Formule type 5 - Radio Arc en Ciel

BULLETIN D’ADHESION
Je soussigné(e) M. (ou Mme) : .......................................................... (NOM & Prénom)
Né(e) le ………..../……..…../……..…………..
Demeurant ............................................................................................. (n° et rue)
.............................................................................................................................
Code Postal ………………………….
Ville : ........................................................................
Téléphone : ............................................................................................................
Mail : .....................................................................................................................
déclare souhaiter devenir membre de l'association IOTA – Radio Arc en Ciel –
266 faubourg Bannier – 45400 FLEURY LES AUBRAIS – 02.38.43.48.00.
Veuillez, par ailleurs, trouver ci-joint un chèque de 20 € (vingt euros) constitutif de ma
cotisation due pour l'année civile en cours (2014).
Dans l'attente de la validation de mon adhésion par le Conseil d’Administration, je vous
prie de recevoir, Monsieur le Président, l'expression de ma considération distinguée.
Date et Signature :