demande de permis de prospection pour particuliers loi sur les

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DEMANDE DE PERMIS DE PROSPECTION
POUR PARTICULIERS LOI SUR LES MINES
ET LES MINÉRAUX
VEUILLEZ ÉCRIRE EN LETTRES MOULÉES :
Nom du demandeur
nom de famille
prénom(s)
Adresse
Province
Ville
No de téléphone
No de télécopieur
Code postal
Courriel
Je dépose par la présente une demande de permis de prospection conformément au paragraphe (4(1) du
Règlement sur les aliénations minières et les baux miniers (MR 64/92), pris en application de la Loi sur les
mines et les minéraux.
Des droits de 15 $ doivent accompagner cette demande. Veuillez libeller le chèque à l'ordre du ministre des
Finances du Manitoba.
Je déclare par la présente être âgé(e) de 18 ans ou plus.
Expérience préalable en prospection :
Date
Signature du demandeur
NOTA
Quiconque fait une fausse déclaration sur ce document commet une infraction en vertu de la Loi sur les
mines et les minéraux.
La demande doit être déposée à l'un des bureaux du registre minier suivants :
WINNIPEG
FLIN FLON
1395, avenue Ellice
Unité 360
WINNIPEG (Manitoba)
Édifice Barrow
143, rue Main, bureau 201
FLIN FLON (Manitoba)
R3G 3P2
R8A 1K2
Tél. : (204) 945-6527
Téléc. : (204) 948-2578
Tél. : (204) 687-1630
Téléc. : (204) 687-1634
RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
Cheque/Receipt No.
Cheque amount
Payer
Licence Number
MB 1
CASH STAMP
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