseptiques
Quelques définitions de base :
Décontamination : opération ou résultat momentané permettant de tuer
ou d’inhiber les microorganismes indésirables en fonction des objectifs
fixés
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1ère Partie
Désinfection : décontamination du matériel, des surfaces d’un local
fermé en l’absence de tout être humain.
NB : En pratique courante, la décontamination des surfaces du corps est
considérée comme « désinfection ».
Désinfectant : produit et caustique reservé plus particulièrement à la
décontamination du matériel et de surfaces.
Détergent : substance servant à nettoyer une plaie torpide et qui favorise sa
cicatrisation.
Antiseptique : médicaments tolérés par les cellules et les tissus des êtres
vivants et capables d’entrainer la destruction de la flore de contamination
Les produits antiseptiques sont soit bactéricides (tuer les microbes) ou
bactériostatiques (inhibant le développement des germes). La plupart des
antiseptiques agissent, soit par coagulations des protéines de la cellule
bactérienne qui aboutit à sa destruction, soit par l’altération de la membrane
cytoplasmique de la cellule. L’antiseptique absolu est difficile à trouver. La
plus part d’entre eux ne sont actifs que sur certains groupes de microbes des
Gr (+) le Gr (-) offrant une réelle resistance. L’efficacité d’un antiseptique
dépend de plusieurs facteurs :
-
La nature des germes à combattre : les spores du tétanos de la
gagrène gazeuse, les pseudomonas (bacilles pyocyanique), les
protus resistent puissamment aux antiseptiques connus
-
De
la
fabrication
de
l’antiseptique :
conditionnement,
concentration, conservation
-
De la durée de contact des germes avec l’antiseptique
-
Des rsiques de neutralisation de l’anthiseptique par d’autres
subsances chimiques, sels de sodium, calcium par exemple,
diminuent l’action des ammoniums quartenaires
-
Des risques d’inhibition de l’antiseptique par des substances
organisques. Le pouvoir anti microbien de nombreux antiseptiques
est diminué par la présence de sang, du plasma ou de pus
-
Du
degré
d’humidification :
une
humidification
élevée
est
nécessaire à l’action d’un antiseptique. La coagulation des cellules
bactériennes se fait mieux, en milieu acqueux
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Classification des antiseptiques
a) Phénols et ses dérrivés
Action : actifs contre toutes les bactéries y compris le BK et Certains
virus :
empêchent le développement des lévures et des moisissures, peuvent être
toxiques et provoquer des phénomènes de sensibilisation sur la peau et les
muqueuses
Produits :
-
Cresols (combtar, lysol, crésyl, crésylol)
-
Rosercinol (antiseptique des muqueuses)
-
Gaïcol, antéseptique respiratoire
-
Chlorphenol : fungicides
-
Acide picyque astringeant et cicatrisant
b) Les métaux
-
Mercurochrome ; bactériostatique, tennants, mais non cicatrisant
-
Merseptyl, merfène ; tous ces produits sont toxiques s’ils sont utilisés
à hautes doses sur des grandes surfaces, causant des dermites,
nephrites
-
Les sels d’argents comme colyres et antiseptiques des muqueses
argyrol, collargirol.
c) Les ammoniums quartenaires : sont à la fois détergents, et
antiseptiques et agissent surtout sur les Gr (+) inactifs sur le
pseudomonas, faible activité sur les champignons et le virus
-
penètre la peau
-
leur action est inhibé par le savon, les matières organiques de calcium
ou de magnésium
-
leur usage prolongé peut entrainer des dermites et des nécroses
cutanées
Produits :
-
cequortyl : détergent et bactériostatique, bon pour les plaies (accidents
des voies publiques
-
cétavlon
-
sterlance, biocidan
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d) Halogène : hypochlorites de sodium et dérivés iodée
-
eau de javel : meilleur antiseptique et désinfectant
-
soluté neutre d’hypochlorite de Na+
-
les chloramines ; efficaces pour la désinfection des plaies supérieures
-
chlorhexidine
Solutions iodées

Les matières organiques diminuent leurs activités. L’iode en solution
alcoolique est irritante pour la peau, necrosante sur les tissus
profonds et les muqueuses

Actif contre les bactéries, virus grippaux, champignons, usage,
désinfection de la peau, plaies fraiches, certaines mycoses, éruptions
dermiques
Produit :
-
Teinture d’iode : soluté alcoolique d’iode officinale à 5% d’iode
-
Alcool iodé : solution d’iode 25% dans l’alcool à 20%
-
Le soluté acqueuse iodo-ioduré à 1% ou Lugol
-
Les
iodophores :
combinaison
d’iode
avec
un
agent
organique
solubilisant qui libère progressivement l’iode par simple dilution dans
l’eau : ex : Betholine (polyviolone iodé) vidène, iode à 0,5 et 2% d’iode ;
e) Les oxydants : produits qui libèrent de l’oxygène agissent sur les
cellules des micro-organiques . actifs sur les germes anaérobies, mais
faible sur les spores

En application répétée, les oxydants sont irritants et provoquent un
desséchement de la peau avec des fissures.
Produits :
-
péroxyde d’hydrogène ou eau oxygénée (H202) à 10,20,30 volumes d’02
libéré :
-
La permanganate de potasium (KMNO4) en solution de 1/10.000= 1 gr
pour 10 litres d’eau ;
-
Le péroxyde de zinc ou Ektogan ;
-
L’oxone, désinfectant et stérilisant 1mg/litre d’eau ; tue les bactéries,
virus et champignons.
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f) Les acides : sont corrosifs, caustiques et déterminent des brûlures.
-
Acide acétique : employé dans les savons en solution aqueuse à 1%.
-
Acide chlorhydrique ;
-
Acide péracetique à 0,1 à 1% bactéricide et fongicide.
 L’alcool ethylique à 70% : efficace, alcool dénaturé, bactéricide mère sur
le BK, moins actifs sur les spores des bactéries de gangrène (clostridium
perfingens) et sur les virus ;
 L’ether n’est pas antiseptique mais est dégraissant pour la peau, enlève
les traces de sparadrap.
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CHAPITRE III : LE BLOC OPERATOIRE
I. DESCRIPTION
1) Elément de base de planification
Il faut considérer les facteurs suivants :
a) Sécurité et bien être des malades et de l’équipe opératoire ;
b) Contrôle bactériologiques et sanitaires dans chaque aire du bloc ;
c) Interrelation entre les salles d’opérations et les unités de soins, la salle
de préparation et la salle de reveil ;
d) Le mode de circulation pour les malades, le personnel et le matériel ;
e) Définir les activités pour chaque unité dans le bloc.
2) Dimensions : taille, dispositions des salles, nombre.
Le nombre des salles d’opérations et des salles annexes dépendra de
plusieurs facteurs. Certaines questions servirons de guide de planification
pour la construction :
-
Combien des services chirurgicaux vont utiliser l’équipement ?
-
Les examens endoscopiques seront-ils faits au bloc opératoire ?
-
Où sera placer la salle des fractures et de platrage ?
-
Tous
les
cas
chirurgicaux
ambulants
viendront
Ŕils
au
bloc
opératoire ?
-
Combien d’heure le bloc sera-t-il ouvert pour les différents types de
chirurgie…
Dans les hôpitaux récents,le bloc septique est totalement séparé du bloc
aseptique. Une salle majeure constitue le bloc aseptique et une salle mineure
équipée pour la chirurgie septique.
La possibilité de trouver des chirurgiens, la fréquence des cas attendus ; les
besoins de la population sont les facteurs de la détermination des
dimensions des salles d’opération du bloc. Chaque salle d’opération doit
avoir des dimensions permettant une bonne dispensation des services aux
malades. Elles doivent offrir de bonnes possibilités de nettoyage (non
encombrés).
Les dimensions acceptables pour une salle de chirurgie générale sont de
6-7m xŕ6 m pour les salles rectangulaire, 3x3 m pour l’espace autour
du malade sur tête aux pieds pour permettre une bonne circulation de
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l’équipe, 90-120cm pour l’équipement nécessitant de rester à vue d’œil
(lecture).
Il est souhaitable de supprimer les angles qui gênent le nettoyage. La
hauteur de 3m environ permet l’accrochage de l’éclairage et une bonne
aération. Le sol doit être solide, plat (afin d’assurer la stabilité des tables
d’opérations, des tables d’instruments),lavable statique et faite de préférence
soit des dalles en caoutchouc ou plastic conducteur, soit par des carreaux
en grés. La salle ne doit pas aussi être trop large sinon l’équipe perdrait
beaucoup de temps à cause de l’espace à parcourir.
Pour la chirurgie spéciale, un espace large est nécessaire. En cas de
chirurgie thoracique ou neurochirurgie et les opérations requerront deux
équipes travaillant simultanément, les nécessaires pour la surveillance.
Ex : Une salle moderne de neurochirurgie nécessite un équipement
électronique de précision. Elle peut nécessiter 10x7m avec une hauteur du
plafond minimale de 3,6m.
II. LES SALLES ANNEXES
Leur disposition dépendra de leurs usages : par ex :
-
Quel matériel sera préparé dans la salle d’opération ?
-
Comment sera transporté le matériel stérile à l’intérieur du bloc ?
-
Où sera-t-il conservé ?
-
Qui sera responsable de l’inventaire standard journalier ?
Pour ces pièces il faut tenir compte des considérations suivantes :
L’entrée et le vestiaire pour l’équipe et le personnel doit inclure une série
des salles avec placards, douches, toilettes ;
L’entrée de service pour les chirurgies, les anesthésistes et le superviseur
des soins ;
La salle d’attente pour les malades ;
La salle de conservation du matériel stérile ;
La salle de nettoyage ;
La salle de stérilisation ;
La salle pour matériel de reserve ( linge, métal…)
Différentes salles d’opérations selon les hôpitaux.
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Les corridors
1) Unique où double, a pour objectif de séparer les aires de nettoyage et
les pièces strictement aseptiques ;
2) Réduire les distances à parcourir entre les salles de nettoyage ;
3) Offrir un transport facile pour les malades ;
4) Offrir un bon emplacement du vestiaire ;
5) Permettre un bon contrôle contre la contamination.
 Les murs : seront durables, résistants aux impacts, facile à nettoyer
et à réparer , résistant à l’eau, aux substances chimiques, humidité,
chaleur, absence de réflexion ; esthétique , sûrs. Les murs en carrelages
sont les meilleurs comme il est pour le pavement.
 Les portes : d’accès doivent être fermées.
-
La porte d’accès du malade doit être suffisamment large pour laisser
passer un lit ;
-
La porte d’accès de l’équipe chirurgicale à ouverture et fermeture
automatique est la meilleure ;
-
La porte d’accès pour les services externes évitent les entrées
intempestives au bloc, elle facilite l’entrée du matériel stérile ;
-
Une porte de sortie du matériel et linge souillé est souhaitable.
 Les fenêtres : plusieurs raisons plaident en faveur des fenêtres pour
une salle d’opération ;
1. Prévenir les sentiments de claustrophobie pour le personnel ;
2. satisfaire le besoin de relaxation en observant un objet à travers la
fenêtre ;
3. permettre une ventilation rapide au cas ou le conditionnement devient
défectueux,
4. permettre l’usage de la lumière solaire comme agent antibactérien ou
l’éclairage naturel en cas de panne électrique (le jour).
III. EQUIPEMENT ET MATERIEL
Table d’opération : elle permet la réalisation des interventions chirurgicales.
Caractéristiques :
-
Table métallique stabilisée sur un pied central ;
-
Elle est : malléable, mobilisable, fixable, manipulable et
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-
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Munie donc des systèmes (léviers) permettant différentes positions et
pédale pour monter et descendre à la hauteur voulue.
Ses accessoires sont :
-
Les epauliers, les brassards, cuissards, jambiers,
-
Les appuis thoraciques, appuis de la tête, appuis sacrés ;
-
L’arc de kocher : barre métallique flexible ou non qui sépare
l’anesthésiste du chirurgien (cerveau) ;
-
Billots : petits coussins pour soulever certaines parties du corps (flanc,
épaules, tête…)
La table opératoire est recouverte d’un coussin enveloppé dans une housse
en plastic pour permettre le lavage.

Lampe scialytique : c’est un système d’éclairage supprimant les
ombres. Elle est munie des plusieurs lampes (ampoules) dont les
rayons lumineux son focalisés, ce qui permet un éclairage puissant et
précis. Une lampe scialytique doit être orientable. Elle devra être
vérifiée et lavée régulièrement ;

Tables à instruments (chariots) ce sont des tables rectangulaires
montées sur des roulettes. Les petites tables à hauteur réglables
servent aux chirurgiens pour déposer les instruments. Leur plateau
est élevé jusqu’au dessus des champs opératoires recouvrant le
malade ;

Table de l’infirmier ou de la pansouse : table fixe ou roulante sur
laquelle sont déposés les tambours, les boîtes d’instruments, gants,
matériel de suture et pince intermédiaire ;

Bipirateur : appareil à succion servant au drainage forcé des
secrétions, liquides, sang. Il est muni des tuyaux et des canules
d’aspiration. La partie en contact avec le malade est stérile.

