Hemorragies de la délivrance

Protocoles obstétricaux Nouméa
Version 12/09/06
Hémorragie de la délivrance.
Définition.
Saignements après l’accouchement > 500 ml (grave si > 1000 ml).
Peut ne se manifester cliniquement que par des signes de choc hypovolémique (pâleur, tachycardie,
hypotension, …).
Responsable de 25-30% de la mortalité maternelle.
Traitement prophylactique.
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Au 8 ème mois, contrôle de l’hémoglobine et supplémentation en fer systématique
Voie veineuse systématique à partir de 5 cm de dilatation (canule 16-18).
Bilan sanguin récent :
• Groupe, rhésus, phénotype, Kell.
• RAI (moins de 48H),
• Crase sanguine.
Délivrance dirigée systématique : Syntocinon 5 UI (1 amp) en IVD lente après le dégagement
de l’épaule antérieure.
En cas d’antécédent d’hémorragie de la délivrance ou de facteurs de risque :
Syntocinon 10 UI (2 amp) en IVD lente après le dégagement de l’épaule antérieure et DA + RU
après 15 mn en l’absence de délivrance spontanée.
Surveillance stricte des signes vitaux, des saignements toutes les 15 mn.
Délivrance artificielle si non décollement après 30 mn.
Révision utérine si placenta incomplet.
Après délivrance :
• 2 amp. de Syntocinon (10 UI) diluées dans 500 cc de glucosé à 5 % à passer en 6 H.
• Si gros risque d’hémorragie de la délivrance, 4 ampoules de Syntocinon (20 uni) diluées
dans 500 cc de glucosé à 5 % à passer en 6 H.
Réfection précoce de l’épisiotomie
CAT devant une hémorragie de la délivrance.
Sage-femme.
• Passer un Ringer de 500 cc en 15 mn.
• Placer la patiente en Trendelenburg.
• Evaluer les pertes sanguines avec une poche de recueil (sac à sang)
• Donner de l’O2 par sonde nasale (8 L/mn)
• Mettre en place le Dynamap et le scope.
• Prévenir le chef de garde et l’anesthésiste.
• Préparer le matériel pour une délivrance, les valves, le Syntocinon et le Nalador.
• Vérifier si l’épisiotomie saigne (possibilité de mettre des pinces pour clamper un
vaisseau). Sondage vésical en place
• Vérifier la vacuité utérine par une révision ou une délivrance artificielle (sage femme ou
médecin si sur place) avec ou sans l’anesthésiste selon la gravité.
• Syntocinon 2 amp. en IVD direct (soit 10 uni)
• Syntocinon 6 amp IV lente (soit 30 uni) dans 500 cc de sérum physiologique
• Massage utérin.
• Appeler le chef de garde si l’hémorragie continue.
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Protocoles obstétricaux Nouméa
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Version 12/09/06
Mettre 5 cps. de Cytotec® en intra-rectal pendant que l’on prépare la perfusion de
Nalador.
Perfusion de Nalador.
• En présence de l’obstétricien qui jugera utile ou non d’une nouvelle révision utérine et pratiquera
une révision sous valves (recherche de plaies cervico-vaginales)
• Se fera uniquement par voie intraveineuse (uniquement au bloc ou en salle de travail)
avec mise en place d’un dynamap et d’un scope. L’anesthésiste sera obligatoirement
prévenu.
• Contre-indications : asthme, bronchite spasmodique, affections cardio-vasculaires
(angine de poitrine, maladie de Raynaud, troubles du rythme, insuffisance cardiaque,
HTA), antécédent thromboembolique, trouble grave de la fonction hépatique ou rénale,
diabète décompensé, glaucome, thyréotoxicose, colite ulcéreuse, ulcère gastro-duodénal.
En cas d’hémorragie massive, il faudra évaluer le rapport bénéfice-risque entre une éventuelle CI
et le bénéfice possible.
• En pratique : Diluer une amp. de 500 microg. de Nalador® (sulprostone) dans 50 cc de
sérum physiologique. À la seringue électrique, débuter avec un débit de 1,7 microg./mn,
soit une vitesse de 10 ml/H.
• On pourra augmenter si nécessaire par palier de1,7 microg./mn, soit une vitesse de 10
ml/H sans dépasser ni 8,3 microg./mn (soit une vitesse de 50 ml/H), ni une ampoule en
1 heure.
• En règle générale, un débit de 20 ml/H devrait permettre de traiter la plupart des
situations.
• Une fois l’hémorragie contrôlée, le débit sera maintenu ou diminué à 10 ml/ H jusqu’à la
fin de l’ampoule. Un relais sera systématiquement réalisé avec une perfusion de
Syntocinon (10-20 UI dans un glucosé à 5 %) ou une 2e ampoule de Nalador après
consultation du chef de garde. Surveillance prolongée en salle de travail.
• Parrallèlement :
• Remplissage vasculaire concomitant (macromolécules, et au besoin sang, PFC.)
• Augmentin 1g/8 h IV lent
• Surveillance biologique
En cas de persistance de l’hémorragie :
• Si importante (en l’absence d’efficacité après 30 mn de Nalador), discuter laparotomie pour
ligature des pédicules artériels et/ou hystérectomie totale (ablation du col) d’hémostase prévenir le
chef de service ou son suppléant.
• Prévenir la réanimation de Gaston Bourret pour transfère secondaire
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