Demande de carte de débit

Demande de carte de débit
Uniquement disponible pour les résidents belges
Type de carte
Bancontact / Mister Cash / Maestro / Proton
Titulaire de la carte
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom: .............................................................................................................................. Prénom: .........................................................................
Domicile*: .................................................................................................................................................. N°: ......................... Boîte: .................
Code postal: ............................ Commune: ...........................................................................................................................................................
Date de naissance: ..............................................................................
Qualité du titulaire de la carte
Titulaire du compte
Mandataire1
Co-titulaire du compte
Représentant légal
Compte à vue à débiter
Le(s) service(s) de la carte est (sont) lié(s) au compte à vue suivant :
Client existant
compte à vue n° B E
Nouveau client
Le(s) service(s) de la carte est (sont) lié(s) au compte à vue du titulaire de la carte.
Remplacement (à compléter si nécessaire)
Si vous avez contacté Card Stop, votre nouvelle carte et un nouveau code PIN seront automatiquement recommandés.
Carte
cause:...............................................................................................................................................................................................................
Code
cause:...............................................................................................................................................................................................................
Signature(s)
Le soussigné, titulaire de la carte, déclare avoir pris connaissance des "Conditions Générales des cartes de débit Keytrade Bank" et les
accepte. De plus, il donne l'autorisation à Keytrade Bank d'envoyer la carte de débit par courrier normal à l'adresse mentionnée ci-dessus.
Toutefois, la carte ne sera envoyée que si le compte a été crédité d'un montant de minimum € 50.
En tant que co-titulaires, les soussignés cautionnent solidairement et indivisiblement toutes les sommes dont le titulaire serait ou
deviendrait redevable envers Keytrade Bank du chef d’utilisation de sa carte de débit.
Fait à ............................................................................................................................................................ le ...........................................................
< Signature du titulaire de la carte2>
< Signature du titulaire du compte (si différent du titulaire de la carte) >
Keytrade Bank nv - sa
Vorstlaan 100 Bld du Souverain B-1170 Brussels, Belgium.
T + 32 2 679 90 00 - F + 32 2 679 90 01
[email protected] keytradebank.be
BTW-TVA BE0464 034 340 - RPR - RPM Brussels - FSMA 14 357
0053/F24/06/2015
* La carte est toujours envoyée au domicile du titulaire du compte. S’il y a eu une modification, veuillez joindre une copie recto-verso
de votre pièce d’identité.
(1) Si la carte est octroyée à un mandataire, la signature du titulaire du compte doit être précédée de la mention “Bon pour pouvoir”.
(2) Le titulaire de la carte droit être le mandataire du compte sur lequel la carte est établie.