L’aspirateur peut être électrique ou mécanique

Bistouri électrique (Diathermie) : appareil d’électrocoagulation servant
à la section et la coagulation des tissus, utilisé surtout dans les
interventions hémorragiques.
Avantage : minimise le saignement et la perte de temps pour les
hémostases.
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1ère Partie
Le bistouri électrique est composé de :
-
Le moteur et ses différents points de contacts et réglages d’intensité ;
-
La plaque de contact électrique qui est posée sous le corps du malade
en contact avec celui-ci ;
-
L’électrode de section et coagulation ;
-
La pédale de commande ; sélective selon qu’il s’agit de la coagulation
ou la section.
Précaution :
-
Le malade ne sera en contact avec aucun objet métallique ;
-
Eviter les anesthésiques inflammables.
Bacs : minimum deux, à défaut 2 seaux servent à recueillir les compresses
souillées.
Négatoscope : tableau servant pour la lecture et l’interprétation des clichets
radiographiques sous un éclairage encastré.
ESCABEAU : sorte de petits escaliers pour les malades qu’on place devant la
table opératoire.
Armoires : ou l’on dépose différent matériel de reserve. Flacons pour
recueillir les pièces anatomiques (biopsies).
LE MATEREL DE L’ANESTHESISTE
-
Armoire pour les drogues anesthésiques et produits de réanimation
De préférence à fermer à cléf.
-
Table roulante ;
-
Appareil d’anésthésie ;
-
Bonbones d’xygène et autres gaz ;
-
Un tabouret ;
-
Une potence (pied à sérum)
-
Matériel pour l’assistance respiratoire :

Ballon
autogonflable,
réanimation
respiratoire
(cas
d’apnées), masques, laryngoscope, sonde d’intubation
trachéale, séringues ;

Appareil
de
sphygnomanomètre,
monitorage
sthétoscope,
(surveillance) :
montre
ou
horloge,
1ère Partie
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electrocardioscope,
garot,
bande
pneumatique
ou bande d’Esmarch.
LE PERSONNEL DU BLOC OPERATOIRE
a) Salle d’opération :
-
Un chirurgien ;
-
Un ou deux assistants ( médecin, infirmiers)
-
Un instrumentiste ;
-
Un anesthésiste (médecin, infirmier) ;
-
Un infirmier circulant.
b) Salles annexes :
-
Personnel pour nettoyer le bloc ;
-
Personnel pour nettoyage du matériel ;
-
Un stérilisateur, de préférence un infirmier ;
-
Un technicien pour la maintenance des différents appareils.
c) Le personnel médical et paramédical du bloc opératoire doit être en
nombre suffisant pour répondre aux différents appels à tout instant (
gardes).
ENTRETIEN DU BLOC OPERATOIRE ET SECURISATION DU BLOC
1. L’entretien du bloc opératoire doit être régulier et quotidien chaque
jour il faut un nettoyage à l’eau savonneuse et une désinfection ;
-
Nettoyer le pavement, les murs, les différents coins, pulvérisation
d’insecticide à la fin de la journée ;
-
Grand nettoyage au minimum une fois par semaine ;
-
Les tables et différents appareils seront nettoyées après utilisation ;
-
Veuillez à épousseter les armoires, tables, coins des fenêtres ;
-
Nettoyer les vitres des fenêtres et portes ;
-
La table opératoire est souvent souillée par du sang, d’où un nettoyage
quotidien et une désinfection.
2. La neutralisation des sources d’infections :
-
Eviter l’air extérieur ;
-
Eviter tous les porteurs des germes :

Tous les habits et chaussures des membres de l’équipe devront rester
au vestiaire et échangés contre les tenues de salle d’opération bien
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laver et repasser, mettre les chaussures du bloc ou revêtir des
chaussons.

Bien se laver les mains et le désinfecter avant la manipulation du
matériel stérile ;

Eviter la propagation par votre voie respiratoire.
3. Rationalisation de l’air ambiant
-
Veiller à l’aération ( pas d’encombrement humain du matériel) ;
-
Bon éclairage, éviter la chaleur, le froid ou l’humidité.
4. Sécurité :
-
Prévenir tout risque d’incendie et d’explosion : chute des bonbones à
02, vapeur inflammables et bistouri électrique ;
-
Faire des installations électriques soignées ;

Prises de terre dans les gros appareils ;

Les vérifier régulièrement par un électricien ;

Pas d’appareil à flamme en salle d’opération ;

Bien fermer les bonbones à 02 ;

Eviter le frottement des linges et les parties métalliques.
ROLE DE L’INFIRMIER EN SALLE D’OPERATION
1. Veiller à l’entretien de la salle : nettoyage et désinfection ;
2. garder le matériel : il doit connaître le matériel et équipement du bloc.
Savoir ranger chaque chose à sa place et en ordre. La gestion du
matériel se fera au moyen des fiches de stock et par des inventaires
réguliers ;
3. Acceuillir et installer les clients ;
4. Assurer la stérilisation du matériel pour une nouvelle rentabilisation ;
5. Préparation du matériel pourl’opération ;
6. Assistance du chirurgien avant et pendant l’opération ;
7. Donner les soins aux patients à la fin et après l’intervention ;
8. Remise de la salle en ordre ;
9. Vérifier les réserves des médicaments et des instruments.
L’infirmier chef de bloc opératoire doit :
-
Répartir les tâches aux membres de son équipe ;
1ère Partie
-
Participer
à
l’élaboration
19
du
programme
opératoire
(avec
les
chirurgiens et les anesthésistes ) ;
-
Renseigner le personnel sur le genre d’intervention programmées ce
qui permet une meilleure organisation du travail et l’économie du
temps ;
-
Fournir les réserves de matériel et faire la commande à temps.
NB : Le personnel soignant doit couper les angles, pas des barbes ni des
moustaches, pas des rouges à lèvres, des ves vernies des ongles,
d’ablince, avec une blouse manche courte. Bref : pas de maquillage.
1ère Partie
20
CHAPITRE IV : LE MATERIEL CHIRURGICAL
A. LES INSTRUMENTS CHIRURGICAUX
Ce
sont
des
instruments
conçus
pour
permettre
différents
gestes
chirurgicaux au cours d’une intervention. Ils doivent être solides, résistants
et sterilisables. Il existe différents instruments selon le types d’opération.
Cependant, il y a un minimum d’instrument qu’on retrouve dans chaque
opération (équipement général) ;
1. Les instruments pour fixer : pinces fixe champs ;
2. Les instruments pour inciser : lames de bistouri fixes ou mobiles.
Couteau pour amputation. Les lames de bistouri sont à usage unique.
Il existe différentes formes et différentes tailles.
3. Les instruments pour écarter : ce sont les différents écarteurs et les
valves ;
-
écarteurs à préhension : Farabeuf (chirurgie générale), mokkmahn,
Hartmann, écarteur orthopédique dodier ;
-
valves de sinus, valve de Doyen, valve de Rochard ;
-
écarteurs orthostatiques : gosset, TUFFIER…
4. Instruments pour disséquer :
-
Pinces à dissection (anatomiques chirurgicales) ;
-
Anatomique : sans dents ;
5. Instruments pour l’hémostase : (pince hémostatique)
-
Pince de kocher :
-
Pinces hémostatiques sans dents.
Il y en a des courbes, droites, longues, courts et différents noms Mosquito,
Jean Louis Faunes, pince de Terrier, pince à griffes de Holstead…
6. Instruments
pour saisir : ils permettent de tenir et de soulever les
organes avec douceur sans les blesser :
-
Pince triangulaire de Duval ;
-
Pince en cœur.
Ces deux permettent préhension des viscères creux (intestin appendice,
trompes…)
-
Pince clamps intestinales courbes ou droits pour clamper les
intestins ;
1ère Partie
21
-
Pince Hysterolabe pour tenir l’utérus
-
Pinces traumatiques : pince de POZZI. Pince de Museux, servant à
tenir le col ;
-
Pince de Babook, pince d’omberolanne.
7. Instruments pour sectionner :
-
Ciseaux droits (pour l’assistant)
-
Ciseaux courbes (pour le chirurgien)
Tous
ces
ciseaux
peuvent
être
longues
ou
courtes
selon
le
type
d’intervention.
8. Instruments pour reconstituer : ce sont les fils et les aiguilles ; les
pinces porte aiguilles.
Aiguilles : sont soit rondes (atraumatiques), utilisées pour les viscères, les
muqueuses et tissus non résistants. Soit triangulaires (Atranchantes), pour
la suture de la peau et des tissus résistants. Elles sont droites ou courbes (
les plus utilisées) et possèdent des dimensions variées. Une aiguille de
Reverdin est une aiguille longue et montée sur une manche.
9. Le matériel de suture : différents fils.
Ils sont : absorbable ou non absorbables, naturels ou synthetiques.
a) Fils résorbables (absorbables)
-
Le catgut : provient de la tunique de l’intestin de mouton, catgut
chromé : résorption entre 15-30 jours.
Les fils synthétique :plus solides et à resorption lente 30 jours à plusieurs
mois : Dexon, Vicryl, Resolon,Maxon, PDS…
b) Fils non resorables :
-
La soie : soie tressée, soie ronde ;
-
Les fils synthétique : Nylon, Ti-cron, Nersilène, prolène, Dexlène,
supramid, suturamid, ethilon…
c) Les fils métalliques : utilisés en orthopédie, chirurgie maxilofaciale et
neurochirurgie ;
d) Les fils sont présentés dans une double enveloppe stérile, d’autres sur
des bobines flottantes dans un liquide (alcool) stérile. Leur épaisseur
est représentée par le numéro ; 0 étant l’intermédiaire. L’augmentation
des 0 correspond à une finesse du fil.
1ère Partie
3 2 1
0
2.0
3.0
00.
000
22
4.0….
NB : Les instruments sont rangés sur la table opératoire par ordre
d’utilisation. Si vous ne connaissez pas encore les noms de chaque
instrument, ranger tout ce qui se ressemble ensemble :
-
En orthopédie il y a du matériel spécial dont :

Rugines : servent à racler, à décoller ;

Les claviers : servant à tenir l’os ;

Les élévateurs : pour rapprocher, soulever les fragments osseux ;

Les ostéotome (burin) pour couper ;

Les pinces coupantes ( pince gouge) pour couper ;

Les marteaux : pour enfoncer, couper (ostéotome) ;

Les perforateurs (foreuses manuelles ou éléctriques) ;

Les clous, vis, bronches ;

Ciseaux pour couper les plâtres.
e) Entretien et nettoyage des instruments :
1. Après l’intervention
-
Séparer
les
instruments
piquants
et
tranchants
des
autres
instruments ;
-
Brosser et laver à l’eau froide s’ils sont teintés de sang ;
-
De préférence, tremper dans une solution désinfectante, puis brosser
et rincer, secher et porter à la stérilisation.
2. Instruments ayant servi à une intervention septique :
-
Les tremper 6-24 heures dans une solution désinfectante ;
-
Les bouillir dans l’eau pendant 20 minutes ;
-
Rincer à l’eau, secher, porter à la stérilisation.
B. LES LINGES OPERATOIRES
1° Le Linge sert à :
-
éponger le sang et absorber les sérosités ;
-
constituer une surface aseptique (recouvrir le malade et les tables à
instruments) ;
-
constituer un champs aseptique : blousons pour le chirurgien.
1. Les compresses :
1ère Partie
-
23
Compresse simple de gaz : pour tamponner le champ hémorragique,
faire des pansements, Elles existent à différentes dimensions et pliées
en plusieurs épaisseurs ;
-
Compresses adaptées : Ouate enveloppée des compresses, pour les
pansements absorbants ;
-
Compresses abdominales : grandes compresses faite de plusieures
couches conçues et bien bordées pour éviter toute épilochure.
Certaines ont un cordon de repère et munie d’un fil radio-opaque ;
2. Coton :
-
Hydrophile (coton blanc épuré) pour la désinfection de surface,
l’absorption des sécrétions ;
-
Cardet : brut, imprégné d’huile végétale et imperméable protège contre
les souillures et contre le choc.
NB : Il existe des pansements spéciaux absorbants faites de compresse et de
coton préparé et présenté sous des emballages stériles.
3. La cellulose : Utilisé dans le pansement et l’écoulement abondant ;
4. Les champs : pièces d’étoffe à différentes dimensions, petits champs,
champs moyens, grands champs fendus (troués). Ils servent à
recouvrir les tables et le malade ;
5. Les blousons (blouses, casques) : grandes blouses munies ou non de
masque, ouvertes sur l’arrière, possèdent des lacets (cordon) longs
pour les attacher et dont les manches longues sont plus ou moins
serrés.
NB : Le long doit être placé dans le paquet ou dans le tambour dans l’ordre
inverse de son utilisation.
6. Les gants : annexe au linge caoutchouc, en matière plastique, à usage
unique. Ils portent différents n° « 6-9 ». Ils peuvent être lavés, séchés,
talqués et stérilisé à l’autoclave (méthode sure) ou au formol pendant
48h.Les gants troués ou après intervention septiques sont jetés.
A. LES SONDES ET MATERIEL DE DRAINAGE
a) Les sondes : elles sont en caoutchouc ou en polyvinyle servant à
drainer les liquides viscérales (sondes urinaires, gastroduodenales,
1ère Partie
24
sondes rectales). Elles ont différents numéros correspondant aux
différents calibres. Les sondes seront :
-
Tremper dans une solution antiseptique pendant 12 à 24H ;
-
Lavées à l’eau propre savonneuse puis rincée à l’eau propre ;
-
L’ébullition du sonde est peu souhaitable car elle le ramollit et peut
détruire les ballonnets ;
-
Après sechage ; les steriliser dans un tube porte-sonde avec des
pustilles Dioxy Ŕ methylène (formol) ;
-
Soit stérilisation à l’autoclave sous une pochette spéciale.
b) Les drains : matériel servant à évacuer par voie transcutanée des
liquides physiologiques ou pathologiques de cavités naturelles ou neo
formées.
Il existe le drainage aspiratif : par création d’une dépression au niveau de la
plaie.
But : Eviter la formation des hématomes, favorise la revascularisation des
tissus et hâte ainsi la cicatrisation. Ce drainage nécessite un flacon de
recueil dans lequel on réalise une dépression (60-76mm Hg) et un bouchon
manométrique ; sur le bouchon du flacon est introduit une tubulure créant
un viol.
Les autres drains usuels : sont constitués des tuyaux en plastique, en
caoutchouc, en lamelles. Les tuyaux
en caoutchouc ou plastiques sont
munies des orifices à leurs extrémités. Le nettoyage et la stérilisation se font
comme pour les sondes.
1ère Partie
25
CHAP IV : LA PRISE EN CHARGE DE L’OPERE
0. PRINCIPES

