Digital Solutions Formulaire de commande pour couronnes, ponts et

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Formulaire de commande pour couronnes, ponts
et piliers personnalisés.
Digital Solutions
Numéro de client
*
Laboratoire
*
Personne de contact
*
Code patient (pas de nom)
*
E-Mail
*
* doit être rempli
Merci de cocher une des deux options :
J e délègue le design et la fabrication de ma prothèse sans
contrôle intermédiaire et renonce à tout recours.
euillez soumettre le design de ma prothèse à mon
V
­approbation par e-mail.
Veuillez respecter les exigences mentionnées dans nos instructions
de travail. Une fois que vous avez validé la construction, elle sera
immédiatement fabriquée et toute modification entraînera des frais
supplémentaires.
Je confirme avoir vérifié l’exactitude de la position des analogues
d’implants ainsi que celle des modèles livrés. Je certifie que les
informations données lors de cette commande sont correctes
et que les pièces envoyées, qui ont été en contact avec la
cavité buccale ou des fluides corporels, ont été désinfectées.
Cette ­commande déclenche la fabrication par Cendres+Métaux SA
d’une supra-structure prothétique réalisée sur la base des
­informations et des matériels envoyés à Cendres+Métaux France.
Cachet du laboratoire et signature
Laisser le champ vide
no SAP
Cochez les éléments joints à la commande.
Modèle en plâtre
Articulateur
Modèle d’antagoniste
Fausse gencive
Wax-up / Modèle in situ
Enregistrement du
mordu
Autre
Description de cas
1
2
Veuillez utiliser les abréviations suivantes pour les exigences de
votre cas.
Armature réduite
non homothétique* :
Armature réduite homothétique* :
Couronne :
Pontique : Pilier personnalisé transvissé :
Glissières :
KA
Ok
Ka
Kr
P
CA
G
P
P
KA
Exemple
* infrastructure pour cosmétique
Veuillez sélectionner le matériel :
Titane
1
2
Chrome-cobalt
No de la
dent Type
d’implant Diamètre
Fabricant implant
Maxillaire
Informations supplémentaires
Mandibule
Distance élément intermédiaire à la gencive
mm
Options complémentaires
Commande partie femelle M-SG® Star 1 :
Titane
4
3
pc.
Vis générique
oui
non
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Cendres+Métaux France SAS
Centre
Scan+Design
Cendres+Métaux
SA
3-5
rue du Pont
des Halles
Scan+Design
Center
CH
Bâtiment
B – Hall
3
Rue de Boujean
122
FR-94150
Rungis
CH-2501 Biel/Bienne
Tél.
+33
1 48
7820
8700
Phone
+41
58 89
360
Fax +41
+33 58
1 48
8920
8111
12
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12.2013
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