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Code : RESP-03-GMF
ORDONNANCE COLLECTIVE
GMF
Date d’émission : Juin 2013
Date de révision prévue : Juin 2016
Référence à un protocole
de soins infirmiers
OUI
NON
■
Objet : Initier la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN)
Professionnels habilités
• Infirmières habilitées et ayant les connaissances du GMF ou CRQ
Secteur(s) d’activité(s) visé(s)
GMF du CIUSSS
Clientèle, catégories de clientèles ou situation clinique visée
• Usager de 18 ans et plus désirant cesser l’usage de la cigarette et entreprendre une thérapie de
remplacement de la nicotine (TRN).
Activités réservées
• Évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique :
• Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques selon une ordonnance.
Individualisation de l’ordonnance
• L’ordonnance devra être appliquée au nom d’un médecin signataire inscrit au « Formulaire de
liaison pour l’application de l’ordonnance collective » remis à la personne ciblée par l’évaluation. En
cas de problème ou pour toute précision, contacter le professionnel de la santé ayant procédé à
l’application de cette ordonnance collective (OC), au numéro de téléphone inscrit sur ce formulaire.
• Cette ordonnance collective est applicable au Québec.
Indication / Conditions d’initiation
• Soulagement des symptômes de sevrage de la nicotine;
• Identification du besoin de thérapie de remplacement de la nicotine en référence au formulaire
« Évaluation de l’histoire tabagique ».
Intentions thérapeutiques
• Cessation de l’usage de la cigarette.
Contre-indications / Limites / Référence au médecin
• Moins de 18 ans;
• Fumeurs occasionnels 1 à 4 cigarettes par jour (pour les timbres);
• Allergie aux diachylons (pour les timbres);
• Maladie cutanée généralisée (pour les timbres);
• Maladie bucco-dentaire sévère (pour les gommes);
• Hypersensibilité au menthol (pour inhalateur et gomme);
• Asthme ou MPOC (pour inhalateur): possibilité de bronchospasme;
• Grossesse ou allaitement;
• Angine instable ou sévère;
• Infarctus du myocarde au cours des deux semaines précédentes;
• Accident vasculaire cérébral (AVC) au cours des deux semaines précédentes;
• Arythmie sévère;
• Prise de clozapine (ClozarilMD, Gen-clozapineMD) ou d'olanzapine (ZyprexaMD, PMS-olanzapineMD,
etc...) en raison d'interactions majeures nécessitant un ajustement médicamenteux.
OC : RESP-03-GMF Initier la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN)
1
Effets secondaires
• Timbres cutanés: érythème locale de courte durée, prurit et/ou brûlure au point d’application.
Tachycardie, insomnie, rêves anormaux, nervosité, augmentation de la toux, transpiration,
dyspepsie, myalgie, insomnie.
• Gomme et pastille: douleurs ou ulcères buccaux, irritation à la gorge, nausées et vomissements,
hoquet, altération du goût, dyspepsie et douleurs mandibulaires (sont généralement légères et
passagères), céphalées, salivation excessive, malaises intestinaux, peut également avoir un effet
indésirable sur les appareils dentaires.
• Inhalateur: Irritation de la bouche et de la gorge, toux, rhinite, céphalées, dyspepsie, nausées et
stomatite.
• Certains effets secondaires peuvent être attribuables à l’excès de nicotine, puisque de nombreux
clients, lors des essais cliniques, continuaient à fumer en utilisant une TRN.
Alerte nursing
Réactions allergiques: Aviser les usagers d’abandonner immédiatement l’emploi des timbres et
consulter un médecin s’ils présentent des réactions cutanées locales graves ou persistantes après 48
heures au site d’application, ou une réaction cutanée généralisée.
Interaction médicamenteuse
• Éviter de boire ou de manger 15 minutes avant et pendant la prise de gomme, de pastille ou de
l’inhalateur afin de ne pas nuire à l’absorption de la nicotine.