Cette prise encharge infirmière englobe l’ensemble des attitudes et des
gestes à poser parl’infirmier ( e) à tous les niveaux, c'est-à-dire de
l’annoncée du futur opéré en service de chirurgie, son passage au bloc
opératoire et un séjour post-opératoire à l’hôpital ;

Chaque étape que doit franchir le malade chirurgical constitue le
maillon d’une chaîne. Pour que le malade obtienne satisfaction, càd
guerison, tous les membres de l’équipe chirurgicale doivent concourir
en collaboration (chacun jouant pleinement). Le rôle qui est le sien,
afin d’obtenir des bons résultats ;

Le malade vient exposer ses souffrances au chirurgien, ce dernier est
celui qui décide l’opération. De ce fait, la réalisation de l’intervention
nécessite le concours de l’anesthésiste. Si le chirurgien décide de
l’opération, si l’anesthésiste décide de l’opérabilité du patient ;cela ne
saurait se réaliser sans le concours de l’infirmier digne doit l’accomplir
avec dévouement en utilisant toutes les ressources dont il dispose (
connaissances scientifiques, ressources matériels) ;

En effet, des interventions/ chirurgicales pratiquées sous des
techniques et surveillances efficaces des anesthésistes peuvent mal se
terminer si le (s) infirmiers du bloc opératoire,ou du service post
opératoire n’accomplissent pas efficacement leurs tâches (infections
graves, complications diverses pouvant conduire à des séquelles ou à
la mort du patient.
I. SOINS PRE- OPERATOIRES
Définition :
Ce sont les soins donnés au futur opéré avant l’intervention
chirurgicale. Ils commencent dès que l’intervention proposée par le
chirurgien et l’admission du malade au programme opératoire jusqu’à son
arrivée dans la salle d’opération.
1. Avant l’entrée dans la salle d’admission) :
-
Le malade est informé sur les formalités administratives ;
1ère Partie
26
-
Quand arrivée à l’hôpital et où s’adresser ;
-
Avec quels effets venir ( serviette , tenue…)
2. Préparation à l’arrivée dans le service.
L’accueil doit être favorable au malade càd avec courtoisie, discretion. Le
malade doit avoir la liberté de s’exprimer, trouver qu’il est écouté. Ceci crée
un climat de confiance au malade et lui donne une bonne impression sur les
soins futurs, PERMET UNE collaboration du malade. En bref il faut :
-
Accueillir aimablement dans un atmosphère calme, confiant en lui
témoignant un affectueux intérêt ;
-
S’efforcer de comprendre la situation du malade :la souffrance
physique mais surtout sa souffrance morale ;
-
Conduire la conservation vers les renseignements propices à une
adaptation facile ou pouvant orienter le début du plan des soins ;
-
Renouveler les explications du chirurgien d’une
façon simple et
rassurante.
3. La veille de l’intervention
Chez un sujet en bon état général et pour une intervention simple 24H
d’hospitalisation pré-op. suffisent. Dans certains cas il faut plus. Ceci pour
permettre de faire :
-
Un bilan pour évaluer les aptitudes du sujet à supporter l’opération ;
-
Une préparation psychologique, physique ;
-
Faire les examens para cliniques nécessaires ;
-
Une prémédication et un repos suffisant ;
-
Une brève familiarisation avec le monde hospitalier.
a) Préparation pyschologique : elle est essentielle et conditionne le bon
déroulement de l’anesthésie et de l’opération. Ses effets vont jusque
dans la période post-opératoire. Dès l’annonce de l’opération le malade
vit dans la peur, l’angoisse, le désespoir et même la depresion ; Il a la
peur de la mort, de perte d’un organe (invalidité ou des conséquences
sociales (relations, emploi, études, affaires…). Cette appréhension peut
conduire le malade au refus de l’intervention. Plus le jour approche,
plus grande est l’anxiété du patient. Le rôle de l’infirmier est d’abord de
comprendre la situation du malade en vue de l’aider à s’en sortir et
1ère Partie
27
d’accepter l’intervention avec serenité. Ainsi, le malade aura des
explications
brèves,
simples,
rassurantes
sur
l’intervention,
les
conditions de déroulement et l’attention que toute l’équipe a pour lui,
les soins post-opératoires. Ils fera tout pour que le client accepte
l’intervention, s’y prépare et participe volontairement. « Une bonne
préparation pyschologique donne une sédation équivalente à 100 mg de
phénobarbital ou 10 mg de diazepam ». Des visites régulières d’entretien
mettront le malade à l’aise au lieu de se sentir abandonné à ses propres
craintes.
a) Préparation physique : elle va se faire au moyen de l’examen clinique. Il
faut :
 L’histoire de l’affection justifiant l’intervention ;
 Les antécedants : opératoires et les autres pathologies antérieures ;
 L’inspection du malade ;
 L’examen physique général qui se fera en insistant sur le système
respiratoire et cardiovasculaire principaux cibles des accidents
anesthésiques et /ou chirurgicaux ;
 Prendre les paramètres vitaux : PLS, TA, R°, T° ;
 Ausculter le cœur, examiner les veines et chercher l’œdème des
membres inférieurs ;
 Vérifier la demande des examens de laboratoire ou demander s’il le
faut tel que GE, HB, FL, GB, GS, TC, TS, et noter les résultats sur une
fiche.
1. Préparation physique proprement dite
-
Contrôle des paramètres vitaux et du poids ;
-
Bain ou toilette complète, arranger les cheveux ;
-
Enlever les vernis,bijoux, prothèse dentaires ou des membres
maquillage ;
-
Confier les effets précieux aux membres de la famille ou au
responsable (avec une décharge) ;
-
Faire respecter le jeun pré-op. minimum 4H chez l’enfant et 6H chez
l’adulte (un jeun en principe 12H avant l’intervention). ;
-
Le dernier répas de malade doit être léger et riche en glucide ;
1ère Partie
-
28
La préparation locale va consister au rasage, nettoyage et désinfection
+ protection du site à opérer ; ceci pour prévenir l’infection post-op.
2. La prémédication : Elle peut être nécessaire la veille de l’intervention
complément de la préparation pyschologique, pour permettre un
sommeil calme et dissiper l’anxiété du malade. Elle sera répétée le
matin de l’opération sur indication de l’anesthésiste.
3. Le Matin de l’intervention (préparation terminale)
-
Vérifier que le malade est en règle avec l’administration (fiche,
factures, décharges ...)
-
Vérifier que tous les examens de labo sont faits et les résultats
inscrits ;
-
S’assurer que le malade est à jeun ;
-
Vider la vessie : faire uriner le malade ou placer une sonde urinaire,
surtout pour des interventions abdominales et gynécologiques ;
-
Vérifier les paramètres vitaux, l’absence de maquillage, vernis
prothèses, bijoux ;
-
Vetir le malade de la chemise d’operé ;
-
Prémédiquer le malade selon la prescription et noter sur la fiche pour
la salle d’opération (éviter l’erreur des patients) ;
-
La vessie doit être effectivement vide ;
-
Le malade est réellement rasé et prémédiqué.
Bref : Faire une dernière vérification pour être sûre qu’on a rien oublié. Le
malade sera accompagné par un infirmier ou encore transporté sur son lit
roulant ou sur un brancard surtout lorsqu’il est sous les effets de la
prémédication. Déshabiller le malade et le vêtir de la blouse de sa salle d’ op.
Le malade est remis à l’infirmier de la salle d’opération ou à l’anesthésiste.
1ère Partie
29
COMPLICATIONS PER ET POST-OPERATOIRES DUES A UNE MAUVAISE
PREPARATION PRE-OP
1. Agitation : que ce soit sous anesthésie loco-régionale ou anesthésié
générale ;
2. Hypersécrétion : Prémédication tardive et préparation psycho logique
insuffissante ;
3. Vomissement : préparation psychologique insuffisante, jeun pré-op
non
respecté
ou
temps
plus
bref,
prémedication
absente
ou
insuffisante, absence de sonde d’aspiration chez des sujets à estomac
plein à opérer en urgence (césarienne, peritonites…) avec plus des
risques d’un syndrome de Mendelson;
4. Blessure de la vessie : malade n’ayant pas uriné avant l’opération ou
ne portant pas de sonde urinaire ;
5. Hémorragie
en nappe : malades avec troubles de coagulation
méconnu (absence des examens de labo) ;
6. Décès anémie sévère : Hémorragie massive chez un malade dont les
tests sanguins n’ont pas été faits pour détecter une annemie preexistante ou préparer le sang et matériel de transfusion ;
7. Infection :
mauvaise
préparation
ou
non
préparation
du
site
opératoire.
IV.2.
L’INFIRMIER
(E)
EN
SALLE
D’OPERATION
(SOINS
PER-
OPERATOIRES)
I.
Avant l’intervention
a)
La désinfection
 Les mains :
-
Ongles coupés, pas de bagues, pas de folliculite ni de suppuration,
aucune plaie ;
-
Brossage ou savon par brosse stérile, méthodiquement, surtout les
ongles et les espaces interdigitaux ;
-
Avoir les manches retroussées ;
-
Terminer en levant les bras pour éviter de faire couler sur les doigts
l’eau de rinçage de l’avant bras ;
1ère Partie
-
30
Complément par lavage à l’alcool à 90%.
AVANTAGE : utile pour la manupilation du matériel stérile, et désinfection :
-
Des mains diminuent le risque d’infection de matériel. Cette technique
est valable en cas d’assistance opératoire ;

-
Le Matériel :
La préparation et la stérilisation sera variable selon le matériel. Se
rappeler : nettoyage, stérilisation ;
-
Veillez à ce que le matériel soit toujours disponible pour les
interventions prévues ;
-
Cette étape permettra également de détecter les pertes et les matériels
défectueux et pourvoir ainsi à son remplacement ;
-
Le rangement du matériel est fait en paquets ou dans des boîtes selon
les hôpitaux.
b) Préparation de la salle d’opérations
L’infirmier (e) a le rôle de maître (sse) de maison qui veille au confort de ses
hotes ( malades, chirurgiens, anesthésistes). Les moindres détails doivent
être résolus d’avance, ce qui évite au début d’une intervention de donner une
impression d’improvisation.
L’infirmier devra veiller à ce que :
-
La salle soit propre, bien aerée, bien éclairée, bien réchauffée. En
régions froides il est parfois nécessaire de mettre le système de
chauffage un peu avant ; en régions chaudes, mettre bien avant le
système de refroidissement (climatiseurs, ventilateur et évaluer la
température ambiante au cours d’intervention.
-
Vérifier le bon état de marche et veiller à la réparation précoce du
matériel défectueux ;
-
Veiller à l’accessibilité immédiate des instruments nécessaires pour
l’opération ;
-
S’assurer de l’absence d’insectes dans la salle, les mouches devront
être tués avant le début de l’intervention.
1ère Partie
31
B. INSTALLATION DU MALADE SUR LA TABLE D’OPERATION
L’installation du patient sur la table d’opération n’est pas une chose
banale. Elle conditionne aussi le succès de l’intervention. Il faut toujours se
renseigner auprès du chirurgien sur la position opératoire et en faire part
également à l’anesthésiste car les positions interfèrent également avec le bon
déroulement de l’anesthésie. Il existe plusieurs temps :
-
Soit l’opéré arrive en salle d’opération sur le brancard (de préférence)
car il est déjà premédiqué .il vient avec son dossier complet ;
-
Le changement du brancard à la table d’opération doit être doux et
l’opéré peut parfois s’aider ;
-
L’installer confortablement en lui soulevant la tête si l’anesthésie n’est
pas commencée immédiatement ;
-
La fixation de l’operé est particulièrement importante et l’infirmier de
salle d’opération en a la responsabilité.

