fiche d`inscription

FICHE D’INSCRIPTION
NOM :
PRENOM :
Date de naissance :
sexe :
NOM :
PRENOM :
Date de naissance :
sexe :
NOM :
PRENOM :
Date de naissance :
sexe :
F
M
F
M
F
M
Adresse des parents :
Nom et prénom de la mère :
N° portable :
N° Domicile :
N° Travail :
Poste :
Employeur :
Nom et prénom du père :
N° portable :
N° Domicile :
N° Travail :
Poste :
e-mail :
DATES D’INSCRIPTION :
(Entourer les dates souhaitées)
- SEMAINE 42 :
20 / 21 Octobre
- SEMAINE 43 :
24 / 25 / 26 / 27 / 28 Octobre
- SEMAINE 44 :
31
Octobre 1 / 2 Novembre
Employeur :
PAIEMENT :
Nbre de jour de stage ……. x 40 € = ……………
Espece :
Carte Bancaire :
Chèque :
Chq 1 :
Chq 2 :
date d’encaissement :
date d’encaissement :
DOCUMENTS COMPLEMENTAIRES :
Fiche sanitaire :
Copie des vaccins :
Règlement intérieur du Parc de Loisir :
Autorisation photo:
OUI
OK
OK
OK
NON
REGLEMENT INTERNE :
Je soussigné(e)............................responsable de(s) l’enfant(s):
..................................déclare avoir pris connaissance du règlement interne du
Centre de loisirs et l’accepter sans réserve.
Le .......................................2016
Signature du responsable de(s)l’enfant(s):
COMMENTAIRE :
FICHE SANITAIRE
L'ENFANT
NOM:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. .
Prénom:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sexe:
M
F
Date de naissance:. . . . . . . . . . . . .. . .
Est-il en règle au niveau de ses vaccinations? OUI NON
Observations: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DTPolio: Date du dernier rappel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Est-il allergique ? Si oui citer dans quel(s) cas . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................
Présente t-il une indisposition à pratiquer une ou plusieurs des activités proposées .
.............................................................
…………………………………………….
Indiquer ici les difficultés de santé en précisant les dates (maladies, accidents,
crises convulsives, allergies, hospitalisations, opérations, rééducations): . . . . . . . . .
...............................................................
Recommandations des parents : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................
Actuellement suit-il un traitement ?
OUI
NON
Si oui, lequel ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autorisation Photo:
OUI
NON
RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM: . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Adresse (pendant la période du séjour). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
Téléphone domicile:. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone travail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Portable maman: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Portable papa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de sécurité sociale: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
Personnes désignées par les parents pour récupérer l’enfant:
Nom-prénom: ....................................................... tél:.................................
Nom-prénom: ....................................................... tél:.................................
Je soussigné, ................................................ responsable de l'enfant........................, déclare
exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le
cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisation, intervention
Chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Date: ............................2016
Signature
3, Rue Georges charpack
380300 bourgoin Jallieu
Tel : 04 37 03 11 10
[email protected]
Règlement intérieur
DESCRIPTION :
Notre projet est avant tout de faire passer des vacances à votre enfant dans un souci
d'épanouissement et de respect des règles de la vie en collectivité.
Nous utiliserons comme support plusieurs d'activités que nous ferons pratiquer à un niveau
d'initiation en alternance avec des activités manuelles ou culturelles. Un planning différent sera
proposé chaque jour.
L’équipe encadrante sera composée d’éducateurs brevetés d’Etat, d’animateurs diplômés BAFA
et d’aides animateurs.
Les activités se dérouleront dans les locaux de Royal Circus, 3 rue Charpak, 38300, Bourgoin
Jallieu.
OUVERTURE:
Les stages sont proposés du 20 Octobre au 2 Novembre 2016.
Horaire d’accueil : de 9h30 jusqu’à 18h00.
Inscriptions limitées.
Les parents accompagneront leur enfant dans la salle d’accueil afin de
s’assurer de la présence de l’animateur.
DEJEUNER: (pour les stages d’été uniquement)
Les parents doivent fournir un goûter, une petite bouteille d’eau pour la journée et un repas froid
tiré du sac (pour ceux qui ne prennent pas la formule avec repas).
Pour ce faire, un sac de petite taille avec nom et prénom est suffisant.
ACTIVITES :
Les activités se dérouleront dans les locaux de ROYAL CIRCUS uniquement et s’adressent aux
enfants de 5 à 12 ans.
Les enfants auront libre accès aux structures de jeux en dehors des temps consacrés à
l’apprentissage du cirque.
Il est conseillé de ne pas apporter d’objet de valeur, de jeux personnels, MP3.Les portables ne
sont pas autorisés.
Toute absence doit être signalée à l’accueil ou à l’animateur au plus tard le matin du jour de
l’absence.
1
COMPORTEMENT :
Dès le début du stage, l’animateur énoncera les règles de bon comportement aux enfants. Ils
s’engageront à les respecter.
Le non respect répété de ces règles entraînera des sanctions pouvant aller jusqu’à l’exclusion.
MODALITES D’INSCRIPTION:
Dossier d’inscription COMPLET, composé :
•D’une fiche d’inscription remplie.
•D’une fiche sanitaire à compléter et rapporter dans les plus brefs délais
(vaccin DT POLIO obligatoire, allergie ou autre, traitement médical avec ordonnance obligatoire
pour la prise de médicaments pendant le stage, recommandation des parents .... et autorisation
parentale médicale).
•Du règlement intérieur à lire et à signer.
•Du paiement :
Le paiement peut se faire, en espèce, par carte bancaire et par chèque.
Un échelonnement est possible.
ANNULATION :
Si le désistement a été communiqué à Royal Circus au minimum 7jours
à l’avance, il y aura un remboursement total.
Dans un délai plus bref, il n’y aura pas de remboursement sauf en cas de problème de santé
justifié par un certificat médical ; un jour de carence sera retenu.
Toute semaine commencée est due.
Il n’y a pas de remboursement pour une absence temporaire.
PHOTOS :
Des comptes-rendus d’activités accompagnés de photos de groupes pourraient apparaître sur le
site de Royal Circus ou sur tout autre support de communication (journaux...).
La nouvelle réglementation nous amène à nous assurer de l’autorisation des parents pour que
figure leur enfant.
Dans le cas contraire, nous vous remercions de bien le noter sur la fiche sanitaire de votre enfant.
ASSURANCE :
Royal Circus assure les enfants inscrits aux stages en indemnités contractuelles suite à un
accident corporel.
LaDirection
CélineSauvanSoler