nouvelle NGAP

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Modification de la NGAP parue au JO le 17 Octobre 2003 : Arrêté du 13 octobre 2003 modifiant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens‐dentistes, des sages‐femmes et des auxiliaires médicaux En bleu nos commentaires sur cette nouvelle Nomenclature " TITRE XIV " ACTES DE REEDUCATION ET DE READAPTATION FONCTIONNELLES " Par dérogation à l'article 5 des Dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur‐kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur‐kinésithérapeute ; le médecin peut, s'il le souhaite, préciser sa prescription, qui s'impose alors au masseur‐
kinésithérapeute. c'est la disposition qui donne aux kinésithérapeutes, sur le plan de leur prise en charge par les caisses, la maîtrise du quantitatif de leurs actes. En effet, l'article 5 des dispositions générales énonce (§c): " Les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence". Par dérogation à cet article, les actes du TITRE XIV (concernant les kinésithérapeutes) n'ont plus besoin de la prescription qualitative et quantitative. Cela n'est pas forcément vrai pour les actes relevant d'autres auxiliaires médicaux. "le médecin peut, s'il le souhaite, préciser sa demande qui s'impose alors au kinésithérapeute" Mon avis: cette dernière phrase a fait craindre à certains la perte de notre indépendance dans le choix des techniques à utiliser. IL n'en est rien, et il ne faut l'entendre qu'en ce qui concerne l'aspect quantitatif de la prescription. Et encore! uniquement en ce qui concerne la prise en charge des soins par les caisses. Le texte qui définit le cadre légal de notre exercice n'est pas la nomenclature, mais le Code de la Santé Publique et le décret de compétences. À partir du moment où l'indication de kinésithérapie est posée, le kinésithérapeute détermine lui même le nombre de séances depuis l'arrêté du 22 février 2000 modifiant l'arrêté du 6 janvier 62. La mention sur la prescription d'un volume d'actes par le médecin traitant n'intervient que pour déterminer combien de séances seront prises en charge par les organismes sociaux. Il est donc possible pour le kinésithérapeute, après accord direct avec son patient, d'effectuer plus de séances, sachant que les séances surnuméraires ne seront pas remboursées au patient. Mais cela ne constitue pas un délit d'exercice illégal. À chacun éventuellement de proposer cette solution. Pour ce qui est du qualitatif, nous conservons le choix de nos techniques. Celui‐ci en effet découle du décret 2000‐577 qui énonce (article 2): "Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et techniques qui lui paraissent le plus appropriés." Un arrêté ne peut pas contrevenir à un décret. Par conséquent c'est celui ci qui s'applique. Nous gardons donc la maîtrise de nos techniques. Il ne faut pas perdre de vue que nous sommes responsables, civilement (art.1382 et 1383 CC)et pénalement des actes que nous effectuons. Ce n’est pas le médecin prescripteur qui porte cette responsabilité. Nous devons par conséquent choisir les techniques qui nous paraissent les plus appropriées, sans nous abriter derrière une "ordonnance", protection qui s'avèrerait inopérente en cas de problème. C’est notre responsabilité et notre prérogative. Bien entendu, il est préférable d’instaurer un dialogue avec le médecin prescripteur et de réaliser un travail d’équipe. " Les actes des chapitres II, III et IV du présent titre sont soumis à la procédure de l'entente préalable. Par conséquent, les actes figurant au chapitre I (bilans) ne sont pas soumis à entente préalable. Lorsque l'on établit celle‐ci, le bilan, qui sera effectué et facturé suivant les modalités définies chapitre I.3, n'a pas à y figurer " Pour les actes du présent titre, les dispositions de l'article 14‐B des Dispositions générales applicables en cas d'urgence justifiée par l'état du malade sont étendues aux actes répétés, en cas de nécessité impérieuse d'un traitement quotidien. l'article 14.B des dispositions générales énonce: "Actes effectués par les auxiliaires médicaux (et par les sages‐femmes lorsqu'elles dispensent des soins infirmiers) La valeur des majorations forfaitaires pour actes effectués la nuit et le dimanche ou jours fériés légaux est déterminée dans les mêmes conditions que la valeur des lettres‐clés prévues à l'article 2". Lequel article 2 dit: "Tout acte est désigné par une lettre‐clé et un coefficient. La lettre‐clé est un signe dont la valeur en unité monétaire est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux" Ce paragraphe définit donc le montant (fixé dans l'annexe à la convention) et les modalités de prise en charge des majorations de nuit et de jours fériés. Mon avis: la nécessité impérieuse n'est pas définie, pas plus que n'est définie la personne pouvant en juger (le médecin, la caisse, le kinésithérapeute ou le patient?). Ceci représente une autre source possible de litige, d'où l'intérêt d'un bilan mettant en évidence cette nécessité. " Sauf exceptions prévues dans le texte, la durée des séances est de l'ordre de trente minutes. Hormis les modalités particulières de traitement prévues par le chapitre III, le masseur‐