Les bras doivent être fixés au niveau des poignets, soit par des liens
plats et larges soit et mieux par les bracelets de cuire à boucles, sans
trop serrer. Le bras qui porte le catheter veineux est perpendiculaire
au corps, éviter de dépasser 90% sous peine de provoquer une
paralysie du plexus brachial par élongation des nerfs. Le bras où il n’y
a pas de perfusion doit être fixé le long du corps ou sur un support en
cas de décubitus ventral ou latéral ;

Les jambes du patient doivent être fixées, pas trop fort, à l’aide des
liens plats et larges ou encore par de sangles de cuir, dont la fermeture
est assurée par des boucles et la fixation à la table se faisant par des
petites courroies. La fixation des jambes doit se faire au dessus des
genous pour que l’opéré ne puisse pas se dégager. La fixation de
l’opéré se fera de préférence avant l’anesthésie (sauf rachianesthésie).
Elle se réalisera avec douceur et de psychologie, car le fait de se voir lié
augmente encore plus la peur du malade.
La position inclinée : le malade étant en décubitus dorsal, les
manœuvres de la table permettent d’obtenir :
-
La position inclinée : utile pour certaines interventions abdominales et
du cou. L’inclinaison de la table en arrière met la tête plus basse que
1ère Partie
32
le reste du tronc et les jambes. Il faut bloquer les épaules avec des
épaulières capitonées pour éviter une compression plexique ;
La position proclive : c’est la position inverse. La table est mise en anti
-
Ŕtrendembourg et la tête est plus haute que le reste du corps. Elle est
utile pour les opérations de la tête et du cou. Parfois il faut bloquer les
pieds pour que l’opéré ne glisse pas avant ;
La position déclive latérale : c’est une inclination à droite ou à gauche
-
de la table. L’opéré est en position dorsale. Elle permet de dégager un
des hypochondres ou une fosse iliaque au cours de la chirurgie
abdominale
Les positions avec billet ou table cassée
Position latérale : intervention du rein ou chirurgie thoracique. Une
-
fois le malade endormi, il est couché latéralement à droite ou à
gauche ;
Son thorax et sa région lombaire sont maintenus par l’élévation du
-
billet, et entre les deux il y a un coussin mousse de table ;
Le membre inférieur qui repose sur la table est plié de façon à ce que
-
la jambe soit perpendiculaire à l’axe de la table, l’autre sus-jacente est
allongé. Il faut mettre un coussin entre les deux ou suspendre le 2e à
l’arc de la table et la fixer par une bande velpeau ;
Position dorsale avec billet ou table cassée : le billet est placé sous la
-
région dorso-lombaire et son élévation permet de dégager la région
vésiculaire et pancréatique.
La position ventrale : pour les interventions du dos et de la partie postérieure
du corps. Elle est très gênante pour la respiration car la compression de
l’abdomen limite les mouvements respiratoires.
La position dorsale avec tête en hyper extension : elle est réalisée en faisant
dépasser la tête du malade de la table d’opération ou encore en montant un
coussin sous les épaules. Utilisée pour la chirurgie du cou. Lors de la
position ventrale, il est recommandé de mettre les coussins sous le thorax et
le pubis pour favoriser une bonne respiration et une bonne circulation.

