FORM - Case Report_e (2009-11

Public Health
Agency of Canada
Agence de la santé
publique du Canada
Formulaire de déclaration des cas de tuberculose active –
Nouveaux cas et cas de retraitement
CONFIDENTIEL
UNE FOIS REMPLI
EN VIGUEUR À COMPTER DE JANVIER 2011
Province/Territoire/Identification du cas
1. Province/territoire
1. déclarant
4. Date de naissance
3. Identification unique du cas
2. Numéro au registre central
Année
5. Sexe
Mois
Masculin Féminin
Jour
1
6. Résidence
6. habituelle
2
Code postal
Ville/village
Comté et unité sanitaire
Vit dans une réserve des Premières Nations la plupart du temps?
Oui
1
Non
2
s/o
8
Donnée inconnue
9
Origine
7. Né au Canada?
O
N
1
Indien inscrit
3
Inuit 4
2
Donnée
inconnue
Pays de naissance
Année
Année d’arrivée au Canada
Résident temporaire :
Statut d’immigrant au moment du diagnostic :
Pays de naissance
de la mère
Pays de naissance
du père
De moins
O
de 15 ans?
O
Métis
Autre Autochtone (précisez)
Non-Autochtone
né au Canada
5
Né à l’étranger O
6
1
Citoyen canadien/résident permanent
2
Réfugié
Réfugié au sens
de la Convention
Demandeur du
statut de réfugié
3
O
4
5
Travail 6
8
Statut d’immigrant – Autre
Étudiant 7
Visiteur
Si autre, précisez :
Inconnu
9
Diagnostic
8. Date de cas provinciale/territoriale
Année
Mois
CIM-9
Jour
CIM-10
9. Radiographie pulmonaire
Normale
1
2
Anormale
Non effectuée
3
Donnée inconnue
9
Si anormale
Cavitaire
1
Non cavitaire
2
État bactérien
10. Micros10. copie
Liquide de
lavage
bronchique
Expectorations
Liquide
de lavage
gastrique
11. Culture
Biopsie
des
ganglions
Urine
Autre
LCR
Négatif
Négatif
Positif
Positif
Non effectué
Non effectué
Inconnu
Inconnu
12. Critères de diagnostic
Culture positive
1
Liquide de
lavage
bronchique
Expectorations
Liquide
de lavage
gastrique
Biopsie
des
ganglions
Urine
Autre
LCR
Diagnostic clinique
2
13. Si la culture initiale est positive – Résistance aux antibiotiques?
Médicament
Resultat
Médicament
Résultat
Sensible Résistante Non effectuée Inconnu
INH
EMB
RMP
PZA
Oui
1
14. Résultats du génotypage?
Sensible Résistante Non effectuée Inconnu
Non
Autre (précisez)
Resultat
Sensible Résistante Non effectuée Inconnu
PAS
Rifabutine
Amikacine
Moxifloxacine
Linézolide
Streptomycine
Kanamycine
Capréomycine
Ofloxacine
Éthionamide
2
Médicament
9
Inconnus
Donnée inconnue
Code octal de Spoligo
MIRU
RFLP
Oui
1
Non
2
Détails sur le traitement
15. Date de début du traitement
Année
Mois
16. Médicaments prescrits initialement (cochez toutes les réponses pertinentes)
Jour
INH
RMP
EMB
PZA
Streptomycine
Kanamycine
Capréomycine
Ofloxacine
17. Décès avant ou durant le traitement?
Oui
1
Non
2
Donnée
inconnue
9
Si oui, date du décès
Mois
Jour
Autre (précisez)
Donnée inconnue
1
Année
Aucun médicament prescrit
Moxifloxacine
Linézolide
Éthionamide
PAS
Rifabutine
Amikacine
La TB était la cause du décès
La TB a contribué au décès mais n’en était pas
la cause initiale
La TB n’a pas contribué au décès
2
3
Antécédents de TB/Méthodes de détection du cas/Facteurs de risque/Marqueurs
18. Premier épisode de TB?
Oui
1
Diagnostic précédent posé :
Année du
Si non : diagnostic
précédent
Non
2
1
2
Traitement précédent par (cochez tous les antibiotiques utilisés) :
INH
EMB
RMP
PZA
Éthionamide
PAS
Rifabutine
Amikacine
Moxifloxacine
Linézolide
19. Recherche de cas
2
3
Post-mortem
4
5
Surveillance médicale
de l’Immigration
1
10
1
Examen médical initial de
l'Immigration effectué à
l’extérieur du Canada
2
Examen médical initial
de l’Immigration
effectué au Canada
Donnée inconnue
PHAC/ASPC 9012F (01-2011)
3
2
Négatif
Test refusé
4
Test non offert
Observation
accidentelle
Recherche
des contacts
7
8
Autre type
de dépistage
9
Autre (précisez)
Mois
Jour
5
Année
Donnée inconnue
Oui
2
Non
9
Donnée inconnue
1
Oui
2
Non
9
Donnée inconnue
1
Oui
2
Non
9
Donnée inconnue
1
Oui
2
Non
9
Donnée inconnue
Immunosuppression associée à une transplantation 1
Oui
2
Non
9
Donnée inconnue
1
Oui
2
Non
9
Donnée inconnue
1
Oui
2
Non
9
Donnée inconnue
1
Oui
2
Non
9
Donnée inconnue
1
Oui
2
Non
9
Donnée inconnue
Voyage dans un pays à forte incidence de TB au cours des
1
2 dernières années. Si oui, durée (en semaines)__________
Oui
2
Non
9
Donnée inconnue
1
Oui
2
Non
9
Donnée inconnue
Insuffisance rénale terminale
Dépistage
au travail
Donnée inconnue
9
Année
1
Diabète sucré de type 1 ou 2
Symptômes compatibles
avec siège de la maladie
2
Si positif, année du premier test positif
Si négatif, année du test le plus récent
Positif
Contact au cours des deux dernières années
avec une personne souffrant de TB active
Détention en milieu correctionnel au moment
du diagnostic
Donnée inconnue
Non
dans un
autre pays :
Abus connu ou soupçonné d'une substance
Autre (précisez)
Oui
1
Si oui, dernier
jour du traitement
précédent
20. Facteurs de risque/marqueurs
VIH 1
Streptomycine
Kanamycine
Capréomycine
Ofloxacine
Traitement antérieur terminé ou guérison :
au Canada
Prise prolongée (³ 3 mois) de corticostéroïdes
(prednisone, ³ 15 mg/jour ou l’équivalent)
Radiographie pulmonaire antérieure anormale
(maladie fibronodulaire ou granulome)
Sans-abri (au moment du diagnostic ou dans
les 12 mois précédents)
Autre (précisez)
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