kinésithérapeute se consacre exclusivement à son patient. " Les cotations comprennent les différents actes et techniques utilisés par le masseur‐
kinésithérapeute pendant la séance à des fins de rééducation, que ce soient des manoeuvres de massage, des actes de gymnastique médicale ou des techniques de physiothérapie. Sauf exceptions prévues dans le texte, ces cotations ne sont pas cumulables entre elles. " A chaque séance s'applique donc une seule cotation, correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause Il découle de ces dispositions liminaires spécifiques que, sauf exceptions prévues dans le texte, il n'est pas possible d'appliquer une seconde cotation pour une même séance. la seule dérogation est celle prévue chapitre II art 5 et concerne les pathologies respiratoires (pour les épisodes aigus ). Cela implique que, en cas de pathologies associant plusieurs territoires, surtout si la lettre clé n'est pas la même, il faudra différencier les actes en faisant deux prescriptions différentes, deux demandes d'entente préalable et deux bilans. Les deux séances devront être bien différenciées, mais cela n'empêche pas qu'elles soient consécutives. Cette interprétation ne sera pas obligatoirement celle des caisses et il y a là une source de litiges à venir. Il faudra sans doute attendre qu'une jurisprudence se dégage pour savoir à quoi s'en tenir sur ce point. Exemples : 1) un accidenté présentant une fracture du membre inférieur et une élongation du plexus brachial sera coté AMS 7 (pour la fracture) +AMK 7 (pour la paralysie). Si les séances sont consécutives, la séance globale devra être d'une durée d' 1heure. 2) Si par contre nous avons une fracture et une paralysie siégeant sur le même membre, il y a risque de litige avec le CM quant à savoir s'il faut considérer que la rééducation est globale pour le membre (cotation 7 pour une séance d'environ 1/2 heure) et dans ce cas savoir si on cote AMS ou AMK, ou s'il faut différencier l'acte orthopédique de l'acte neurologique (AMS7+AMK7 pour une séance d'1heure). Certains actes manifestement sous‐évalués dans l'ancienne NGAP sont maintenant considérés de la même façon que les autres actes (physiothérapie, massages). Il y a disparition des cotations spécifiques pour certains actes. . " Chapitre Ier " Actes de diagnostic Le bilan a toujours été nécessaire préalablement aux soins. Il ne viendrait à l'idée de personne de traiter un patient sans l'avoir examiné. L'obligation d'effectuer un bilan écrit ne découle pas de la nouvelle nomenclature, et figurait déjà à l'article 2 du décret de compétence: "Dans le cadre de la prescription médicale il (le kiné) établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et techniques qui lui paraissent le plus appropriés. Ce bilan est adressé au médecin prescripteur et à l'issue de la dernière séance, complété par une fiche retraçant l'évolution du traitement kinésithérapique, adressée également au médecin prescripteur" A remarquer d'ailleurs que le bilan écrit est également obligatoire pour d'autres professions : décret du 6 septembre 95 pour les médecins ;décret du 16 février 93 pour les infirmiers " Section 1 " Actes isolés " Ces actes, effectués par le médecin ou par le masseur‐kinésithérapeute sur prescription médicale, ne donnent lieu à facturation qu'en l'absence de traitement de rééducation ou de réadaptation fonctionnelles en cours ou de prescription concomitante d'un tel traitement. " Bilan ostéo‐articulaire simple des conséquences motrices des affections orthopédiques ou rhumatologiques inflammatoires ou non : " ‐ pour un membre : 5 ; " ‐ pour deux membres ou un membre et le tronc : 8 ; " ‐ pour tout le corps : 10. " Ce bilan doit préciser l'état orthopédique du malade ou du blessé et notamment : " ‐ l'essentiel des déformations constatées ; " ‐ le degré de liberté des articulations avec mesures ; " ‐ éventuellement la dimension des segments des membres, etc. " Il peut être appuyé par des examens complémentaires et, éventuellement, par une iconographie photographique. " Bilan musculaire (avec tests) des conséquences motrices des affections neurologiques : " ‐ pour un membre : 5 ; " ‐ pour deux membres : 10 ; " ‐ pour tout le corps : 20. Cette section ne contient pas de différence fondamentale par rapport à à la nomenclature de 72. Il est simplement rappelé que ce bilan, réalisé sur prescription, n'est applicable avec sa cotation spécifique et qu'en dehors d'un traitement en cours. En pratique, cela signifie que le patient doit être adressé au kinésithérapeute spécifiquement pour le bilan, et non pas pour un traitement. Sinon, c'est la section 2 qui s'applique. Ce bilan peut être réalisé soit par le kinésithérapeute, soit par le médecin . Le préambule ne s'applique qu'en ce qui concerne le bilan isolé, ce qui signifie que le médecin peut avoir réalisé et facturé le bilan, il n'en demeure pas moins que le bilan kinésithérapique prévu à la section 2 reste facturable. La lettre clé AMS étant exclusivement réservée aux actes figurant au chapitre II article 1,le bilan isolé sera toujours coté en AMK (même s'il s'agit d'un bilan ostéo‐articulaire), affecté de coefficients selon qu'il s'agira d'un seul membre, deux membres etc…(différents selon qu'il s'agit d'un bilan ostéo‐
articulaire simple un ou d'un bilan en rapport avec une affection neurologique). Son contenu n'a pas varié par rapport à celui défini dans la NGAP de 72. " Section 2 " Bilan‐diagnostic kinésithérapique effectué par le masseur‐kinésithérapeute " Les modalités décrites ci‐dessous s'appliquent aux actes des chapitres II et III. Les causes de litige pouvant surgir avec les caisses au sujet du bilan sont de trois ordres:le contenu du bilan, sa rémunération et les conséquences de ce bilan. ∙ le contenu du bilan C'est la fiche de synthèse qui doit être envoyée à la caisse et au médecin traitant, pas le bilan lui même (chapitre I section2 §2). Son contenu est précisé à l'alinéa 1et 3: évaluation, diagnostic, protocole et le cas échéant motif et modalités de proposition de prolongation. EXEMPLE DE FICHE DE SYNTHESE Le bilan, lui, reste personnel et reflète les différentes façons de travailler de chaque praticien. Loin d'être inutile, c'est un outil indispensable, tant sur le plan légal (responsabilité..) que sur le plan thérapeutique (transfert éventuel d’un patient vers un autre kinésithérapeute ; remplacement…) Son contenu minimum est précisé à l'article 2 du décret de compétences et correspond en gros à la fiche de synthèse décrite dans la NGAP. Découlant du Code de la Santé, il doit être réalisé que ce soit dans le cadre de l'exercice libéral conventionné, non conventionné, des soins hors‐sécu ou de l'exercice salarié. Mais la NGAP va plus loin dans son libellé, décrivant de façon précise le bilan initial (chapitre I.section 2 §1 a) et l'évolution de celui‐ci (chapitre I section2 §1 b). Ce libellé est‐il opposable ou non ? En ce qui concerne le §1a ,la liste des observations devant y figurer est visiblement inadaptée pour certaines pathologies (cardio‐respiratoires notamment) et il semble logique de considérer que les observations doivent être adaptées aux pathologies rencontrées. Le § 1b par contre est transposable quel que soit le traitement ou le territoire et pose le principe du suivi du traitement et de l'évolutivité du bilan. A priori il n'a pas à être communiqué à la caisse, et constitue un document interne de travail. Cependant, dans le cadre de l'exercice libéral conventionné, ces dispositions sont opposables et en cas de litige le juge (ou l'expert) serait habilité à en demander communication. Pour prévenir les contestations des caisses, les bilans devront s'appuyer sur des protocoles validés au minimum sur un plan national, mais de préférence au plan international. Mis à part l'aspect purement légal, des bilans bien choisis permettront au kinésithérapeute de justifier sa demande de séances et ses cotations, en se plaçant sur le plan médical. " 1. Contenu du bilan‐diagnostic kinésithérapique. " a) Le bilan, extrait du dossier masso‐kinésithérapique, permet d'établir le diagnostic kinésithérapique et d'assurer la liaison avec le médecin prescripteur. " Le bilan est le reflet des examens cliniques successifs réalisés par le masseur‐kinésithérapeute et comporte : " ‐ l'évaluation initiale des déficiences (analyse des déformations et des degrés de liberté articulaire, évaluation de la force musculaire, de la sensibilité, de la douleur...) ; " ‐ l'évaluation initiale des incapacités fonctionnelles (évaluation des aptitudes gestuelles, possibilité ou non de réaliser les gestes de la vie courante et de la vie professionnelle...). " Ces évaluations permettent d'établir un diagnostic kinésithérapique et de choisir les actes et les techniques les plus appropriés. " b) Le bilan‐diagnostic kinésithérapique est enrichi, au fil du