Une fois le malade installé et avant le début de l’opération, il faut en
plus :
1ère Partie
-
33
Libérer le champ opératoire de tous les vêtements qui pourraient
gêner, mais ne laisser pas le malade découvert. le recouvrir aux mieux
d’un champ propre et au besoin une couverture pour éviter le
refroidissement.
La position laterale : pour les interventions abdominales( chirurgie du
rein), la chirurgie thoracique, en orthopédie et toutes les interventions de la
partie latérale du corps , les bras supérieur doit être fixé sur un support et
les mains doivent être en position de pronation. Si l’intervention dure
longtemps, elle devient vite genante pour un malade sous anesthésie locorégionale.
La position de trendelembourg : permet les interventions sur le petit
bassin en particulier gynécologiques. Les genoux sont fléchis et les jambes
fléchies sur les cuisses. La tête, le thorax et le bassin sont inclinés et les
épaules sont maintenues par des épaulières pour éviter au malade de
basculer. Les bras doivent être bien fixés, sans prendre pour éviter le risque
de paralysie.
La position gynécologique : elle permet les interventions gynécologiques,
rectales et périnéales. C’est un décubitus dorsal mais les cuisses sont
repliées sur le bassin et les jambes sont repliées fortement repliées sur les
cuisses. La position des jambes doit être maintenue par :
-
Des portes jambes (jambiers) sous les creux poplités, soit par des
étriers à crochets et des sangles sont passées en huit sous les pieds.
-
En cas des jambiers, il faut protéger les parties molles contre la
compression par le bois ou le métal, en utilisant des petits matelas
(mousse) ou par un linge plié.
L’ECLAIRAGE DU CHAMP OPERATOIRE
Un bon éclairage est très important, car il est un facteur déterminant
le bon déroulement de l’opération.Il doit être vérifier d’avance avant que le
malade n’entre au bloc opératoire.
Un bon éclairage doit répondre aux critères suivants :
-
Ne doit pas être improvisé au dernier moment ;
1ère Partie
-
34
Il doit être centré sur la région à opérer bien avant le début de
l’intervention ;
-
Dès l’allumage, s’assurer que le centrage est parfait ;
-
Aucun gymnastique ne doit être faite au dessus des champs opératoire
stérile
pour
regler
l’éclairage.
Les
bonnes
lampes
scialytiques
permettent une orientation de l’éclairage, l’opérateur étant loi de la
table d’opération.
D. COMMENT PREPARER LA TABLE A INSTRUMENTS
Il faut d’abord procéder par le lavage chirurgical des mains. La
désinfection soigneuse des mains est obligatoire avant toute intervention
chirurgicale même mineure. Pour cela, il faut un lavabo à pédale en dehors
de la salle d’opération mais à proximité de celle-ci. Une fois les mains lavées
et brossées elles sont imbibées des solutions antiseptiques.
1. Technique de brossage des mains ;
-
Mouiller les mains à l’eau du robinet ;
-
Savonner les mains et les avants bras jusqu’à obtenir une mousse ;
-
Brosser alternativement les mains en commençant successivement par
les bouts des doigts, la paume de la main et le dos de la main en
insistant particulière sur les espaces interdigitaux, monter aux
poignets, puis la moitié de l’avant bras ;
-
Brosser soigneusement sans revenir à la partie déjà brossée ;
-
Rincer abondemment à l’eau en ayant les mains en position verticale
les bouts des doigts vers le haut) en évitant de faire retomber l’eau des
l’avant bras sur les mains. L’eau doit s’écouler vers les coudes ;
-
1er robinet au moyen d’un coude ( rotation) sans plus toucher quoi que
ce soit avec les mains.
NB : S’il s’agit d’un système à pédale (plus moderne) il suffit de cesser
d’appuyer.
-
Après le rinçage vous ne devez plus baisser les bras. Les passer
ensuite
dans
une
solution
antiseptique.
S’il
s’agit
de
faire
l’instrumentiste ou l’aide du chirurgien ,il ne faut plus baisser le bras
1ère Partie
35
jusq’à la fin de l’intervention. « Il faut toujours garder les mains et les
bras en attitude de prière ».
2. Préparation de la table
Le préparateur doit avoir les mains propres et désinfectées, il doit travailler
avec les pinces de transfert :
-
Désinfecter d’abord la table soit du centre vers la périphérie ou de
l’extérieur vers l’intérieur pour éviter tout risque d’infection ou de
déstérilisation du matériel (surtout quand les champs se mouillent au
cours de l’opération) ;
-
Ouvrir le tambour ou le paquet à linges ;
-
Saisir un champ moyen au moyen d’une pince ;
-
Le déplier sans le faire tomber et l’étendre en le saisissant par les deux
coins avec les deux pinces ;
-
L’étendre sur la table dans toute sa longueur en commençant par
l’extérieur ou de l’extrémité vers soi, le poser en la laissant tomber sur
la table.
NB : Un bon champ doit déborder largement la table de tous côtés
-
Mettre les instruments : soit en versant le contenu de la boîte ou du
paquet sur la table sans la toucher, puis ranger les instruments au
moyen de la pince de transfert, soit prelever les instruments de la boîte
(en général les instruments sont rangés sur des épingles) ;
-
Le rangement des instruments sur la table se fait dans l’ordre
d’utilisation ;
-
Mettre les compresses.
a) Compresse abdominales : par paquet de 2 ou de 4 selon les
habitudes de la maison ;
b) Petites compresses : par groupe de cinq ou de 10 selon les
habitudes de la maison ;
-
Mettre 3 à 4 champs moyens, puis le grand champ troué, les blouses
des chirurgiens ;
-
Le matériel spécial tel que drains, sondes sont préparés si nécessaire ;
-
Si on connaît les habitudes du chirurgiens on prépare également les
fils de suture ;
1ère Partie
-
Recouvrir
table
herniorraphie.
Dessin
pour
36
préparation
simple
(Ex.
Appendicetomie,
1ère Partie
37
Exemples de la préparation d’une table opératoire
1. Champ +blouses des chirurgiens ;
2. Pinces fixe-champ ;
3. Manche à bistouri + lame de bistouri ;
4. Ecarteurs de Farabeuf ;
5. Paires des ciseaux ;
6. Pinces hemostatiques ;
7. Pinces chirurgicales ( anatomique avec dent et sans
dent) ;
8. Pinces porte- aiguille ;
9. Compresses ( abdominales+ petites compresses).
NB : Si l’intervention nécessite un lavage ou un prélèvement
Il faut préparer une coupelle ( Godet) ;
Au cas ou vous manquez l’expérience ou pour une chirurgie spéciale, mettez
ce qui se ressemble ensemble.
E. LE PORT DES GANTS STERILES
Les gants chirurgicaux doivent être stériles. Ils sont talqués pour
faciliter le glissement des doigts et de la main. C’est une étape capitale dans
l’asepsie en chirurgie. Des fautes d’asepsie à ce niveau peuvent conduire à
des situations dramatiques : « L’infection post-opératoire grave ». Ainsi, les
gants doivent être mis sans que les doigts touchent la surface externe :
1. Saisir un des gants ( soit gauche ou droit) par le revers avec le pouce
et le 2 premiers doigts , l’enfiler sur l’autre main sans retourner le
revers ;
2. Enfiler le 2e gant en le tenant par l’intérieur de son revers ( la main
déjà gantée est glisée sous le revers au moyen des 4 doigts gantés, le
pouce ne doit pas toucher l’intérieur ;
3. Enfiler soigneusement. A ce moment on peut rabattre les revers des
gants et bien arranger les bouts des doigts ;
4. Si on porte une blouse chirurgicale stérile, rabattre les deux revers des
gants sur les manches de la blouse
5. Après avoir enfilé les gants, ne plus toucher sur aucun matériel ou un
corps non stérile, ni derrière son dos.
1ère Partie
38
F. DESINFECTION DU CHAMP OPERATOIRE
(REGION A OPERER)
La désinfection du champ opératoire se fait soit par l’infirmier du bloc ou
par l’assistant du chirurgien.
Dans le premier cas :
Ŕ Prendre une pince de transfert ou une pince stérile sur laquelle on
monte un tampon stérile ;
-
Avec l’autre main, saisir le flacon contenant le désinfectant (de
préférence flacon à pissette) ;
-
Imbiber le tampon du désinfectant.
a) Soit : - Les tampons imbibés de la solution désinfectante sont préparés
dans une coupelle stérile ;
b) Désinfecter la peau du malade en commencant par le site à opérer en
frottant, en allant du centre vers la périphérie puis jetter le tampon.
Recommencer l’opération autant de fois que c’est nécessaire, en
veillant à ne pas retourner un tampon à la région déjà désinfectée ;
c) Si l’assistant du chirurgien doit assurer la désinfection, une coupelle
stérile lui est servie, contenant les solutions désinfectantes et les
tampons stériles. Après la désinfection, la pince, la coupelle et son
contenu sont retirés et placés loin de la table à instruments.
G. LE PORT DE LA BLOUSE CHIRURGICALE STERILE
-
C’est une blouse longue, dépassant les genoux et munies des lacets au
tour du cou et au dos ;
-
Après brossage et désinfection des mains, on tient la blouse par une
main ;
-
La déplier de manière à ce que l’intérieur soit tourné vers soit ;
-
L’enfiler par les manches en étendant les bras. Eviter de toucher quoi
que c’est soit non stérile ;
-
L’aide tire la blouse derrière les épaules de manière à permettre de
l’enfiler sur toute la longueur des bras ;
-
Il noue les lacets du cou ;
-
Celui qui porte la blouse tend les lacets par le dos, ceux-ci sont saisi
aux bouts par l’aide qui les noues ensuite derrière le dos.
1ère Partie
39
H. COMMENT JOUER LE ROLE D’INSTRUMENTISTE
L’instrumentiste est un (e) infirmier (e) qui instrumente, càd qu’il (elle)
adhère psychologiquement à l’acte opératoire, d’adapter à toute intervention
imprévue mais en aucun cas n’est un instrument.
Il (elle) doit être habillé (e) avant le chirurgien, se trouver en face de lui
Il doit voir et suivre tous les temps opératoires.
Doit être plus particulièrement responsable de la table d’instrument et du
matériel secondaire qu’il dispose d’une façon logique, rationnelle et efficace
en conservant le même principe.
Instruments qui coupent, qui piquent, qui pincent
Instruments qui répondent à des temps successifs de l’intervention.
Actuellement pour faciliter le rangement du matériel, il existe des plateaux
individuels correspondants à chaque temps opératoire. Ces plateaux sont
encore rare dans nos pays de développement. Il faut une rigueur et de l’ordre
dans la disposition des instruments. Il faut toujours devancer le chirurgien
d’un temps par conséquent présenter les instrument au bon moment en
frappant nettement dans la paume ouverte du chirurgien par la marche ou
anneaux de l’instrument.
Les instruments ayant servi seront essuyés, les fils seront montés sur
des aiguilles (si fils non serti) et monté sur la pince perte aiguille. Les
tampons doivent être montés sur une pince, la pointe de bistouri électrique
sera toujours nette. Il faut rappeler certains temps mineurs dans la mesure
qu’il juge utilisé pour le malade.
Exemple : Prélèvement bactériologique, lavage des cavités, chargement des
gants.
Dégager le chirurgien de tout problème matériel, lui éviter des gestes
inutiles, de perte du temps. La connaissance parfaite des différents temps
opératoires, la connaissance des habitudes de la maison et des chirurgiens
sont des facteurs qui favorisent une bonne instrumentation.
Une fois l’intervention terminée, en principe l’instrumentaliste range le
matériel. L’infirmier (e)de la salle d’opération panseur (se) refait le compte
des compresses en utilisant une fiche ou un registre, éteind le bistouri
électrique et termine le pansement de la plaie opératoire.
1ère Partie
40
Dès que l’anesthésiste l’autorise avec l’aide du brancardier, le malade
est réinstalle doucement sur le brancard, en veillant à ce que la tête soit de
côté et en extension, à bon état des sondes drains et perfusions. Le malade
sort avec son dossier contenant des renseignements claires et précis du
chirurgien et de l’anesthésiste sur les suites post-opératoires. Il est conduit
soit en salle de réveil ou dans sa chambre, accompagné par l’infirmier
EVOLUTION POST-OPERATOIRE
Un opéré évolue en deux phases cliniques
1°) Phase catabolique
-
Détachement
du
monde
extérieur
(sous
anesthésie
générale)
excitation minime ou forte ;
-
Le catabolisme s’accompagne d’une montée thermique à 38°c sans
phénomène infectieux ;
-
L’appétit est absent, la durée est réduite et il y a absence du transit
digestif 24 à 48h après l’opération
Chute pondérale
2°) Phase anabolique
Elle est caractérisée par :
-
le retour à la conscience,
-
la reprise du transit et de l’appétit
-
la granulation des tissus de la plaie conduisant à la cicatrisation
-
la reprise progressive du poids
Chez les grands opérés, la phase catabolique peut être longue et le passage
à la phase anabolique se fait progressivement. Pour concourir cette période,
il faut un calme, un réconfort psychologique, des soins et surveillance
quotidiens efficaces.
L’infirmier doit donner des renseignements claires et précis chaque fois
qu’il observe une modification de l’état du malade et chaque fois qu’il y a
changement de l’équipe soignante.
1ère Partie
41
I. Soins post-opératoires immédiats
Tout de suite et dans les 12 heures qui suivent l’intervention, un
malade qui se remet de l’anesthésie présente les risques moyens suivants :
1° complication respiratoire
-
Hypoventilation ou apnée (respiration lente et superficielle) suite aux
anesthésiques administrés (dépression centrale) ou suite aux
douleurs vives (incisions délabrantes à siège abdominal thoracique)
-
Dyspnée voir apnée par « obstruction »des voies respiratoires par la
chute de la langue, les secrétions buccopharyngées pouvant
conduire même à un décès si problème non identifié à temps.
-
Conduite de l’infirmier
-
Assurer une surveillance régulière et rapprochée de la respiration, :
noter la fréquence, l’amplitude et le rythme
-
Mettre le malade en décubitus latéral si possible, si non, décubitus
dorsal, tête de côté en vue de faciliter l’écoulement des sécrétions par
le coin de la bouche
-
Mettre la tête du malade en extension afin de dégager le pharynx et
permettre le bon passage de l’air. Si nécessaire
subluxer la
machoire inférieure (relever le maxillaire inférieur en appuyant avec
ses doigts sur le bord postérieur de la branche montante). Ce ci évite
la chute de la langue dans le pharynx, surtout après une anesthésie
générale. Après une anesthésie générale, les troubles respiratoires
sont plus manifestes car il y a relâchement total des muscles y
compris ceux du pharynx, la mâchoire inférieure et de la langue qui
tombe en arrière. La respiration devient dans ce cas : étouffée
(brillante, irrégulière, associée à une agitation)
-
Aspirer les sécrétions et les matières vomies. La sonde doit être
souple et à bout rond, non traumatique, pas trop petite ni trop
grande.
-
Oxygéner le malade (ou masque ou à la sonde)
-
En cas de besoin (si apnée), recourir à une ventilation artificielle
(bouche à bouche, au ballon autogonflable manuel ou respirateur)
dans certains cas on peut recourir à une trancheotomie.
1ère Partie
42
Remarque : Les problèmes respiratoires sont les causes majeures de
mortalité en chirurgie et en anesthésie. Remarquer si le malade respire bien
ou pas avant le départ du chirurgien et de l’anesthésiste.
2° Complications circulatoires
Elles se manifestent par les modifications du pouls, de la pression
artérielle et la coloration de muqueuses. Se sont surtout les chocs et
l’hémorragie.
Les causes sont souvent :
-
Le changement brusque de la position
-
L’hypovolemie suite aux pertes liquidiennes per-opératoires (sang,
eau et électrolytes) ou suite aux effets de certains anesthésistes (ex :
Rachianesthésie, techniques inhalatoires,…)
-
Hémorragie
interne
post-opératoire
(insuffisance
d’hémostase
chirurgicale ou trouble de coagulation en cas de chirurgie majeure
délabrantes, surtout si opération sur le cou, l’utérus, le poumon, la
prostate,…)
Conduite infirmière
-
Bien connaître les chiffres de la TA et du pouls en fin d’intervenir
-
Assurer une surveillance permanente du pouls et de la TA, toutes les
15 minutes dans deux premières heures post-opératoires, espacer la
surveillance sur 1 ou 2 heures
-
Une chute de tension artérielle, un pouls rapide et filant doit faire
penser au choc. Il faut trouver la cause du choc (hypovolemie,
hémorragie interne)
-
S’il s’agit d’une hypovolemie, un remplissage vasculaire avec une
solution saline, puis faire appel au chirurgien
-
S’il s’agit d’une hémorragie interne, le chirurgien doit décider
l’intervention en vue de focaliser et de juguler l’hémorragie.
Dans les hôpitaux où il y a des services des réanimation ou unité des soins
intensifs, la prise en charge des opérés
se fait mieux et les efforts sont
concentrés sur les seuls malades du service, par un personnel qualifié et
expérimenté.
1ère Partie
43
Il faut toujours une surveillance minutieuse de la couleur du pansement,
des conjonctives palpébrales, la couleur des extrémités (lèvres, doigts) ainsi
que leur température
Surveiller l’aspect, la quantité et la couleur des liquides de drainage.
3. Complications générales liées au réveil
Quand le malade reprend conscience, il passe à des stades varies. Il
peut éprouver des vives douleurs, s’agiter.
a) Agitation
Il s’agit d’une excitation psycho-motrice, le malade peut :
-
Tomber du lit : il faut l’attacher ou administrer un sédatif sur avis
du chirurgien ou de l’anesthésiste.
-
Enlever ses perfusions, drains, pansement, Sonde urinaire (attacher
ou sédation).
-
Il peut mordre sa langue ou son tube endotrachéale (asphyxie) lui
mettre une canule de Guedel ou cale dent.
-
Dans cette phase, le malade ne restera jamais seul, qu’il soit
attacher ou sous sedatif. L’infirmier devra rester constamment à ses
côtés.
b) Douleur : la douleur de l’opération après réveil ou fin anesthésie locorégionale est vive. Elle peut même être la cause des agitations, surtout
si le malade ne peut pas bien s’exprimer (muets, étrangers, enfants).
Une administration d’analgésique est nécessaire pour atténuer la
douleur, et dans certains cas on recourt aux analgésiques majeurs.
c) Les vomissements : ils sont un accident grave après l’opération. Chez
un malade qui n’a pas encore tous ses réflexes, les vomissements sont
une menace réelle pour sa vie, car ils peuvent obstruer les voies
respiratoires ou encore envahir les poumons (Syndrome de Mendelson
ou pneumonie de déglutition). La mise en position déclive, tête de coté
facilite l’écoulement des matières hors la bouche. L’aspiration
peut
être nécessaire, voir même l’administration d’un anti-vomitif.
3. un opéré peut faire :
a) une anurie : si pas d’urines après 8h post-op. vérifier la présence du
globe vésicale. Stimuler la miction spontanée par :
1ère Partie
44
-
Faire couler l’eau du robinet
-
Panne avec eau tiède sous le siège
-
Compresse ou bouillotte tiède sur le pubis
-
Exercices au lit
-
En dernier recours, sondage vésicale.
b) Une hyperthermie : considérée
normale. Cependant à cause de la
transpiration, secrétions il faudra :
-
Toilette complète quotidienne(+soins de bouche)
-
Réfection du lit avec changement des linges souillés selon le besoin
plusieurs fois
-
Prévention des escarres.
-
Prévention de pneumonie et embolie par des exercices respiratoires et
des membres (favoriser le crachement).
NB : Selon l’anesthésie, donner la position requise après réveil.
En cas de rachianesthésie, garder le malade la position horizontale de
préférence sans coussin sous la tête.
Si anesthésie générale, sauf contre indication opératoire le malade peut
s’assoire, voire un lever très précoce pour les petites interventions.
Causes d’agitation post-opératoire
-
Respiratoire : anoxie par insuffisance d’oxygénation
-
Circulatoire : choc par hémorragie sévère oui hypovolemie=
anoxemie cérébrale.
-
Douleur après réveil complet ,
-
Etat psychologique pré-opératoire
Phase post-opératoire tardive 24-48 heures
Après le réveil du malade, il faut craindre : l’embolie pulmonaire,
l’infection, des escarres, l’hypoglycémie (jeun).
1. Faire le lever précoce, celui-ci doit être doux et progressif. Certains
malades sont gâtés et refusent le lever à cause d’une éventuelle douleur
d’où il faut les convaincres.
Avantages :
-
favoriser la circulation sanguine
-
prévenir les complications respiratoires
1ère Partie
45
-
prévenir les escarres
-
favoriser la miction et la reprise du transit.
Il peut être retardé suite à :
-
La nature de l’intervention
-
L’état général de l’opéré
Dans ce cas, se limiter aux exercices au lit.
2. Surveillance
de
la
température
au
moins
deux
fois/jour.
Une
hyperthermie est un signe d’infection surtout mais aussi signe d’embolie
pulmonaire.
Rechercher :
-
La douleur des membres inférieurs (phlébites) au niveau de cheville
(Mollet)
-
Douleur du membre perfusé
-
Douleur plaie opératoire : abcedation ?
-
Douleur abdominale diffuse (péritonite ? )
L’infection peut donc être localisée ou généralisée ou encore une infection
urinaire ou pulmonaire (toux). Signaler et informer le responsable du service
ou le chirurgien.
3. Escarres (Cfr TGS)
4. Hypoglycémie : le prolongement du jeun pré-op ;) cet apport énergétique
et catabolisme azote. D’où ALIMENTATION
POST-OPERTATOIRE.
-
En post-op. Immédiat tout malade devrait recevoir du glucosé (soluté)
pour palier à une éventuelle hypoglycémie.
-
L’alimentation normale doit être progressive et dépendra de :
 Retour du transit : péristaltisme, émission de gaz.
 Nature de l’intervention : tardive en cas de chirurgie du tube
digestif. L’autorisation sera donnée par le chirurgien.
 Nature d’anesthésie administrée .
-
Pour une anesthésie locale, pas de contre indication.
-
Pour
une
anesthésie
rachidienne :
en
dehors
de
la
chirurgie
abdominale, le malade peut commencer à boire progressivement dans
1ère Partie
46
les 6 à 12h post-opératoire ( à condition qu’il y ait un bon péristaltisme
ou émission de gaz)
Nature d’aliments.
1er J Diète hydrique (eau sucré, thé, jus en petites quantités)
2e J lait, potage bouillies après émission de gaz.
3e J repas légers puis alimentation normale progressive.
NB. :
- En chirurgie digestive, le retour du transit peut se manifester par
un débâcle intestinal= diarrhée importante
-
Le malade peut présenter une absence totale de transit du à :
1. Atonie intestinale par trouble électrolytique ou réaction sympathique.
2. Infection : péritonite
3. Adhérence
CAT
- Aspiration digestive (lutter contre les vomissements)
-
Réhydratation
-
Néostigmine : si pas de péristaltisme au 4ème jours
-
Reintervention si brides intestinales.
En principe l’opéré fait les selles au 4ème jours. Si par de peristaltisme au
4ème jours on donne au malade la prostigmine.
Evolution normale de l’opéré
c) Les signes vitaux
1. La pulsation : sera exagérée pendant 1 à 2 jours.
2. La TA : doit se maintenir stable dès le 1er jour.
3. La T° : augmente un peu, mais doit revenir à la normale dès le 2ème et
3ème jour.
4. La conscience : le 1er jour, le malade est somnolent et le lendemain, il
doit normalement être complètement réveillé et a besoin du repos, car
il se sent fatigué.
5. La douleur : est normale 2 à 3 jours après l’intervention au niveau de
la plaie et il faut toujours signaler quand c’est anormale.
L’alimentation : d’une façon générale, le malade ne prendra rien par la
bouche tant que les réflexes ne sont pas encore revenus normaux et que le
malade présente encore des nausées et des vomissements. L’alimentation du
1ère Partie
47
malade proprement dite, dépendra du type de l’intervention selon qu’il s’agit
de l’intervention au niveau du tube digestif ou non.

Les opérés en dehors du tube digestif
On peut donner à boire à l’opéré mais en petite quantité 12
heures au minimum après l’intervention. Le 2e jour, après l’intervention,
l’opéré peut commencer à prendre une alimentation semi-liquide ou semisolide.
Le 3e jour après émission de gaz, le malade peut commencer déjà à manger
normalement.