Directive / Références aux outils clinique
•
•
•
•
•
•
•
Compléter la collecte de données au formulaire « Évaluation de l’histoire tabagique »;
Tenir compte de la préférence de l’usager, de son expérience antérieure et des contre-indications
lors d’une recommandation pharmacologique;
Assurer l’enseignement requis sur la posologie, l’utilisation de la TRN privilégiée et les effets
indésirables (Fiche d’information sur la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN);
Offrir à l’usager, différentes ressources complémentaires pour la cessation tabagique;
Si possible, offrir à l’usager du counseling en abandon du tabac;
Compléter le « Formulaire de liaison pour l’application de l’ordonnance collective Initier la thérapie
de remplacement de la nicotine (TRN)»;
Compléter le « Formulaire de liaison au médecin: Initier la thérapie de remplacement de la nicotine
(TRN) » et:
o l’acheminer au médecin traitant; ou
o procéder à l’inscription de l’usager au Guichet d’accès pour clientèle sans médecin de famille
(en utilisant le même formulaire).
Information complémentaire
Le choix d’une thérapie de remplacement à la nicotine peut être guidé en partant du principe que
l’apport de 1 mg de nicotine permet de remplacer 1 cigarette par jour.
Le nombre de mg par jour peut être complété par l’usage de gommes de 2 ou 4 mg.
Suite à l’application de cette OC, revoir l’usager pour réévaluer sa condition de santé si :
• Traitement inefficace;
• Présence d’effets secondaires significatifs ou de complications, telles que mentionnées dans la
Fiche d’information remise à l’usager.
Advenant une situation clinique nécessitant une évaluation médicale immédiate, diriger l’usager au
ervice sans rendez-vous de son GMF, d’une Clinique Réseau ou d’une urgence du CSSSQN
(Chauveau ou Ste-Anne de Beaupré), avec le Formulaire de liaison au médecin.
2
Options
1ère Option: Timbre de nicotine
FUMEUR DE
< de 10 cigarettes/jour
Entre 10 a 20 cigarettes/jour
≥ 21 cigarettes/jour
TRAITEMENT
7 mg ou 14 mg / 24 heures
DURÉE DU TRAITEMENT
4 à 8 semaines
7 mg / 24 heures
4 semaines
14 mg ou 21 mg /24 heures
4 à 8 semaines
Total 12 semaines
7 mg / 24 heures
4 semaines
21 mg a 42 mg /24 heures
4 à 6 semaines
14 mg a 21 mg /24 heures
4 semaines
7 mg / 24 heures
2 à 4 semaines
Total 12 semaines
Total 12 semaines
Mode d’emploi :
Le timbre doit être applique au réveil, sur une zone sans poil entre le cou et la taille.
Les personnes qui ont de la difficulté à dormir peuvent enlever le timbre avant le coucher et en mettre un nouveau au
réveil.
En cas d’éruption cutanée au site d’application, s’assurer que la personne change de site d’application chaque jour et de
marque de timbre; si l’éruption persiste après 48 heures, consulter un médecin.
2e Option: Gomme de nicotine
FUMEUR DE
TRAITEMENT
< de 20 cigarettes/jour
Gomme de nicotine 2 mg
1 gomme q 1 à 2 heures prn
Maximum : 30 gommes/jour
≥ 20 cigarettes/jour ou 1ère
4 à 6 semaines, puis diminution
graduelle aux 1 à 2 semaines
Maximum remboursé : 840 gommes
cigarette consommée moins de
1 gomme q 1 à 2 heures prn
4 à 6 semaines, puis diminution
30 min. suivant le réveil
Maximum : 20 gommes/jour
graduelle aux 1 à 2 semaines
Maximum remboursé : 840 gommes
3
Mode d’emploi :
Mastiquer la gomme 2 à 3 fois au plus pour initier la libération de la nicotine; placer la gomme entre la joue et la gencive
pendant environ une minute; mâcher de nouveau la gomme de 2 à 3 fois; replacer la gomme entre la joue et la gencive de
l’autre cote; répéter ce même processus pendant environ 30 minutes. Il faut éviter de boire et de manger 15 minutes avant
et pendant la prise de la gomme afin de ne pas nuire à la libération de la nicotine. Vérifier la sensibilité au menthol si
l’usage de gomme est envisagé.
3e Option: Association timbre et gomme de nicotine
Fumeur incapable de cesser avec un seul produit.