traitement, par : " ‐ la description du protocole thérapeutique mis en oeuvre (choix des actes et des techniques, nombre et rythme des séances, lieu de traitement, traitement individuel et/ou en groupe) ; " ‐ la description des événements ayant éventuellement justifié des modifications thérapeutiques ou l'interruption du traitement ; " ‐ les résultats obtenus par le traitement, notamment en termes anatomiques et fonctionnels par rapport à l'objectif initial ; " ‐ les conseils éventuellement donnés par le masseur‐kinésithérapeute à son patient ; " ‐ les propositions consécutives (poursuite du traitement, exercices d'entretien et de prévention...). " 2. Envoi du bilan‐diagnostic kinésithérapique au médecin prescripteur. " Une fiche synthétique du bilan‐diagnostic kinésithérapique initial : évaluation, diagnostic kinésithérapique, protocole thérapeutique précisant le nombre de séances, est adressée dès le début du traitement au médecin prescripteur. " Toutefois, lorsque le nombre de séances préconisé par le masseur‐kinésithérapeute est inférieur à 10, l'information du médecin prescripteur peut se limiter à une copie de la demande d'entente préalable. " Une fiche synthétique du bilan‐diagnostic kinésithérapique est adressée au médecin prescripteur au terme d'un traitement supérieur ou égal à 10 séances. Le cas échéant, cette fiche comporte les motifs et les modalités d'une proposition de prolongation du traitement, notamment quant au nombre de séances. Une nouvelle demande d'entente préalable est adressée au service médical, accompagnée d'une nouvelle prescription et d'une copie de la fiche. " A tout moment, notamment au vu de la fiche synthétique, le médecin prescripteur peut intervenir, en concertation avec le masseur‐kinésithérapeute, pour demander une modification du protocole thérapeutique ou interrompre le traitement. " La fiche synthétique du bilan‐diagnostic kinésithérapique est tenue à la disposition du patient et du service médical à sa demande. L'envoi de cette fiche synthétique est très important. En effet, la prescription "nouvelle formule" ne comporte plus ni nombre de séances, ni localisation du traitement. Il s'agit d'une simple "indication de kinésithérapie". La localisation (et la cotation) de votre intervention dépendra du résultat de votre bilan. Il est donc fondamental de pouvoir justifier de l'accord du médecin traitant, accord tacite si après avoir reçu la fiche de synthèse du bilan diagnostic le médecin traitant ne vous a pas répondu. Ce sera un argument de poids vis à vis du contrôle médical. Le médecin traitant n'est pas intéressé à priori par les résultats des mesures analytiques, mais plutôt par la progression des capacités fonctionnelles du patient. Il sera donc préférable de mettre l'accent sur ces dernières. Exemples de bilans: Vous trouverez d'excellents bilans sur le site de l'AFREK " 3. Modalités de rémunération du bilan‐diagnostic kinésithérapique. " La cotation en AMS, AMK ou AMC du bilan est forfaitaire. Elle ne peut être appliquée que pour un nombre de séances égal ou supérieur à 10. " Bilan‐diagnostic kinésithérapique pour un nombre de séances compris entre 10 et 20, puis de nouveau toutes les 20 séances pour traitement de rééducation et de réadaptation fonctionnelle figurant au chapitre II ou III, sauf exception ci‐dessous : 7,1. Il ressort de cet article que si le kinésithérapeute reçoit une prescription quantitative inférieure à dix séances ou détermine lui‐même à l’issue de son bilan un nombre de séances < 10, le bilan n'est pas cotable, et par conséquent, pas remboursable. Cela ne veut pas dire qu'il est facultatif (voir décret n° 2000.‐577 article 2). Son contenu opposable est alors celui du décret. N'entrant pas dans le champ de la nomenclature, il doit soit être coté HN, soit être effectué gracieusement Le nombre de séances à considérer pour l'application des cotations du bilan est celui porté sur la DEP, et non pas celui des séances effectivement réalisées.(sauf lors des renouvellements : voir plus bas) La lettre clé affectée au bilan est la même que celle des actes qu'il va déterminer. Sa cotation sera de 7,1 (même si le bilan porte sur plusieurs membres) sauf pour les actes figurant à l'article 4 du chapitre II (neuro et myopathies), à l'exception des atteintes périphériques. Une source de litige possible sera la cotation du bilan (et des soins) effectué pour une paraplégie type polio, Guilain‐Barré ou syndrome de la queue de cheval. Ce sont bien en effet des paraplégies, (cotées en AMK 10 avec un bilan coté 9,1) mais ce sont également des "atteintes périphériques radiculaires ou tronculaires" (cotées 9 avec un bilan coté 7,1). Les deux points de vue