Les opérés du tube digestif
En principe, on ne donne rien par la bouche avant 24 heures. Le
2ème jour, on commence avec les boissons d’une façon progressive s’il n’y a
pas des contre indications. Le 3ème jour, le malade peut commencer à
prendre l’alimentation semi-solide. Le malade attendra le 4ème jour postopératoire pour commencer à manger normalement à condition qu’il ait déjà
émis les gaz.
L’élimination
1. Les urines : L’opéré doit pouvoir éliminer les urines dans les 24
heures qui suivent l’intervention.
2. Les selles : L’élimination des gaz se situe entre le 2ème et 3ème jour. En
son absence, on peut placer une sonde rectale. Entre le 3ème et 4ème
jour, l’opéré doit normalement aller à selles. Si le malade n’est pas allé
à selle, on donne un laxatif genre prostigmine ou encore un petit
lavement sauf en cas de contre-indication (Occlusion intestinale par
exemple…).
La mobilisation
Déjà si la conscience du malade est rétablie, dès le soir même de
l’intervention, on peut le mettre dans une position semi-assise ou même
assise. Pendant ce temps, encourager le malade à bien respirer et à bien
tousser pour éviter les encombrements. Le lendemain de dl’intervention,
intervient le lever précoce.
1ère Partie
48
 La surveillance post-opératoire particulière en chirurgie infantile
Chez les enfants, il faut attirer l’attention à des points tels que :
a) L’éventration ; qui est une ouverture de la plaie lorsque l’enfant
bouge trop ou crie beaucoup. Pour l’éviter, on disposera d’une bande
pour bien serrer le pansement.
b) La déshydratation ; qui survient lorsqu’on a fait des grands
lavements et lorsqu’on crie beaucoup et transpire beaucoup.
C.A.T :
-
Dès que possible, donner à boire à l’enfant, mais après réveil, des très
petites quantités d’eau sucrée.
-
Ne pas laisser crier l’enfant, chercher la cause et la traiter par la suite
-
Contre la déshydratation, il faut perfuser l’enfant en faisant sa
surveillance (peser l’enfant).
c) L’asphyxie ; qui peut être aigue ou lente

Asphyxie aigue
-
Cause : vomissement qui retombent dans les voies respiratoires.
-
Signes : cyanose
-
CAT : Aspiration ou drainage posturale (tête basse que le reste
du corps et de côté).

-
Asphyxie lente
Cause :
 Perte de sang insuffisamment compensée ;
 Accumulation des sécrétions (obstruction partielle des voies
respiratoires)
 Signes : cyanose
 CAT :
o Aspiration
o Oxygénation
o Transfuser au besoin.
1ère Partie
49
NB : L’asphyxie lente est plus grave que l’asphyxie aigue, car on peut s’en
apercevoir lorsque la situation est déjà irréversible au niveau du système
nerveux. La mort peut survenir brusquement .
 Les soins post opératoires particuliers aux personnes âgées
Chez
cette
catégorie,
il
faut
craindre
les
complications
pulmonaires, circulatoires et cardiaques. Dès que possible, le malade sera en
position semi assise, ce qui facilitera une bonne ventilation. Les exercices
respiratoires tousser et cracher et le mouvement des jambes, le lever précoce
est très indispensable si le malade le peut pour beaucoup d’avantages :
-
Eviter les escarres
-
Eviter les complications cardio-pulmonaires, …
1ère Partie
50
CHAPITRE V : LES COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES
6.1. LES FACTEURS PREDISPOSANSTS
-
La vieillesse ;
-
La sous-alimetation
-
L’obésité, retard de cicatrisation
-
Certaines maladies : cancer, diabète, etc.
6.2. LES COMPLICATIONS FREQUEMMENT OBSERVEES
6.2.1. Le Choc
Causes :
-
Intervenant chez les personnes sans une bonne préparation
-
Hémorragiques ; perte excessive du sang
-
Toxiques ; pénétration des microbes ou des toxines dans la circulation
générale
-
Douleur vive
-
Asphyxie
-
Déshydratation
Symptômes
-
Effondrement de la TA
-
Pouls petit, filant et rapide,
-
Respiration superficielle
-
Peau froide (transpiration froide)
-
La température est fonction de la cause.
CAT :
-
Avertir selon le chirurgien
-
Traiter selon la cause
-
Réchauffer le malade
-
Maintenir l’abord veineux et perfuser
-
Oxygenothérapie
-
Surveillance intensive de malade
NB : Le choc peut être primaire (pendant et juste après l’intervention) et
secondaire (12h après l’intervention).
1ère Partie
51
6.2.2. L’Hémorragie
C’est un écoulement du sang qui peut être interne ou externe on
peut distinguer :
-
L’hémorragie primaire : qui survient pendant ou juste après
l’intervention
-
L’hémorragie secondaire : quelques temps après interventions
-
Causes :
-

Manque de suture d’un vaisseau ;

Rupture d’un vaisseau ou lâchage d’une suture ;

Suture sur un organe très vascularisé.
Symptômes : Idem comme en cas de choc, mais s’ajoute aussi,

La pâleur de muqueuses (conjonctives décolorées, …)

Le sang coule en abondance soit à l’intérieur soit à
l’extérieur (souvent visible).
-
CAT :

Eliminer la cause de l’hémorragie (on peut aller jusqu’à la
reintervention)

Transfusion si nécessaire

Hémostatiques (ex : vitamine K)

Surveillance du malade.
6.2.3. Douleur très vive
NB : Il ne faut jamais minimiser une douleur, car elle peut entraîner un
choc.
Causes : Une douleur après 24 heures de l’intervention est normale, car elle
est souvent due à l’incision et à la traction des fils de suture et même à la
présence du drain.
CAT :
-
chercher l’origine de la douleur ;
-
explorer la plaie
-
administrer un analgésique ou un stupéfiant selon la prescription
médicale.
1ère Partie
52
6.2.4. Agitation
Causes :
-
La plaie souillée
-
Rétention urinaire
-
Sensation de nausée
-
Présence des hoquets
CAT : Selon la cause.
6.2.5. La complication de l’appareil respiratoire
Les commolications pulmonaires se rencontrent souvent chez les
personnes âgées, (c’est le cas d’Embolies pulmonaire) et chez les enfants (en
cas d’un encombrement).
CAT :
-
assurer la liberté des voies respiratoires
-
faire la gymnastique respiratoire pré et post-opératoire
-
souffler dans une bouteille pleine d’eau stimule et le réflexe de la toux
et favorise l’inspiration profonde.
NB : Ne jamais opérer un patient qui souffre d’une infection pulmonaire
aigue, il faut le traiter d’abord.
6.2.6. Les complications de l’appareil circulatoire
a) Thrombo-phlébite
Définition : c’est une inflammation d’une veine avec formation d’un caillot
sanguin.
Facteurs predisposants :
-
intervention chirurgicale au niveau du petit bassin
-
intervention orthopédique, surtout des membres inférieurs
-
un antécédent phlébitique (varices, hémorroïdes…)
-
immobilisation prolongée en période pré et post opératoire
-
les interventions à répétition.
SYMPTOMES :
Objectifs :
-
Œdème des membres
-
Chaleur
-
Pouls accéléré
1ère Partie
53
-
Légère fièvre
-
Douleur accentuée à la flexion du pied sur la jambe
Subjectifs :
-
Douleur très vive au niveau des mollets
-
Sensation du pesanteur et crampes au membre.
CAT :
-
Bonne mobilisation des jambes et des orteils dès que possible après
l’intervention
-
Lever précoce
-
Exercices respiratoires
-
Suppression des bandages trop serrés
-
Surélever les membres opérés
Curative :
-
Administrer les anticoagulants (héparine) et antibiotique
EMBOLIE PULMONAIRE : agitation ou angoisse
CAT :
Préventive
-
Faire des exercices respiratoires
-
Le lever précoce
Curative
-
Immobiliser le malade
-
Oxygenothérapie
-
Administration des analgésiques, même majeur.
Pronostic : dépend de la dimension de l’artère où loge le caillot et du volume
de ce dernier.
6.2.7. Les complications de l’Appareil Gastro-intestinal
a) Une soif intense : qui fait une sécheresse de la bouche et du pharynx
et qui sont parfois les effets de l’anesthésie et de l’atropine donnée
souvent en prémédication et qui ont un effet antisecreteur.
b) Les vomissements : Ils sont courants et son annoncés par ; les
nausées, les malaises et la pesanteur au niveau de l’estomac et
souvent à cause d’une accumulation du gaz et des liquides dans le
tube digestif.
1ère Partie
54
CAT :
-
Donner une bonne position pour les vomissements (tête de coté)
-
Protéger le lit
-
Donner au malade le bassin réniforme
-
Assumer le confort du malade, en rinçant sa bouche et en le
réconforter. Si l’intervention a été réalisée au niveau de l’abdomen, il
faut demander au malade de soutenir la plaie durant les efforts de
vomissements qui peuvent faire lâcher les fils de suture.
Précaution : Disposer toujours d’une sonde naso gastrique chez un malade
opéréé sur le tube digestif.
c) Le hoquet : C’est une complication rare mais aussi épuisante, car elle
empêche le malade à bien se reposer et à bien s’alimenter.
Causes : Mal connue, mais on incrimine la dilatation de l’estomac et
l’irritation du diaphragme.
CAT :
-
traiter la cause
-
Suppression du bandage trop séré au niveau thoracique ;
-
Si le malade est autorisé à boire, donner un peu d’eau et demander à
celui-ci de retenir sa respiration en buvant
-
Informer le chirurgien.
d) Le ballonnement abdominal
-
Le ballonnement post opératoire est le résultat d’une accumulation des
gaz et des liquides dans les anses intestinales dues à la manipulation
des viscères pendant l’intervention.
-
En cas de rétention urinaire, la distension se trouve au niveau du bas
ventre.
Les paralysies intestinales varient suivant le type d’intervention. Cette
paralysie dure pendant longtemps chez les vieux tandis qu’elle est presque
inexistante chez les enfants, car ces derniers se
défendent très bien.
-
Si le malade accuse un ballonnement continu on pensera à une
infection comme la péritonite et aussi à une occlusion intestinale.
1ère Partie
55
CAT :
-
le lever précoce
-
les exercices respiratoires,
-
l’installation d’une sonde nasogastrique et rectale de gros calibre
-
réhydrater le malade.
NB : En cas de ballonnement abdominal, il est recommandé d’arrêter toute
alimentation peros.
e) La Diarrhée
C’est une complication très fréquente chez les personnes âgées
et qui peut être aussi liée aux antibiotiques employés. Elle peut être aussi
liée à l’hygiène insuffisante autour de l’opéré.
CAT :
-
Perfuser le malade
-
Veuillez à l’hygiène du malade (alimentaire…) et au confort.
6.2.8. Les complications au niveau de l’appareil urinaire
Concernant l’appareil urinaire, on peut observer :
-
La rétention d’urine
-
L’incontinence urinaire (en cas de faiblesse du sphincter ou du fistule
urinaire).
CAT : En cas de Rétention urinaire :
-
Sondage vésicale, mais commencer par les petits moyens qui peuvent
provoquer la miction spontanément.
En cas d’incontinence urinaire
-
Sondage vésicale à demeure (pour garder propre le malade au lit et
prévenir les escarres).
Mais lorsqu’il s’agit du sondage dû à la faiblesse du sphincter, on doit
poursuivre la rééducation du patient à pouvoir uriner c'est-à-dire clamper la
sonde et ouvrir à la demande.
La fistule urinaire est l’objet d’une autre intervention pour la réparation.
1ère Partie
56
6.2.9. Les complications des plaies
a) L’infection
Le malade peut faire une infection malgré toutes les précautions
d’asepsie prise au niveau de la plaie.
Ces infections se manifestent 48 heures plus tôt après l’intervention.
Symptômes :
-
Température élevée,
-
Tachycardie
-
Signes de l’inflammation au niveau de la plaie.
CAT :
-
Soins de la plaie
-
Antibiothérapie.
b) Rupture de la plaie
1. Facteurs favorisants
-
L’obésité : à cause des graisses
-
La cachexie : à cause de la fragilité de la peau
-
Le cancer : à cause de la fragilité de la peau.
2. Sorte de rupture
-
Eventration : ouverture de la paroi sans sortie des viscères
-
Eviscération : ouverture de la paroi avec sortie des viscères.
3. CAT : est fonction du type de rupture
-
Soins de la plaie
-
En cas d’Eventration : pansement humide et compressif
-
En cas d’Eviscération : intervention est indiquée.
c) Hématome au niveau de la plaie
C’est une collection sanguine au niveau de la plaie.
CAT :
-
Evacuer l’hématome en faisant les soins de la plaie ;
-
Enlever un nœud de fil ou 1 agraffe au niveau de l’hématome
-
Faire ensuite un pansement compressif.
1ère Partie
57
6.2.10. Autres complications particulières
a. Delium Tremens : C’est un tremblement au niveau des membres qui
s’accompagnent d’une hallucination. Il se rencontre surtout les malades
alcooliques.
CAT :
-
Administrer les neuroleptiques genre largactils
-
Rassurer le malade,
-
Bonne alimentation.
b. Avortement chez une femme enceinte
Ici il faut prendre toutes les précautions avant et après l’intervention en
administrant les tocolytiques.
1ère Partie
58
CHAPITRE VI : SOINS AUX PLAIES
I. INTRODUCTION
Les interventions chirurgicales laissent des plaies de différentes
formes et de différentes importances selon la nature et le siège de l’opération.
Les plaies en chirurgie pour la plupart sont aseptiques. Cependant, elles ne
sont pas seulement dues aux opérations, mais d’autres
peuvent être la
raison même de l’intervention chirurgicale (les traumatismes divers).
Dans ce cas, certaines plaies sont très sales et prédisposent d’emblée
le malade à l’infection. L’infection des plaies en période post-opératoire reste
une préoccupation majeure en chirurgie. Une infection majore la quantité
des soins à administrer au patient, prolonge le séjour du malade à l’hôpital
et élève le coût de l’hospitalisation. Quand elle atteint les parties osseuses, le
problème devient plus important car les os guérissent trop lentement. Elle
peut être mortelle si elle atteint la circulation(septicémie).
Les techniques de pansement visent donc l’éradication de
l’infection et varient d’une formation médicale à une autre ou d’une région à
une autre, mais respectent les mêmes principes universellement acceptés.
L’infirmier de la chirurgie doit donc être capable de :
identifier et classer les différentes plaies
reconnaître les étapes de cicatrisation
Soigner les plaies en appliquant les principes des sciences bio-physiques.
Appliquer les pansements stériles selon des bonnes règles d’asepsies.
Noter et faire un rapport précis des observations faites au sujet des
plaies.
Ces qualités lui permettent d’éviter, de lutter contre l’infection et limiter le
séjour des malades dans le service.
2. Définition d’une plaie et du pansement
-
Une plaie est une solution de continuité des tissus moux avec
section des téguments (tendons, muscles,…). Ce sont des lésions
produites par des agents physiques ; chimiques.
-
Un pansement est un ensemble des soins appliqués à tout genre de
plaie dans le but de rétablir la continuité de tissus, protéger la
plaie, absorber les sérosités, …
1ère Partie
59
3. Classification

Selon l’aspect, une plaie est propre (aseptique) ou contaminée
(infectée, sale). Ex : une incision chirurgicale, une fistule d’abcès.
Il n’existe pratiquement pas des plaies entièrement stériles. Les plaies dites
stériles contiennent un petit nombre des germes rendus peu virulents par la
désinfection.

