FICHE INDIVIDUELLE GAM GAF.indd

FICHE INDIVIDUELLE
inscription enfant
Photo
2011/2012
Réservé au club
AP
Inscription :
CM
Nouvelle
ASS
Cotisation
@
T
€ ( somme, date, mode)
Acompte 2
€/
/
Adhérent Nom :
Renouvellement
E
Mutation
PH
Acompte 1
€/
/
Acompte 3
€/
/
Prénom :
Date de Naissance :
Adresse e-mail :
N° Licence
Représentant Légal
Sexe :
Section
Nom :
Catégorie
Prénom :
Groupe
Tel :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Profession ( Père ) :
Tel :
Profession ( Mère) :
Tel :
Bon de sortie Je soussigné(e), Nom, Prénom :
donne l’autorisation à mon enfant de partir seul après le cours :
Thoré
oui
non
Camus
oui
Par quel moyen avez-vous connu le club ?
Etablissement scolaire fréquenté :
Nombre de frères et soeurs :
Je déclare avoir pris connaissance du Règlement Intérieur de l’association Avant-Garde du Mans à laquelle mon enfant
adhère. J’autorise la publication de photos / vidéos dans le cadre de l’activitié sportive pour diffusion.
Fait à
Le
Signature (obligatoire)
ajouter mention « lu et approuvé »
AVANT-GARDE LE MANS - 45 rue Thoré - 72000 Le Mans
02.43.75.38.09 - e-mail : [email protected]
site internet : www.avant.garde.lemans.com blog : http://aglemans.wordpress.com
non
AUTORISATION PARENTALE
2011/2012
Adhérent
Nom :
Prénom :
Date de Naissance :
Sexe :
Numéro de Sécurité Sociale :
Médecin Traitant :
Date de la visite médicale :
Représentant Légal
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
En cas d’Urgence Personne à prévenir :
Tel Mère :
Tel Père :
Vaccinations
Diphtérie
Tétanos
Coqueluche
Polio
BCG
Recommandations Médicales
Contre indications médicales, allergies, etc ....
En cas d’hospitalisation
Hôpital Clinique
Préciser le nom :
J’autorise les responsables de l’Avant-Garde du Mans, en cas d’accident ou de maladie, à prendre toutes les disponibilités
nécessaires à l’intérêt de mon enfant ( soins dentaires, interventions chirugicales, etc ... ).
J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités spécifiques organisées par l’encadrement.
Fait à
Le
Signature (obligatoire)
ajouter mention « lu et approuvé »
AVANT-GARDE LE MANS - 45 rue Thoré - 72000 Le Mans
02.43.75.38.09 - e-mail : [email protected]
site internet : www.avant.garde.lemans.com blog : http://aglemans.wordpress.com