sont défendables sur le plan scientifique et s'appuient tous deux sur des articles de la nomenclature. Il y a donc risque de divergence entre le point de vue du kinésithérapeute et celui de la caisse, qui, si les deux parties sont également obstinées, ne trouvera de solution que dans le cadre d'une procédure contentieuse. Un autre risque de litige surviendra lors de renouvellements de séances. Si le médecin traitant continue de prescrire quantitativement les soins par série de 15, il se produira à un décalage entre le démarrage des séries et le nombre de séances donnant droit à un bilan coté. L’article 3 de ce chapitre dit « toutes les 20 séances » ; il ne dit pas « toutes les 20 séances figurant sur la même DEP ». En cas (par exemple) de 2 séries de 15 séances , un bilan sera coté à la séance n°1, pas de bilan coté lors du renouvellement (séance 15+1=16), mais par contre possibilité de coter un second bilan à la séance 15+6=21. Et ainsi de suite. Le même raisonnement (en remplaçant 21 par 51) est valable pour les actes figurant à l’alinéa suivant. De la même façon, en cas de changement de kinésithérapeute par le patient en cours de traitement, le nouveau praticien, pas forcément au courant des soins pratiqués ou des bilans facturés précédemment pourrait se trouver en porte‐à‐faux. Il sera de toute façon tenu de pratiquer son propre bilan (il engage sa responsabilité). La prise en charge de ce nouveau bilan par les caisses n’est pas évoquée. Pour se positionner sur ce point, il faudra soit un accord entre les caisses et les professionnels, soit attendre qu’une jurisprudence se soit dégagée. Mode de facturation du bilan : Exemple : pour une série de 10 séances de rééducation ostéo‐articulaire de « tout ou partie de plusieurs membres ». La DEP est établie selon la NGAP et indique 10 AMS 9. Le bilan n’est pas matérialisé par une séance distincte ( hors le cas prévu chapitre 1 section 1). Il est intégré à la première séance et enrichi au fur et à mesure. Par conséquent, il est recommandé de procéder comme suit pour sa facturation : 1ère séance cotée AMS 9+7.1 (la séance + la cotation forfaitaire du bilan). Cette séance n’est pas obligatoirement plus longue que les autres. Ce n’est pas 30 minutes pour la séance +30 minutes pour le bilan. La cotation forfaitaire du bilan recouvre l’acte intellectuel + le travail écrit de suivi qui se fera tout au long du traitement + l’élaboration du bilan synthétique et sa transmission les 9 autres séances cotées AMS 9 " Bilan‐diagnostic kinésithérapique pour un nombre de séances compris entre 10 et 50, puis de nouveau toutes les 50 séances pour traitement de rééducation des conséquences des affections neurologiques et musculaires, en dehors des atteintes périphériques radiculaires ou tronculaires : 9,1. ∙Les conséquences du bilan C'est le résultat du bilan qui va conduire le kinésithérapeute à proposer le quantitatif et le qualitatif du traitement. C'est le point qui risque de soulever le plus de problèmes et d’occasionner le plus de litiges Le risque de voir le médecin conseil contester la validité du bilan, ou d'en contester la conclusion n'est pas négligeable. C'est pourquoi il est important de s'appuyer sur des bilans reconnus scientifiquement et validés si possible au niveau international, ou tout au moins au niveau national. Ce bilan doit mentionner la possibilité d'évolution de l'état du patient, et la proposition de traitement être appuyée sur cette possibilité. Ceci place la discussion avec le CM sur le plan médical et permet donc une discussion des cas individuels. En cas de contestation par la caisse, le refus sera d'ordre médical, et non plus d'ordre administratif. Le refus d'ordre médical ne peut être prononcé qu'après examen du patient par le médecin conseil (et non plus sur simple dossier), et en cas de désaccord, recours à l'expertise amiable (expertise sécu) puis si le désaccord persiste, recours devant le TASS avec presque systématiquement expertise judiciaire cette fois. Les voies de recours en seront donc changées. Autre cause de litige sur les conséquences du bilan: le choix du lieu du traitement (cabinet ou domicile) ou la possibilité de traiter en balnéothérapie pourra être contesté par les caisses, d'autant qu'il donne lieu à facturation supplémentaire. Il conviendra donc dans ce cas de s’appuyer sur le bilan et sur des protocoles de traitement reconnus scientifiquement pour justifier ce choix " Chapitre II AMS ou AMK/AMC ? article 1= AMS ; tous les autres articles = AMK/AMC " Traitements individuels de rééducation et de réadaptation fonctionnelles " Art. 1er. ‐ Rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques (actes affectés de la