UTILISATION SIMULTANÉE
Timbre de nicotine
TRAITEMENT
21 mg /24 heures
6 semaines
14 mg /24 heures
4 semaines
+
7 mg / 24 heures
2 à 4 semaines
1 gomme prn
Total 12 semaines
UTILISATION CONSÉCUTIVE
Timbre de nicotine
suivi de
TRAITEMENT
21 mg /24 heures
4 semaines
14 mg /24 heures
3 semaines
7 mg / 24 heures
2 semaines
1 gomme prn
3 semaines (maximum 210 gommes)
Total 12 semaines
Il n’existe pas de règle claire sur le nombre quotidien maximum de gommes à utiliser avec un timbre. La gomme
ne devrait, dans ce contexte, qu’être utilisée comme traitement d’appoint lors de période de manque plus intense
ou pour permettre de se rapprocher du nombre de mg que le fumeur obtenait en fumant soit environ 1mg de
nicotine par cigarette.
Si utilisées comme thérapie d’appoint lors de l’utilisation des timbres à la nicotine, les gommes seront
remboursées par la RAMQ pour une période maximale de 12 semaines consécutives de traitement à compter de
la date de début de la TRN qu’elle ait débuté avec les timbres ou les gommes ou les deux.
Exemples : Association timbre et gomme de nicotine
UTILISATION SIMULTANÉE
TRAITEMENT
Fumeur de < 10 cigarettes/jour
Timbre de nicotine
7 mg / 24 heures
+
1 gomme 2 mg prn
Total 12 semaines
4
Fumeur entre 10 et 17 cigarettes/jour
Timbre de nicotine
14 mg /24 heures
4 à 6 semaines
7 mg / 24 heures
4 à 6 semaines
1 gomme 2 mg prn
Total 12 semaines
+
Fumeur entre 18 et 25 cigarettes/jour
Timbre de nicotine
21 mg /24 heures
14 mg /24 heures
+
4 à 6 semaines
4 semaines
7 mg / 24 heures
2 semaines
1 gomme 2 mg prn
Total 12 semaines
Fumeur >25 cigarettes/jour
Ajuster* le nombre de mg selon le nombre de
cigarettes par jour à ± 3 mg par jour.
Total 12 semaines
*Exemple chez un fumeur de 40 cigarettes par jour :
Timbre de nicotine 21 mg/24 heures ± 10 gommes de 2 mg pour initier le TRN ou
Timbre de nicotine 2 x 21 mg/24 heures et réduire progressivement l’apport de nicotine sur une période de 12 semaines.
La période de cessation peut être plus longue que 12 semaines consécutives annuellement.
La période de cessation peut être plus longue que 12 semaines, mais la RAMQ ne rembourse que 12 semaines
consécutives annuellement.
4e option : Inhalateur de nicotine
(cette option perpétue l’habitude du mouvement main-bouche répété)
INHALATEUR DE NICOTINE
10 mg/cartouche
4 mg libéré
TRAITEMENT
6 a 12 cartouches/jour selon besoin
Réduction graduelle
Cesser lorsque réduit à 1 à 2 par jour
12 semaines
6 à 12 semaines
Total 24 semaines
Mode d’emploi :
Une cartouche libéré de la nicotine pendant environ 20 minutes. L’effet optimal est obtenu par des inhalations fréquentes
5
et continues pendant 20 minutes. On peut aussi utiliser l’inhalateur pendant 5 ou 10 minutes à la fois jusqu’à concurrence
de 20 minutes. Une fois ouverte, la cartouche est utilisable pendant 24 heures. La monographie du produit comprend une
mise en garde pour les patients MPOC ou asthmatiques.
5e option: Pastilles de nicotine
PASTILLE DE NICOTINE
TRAITEMENT
4 mg/pastille ou
1 pastille aux 1,5 à 2h
2 mg/pastille ou
1 pastille aux 2 à 4h
3 semaines
1 pastille aux 4 à 8h
3 semaines
1 mg/pastille
6 semaines
(minimum 8 pastilles/jour)
Total 12 semaines
Mode d’emploi pour Nicorettemc :
Utiliser 4 mg si première cigarette fumée dans les 30 minutes suivant le réveil et 2 mg si plus de 30 minutes suivant le réveil
avant la première cigarette. Laisser fondre dans la joue en alternant de cote durant 20-30 minutes, maximum de 15 pastilles
par jour. Éviter boissons acides (café, thé, boissons gazeuses ou alcoolisées, jus d’agrumes) car peuvent en diminuer
l’efficacité en diminuant l’absorption. Arrêter de fumer avant l’utilisation. La durée de traitement peut s’étendre sur plusieurs
jours a plusieurs mois. Prévoir une diminution graduelle aux 1 à 2 semaines.
