Sécurité social CMU abus fraudes

R4 = SÉCURITÉ SOCIALE, CMU, ABUS ET FRAUDES
R4 = SÉCURITÉ SOCIALE, CMU, ABUS ET FRAUDES
► DÉFINITION :
Ensemble des mécanismes de prévoyance collective pour faire face aux conséquences
financières des risques sociaux.
• RISQUES SOCIAUX :
→ Santé (maladies, invalidité, maternité, accidents du travail, maladies professionnelles)
→ vieillesse (retraite)
→ Emploi (chômage)
→ Famille (enfants)
• HISTORIQUE :
- 1898 : employeur responsable des accidents du travail
- 1932 : création des allocations familiales
- 4 octobre 1945 : création du régime général de la Sécurité Sociale : volonté de généraliser la
protection sociale à tous les résidents du territoire, qu'ils travaillent ou non.
- 22 août 1946 : les allocations familiales sont étendues à la quasi totalité de la population et
deviennent universelles en 1978.
- 1956 : minimum vieillesse qui garanti à tous une retraite minimale.
- 1982 : retraite à 60 ans.
- Décembre 1988 : création du RMI
- 27 juillet 1999 : CMU : accès au minimum de soins.
La protection sociale se fait à 2 niveaux : la sécurité sociale et les régimes complémentaires.
Le financement de la protection sociale est assuré à 70% par les cotisations sociales.
• Les régimes sont différents selon le type d'emploi :
- Le régime général (CPAM) => industrie et commerce
- Le régime agricole (MSA) => salariés et exploitants agricoles
- Le régime des commerçants et artisans (RSI)
- Les régimes particuliers (EDF, SNCF, PTT…) = fonctionnaires
I. Organisation de la sécurité sociale :
• 4 branches : (cf III. Les prestations sociales)
→ Maladie, accident du travail, risque professionnel
→ vieillesse
→ Dépendance
→ Famille
• Différentes caisses qui se répartissent les activités de la sécurité sociale :
→ Caisse nationales : Etablissements publics à caractères administratifs.
Autonomes mais soumis aux contrôles des ministères de la Santé et des
Finances.
• Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM)
• Caisse Nationale d'Assurance Vieillesse (CNAV)
• Caisse Nationale d'Assurance Familiale (CNAF)
• Caisse Nationale de Solidarité et d'Autonomie (CNSA)
→ Caisses régionales et locales : Etablissements privés chargés d'une mission de service public.
Autonomes mais soumis au contrôle du préfet.
Et de la direction départementale des affaires sanitaires et
sociales (Ddass)
• Caisse Régionale d'Assurance Maladie (CRAM)
• Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM)
• Caisse d'Allocation Familiale (CAF)
→ URSSAF : Union de Recouvrement de la Sécurité Sociale et Allocation Familiale.
Elle recouvre les cotisations patronales et salariales (niveau local). =
FINANCEMENT
+ Autres sources de financement :
• Contribution Sociale Généralisée (CSG)
• Contribution au Remboursement de la Dette Sociale (CRDS)
• Contribution de Solidarité par les entreprises publiques et privées
• Différentes taxes (tabac, alcool...)
→ ACOSS : Agent Central des Organismes de Sécurité Sociale : gérer la trésorerie nationale et
reverser l'argent dans les différentes branches.
• Différentes prestations :
→ Prestation espèce : CPAM, CRAM, CAF.
Compensation du salaire en cas d'arrêt de travail, maternité...
Pension d'invalidité, capital décès, IJ.
→ Prestation nature : CPAM.
Rembourse les dépenses engagées par l'assuré.
Remboursement partiel des frais de santé si le parcours de soin coordonné (médecin traitant) est
respecté.
Parties non remboursées : ticket modérateur, participations forfaitaires, franchises sur
médicaments, forfait hospitalier, dépassement d'honoraires.
II. Les autres acteurs de la protection sociale.
• Régimes complémentaires :
Organismes fournissant une couverture supplémentaire aux risques pris en charge par la sécurité
sociale.
→ Obligatoire : Régimes complémentaires de retraites des salariés du secteur privé.
→ Facultatif : Mutuelles de santé, institutions de prévoyance. Complémentaires santé moyennant
cotisations par une prime. Prise en charge des frais de soins non remboursés par la sécurité
sociale.
• CMU et CMU Complémentaire :
CMU : 27.7.1999.
Généralisation de la sécurité sociale pour tous : Accordée à toutes personnes en situation
régulière qui ne sont pas affiliées à la sécurité et résident en France depuis 3 mois, chômeurs en
fin de droit, jeunes sans emploi, bénéficiaires du RSA ...
Tous les frais sont pris en charge par la sécurité sociale.
On demande une cotisation quand le revenu est supérieur à un certain plafond.
CMUC, depuis le 1.1.2000, permet l'accès à une protection complémentaire santé gratuite.