lettre clé AMS). Tous les actes nomenclaturés à cet article (et seulement à celui ci) , sont cotés en AMS, de même que les bilans qui leurs sont associés " Rééducation d'un membre et de sa racine, quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée (la cotation est la même, que la rééducation porte sur l'ensemble du membre ou sur un segment de membre) : 7. disparitions des cotations 4 et 6 pour les doigts ou une articulation. Dans la nouvelle NGAP, 1 doigt=1 membre complet " Rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres : 9. " Rééducation et réadaptation, après amputation y compris l'adaptation à l'appareillage : " ‐ amputation de tout ou partie d'un membre : 7 ; " ‐ amputation de tout ou partie de plusieurs membres : 9. " Les cotations afférentes aux quatre actes ci‐dessus comprennent l'éventuelle rééducation des ceintures. " Rééducation du rachis et/ou des ceintures quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée (la cotation est la même quand la pathologie rachidienne s'accompagne d'une radiculalgie n'entraînant pas de déficit moteur) : 7. une rééducation du rachis et d'un membre pour sciatique ou NCB ne pourra donc pas être cotée 9 à moins que le bilan et/ou les examens complémentaires (électromyographie) ne mettent en évidence un déficit moteur. Auquel cas le traitement ne sera plus coté en AMS mais en AMC/AMK en ce qui concerne le membre. Il faudra donc dans ce cas faire une entente préalable pour la rééducation du rachis (AMS 7) et une entente préalable pour la rééducation du membre présentant le déficit moteur (AMK 7). Si les deux séances sont consécutives, la durée totale devra en être de l'ordre d' 1 heure. Le bilan devra être irréprochable car il y aura dans ce cas de figure de grands risques de contestation par le CM " Rééducation de l'enfant ou de l'adolescent pour déviation latérale ou sagittale du rachis : 7. Les actes nomentaclurés à partir de cette ligne sont cotés en AMC/AMK, de même que les bilans qui leur sont associés " Art. 2. ‐ Rééducation des conséquences des affections rhumatismales inflammatoires. " Rééducation des malades atteints de rhumatisme inflammatoire (pelvispondylite, polyarthrite rhumatoïde...) : " ‐ atteinte localisée à un membre ou le tronc : 7 ; " ‐ atteinte de plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres : 9. les affections rhumatismales inflammatoires sont donc cotées AMC/AMK, différenciées donc des affections rhumatismales dégénératives. Pour le moment, la valeur des lettres clés étant la même, cela ne fait pas de différence. Mais dans l'hypothèse ou cette valeur évoluerait de manière différente (avec baisse de l'AMS), il serait plus intéressant de coter une PSH par exemple comme un rhumatisme inflammatoire (la VS est élevée, mais moins que dans une PAR). Risque de litiges pour le choix de la lettre clé. " Art. 3. ‐ Rééducation de la paroi abdominale : " Rééducation abdominale préopératoire ou postopératoire : 7 ; " Rééducation abdominale du post‐partum : 7. La notion de 10 séances prises en charge à 100% a disparu de la nouvelle NGAP. Quelle sera l'attitude des caisses? Des accords devront intervenir entre organisations professionnelles et caisses pour dégager un consensus, ou il faudra attendre qu’une jurisprudence se dégage pour savoir à quoi s’en tenir. Il s’agit à cet article de rééducation abdominale du post partum, pas de la rééducation périnéale qui figure à l’article 8. Les deux sont cumulables (l’une après l’autre, pas en même temps. Bien entendu, il est hors de question de démarrer une rééducation abdominale sur un périnée pathologique ou non‐vérifié.) " Art. 4. ‐ Rééducation des conséquences d'affections neurologiques et musculaires. " Rééducation des atteintes périphériques radiculaires ou tronculaires : " ‐ atteintes localisées à un membre ou à la face : 7 ; " ‐ atteintes intéressant plusieurs membres : 9. " Rééducation de l'hémiplégie : 8. plus de différence entre les différentes périodes suivant un AVC. La notion de 50 séances par an a disparu elle aussi. " Rééducation de la paraplégie et de la tétraplégie : 10. " Rééducation des affections neurologiques stables ou évolutives pouvant regrouper des déficiences diverses (commande musculaire, tonus, sensibilité, équilibre, coordination...) en dehors de l'hémiplégie et de la paraplégie : " ‐ localisation des déficiences à un membre et sa racine : 7 ; " ‐ localisation des déficiences à 2 membres ou plus, ou d'un membre et à tout ou partie du tronc et de la face : 9. " Les cotations afférentes aux deux actes ci‐dessus ne s'appliquent pas à la rééducation de la déambulation chez les personnes âgées. " Rééducation des malades atteints de myopathie : 