Mode d’emploi pour Thrive mc :
Moins de 20 cigarettes par jour, pastilles à 1 mg (max. 25 pastilles/jour), plus de 20 cigarettes par jour, pastilles de 2 mg
(max. 15 pastilles/jour). Mettre une pastille dans la bouche et sucer lentement jusqu’à ressentir un gout prononce, puis garder
la pastille entre la joue et la gencive. Attendre une minute ou jusqu’à ce que le gout ait disparu et répéter en suçant jusqu’à
ce qu’un gout prononce se fasse a nouveau sentir. Une pastille doit durer environ 30 minutes avant de fondre complètement.
Éviter boissons acides (café, thé, boissons gazeuses ou alcoolisées, jus d’agrumes) car peuvent en diminuer l’efficacité en
diminuant l’absorption. Arrêter de fumer avant l’utilisation. La durée de traitement peut s’étendre sur plusieurs jours a
plusieurs mois. Prévoir une diminution graduelle aux 1 à 2 semaines.
Intervention du pharmacien communautaire :
• Analyse la pharmacothérapie de la personne;
• Sélectionne, en fonction de l’ordonnance collective, le produit de remplacement à la nicotine;
• Individualise l’ordonnance;
• Donne l’information appropriée au médicament sélectionné;
• Remplit et transmet par télécopieur le formulaire de référence au CAT si la personne est d’accord.
Médecins répondants
Médecin traitant ou le médecin de garde du GMF ou CRQ.
6
Sources
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale Nationale. Ordonnance collective: Initier la thérapie
de remplacement à la nicotine (TRN), 2008, révisée le 2012-05-03. [en ligne]. (page consultée le 2012-08-27).
Association des pharmaciens du Canada. Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques, 2011.
[en ligne]. www.e-therapeutics.ca (page consultée le 2011-08-15).
Ordre des pharmaciens du Québec, Institut national de Santé publique, Ministère de la Santé et des Services
sociaux. Cessation tabagique, une formation qui fait mouche…pour aider les fumeurs à décrocher, 2007, 56
pages.
Rennard SI, Rigotti NA, Daughton DM. Management of smoking cessation in adults, 2011. Revue de
littérature, [en ligne]. www.uptodate.com (page consultée le 2011-08-3).
Rigotti NA. Treatment of tobacco use and dependence. The New England Journal of Medicine,
2002;346(7):506-512.
Santé Canada. Préoccupations liées à la santé: Aide pour renoncer au tabac. 2011. [en ligne] http://www.hcsc.
gc.ca/hc-ps/tobac-tabac/body-corps/aid-fra.php (consulté le 2011-11-17).
U.S. Department of Health and Human Services. Clinical Practice Guideline. Treating Tobacco Use and
Dependence: 2008 Update. 276 pages.
Zwar N, Bell J, Peters M, Christie M & Mendelsohn C. Nicotine and nicotine replacement therapy – the facts.
Revue de littérature. Pharmacist, 2006;25(12):969-973. [en ligne]. www.psa.org (page consultée le 2011-089).
OC-01- Initier la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN), CSSS Québec-Nord.
7
PROCESSUS D’ÉLABORATION :
Rédigé par :
Fabien Ferguson, conseiller en soins infirmiers
3 juin 2013
Personnes consultées :
_________________________________
_______________________
Date
_________________________________
_______________________
Date
Validé par :
_________________________________
Mme Sylvie Bonneau (DSI)
_______________________
Date
Approbation (La signature du médecin se retrouve sur original)
Approbation médicale pour l’ordonnance collective
RESP-03-GMF Initier la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN).
