formulaire Accreditation 2011

FURIA SOUND FESTIVAL
11 - 12 juin 2011
www.furia.tm.fr
DEMANDE D’ACCREDITATION PRESSE
SUPPORT
NOM DU SUPPORT ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
TYPE DE MEDIA
Presse
TV
Radio
Web
DIFFUSION ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE POSTALE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CP : ……………………………………………………………………………………
Ville : …………………………………………………………………….
Téléphone : ....…………………………………...................................
Fax : ....………………………………….......................................
JOURNALISTE
NOM – PRE NOM : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NUMERO CARTE DE PRESSE (obligatoire) : ………………………………………………………………………………………………………
FONCTION :
Journaliste
Pigiste
Photographe
COORDONNEES PERSONNELLES (uniquement en cas d’urgence) :
Adresse postale : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CP : …………………………………………………………………………………….. Ville : …………………………………………………………………….
Mail : ....……………………………………………………………………………… Portable : ....…………………………………..........................
IMPORTANT :
- Toute demande d’accréditation doit parvenir par mail ou courrier
- Le renvoi de ce formulaire ne préjuge en rien la réponse qui sera donnée à la demande
d’accréditation. Nous n’accréditerons pas plus de 2 professionnels par structure
Souhaitez-vous
:
Les accréditations photo seront données en priorité à la presse écrite
-
annoncer le festival en amont ?
oui
non
faire un compte-rendu de l’événement ?
oui
non
autres (à préciser) ......................……………………………………………………………………………………………….
Quelle forme prendra votre travail ?
- un carnet de bord
- un focus sur un thème précis. Si oui lequel : …………………………………………………………………..
- un portrait d’artistes
- autres (à préciser) ......................……………………………………………………………………………………………….
Souhaitez- vous faire une ou plusieurs interviews d’artistes ?
oui
non
Si oui, desquels ?…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fait à ……………………………………………………………………………………….
Le ……………………………………………………………..
Signature
Cachet du support représenté
Formulaire à nous renvoyer par mail ou courrier avant le 30 mai 2011
à l’adresse suivante :
Furia Sound Festival
BP 90120 Saint Ouen l’Aumône
95316 Cergy Pontoise Cedex