10. " Rééducation des malades atteints d'encéphalopathie infantile : 10. " Art. 5. ‐ Rééducation des conséquences des affections respiratoires. " Rééducation des maladies respiratoires avec désencombrement urgent (bronchiolite du nourrisson, poussée aiguë au cours d'une pathologie respiratoire chronique, poussée aiguë au cours d'une mucoviscidose) : 7. " Les séances peuvent être réalisées au rythme de deux par jour et la durée est adaptée en fonction de la situation clinique. " Par dérogation aux dispositions liminaires du titre XIV, dans les cas où l'état du patient nécessite la conjonction d'un acte de rééducation respiratoire (pour un épisode aigu) et d'un acte de rééducation d'une autre nature, les dispositions de l'article 11 B des Dispositions générales sont applicables à ces deux actes. il est donc tout à fait possible dans le cas de pathologie respiratoire d'ajouter la cotation AMK7/2 à la cotation habituelle d'un patient suivi par ailleurs pour une autre pathologie. Exemples : 1 un patient suivi pour une paralysie périphérique d’un membre qui présente également un épisode respiratoire aigu se verra affecter la cotation AMK 7+7/2. La durée de la séance reste de l’ordre de 30 minutes 2 le même patient suivi pour paralysie périphérique d’un membre mais présentant une pathologie respiratoire chronique se verra affecter la cotation AMK 7 pour la paralysie et AMK 7 pour la pathologie respiratoire. Les deux séries de séances pourront évoluer indépendamment, et les séances être effectuées à des moments différents ou l’une à la suite de l’autre (dans ce dernier cas la durée globale de la séance devra tenir compte des deux séances réalisées. Mais « la durée est adaptée en fonction de la situation clinique. » 3 un patient suivi pour une lombalgie et présentant un épisode respiratoire aigu se verra affecter la cotation AMS7+AMK5/2 La durée de la séance reste de l’ordre de 30 minutes " Rééducation des maladies respiratoires, obstructives, restrictives ou mixtes (en dehors des situations d'urgence) : 7. " Rééducation respiratoire préopératoire ou postopératoire : 7. " Art. 6. ‐ Rééducation dans le cadre des pathologies maxillo‐faciales et oto‐rhino‐laryngologiques. " Rééducation maxillo‐faciale en dehors de la paralysie faciale : 7. La paralysie faciale figure à l’article 4. Et est cotée….7 " Rééducation vestibulaire et des troubles de l'équilibre : 7. " Rééducation des troubles de la déglutition isolés : 7. " Art. 7. ‐ Rééducation des conséquences des affectations vasculaires. " Rééducation pour artériopathie des membres inférieurs (claudication, troubles trophiques) : 7. " Rééducation pour insuffisance veineuse des membres inférieurs avec retentissement articulaire et/ou troubles trophiques : 7. Que ce soit pour 1 ou les 2 membres inférieurs, la cotation est 7. " Rééducation pour lymphoedèmes vrais (après chirurgie et/ou radiothérapie, lymphoedèmes congénitaux) par drainage manuel : " ‐ pour un membre ou pour le cou et la face : 7 ; " ‐ pour deux membres : 9 ; " Supplément pour bandage multicouche : " ‐ un membre : 1 ; " ‐ deux membres : 2. " Art. 8. ‐ Rééducation des conséquences des affections périnéo‐sphinctériennes. " Rééducation périnéale active sous contrôle manuel et/ou électro‐stimulation et/ou biofeedback : 7. " Art. 9. ‐ Rééducation de la déambulation du sujet âgé. La "personne âgée" n'est pas définie. Une personne peut également être très âgée et très active, et donc ne pas entrer dans le cadre du "maintien à domicile de la personne âgée". Il conviendra donc de s'appuyer sur deux critères pour justifier éventuellement l'emploi de cette cotation: 1) un seul texte de référence définit la personne âgée; il s'agit de l'annexe à la convention des médecins généralistes qui considère qu'une personne fait partie des "personnes âgées" à partir de 75 ans. 2) l'autonomie de la personne, mise en évidence par le bilan s'appuyant sur des tests validés (indice de Barthel etc…). en lien hypertexte, proposition de bilans de l'autonomie permettant de soutenir votre cotation: ∙Indice de BARTHEL: un bilan simple d'utilisation, sensible, reproductible, et validé sur le plan international ∙Grille de dépendance du PMSI‐SSR: simple, mais peu sensible. Validation nationale ∙Bilan Habillage/ vie quotidienne (HAQ): plus complet, un peu plus sensible aux petits écarts, validation internationale, mais plus long et moins pratique d'utilisation. " Les actes ci‐dessous sont réalisés en dehors des cas où il existe une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique. ce qui est le cas par exemple pour la fracture du col du fémur,qui est un acte de rééducation ostéo articulaire (coté en AMS) " Rééducation analytique