NOM, prénom
NO DE
PERMIS
Lieu de Pratique
DATE
TÉLÉPHONE
Beaulieu Hélène
86236
GMF Duchatel
2014-02-07
418-843-5141
Bernier Denyse
1862408
GMF Duchatel
2014-02-07
418-843-5141
Blouin Denys
77389
GMF Duchatel
2014-02-07
418-843-5141
Dupuis Martine
874072
GMF des Promenades
2015-03-04
418-663-6345
Faucher Roland
74281
GMF Duchatel
2014-02-07
418-843-5141
Fortin Jean
82347
GMF des Promenades
2015-03-26
418-663-6345
Imbeault Caroll
82284
GMF des Promenades
2015-03-03
418-663-6345
Lamarche Jean
80654
GMF des Promenades
2015-03-03
418-663-6345
Landry Daniel
940998
GMF des Promenades
2015-03-13
418-663-6345
Lepage Caroline
100161
GMF des Promenades
2015-03-10
418-663-6345
O’Farrell Lisa
02460
GMF des Promenades
2015-03-13
418-663-6345
Picard Christian
91128
GMF des Promenades
2015-04-01
418-663-6345
Rousseau Lise
76341
GMF Duchatel
2014-02-07
418-843-5141
8
GMF
ÉVALUATION DE L’HISTOIRE
TABAGIQUE
ANTÉCÉDENTS TABAGIQUES
NOMBRE D’ANNÉES DE TABAGISME : _____________________________________________________
NOMBRE DE CIGARETTES PAR JOUR, EN MOYENNE : _________________________________________
INTERVALLE DE TEMPS ENTRE LE LEVER ET LA 1RE CIGARETTE : _________________________________
TENTATIVE D’ARRÊT LA PLUS LONGUE : __________________________________________________
• PRINCIPALE MOTIVATION : ______________________________________________________
• MÉTHODE UTILISÉE : __________________________________________________________
• CAUSE DE RECHUTE, S’IL Y A LIEU : ________________________________________________
ANTÉCÉDENTS PERSONNELS
ÂGE : ____________
ALLERGIE :
____________________________________________________
PROBLÈMES DE SANTÉ / ANTÉCÉDENTS :
_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
MÉDICATION : ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
CONTRE INDICATIONS :
□ OUI
□ NON
□ MOINS DE 18 ANS
□ ALLERGIES AUX DIACHYLONS (POUR LES TIMBRES)
□ MALADIE CUTANÉE GÉNÉRALISÉE (POUR LES TIMBRES)
□ MALADIES BUCCO-DENTAIRES SÉVÈRES (POUR LES GOMMES)
□ TROUBLES ANGIOSPASTIQUES (maladie Buerger, angor Prinzmetal)
□ AFFECTIONS CARDIO-VASCULAIRES OU VASCULAIRES PÉRIPHÉRIQUES
□ HTA NON CONTROLÉE >140/90 mmHg
□ GROSSESSE OU ALLAITEMENT
□ HISTOIRE D’ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL (AVC)
□ MÉDICAMENTS (OU PRODUITS) POUVANT NÉCESSITER UNE MODIFICATION DE POSOLOGIE LORS DE
L’ABANDON TABAGIQUE :
Antipsychotique : Chlorpromazine, clozapine, fluphénazine, halopéridol, olanzapine, rispéridone
Bêta bloquant liposoluble : Labétalol, métoprolol, propranolol;
Insuline;
Warfarine (Coumadin);
Caféine en grande quantité (plus de 5 cafés par jour)
Bronchodilatateur : Théophylline.
EXAMEN PHYSIQUE
TA :______________
PLS :______________
TRN PRIVILÉGIÉ PAR L’USAGER :
□ TIMBRES
RÉFÉRENCE AU CENTRE D’ABANDON TABAGIQUE
________________________________
NOM DE L’INFIRMIÈRE
POIDS : _______________
□ GOMMES
□ OUI □ NON
_______________________________
SIGNATURE DE L’INFIRMIÈRE
_________________________
DATE
9
Fiche d’information
TRN
RESP-03-GMF
GMF
FICHE D’INFORMATION
SUR LA THERAPIE DE REMPLACEMENT DE LA NICOTINE (TRN)
Informations générales
Les TRN sont les traitements pharmacologiques les plus courants pour la cessation tabagique. Ils
visent notamment à remplacer partiellement la nicotine contenue dans les cigarettes tout en
éliminant l’exposition au monoxyde de carbone, aux gaz oxydants ainsi qu’au goudron qui est
carcinogène.
Lors de votre prochain suivi médical, signalez à votre médecin traitant votre arrêt tabagique;
L’utilisation d’une TRN vous aidera à soulager les symptômes de sevrage de la nicotine;
En utilisant une TRN, vous devez cesser complètement de fumer au moment d’amorcer le
traitement car une concentration trop élevée en nicotine pourrait se produire, sauf en cas
d’une thérapie visant d’abord la réduction de la consommation tabagique (gomme
seulement);
Si vous êtes dans l’impossibilité de vous abstenir définitivement de fumer après un mois de
traitement, vous devriez consulter un médecin pour évaluer d’autres options thérapeutiques
possibles;
Conserver hors de la portée des enfants et animaux tout produit neuf ou usagé, car ceuxci sont nocifs pour eux;
Pour tous les produits oraux (gomme, pastille et inhalateur), éviter de boire ou manger 15
minutes avant et pendant le traitement;
Réaction allergique: vous devez abandonner immédiatement l’emploi des timbres et consulter
un médecin si vous présentez des effets secondaires persistants (sans amélioration après 48
heures).