Selon l’ouverture ou non de la peau, nous avons une plaie ouverte :
plaie proprement dite. Plaie fermée : ce sont des plaies dans lesquelles
la peau ou la muqueuse restent intactes alors qu’en dessous il y a
des lésions plus ou moins
importantes par traction, contusion ou
torsion.

Selon la cause et la forme il y a :
1. Les abraisons : simple éraillures, écorchures du derme.
2. Les plaies linéaires : incisions, coupures par objet tranchants.
Ex : incision chirurgicale, traumatisme par machette.
3. Les plaies lacérées : déchirures irrégulières de la peau et des muscles.
Ex : blessure par griffes de chat, morceaux de verres.
Elles
s’accompagnent souvent d’une perte des substances.
4. les plaies punctiformes : plaies se présentant extérieurement par un
petit point. Elles peuvent être profondes, voire plus grande sous la
peau et sont difficile à traiter. Ce sont piqûres d’épines, clous,
projectiles et autres objets pointus.
5. Les plaies pénétrantes : plus profondes, peuvent prendre des
trajectoires variées. ce sont des plaies causées par des couteaux au
poignards, balles de fusils, flèches etc. Elles entraînent souvent des
lésions viscérales.
6. les plaies contuses : c’est la mortification des tissus par écrasement,
compression ou broiement. Elles peuvent s’accompagner d’importants
hématomes.
Ex :
accident
de
circulation,
éboulement,…
7. Les morsures (punctiformes ou lacération)
8. Les brûlures (souvent perte des substances)
coup
de
marteau,
1ère Partie
60
4. Processus de cicatrisation des plaies
I. Phase de latence : il y a une dilatation des capillaires avec diminution du
débit de la circulation et exsudation locale ; d’où gonflement par obturation
des vaisseaux lymphatiques.
La plaie est recouverte d’une fine croûte fibreuse qui se résorbe plus tard.
II. Phase de fibroplastie : se fait :
Par la formation des nouveaux capillaires et envahissement des
bourgeons endothéliaux lymphatiques. C’est la phase de granulation. La
plaie a une teinte rosée, la région est molle et faible. Elle peut saigner par
frottement.
III. Phase de construction
La fibroplastie (granulation) forme le tissus cicatriciel ; il y a disparition
des capillaires et des bourgeons. La plaie (cicatrice) se contracte. Au début la
cicatrice
est faible (avant 6 jours) mais deux semaines après le tissus
cicatriciel se renforce et support mieux la tension.
5. Genre de cicatrisation
1. Cicatrisation de premiere intension
C’est une guérison spontanée et rapide sans infection ni écartement des
lèvres de la plaie. Il y a peu de tissus de granulation d’où une petite cicatrice.
C’est le cas de la plupart des incisions chirurgicales.
2. Cicatrisation de deuxième intention
Les lèvres de la plaie sont écartées et il y a une grande quantité de tissus
de granulation. La cicatrisation lente et grande. Ex : guérison d’escarre,
infections d’une incision chirurgicale.
3. Cicatrisation de troisième intention
Très lente, la plaie est laissée entrouverte puis suturée par la suite. Ou
encore une plaie s’ouvre après avoir été suturée d’ou nécessité d’une suture
secondaire, surtout après les interventions chirurgicales septiques ou après
les grandes infections post-opératoire.
4. Facteurs influençant la cicatrisation
Une bonne et rapide cicatrisation est souvent souhaitée. Mais elle dépendra
de :
1ère Partie
61
1. l’étendue de la blessure
Plus grande est la plaie plus important sont les dommages tissulaires et
plus longue est la cicatrisation.
2. La nutrition
Une alimentation riche en protéine et en vitamine C active la cicatrisation
(formation des nouveaux tissus maturation du tissus
collagène= tissus
fibreux).
3. l’âge
Plus jeune est le corps vite se fait la cicatrisation. Chez les jeunes, les
tissus sont en croissance et se renouvellent rapidement, alors que chez les
vieillards, il y a ralentissement circulatoire et diminution du renouvellement
des tissus surtout à des régions superficielles de l’organisme.
4. l’apport sanguin l’œdème,
Les bandages constrictifs et les artères endommagées retardent la
cicatrisation.
5. L’infection
La destruction des tissus qu’elle entraîne, la présence des corps étrangers
(tissus morts, amas de pus) retardent la cicatrisation.
6. d’autres facteurs tel que :
La
radiothérapie,
la
corticothérapie
prolongée,
le
diabète,
l’immunodéficience sont des facteurs qui ralentissent la cicatrisation.
7. L’infection des plaies en chirurgie
Une plaie opératoire (supposée aseptique) peut être infectée suite à des
multiples facteurs tel que :
1° opération pour des pathologies septiques : abcès, piritonites, myosites,
ostéomyélites,…
2° Les interventions de longue durée : le délabrement, le contact prolongé
avec l’air ambiant favorisent l’apparition de l’infection.
3° la proximité de la plaie avec des cavités naturelles septiques.
Ex :plaie anales, périnéales, vulvaire, buccales.
4° Insuffisance d’asepsie au bloc opératoire : un défaut dans la
stérilisation, la manipulation et conservation des pinces de transfert, des
tambours et boites mal fermées, la présence des poussières et d’insectes, les
1ère Partie
62
fausses manœuvres des aides opératoires ou l’inefficacité des solutions
désinfectantes peuvent prédisposer les opérés à des infections.
5°
l’hygiène
et
asepsie
insuffisantes
en
milieu
post-opératoire
(vêtements, poussières, eau,…)
6° l’ouverture intempestive des plaies : en principe, une plaie opératoire
aseptique ne doit être ouverte sauf si le malade présente des signes
d’infection (douleurs, fièvres, secrétions) ou d’hémorragie (pansement
mouillé de sang), que le premier jour d’ablation des sutures.
En présence de plusieurs plaies infectées dans le services, il faut rechercher
à quel niveau se situe la cause c’est à dire de la préparation pré-opératoire,
du fonctionnement du bloc opératoire et du déroulement des soins postopératoires. Si les facteurs d’infection relèvent des soins post-opératoires,
cela est signe d’inefficacité ou échec du Nursing chirurgical.
II. LES PANSEMENTS
1. Buts :
1° Rétablir la continuité des tissus
2° Protéger la plaie contre toute infection et traumatisme venant de
l’extérieur.
3° Absorber les secrétions
4° comprimé une région qui saigne afin d’obtenir une hémostase
5° appliquer une substance médicamenteuse
6° Immobiliser en vue de remplacer un plâtre ;
2. Variétés ou sortes de pansement
1° Pansement sec protecteur,
2° Pansement humide ;
3° Pansement avec drain (ablation de drain)
4° Pansement avec mèche,
5° Pansement avec ablation de suture ou des aggraffes ;
6° Pansement compressif,
7° Pansement occlusif,
8° Pansement absorbant,
9° Pansement avec irrigation
10° Pansement après colostomie
1ère Partie
63
3. Règles générales dans les soins des plaies
1°
S’assurer que la toilette du malade et la réfection du lit sont faites.
2°
Durant le pansement, le ménage de la chambre est interdit.
3°
Fermer les portes et les fenêtres pour éviter que le courant d’air rejette
la poussière sur la plaie et éviter le refroidissement du malade.
4°
commencer toujour par panser les plaies aseptiques ou les plus propres
et terminer par les plaies infectées ou souillées ( qui suppurant
ou
drainées). Pour les plaies suppurantes on peut porter des gants.
5°
Observer une asepsie parfaite en se rappellant que tout ce qui est en
contact avec la plaie doit être stérile.
6°
Se brosser les mains à l’eau savonneuse et ensuite les passer dans une
solution antiseptique.
7°
Isoler le malade si on doit faire un pansement à la région génitale.
8°
Les visiteurs ne sont jamais admis au moment du pansement afin de
ne pas gêner le malade et de laisser la liberté à l’infirmier dans
l’exécution de son travail.
9°
Prévenir le malade que tel toucher ou telle application médicamenteuse
seront douloureux.
10° Laver et ranger le matériel, laver et désinfecter les mains après
l’exécution.
4. Technique du brossage des mains
-
Mouiller les mains à l’eau de robinet
-
Y frotter du savon jusqu’à obtenir une mousse
-
Brosser les bouts de doigts de la main gauche, puis de la droite,
alternativement, la face interne (paume de la main), le dos de la
main en faisant une attention particulière aux espaces interdigitaux.
-
Remonter ensuite aux poignets et aux avant bras
-
Rincer les mains et les avant bras de manière que l’eau s’écoule vers
les coudes
pour empêcher
la contamination des mains par les
liquides venant en contact avec une surface insuffisamment lavée.
-
Le robinet sera fermé par le coude, les mains étant plus haute que le
coude.
-
Passer les mains dans une solution désinfectante
1ère Partie
-
64
Après le brossage, les mains doivent rester en position de prière et
ne doivent plus prendre le long du corps.
Le matériel pour les pansements
-
Sur un chariot roulant il faut :
a) un plateau recouvert d’un champ stérile contenant :
-
Des compresses stériles
-
Des instruments stériles
* pince de kocher
* pinces anatomiques (chirurgicales) avec dents et sans dents
-
Une paire des ciseaux
-
Sonde cannelée ou un stylet (pour exlorer la profondeur d’une
plaie)
b) Sur le chariot :
-
les solutions antiseptiques : celles-ci doivent être conservées
dans des flacons à pisettes pour éviter le gaspillage et la
contamination
-
Les pommades
-
Les sparadrap, une paire des ciseaux
-
Un bassin reniforme, certains chariots portent une poubelle
-
Un bocal avec pince de transfert.
Les instruments stériles sont déposés dans le champ stérile de manière que
le manche soit au bord et non au centre du champ. Ils sont ainsi à la portée
de la main et le risque de contamination s’en trouve diminué.
Médicament sur une plaie
Toute substance (poudre, pommade) appliquée sur la plaie doit être stérile.
Pour les poudres, si on ne dispose pas d’une poudrière, on peut utiliser une
abaisse langue ou une spatule en bois stérile. Les pommandes ne sont
jamais directement appliquées sur la plaie, mais étendues sur une
compresse au moyen d’une baisse langue stérile ou en pressant le tube qui
le contient au dessus de la compresse en prenant soins d’éviter tout contact
avec cette derrière.
1ère Partie
65
Technique de pansement
Type de pansement sec aseptique
Le pansement sec aseptique est le plus souvent un pansement
protecteur et s’applique sur une plaie aseptique.
Ex. plaie opératoire, traumatisme non infecté.
Il est constitué d’un double de gaz (bandés) fixé à l’aide d’un sparadrap. Il
doit déborder de beaucoup la surface de la plaie pour éviter la contamination
NB : il ne doit être, renouvelé que pour un motif réel :
-
Hémorragie, fièvre, douleur dans la plaie, infection, sécrétions
Préparation
-
Un plateau avec champ stérile contenant les instruments et les
compresses
-
Différents désinfectants
-
Bassin réniforme, sparadrap, ciseaux, pince de transfert
Technique
-
observer les règles pour les soins des plaies
-
après la présentation de chariot, l’installation du malade, après avoir
placé le bassin reniforme près de la plaie (au bas) et déserrer le
sparadrap, l’infirmier doit se brosser les mains et les passer dans une
solution désinfectante.
-
Il enlève de la main droite (au moyen d’une pince) les compresses
souillées et le dépose dans le bassin réniforme
-
En suite d’une pince de la main gauche retire une compresse du
plateau (du champ stérile) et
-
Passer le tampon ou compresse stérile de la deuxième pince (gauche) à
la première (droite) sans que les pinces se touchent et remettre la 2ème
pince dans le champ
-
Verser au dessus du tampon la solution antiseptique en ayant un
bassin uniforme préalablement placé à côté du malade
-
Nettoyer la plaie de l’intérieur vers l’extérieur, puis le pourtour (3 Ŕ 5
cm) de la plaie
-
Répéter ce geste chaque fois de la même manière avec un nouveau
tampon stérile jusqu’à ce que la plaie et son pour tour soient propres
1ère Partie
66
-
Enlever les traces de sparadrap avec l’alcool ou ether
-
Couvrir la plaie avec une ou plusieurs compresses sèches stériles
-
Fixer le pansement avec du sparadrap ou bandage
-
Ranger le matériel après nettoyage et terminer en se lavant et
désinfecter les mains.
Technique avec enroulement
-
les compresses sont fabriquées de la manière à être allongée sur toute
la pince gauche, retirer une compresse du plateau
-
saisir la compresse sur ses deux bouts avec les 2 pinces, puis enrouler
la compresse sur les deux, très peu sur la pince droite et beaucoup
plus sur la pince gauche
-
entre les deux, l’intervalle ne doit pas être moins de 2cm
-
prendre les deux pinces dans la main gauche en veillant à ce qu’elles
ne se touchent et mouiller le désinfectant (avec la main droite)
-
reprendre la pince droite dans la main droite et désinfecter la plaie du
centre vers la périphérie en enroulant sur la pince droite et en
déroulant en même temps de la pince gauche
-
renouveler le nettoyage chaque fois avec la surface propre du tampon
sans essuyer et recommencer avec une nouvelle compresse tant que la
plaie est propre
-
Quand la plaie est propre, placer les compresses sèches stériles et fixer
avec le sparadrap
-
La pince qui a servi au pansement (droit) est jetée dans le bassin
réniforme, l’autre peut être utilisée pour le prochain pansement.
2. Pansement humide
a) Pansement humide aseptique
Il peut être un pansement froid ou tiède. Les pansements froids avec
des liquides physiologiques servent :
-
A vivifier les tissus
-
A activer la cicatrisation (bourgeonnement des tissus)
-
A ramollir les plaies trop sèches ou avec croûtes.
Les pansements chauds avec eau stérile ou solution physiologique servent
à:
1ère Partie
-
Faciliter l’élimination des pus
-
A calmer la douleur
67
Le matériel est comme dans le pansement sec aseptique mais ajouter 2
pinces Kocher et 1 godet stérile avec le liquide présenté à la température
voulue
Technique :
-
Comme lors du pansement sec aseptique
-
Après nettoyage de la plaie
-
Tremper les compresses dans le liquide qui se trouve dans le godet et
les tordent au moyen de 2 pinces, puis les mettent sur la plaie.
-
Placer au dessus des compresses humides une large couche de gaz au
dessus des compresses ouatées
-
Bander le pansement (la plaie) ou la soutenir par une large couche de
sparadrap
b) Pansement humide antiseptique
Comme le précèdent, mais l’eau est remplacée par une solution
antiseptique. La solution doit avoir la concentration et la température
voulue.
3. Pansement absorbant
Il est confectionné des compresses légères pliées ou appliquées en
chiffon et on y ajoute une épaisse couche d’ouate (compresse ouatée). Il est
indiqué pour les plaies suintantes ou saignantes pour les plaies drainées ou
lors d’un écoulement d’une cavité
4. Pansement compressif
Il est utilisé pour arrêter une hémorragie, empêcher une nouvelle
formation de liquide dans une cavité ponctionnée et pour immobiliser un
membre ou une région
NB : La compression exercée ne doit pas gêner la circulation
5. pansement occlusif
Utilisé pour les cantés, il joue à la fois un rôle absorbant et compressif
6. Pansement avec enlèvement de sutures ou des agraffes
Les agraffes sont retirés vers le 6e ou 8e jour selon la prescription.
Dans certains cas, il est bon d’en retirer la moitié ou le tiers le 4e ou le 6e
1ère Partie
68
jour. On utilise la pince de Michel qui a un bec creusé d’une rainure dans
laquelle
-
Enfoncer une sorte de couteau arrondie
-
Découvrir et désinfecter la plaie avec l’alcool iodé, mercurochrome ou
autre désinfectant.
-
Prendre dans la main droite la pince de Michel et dans la main gauche
une pince anatomique
-
Pousser la pince de Michel sous la partie médiane de l’agraffe tout en
maintenant l’agraffe aux 2 bouts par la pince anatomique
-
Serrer la pince de Michel : sous l’influence du couteau, l’agraffe
s’aplatit, les crochets se dégagent et l’agrafe s’étale puis s’enlève
souvent sans difficultés et sans douleur
-
Après l’abblation des agraffes, désinfecter les endroits des crochets à
l’alcool iodé ou mercurochrome
-
Terminer en couvrant la plaie par une compresse puis fixer par le
sparadrap
b) Enlèvement des sutures
Les fils de suture s’enlèvent en général vers le 7e jour post opératoire.
Pour certaines plaies le chirurgien peut conserver les fils le plus longtemps
surtout pour les régions articulaires où les fils des plans musculaires
(régions sous tension) qui peuvent atteindre 14 jours.
-
Désinfecter à l’alcool ou mercurochrome les points de suture avant
l’ablation pour éviter l’infection, La désinfection permet aussi de les
ramollir et faciliter leur saisie
-
Saisir l’extrémité du fil par la pince anatomique avec la main gauche
-
Glisser la pointe des ciseaux sous le fil au bas du nœud à l’endroit
exact où il sort de la peau
-
Couper le fil et le retirer d’un petit coup sec
-
Désinfecter les pertuis laissés par le fils avec un antiseptique, sécher
puis achever le pansement en recouvrant la plaie par une compresse
sèche fixée au moyen du sparadrap.
1ère Partie
69
7. Pansement avec mèche
a) Buts de la mèche
1) Drainer une plaie profonde pour en éliminer le pus, le sang et les
sécrétions ;
2) Bourrer une plaie profonde pour arrêter une hémorragie en nappe
3) Empêcher la cicatrisation d’une plaie lorsqu’elle n’est pas désirée (en
freinant à ce que les berges de la plaie se colmatent et laissent la plaie
en profondeur) = favoriser une cicatrisation en croissance
4) Désinfecter les tissus profonds. Ex. Mèche iodoformée
La mèche est faite d’un long morceau de tissu de gaze pour être
introduite dans la plaie.
b) Introduction de la mèche
Matériel : en plus du matériel pour le pansement, disposer d’un stylet
ou d’une sonde cannalée et de la mèche stérile.
Elle peut être prefabriquée et livrée dans une boite ou flacon spécial. On
peut aussi la confectioner en effilant une compresse stérile
Technique
La mèche est enroulée sur une pince. Sa longueur dépasse 3 à 4 cm de
la profondeur de la plaie ou le double de la profondeur s’il y a une grande
cavité. Parfois on utilise une mèche double (2 mèches). L’exploration de la
profondeur est faite au moyen de la sonde canelée ou stylet
-
la plaie et ses bords sont préalablement désinfectés
-
La pince qui tient la mèche est dans la main gauche
-
Au moyen du stylet ou de la sonde canelée on introduit le bout de la
mèche jusqu’au fond de la plaie et en même temps on déroule une
autre partie de la mèche.
-
On continue à enfoncer doucement la mèche jusqu’à bourrer toute la
canté de la plaie
-
A la fin, on laisse une partie (un bout) de 3 à 4 cm de dehors de la
plaie, on ouvre avec une compresse sèche et un sparadrap
-
Si la plaie est trop sécrétante, on peut parfois recouvrir d’un
pansement absorbant plus ou moins compressif
1ère Partie
70
c) Raccourcissement d’une mèche
la mèche n’est pas toujours enlevée d’un coup, mais graduellement
raccourci et coupée par des ciseaux stériles. Pour les incisions d’abcès, on
renouvelle la mèche après 24 heures et les jours suivants les mèches sont
retirées selon le cas.
d) Renouvellement d’une mèche
Lors de l’enlèvement de la mèche, placer le bassin réniforme à
proximité de la plaie, saisir la mèche avec une pince et la retirer. Si la mèche
est trop sèche, le retrait peut être douloureux, il faut d’abord la mouiller avec
une solution désinfectante.
-
La mèche sera retirée en l’enroulement sur la pince, puis la dérouler
dans le bassin réniforme, une fois enlevée
-
En suite, si c’est nécessaire, réintroduire une autre. Si la nouvelle est
moins longue que nécessaire (raccourcissement de la cavité), la couper
au dessus après avoir bourré toute la cavité
-
Terminer le pansement comme dans la technique précédente
8. Pansement avec drain
a) Buts d’un drain
L’élimination du pus, du sang et des sérosités dans une plaie profonde
sont les buts d’un drain. Normalement, on ne place pas le drain directement
dans la plaie, mais celui-ci sort à plus ou moins 5cm du bord de la plaie
pour éviter sa contamination par les sécrétions drainée. D’autres part le
drain peut être une source d’infection, ainsi, il n’atteint pas la plaie, mais
débouche au fond de la cavité, la peau constituant une barrière pour la
contamination de la plaie. Le drain peut être un tuyau en caoutchouc ou en
plastic avec un bout à plusieurs perforations (centrales et latérales). Il peut
avoir plusieurs dimensions selon la nature des cavités à drainer et peut être
long ou court. Le drain peut être aussi en lame de caoutchouc ou plastic,
normalement, il est introduit lors de l’intervention chirurgicale ou lors de la
suture d’une plaie traumatique et généralement on le fixe par un fil à sa
sortie de la peau, ou encore avec une épingle de sûreté stérile
1ère Partie
71
b) Raccourcissement d’un drain
La cicatrisation progressive et surtout l’arrêt de l’écoulement servent
d’indication pour le retrait du drain. Normalement, on ne doit jamais
laisser un drain en place plus de 4 jours. Il faut pour certaines
interventions requérir l’avis du chirurgien avant le retrait total du
drain ;
Après la désinfection de la plaie et de défection de la suture ou l’épingle
des sûreté, on retire le drain de 2,5 à 3 cm d’un mouvement rotatif,
puis le couper
Fixer l’épingle de sûreté stérile à travers la paroi du drain pour éviter qu’il
ne se perde (la cavité)
Désinfecter encore puis recouvrir par une petite compresse
NB : Les drains longs doivent être raccordés à des sacs collecteurs ou flacons
et il faut quantifier chaque jour la quantité drainée
9. Pansement avec irrigation
a) Irrigation intermittente
1. Définition
L’introduction d’un jet de solution dans une plaie suppurante ou en
voie d’infection.
Buts :
Débarrasser de la plaie de pus ou des bactéries qui s’y trouvent
Stimuler la granulation de tissus
Hâter la cicatrisation
Solution utilisées
Solution physiologie Nacl à 0,9%)
Solution de dakin ;
Matériel
-
Comme pour un pansement sec aseptique, on prépare aussi des
ciseaux, d’un stylet s’il y a mèche ;
-
Liquide d’irrigation, dasns un gobelet
-
Seringue de Bonneau ou de Janet (50 à 60ml)
-
Bassin réniforme pour récevoir le liquide ;
-
Un protecteur du lit
1ère Partie
72
Technique
-
Placer le protecteur du lit
-
Installer le malde confortablement
-
Le godet non loin de la plaie ;
-
Enlever les pansements souillés
-
Injecter ou irriguer sous basse préssion le liquide dans la plaie au
moyen de la siringue de Janet.
-
Laisser couler le liquide jusqu’à ce qu’il devienne clair ;
-
Si tissus morts (nécrosés), les sectionner
-
Sèchez les alentours de la plaie ;
-
Couvrez d’un pansement absorbant
b) Irrigation continue
Buts
Désinfecter la plaie en lavant continuellement avec un liquide
antiseptique faible de façon à tuer les germes sans nuire les tissus.
Indications : plaie irrégulière ‘déchiquetée) ou la cavité dont la désinfection
est difficile.
Matériel :
-
Nécessaire pour un pansement aseptique ;
-
Beaucoup de compresse stérile ;
-
Compresse vaselinée ou tulles gras ;
-
Solution antiseptique d’irrigation ;
-
Bassin réniforme, protection du lit ;
-
Trousse et potence à perfusion.
Technique :
-
Le malade en position confortable, lit bien protégé ;
-
Pour favoriser la granulation au bord de la plaie, des mèches
vaselinées ou des tulles gras sont appliquées au pourtour ;
-
Régler le débit entre 5 et 10 gouttes par minute.
NB : Si le malade reçoit d’engourdissement, douleurs ou fourmillement dans
la plaie, suspendre le traitement et surveiller l’état général du malade. Si
hémorragie, appliquer un pansement absorbant.
1ère Partie
73
Pansement après colostomie