et globale, musculo‐articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé : 8. " Rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l'autonomie de la personne âgée (séance d'une durée de l'ordre de vingt minutes) : 6. " Cet acte vise à l'aide au maintien de la marche, soit d'emblée, soit après la mise en oeuvre de la rééducation précédente. " Art. 10. ‐ Rééducation des patients atteints de brûlures. " Les séances peuvent être réalisées au rythme de deux par jour en fonction de la situation clinique. " Rééducation d'un patient atteint de brûlures localisées à un membre ou à un segment de membre : 7. " Rééducation d'un patient atteint de brûlures étendues à plusieurs membres et/ou au tronc : 9. " Art. 11. ‐ Soins palliatifs. " Prise en charge, dans le cadre des soins palliatifs, comportant les actes nécessaires en fonction des situations cliniques (mobilisation, massage, drainage bronchique...), cotation journalière forfaitaire quel que soit le nombre d'interventions : 12. Apparition à notre nomenclature de la prise en charge des soins palliatifs, qui font partie de notre compétence, mais n' étaient pas reconnus en tant que tels à l'ancienne NGAP. Le DE est un diplôme généraliste, qui est réputé en tant que tel nous donner compétence pour tous les actes mentionnés au décret n°2000‐577. Cependant, certains actes très spécialisés (soins palliatifs, uro‐gynéco , cardio…) nécessitent une formation spécifique. Si cette formation n'est pas obligatoire dans les textes, elle est fortement recommandée dans les faits. " Art. 12. ‐ Manipulations vertébrales. " La séance, avec un maximum de trois séances : 7. La NGAP ne s’applique pas exclusivement aux kinésithérapeutes. La cotation (le chiffre) est la même quel que soit le professionnel qui dispense l’acte. Seule la lettre clé, qui permet d’identifier la profession, change. Les manipulations vertébrales ne font pas partie de notre décret de compétence (voir décret n° 2000‐577), du moins si on l’entend au sens commun du terme (manœuvre rapide, forcée…). Ce qui veut dire que bien que ces actes figurent au TITRE XIV, ils ne sont pas de la compétence des kinésithérapeutes. Cette cotation est réservée aux médecins qui pratiquent les manipulations, et qui coteront K7. Il est à noter d’ailleurs que cette cotation figurait déjà à l’ancienne NGAP. Rien de changé en ce qui concerne les kinésithérapeutes pour ce qui est de l’ostéopathie. " Chapitre III " Modalités particulières de conduite du traitement " Art. 1er. ‐ Traitements de groupe. " Les traitements de groupe ne peuvent s'appliquer qu'aux rééducations figurant dans les articles 1er, 2, 3 et 4 du chapitre II. Le praticien enseigne et dirige les exercices et contrôle les phases de repos tout au long de la séance. " Ces traitements de groupe doivent concerner des malades qui bénéficient d'un programme homogène d'exercices de rééducation. Le nombre de malades par groupe ne peut excéder trois. La durée totale de la séance est égale au nombre de patients que multiplie une demi‐heure. La cotation est celle du libellé correspondant du chapitre II. " Art. 2. ‐ Traitements conduits en parallèle de plusieurs patients. " Si le praticien choisit d'accueillir deux ou trois patients (le nombre de malades pris en charge simultanément ne peut excéder trois), le temps consacré individuellement à chaque patient par le praticien doit être de l'ordre de trente minutes, par période continue ou fractionnée. " La cotation est celle du libellé correspondant du chapitre II. " Chapitre IV " Divers " Kinébalnéothérapie. " Pour les actes du chapitre II, la kinébalnéothérapie donne lieu à supplément : " ‐ en bassin (dimensions minimales : 2 m x 1,80 m x 0,60 m) : 1,2 ; " ‐ en piscine (dimensions minimales : 2 m x 3 m x 1,10 m) : 2,2. " Il n’est précisé nulle part que les actes de balnéothérapie doivent être prescrits spécifiquement. L’appréciation de leur opportunité est donc du ressort du kinésithérapeute, mise en évidence par le bilan. Par contre, la cotation spécifique pour balnéothérapie doit figurer sur la DEP. Art. 3. ‐ Les dispositions de la première partie de la Nomenclature générale des actes professionnels (Dispositions générales) sont modifiées ainsi qu'il suit : Au A de l'article 14 (Actes effectués la nuit ou le dimanche), ajouter dans l'énumération des lettres clés la lettre clé KE après la lettre clé KCC. Art. 4. ‐ Le directeur de la sécurité sociale et le directeur général de la santé au ministère de l'emploi et de la solidarité, le directeur des exploitations, de la politique sociale et de l'emploi au ministère de l'agriculture et de la pêche sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 4 octobre 2000.