Formulaire de demande d`information

Demande d’information Notre organisme étant responsable de la protection de la confidentialité et des renseignements médicaux personnels de nos patients, nous exigeons ce formulaire afin d’autoriser votre demande. No de carte santé (le cas échéant) : Nom du patient : Adresse : Date du service : Destination/lieu : Coordonnées du requérant (S’il ne s’agit pas du patient, prière d’annexer le consentement écrit du patient ou une preuve d’autorité en tant que gardien, exécuteur ou administrateur.)
Nom : Adresse : Téléphone : Télécopieur : Courriel : Information requise : Raison de la demande :  Examen du patient  Prestation de soins de santé  Correction d’information  Gestion des dossiers
 Application de la loi  Recherche
Le patient ou le représentant autorisé soussigné consent à ce qu’Ambulance Nouveau‐Brunswick divulgue tout renseignement concernant le patient et figurant dans les dossiers de soins au patient demandés. ______________________________ Patient ou représentant ____________________________ Témoin ______________________________ Date ____________________________ Date Autorisation d’Ambulance Nouveau‐Brunswick Divulgation effectuée par : ____________________________________________________________ Signature : _________________________________________________________________________ Date : ____________________________ Mode de divulgation : ______________________________