NB. Vous référer à votre pharmacien en ce qui à trait aux produits remboursables par le Régime
général d’assurance médicaments du Québec.
Timbre de nicotine
Le timbre de nicotine assure une libération constante de nicotine pendant 24 heures. Il diminue les
symptômes de sevrage associés à l’abandon du tabac.
Se laver les mains avant l’application. Après la manipulation, faire seulement un rinçage des
mains (car le savon augmente l’absorption de la nicotine);
Le timbre doit être appliqué au réveil, sur une zone sans poil entre le cou, la taille ou la face
externe du bras. Éviter les seins. Jeter le timbre usagé après utilisation. Ne jamais réutiliser le
même site d’application avant au moins une semaine (évite le risque d’éruption cutané);
Alterner le site d’application chaque jour;
Au cours des 2 premières semaines, si vous ressentez une continuelle envie de fumer ou
ressentez des symptômes excessifs, il pourrait être nécessaire d’ajuster la posologie
(dosage);
Ne JAMAIS couper un timbre de nicotine;
Si de graves symptômes cardiovasculaires surviennent (ex: douleur poitrine, palpitations,
essoufflement, faiblesse) cesser le traitement immédiatement;
Si difficulté à dormir (ou cauchemars), enlever le timbre avant le coucher et en remettre un
nouveau au réveil. Si vous aviez l’habitude de vous lever la nuit pour fumer, vous devez
garder le timbre 24 heures / 24 heures;
Le timbre doit être replié sur lui-même et jeté dans un endroit sécuritaire (car une certaine
teneur en nicotine demeure dans le timbre après usage);
En cas d’activité physique exigeante, enlever le timbre 15 minutes avant et en replacer un
nouveau par la suite.
10
Thérapie de remplacement de la nicotine par voie orale (gomme, inhalateurs, pastilles)
Réduit les effets d’irritabilité, d’anxiété et d’inconfort général liés au sevrage nicotinique;
Agit plus rapidement (après 20 minutes environ) mais dure moins longtemps que le timbre.
Permet une flexibilité de réponse aux symptômes de sevrage aigus et aux besoins de fumer;
Doit être répété au cours de la journée et engendre une plus grande fluctuation du taux de
nicotine sanguin.
Gomme de nicotine
La gomme peut être utilisée dans un but de diminution graduelle de la consommation avant un arrêt
complet.
Éviter de fumer et de mastiquer la gomme de nicotine en même temps;
Dès la manifestation du besoin urgent de fumer, mastiquer la gomme deux à trois fois, puis la
placer entre la joue et la gencive pendant une minute afin de favoriser l’absorption de la
nicotine au niveau de la muqueuse buccale. Mastiquer la gomme de nouveau (2 ou 3 fois)
puis la transférer de l’autre côté. Répéter ces étapes pendant 30 minutes, ensuite jeter la
gomme;
Éviter de mâcher trop rapidement, cela peut occasionner un taux de libération de nicotine
supérieur au taux d’absorbation. Le surplus de nicotine risque alors d’être avalé et risque de
provoquer des malaises gastriques ou oesophagiens et devient relativement inefficace.
Inhalateur de nicotine
Inhaler durant 20 minutes puis jeter de façon sécuritaire;
Conserver à température ambiante (15 et 30 oC), à l’abri de la lumière et humidité.
Pastilles de nicotine
Éviter de fumer et de consommer les pastilles de nicotine en même temps;
La pastille est placée dans la bouche et sucée lentement jusqu’à ce qu’un goût soit ressenti et
ensuite gardée entre la joue et la gencive jusqu’à ce que le goût ait disparu. Répéter pour une
durée d’environ 30 minutes.
Si le traitement est inefficace ou si vous présentez des complications (voir section
Informations générales), revoir l’infirmière qui procèdera à la réévaluation de votre condition
de santé.
