8e H`O Inscription - News Classic Racing

8e Hist ’ Opale
Samedi 25 mai 2013
Feuille d’inscription
(à retourner avec le règlement avant le Mercredi 22 mai 2013 à
Christian DUHAUT 18 rue de l’Yser 62231 Blériot-Plage) [email protected]
Pilote
Navigateur
Nom
Prénom
Adresse
complète
N° de permis
de conduire
Téléphone
email
Voiture :
Marque :…………………Type :………………Immatriculation :……………..
Assurance (compagnie et numéro):………………………………………………
Date de première mise en circulation :…………………………………..
CONFIRMES - AMATEURS (Rayer la mention inutile)
Participation aux frais :
130 € / équipage, avant le 8 mai 2013, sinon 140 € après cette date
(+ 40 € / passager supplémentaire)
Réduction de 10 € pour les équipages-sociétaires du Calais-Auto-Racing
TOTAL : …...........euros.
Chèque à libeller à l’ordre du Calais-Auto-Racing
En participant à cette manifestation, je m’engage à prendre la route sous mon entière responsabilité et à dégager
celle des organisateurs du Calais-Auto-Racing en cas d’incident
Signature (précédée de la mention « Lu et approuvé ») :