Il peut lui présenter un autre malade colostomisé qui se porte bien. Il
lui enseignera très tôt comment prendre soin de lui-même et de sa
colostomie et l’assurant que l’irrigation peut se pratiquer même à
domicile.

Il le fera comprendre au malade qu’il importe de pratiquer l’irrigation
de sa colostomie aux heures fixes afin d’habituer l’intestin à une
évacuation régulière.

Tant que la plaie n’est pas guérie ou s’il y a irritation du pourtour, on
protégera la peau en appliquant du tulle gras.

Il est préférable de disposer les compresses en chiffres, le pansement
est alors absorbant ; il ne ferme pas l’ouverture de la colostomie, les
gaz sont évacués plus facilement et le malade est moins incommodé.

L’infirmier enseignera également au malade les notions d’hygiène que
requiert son état, touchant la propreté personnelle, l’élimination
rénale, l’exercice, le repos et surtout l’alimentation. Une nourriture
sans résidus, riche en glucides, en protides et en vitamines sera servie
et on conseillera au malade de la continuer à domicile.
Technique
1. Donner au malade une position légèrement inclinée latéralement sur le
côté de l’anus artificiel.
2. Protéger le lit.
3. détacher les bandages du corps.
4. Placer le bassin reniforme sous l’orifice.
5. Enlever au moyen d’une pince pansement souillé et el déposer dans le
bassin uniforme.
6. Essuyer les souillures des matières fécales, nettoyer l’orifice avec des
tampons fixés sur une pince et ainsi qu’aux alentours de l’orifice.
7. Sécher, laver la surface abdominale à l’eau et au savon, sécher avec
l’essuie-main
8. Remettre du tulle gras aux alentours de l’orifice.
1ère Partie
74
9. Placer les compresses en chiffons sur ‘orifice afin que l’absorption se
fasse mieux et gène pas la sortie de gaz. Fermer avec un bandage de
corps.
NB : Il existe aussi des sachets spéciaux dont l’ouverture est à bords
adhésifs à la peau. Ceux-ci permettent de recueillir les matières fécales.

Cours de Nursing en Pathologie Chirurgicale Alex

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