Pour une évaluation médicale immédiate, consulter votre médecin traitant ou son remplaçant
de votre GMF, ou votre Clinique Réseau:
Clinique-réseau Giffard bureau 210
Clinique-réseau des Promenades bureau A222
3333, rue du Carrefour, Québec (Québec)
418 663-6345
Clinique-réseau Val-Bélair
1147, boul. Pie XI Nord, bureau 102, Québec (Qc)
418-843-2473
Pour vous soutenir dans votre démarche, vous pouvez joindre une de ces ressources d’aide à la cessation tabagique
La ligne téléphonique sans frais J’Arrête 1 866 527 7383 (1 866 jarrete): du lundi au jeudi de 8h à 21h et le vendredi de 8h
à 20h; permet de parler à un spécialiste formé pour soutenir les fumeurs qui désirent cesser de fumer.
La ligne téléphonique sans frais 1-888-768-6669 poste 232 (1-888-POUMON-9): du lundi au vendredi de 8h30 à 16h30;
offre un service personnalisé et assuré par des professionnels de la santé spécialement formés en abandon du tabac.
Le site Internet www.jarrete.qc.ca: Approche interactive. Section aux adolescents et aux adultes; permet d’obtenir de l’aide
en ligne.
Le centre d’abandon du tabac du CSSSQN 418-663-2928 poste 6165. Rencontres individuelles ou de groupes avec une
infirmière.
Commission de la santé et des services sociaux des Premières Nations du Québec et Labrador http://cssspnql.com:
ressources et programmes destinés aux personnes des Premières nations.
11
GMF
FORMULAIRE DE LIAISON POUR
LA TRANSMISSION DE L’INFIRMIERE
AU PHARMACIEN POUR L’APPLICATION DE L’OC
«INITIER LA THÉRAPIE DE
REMPLACEMENT DE LA NICOTINE»
PARTIE À COMPLÉTER PAR LE PROFESSIONNEL HABILITÉ DU GMF
J’AI EVALUE LA PERSONNE CI-HAUT MENTIONNEE QUI DESIRE OBTENIR
UNE THERAPIE DE REMPLACEMENT DE LA NICOTINE
Nom de la pharmacie : _____________________
Numéro téléphone : _____________________ Numéro télécopieur :
_____________________
Ce formulaire représente le formulaire original. Le pharmacien identifié est le seul destinataire. L’original de ce formulaire ne sera pas réutilisé.
□ L’USAGER FUME ______ CIGARETTES PAR JOUR
□ EN RÉFÉRENCE DE L’ORDONNANCE COLLECTIVE, RESP-03-GMF IL N’Y A AUCUNE CONTREINDICATION
À L’UTILISATION DE LA THÉRAPIE DE REMPLACEMENT DE LA NICOTINE (TRN)
TRN PRIVILEGIEE PAR CET USAGER:
□ TRN seul:
□ TIMBRE: Posologie: ____________________________________________
□ GOMME □ INHALATEUR □PASTILLE: Posologie:____________________
□ COMBINAISON
□ TIMBRE: Posologie: _______________________________________________________
□ GOMME □ INHALATEUR □PASTILLE: Posologie:____________________
□ FICHE D’INFORMATION REMISE A L’USAGER
□ REFERENCE FAITE A UN CENTRE D’ABANDON TABAGIQUE ______________(Spécifier)
Nom du professionnel:__________________________ No. Permis:____________________
Téléphone:_________________ Poste:________________ Télécopieur: _______________
Signature du professionnel:__________________________ Date: ____________________
Nom du médecin signataire: ____________________________________________________
Notes complémentaires: ______________________________________________________
PARTIE À COMPLÉTER PAR LE PHARMACIEN COMMUNAUTAIRE
J’AI INITIÉ LA THÉRAPIE DE REMPLACEMENT DE LA NICOTINE SUIVANTE,
AVEC LA PERSONNE MENTIONNÉE CI-HAUT.
Nom du pharmacien:____________________________ No. Permis:___________________
Produit servi:
□ TIMBRES □ GOMMES □ INHALATEUR □ PASTILLE
□ COMBINAISON TIMBRE ET ____________________________ (SPÉCIFIER)
□ AUTRE PRODUIT SELON LES LIGNES DIRECTRICES EN VIGUEUR
Notes complémentaires: ____________________________________________________________
Signature du pharmacien:__________________________ Date: ______________________________
Pour visualiser l’ordonnance complète, rendez-vous dans le site Web, http://www.ciusss-capitalenationale.gouv.qc.ca/, section
Expertise et partenariat/ OC GMF- CRQ (privés)
12

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