Elle est attribuée sur condition de ressource ne devant pas dépasser un certain plafond. (Aide de
200€)
• Aide sociale :
Ensemble des prestations sociales versées aux personnes en situation de pauvreté. Gérer par le
département.
Volonté de répondre aux besoins primordiaux des personnes.
Défini en fonction des besoins du demandeur.
Plusieurs types d'aide sociale comme l'aide aux personnes âgées ou l'aide médicale de l'état.
III. Quelques précisions sur les prestations sociales :
• Enfance et famille :
Faciliter l'accueil du jeune enfant et l'accès aux modes de garde collectifs ou individuels.
→ Prestation d'Accueil du Jeune Enfant (PAJE) :
Depuis 2004, elle concentre plusieurs allocations préexistantes : Prime à la naissance, allocation
de base, complément de libre choix du mode de garde, complément du libre choix d'activité.
Prime versée au 7ème mois de grossesse et après la naissance.
Aide mensuelle au parent qui s'arrête de travailler pour s'occuper de leurs enfants.
→ Allocation familiales : prestations d'entretien, à partir de 2 enfants à charge de moins de 20
ans.
→ Complément familiale : à partir de 3 enfants de plus de 3 ans, les ressources ne dépassant
pas une certaine somme.
→ Allocation rentrée scolaire.
→ Allocation journalière de présence parentale qui permet à un parent de rester au domicile avec
un enfant gravement malade, accidenté ou handicapé.
→ Allocation de soutien familiale pour les familles monoparentales.
→ Recouvrement des pensions alimentaires
→ Assurance vieillesse des parents au foyer
• Logement :
Locataire ou remboursement d'un prêt d'accession à la propriété pour leur résidence principale.
Varie selon le logement, le nombre d'enfant et les revenus.
→ Allocation logement
→ APL
→ Prime de déménagement
→ Prêt à l'amélioration de l'habitat
→ Prêt à l'amélioration de l'habitat pour les assistantes maternelles
• Solidarité et Insertion :
→ Allocation d'éducation de l'enfant handicapé
→ Allocation aux adultes handicapés
→ Assurance vieillesse des parents au foyer
→ Prime de retour à l'emploi
→ Le prêt jeune avenir
→ RSA
• Accident du travail :
Prise en charge à 100% des frais médicaux, pas de détails de carence (au lieu de 3 jours pour
les autres arrêts maladies), pas d'avance de frais et IJ à hauteur de 60% du salaire moyen (au
lieu de 50% en temps normal).
• Vieillesse :
→ Principe de répartition : on cotise aujourd'hui pour les retraites d'aujourd'hui.
→ Versée par la CARSAT, elle est calculée en fonction de l'âge, du salaire moyen et des
trimestres de cotisations.
→ D'ici 2018, l'âge de la retraite passera de 60 à 62 ans.
► Problèmes qui commencent à se poser : Phénomènes démographes du « papy-boom » et du
faible taux de fécondation, qui créé un déséquilibre entre les retraités et les cotisants + entrée
plus tardive des jeunes sur le marché du travail.
IV. Allocation Personnalisée d'Autonomie :
APA : 1.1.2002 : améliorer la prise en charge des personnes de plus de 60 ans confrontées à
une perte d'autonomie. Pour les personnes résidents à domicile ou en établissements. Pas de
condition de ressources mais prise en compte des revenus du bénéficiaire.
Gérer par le département.
→ Évaluation de la dépendance réalisée par l'équipe médico-sociale qui teste la capacité d'une
personne de plus de 60 ans à effectuer les actes essentiels de la vie courante.
→ Le montant de la prestation dépens des revenus de l'allocataire.
→ peut aussi être versée aux personnes en établissements, avec accord du médecin
coordonnateur, d'un médecin du conseil général et de la caisse d'assurance.
→ Service multiples en plus à domicile : aide ménagère, auxiliaire de vie, travail d'aménagement.
Environ 1 millions de bénéficiaires.
59% à domicile, 41% en établissements.
V. La lutte contre les fraudes à la sécurité sociale
• La réalité chiffrée :
→ 2010 : la fraude aurait coûté 156,3 millions d'€ à la sécurité sociale. (Environ 120 millions de
facturation de prescriptions fictives ou de falsifications d'ordonnances)
→ Auteurs : assurés, professionnels de la santé, employeurs.
→ Faux bulletins de salaires et perceptions d'indemnités journalières pour maladie et maternité.
→ Fabrication de fausses ordonnances pour revente de médicaments au marché noir
→ Facturation d'actes réalisés par quelqu'un d'autre que le médecin
→ Délivrance et facturation fictives de produits de santé par un pharmacien.
• Intérêt des contrôles :
Assurer qu'il n'y a pas détournement des ressources confiées, affaiblissement du déficit pour une
meilleure prise en charge des assurés sociaux.
• Danger des contrôles :
Culpabilisation des assurés, insignifiance financière par rapport au « gouffre » du déficit de la
sécurité sociale (19,5 milliards en 2011)