Formulaire inscription piste 2012 MCFDL 00

Association loi 1901 Moto Club Fleur de Lys
36 rue du Richefort
18500 Mehun sur Yêvre
[email protected]
Infos : momo au 06 71 76 42 81
Site : http://motoclubfleurdelys.e-monsite.com
http://motoclubfleurdelys.e
Formulaire d’inscription
d
Journée entrainement
entrainem nt Moto Club Fleur de Lys
Journée(s) choisies :
17 mars 2013, circuit du Bourbonnais
1er Avril 2013, circuit du Bourbonnais
7 roulages de 20 minutes : Tarif 110€,
110 , gratuit pour les pilotes Moto GP, les femmes
enceintes et les plus de 80 ans…
ans
Tous les champs sont obligatoires,, 1 chèque par journée adressé à l’ordre du MC Fleur de Lys
1) Ze Rider
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code Postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone fixe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Né le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numéro de permis de conduire ou CASM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numéro de licence FFM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Licence à la journée : Nous contacter
Niveau demandé (entourer) :
DEBUTANT
CONFIRME
EXPERT
2) Ze Brêle
Marque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Modèle : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contrôle administratif à partir 8h00,
h00, 1er roulage 9h00 (Experts) au Bourbonnais
Cuir et protection dorsale obligatoire, attention 95 Db maxi au Bourbonnais, contrôle sonomètre obligatoire sur place.
Aucun remboursement ne sera possible sans certificat médical
médical dans les 30 jours précédent
précéde l’événement.
Les chèques seront encaissés 1 mois avant chaque manifestation.
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du pilote
Association loi 1901 Moto Club Fleur de Lys
36 rue du Richefort
18500 Mehun sur Yêvre
[email protected]
Infos : momo au 06 71 76 42 81
Site : http://motoclubfleurdelys.e-monsite.com
http://motoclubfleurdelys.e
CONTRAT DE PARTICIPATION
Il est établit ce contrat entre (nom et prénom du pilote) …………………………………
…………………………………………..
comme participant, et le Moto Club Fleur de Lys,
Lys représentée par Morgan GOVIGNON en sa qualité de président
comme organisateur.
Le participant s’engage à :
· Prendre connaissance du règlement particulier et des règles de sécurités au briefing et à les respecter.
· Utiliser la piste et ses attenants dans les conditions d’utilisation
d utilisation normales (attaque suicide, block pass interdits)
l
en cas de survenance d’un
un sinistre dans l’enceinte du
· Renoncer à tous les recours envers le circuit et l’organisateur
circuit, que ce soit de leur fait, du fait du véhicule utilisé,
utili du fait de la configuration des lieux, du fait d’un
d
tiers ou du fait
d’un loueur.
· Appliquer et respecter les décisions des commissaires de piste.
· Etre en possession d’un
un permis de conduire A ou d’un
d
CASM.
· Etre en possession d’une licence FFM type NET, NCB, NCA ou à la journée.
· Etre en possession d’une
une tenue en cuir (haut et bas), d’un
d
casque homologué,, de gants, de bottes ainsi que d’une
protection dorsale.
· Reconnaître à l’organisateur le droit d’exclure
exclure tout participant :
Dont l’équipement
équipement ne remplirait pas les normes de sécurités
Dont le véhicule présenterait un danger au bon déroulement de la journée
Déclaré non apte par le médecin du circuit.
Dont le véhicule n’aurait
aurait pas ses optiques (phares + clignotants) recouvertes par un ruban adhésif
Dont les rétroviseurs ne seraient pas démontés
· Renoncer à toute consommation d’alcool ou autres substances illicites pendant la journée de roulage.
· Ne pas faire de barbecue dans l’enceinte
enceinte du circuit et à jeter ses mégots dans les réceptacles prévus à cet effet.
· Surveiller
eiller ses accompagnateurs et à faire respecter les règles de sécurité :
Ne pas laisser sans surveillance les enfants de moins de 16 ans.
Utilisation de pocket-bike,
bike, rollers, vélos est formellement interdite dans le paddock.
· Autoriser l’organisateur à prendre
endre des photos de la journée et à les publier sur son site web (motoclubfleurdelys.emonsite.com).
L’organisateur se réserve le droit d’interrompre
interrompre à tout instant l’évolution
l
on des pilotes pour des raisons de sécurité et ce
sans remboursement des frais d’inscription.
inscription.
Fait à _____________________ Date : ___/___/_____
_____
Signature Morgan GOVIGNON
Signature Pilote