Fiche reinscription 2014 2015 - Site officiel du SAS Football Epinal
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Fiche reinscription 2014 2015 - Site officiel du SAS Football Epinal
Centre d'Information et d'Orientation Epinal SECTIONS SPORTIVES SCOLAIRES ANNEE SCOLAIRE 2015-2016 FICHE de REINSCRIPTION LYCEE ou LP RENSEIGNEMENTS SPORTIFS RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES CLUB : ........................................................................... ......................................................................................... NOM : ................................................................................... AVIS de l’éducateur sportif sur l’adaptation dans la section : ................................................................................................... Prénom : ................................................................................ ......................................................................................... Adresse : ............................................................................... Signature de l’éducateur sportif ................................................................. ............................ AVIS du professeur principal sur l’adaptation scolaire : .... Date de naissance : ................................................................ ................................................................. ............................ Code Postal :…………… Ville : ............. ............................ ......................................................................................... (domicile) : .......................................... ......................................................................................... Portable : ........................................................ (travail) : ........................................................... DISCIPLINES (cocher la case) ATHLETISME BASKET – BALL masculin et féminin CANOE – KAYAK FOOTBALL FOOTBALL arbitrage GYMNASTIQUE HOCKEY-SUR-GLACE HANDBALL MONTAGNE – ESCALADE NATATION RUGBY E-mail :………………………………………………… Etablissement fréquenté en 2014/2015 (désignation complète et numéro de téléphone) : ………………………………………… .............................. Classe fréquentée :………………… ................................... ____________ Orientation envisagée en 2015-2016 : ................................. ............................................................................................ Etablissements envisagés en 2015-2016 : ............................ DECISION MOTIVEE du chef d’établissement sur le maintien en section sportive : ................................................................ ............................................................................................ .............................................................................................. Accord des parents sur la demande de réinscription si l'élève est mineur. Signature et cachet du Chef d'établissement Date et Signature Cette fiche est à remplir uniquement pour les élèves poursuivant leurs études en sections sportives de lycée, par l'éducateur sportif responsable au niveau du club qui transmettra à l'établissement scolaire fréquenté. L'établissement transmet après décision : à la famille au CIO EPINAL au CLUB Cette fiche est à retourner pour le 12 juin 2015 - DERNIER DELAI, par le biais de l'établissement scolaire, au : Centre d'Information et d'Orientation - 46, rue Abel Ferry – 88000 EPINAL Le respect de la date de retour est impératif