L`interaction entre médecins et malades, productrice d

Transcription

Financement : Drees-Mire, Inserm, DGS, InVS, INCa, CANAM
Programme : Inégalités Sociales de Santé
L’interaction entre médecins et malades
productrice d’inégalités sociales de santé ?
Le cas de l’obésité
Rapport final
Mai 2008
EQUIPES IMPLIQUEES
Thierry Lang (Responsable scientifique du projet)
Michelle Kelly-Irving, Cyrille Delpierre, Valérie Lauwers
Unité Inserm 558, Faculté de Médecine, 37 Allées J Guesde, 31073 Toulouse Cedex
Monique Membrado
Christine Rolland, Jean Mantovani, Serge Clément, Valentine Hélardot
LISST CIEU UMR 5193, Maison de la Recherche, Université de Toulouse Le Mirail
5, allée Antonio Machado, 31058 Toulouse cedex 9
Paul Dourgnon
Chantal cases, Anissa Afrite, Florence Jusot, Dominique Polton
IRDES , 10, rue Vauvenargues, 75018 Paris
Pierre Lombrail
Jean Pascal
Laboratoire de Sante Publique, CHU de Nantes, Hôpital St Jacques – PIMESP85 rue St Jacques, 44093 Nantes
Caroline Despres
DIES 17, avenue de Choisy – Immeuble Palatino, 75013 Paris
2
Nous tenons à remercier vivement toutes les personnes qui ont accepté de se prêter à
l’observation et de répondre à nos questions.
Tous nos remerciements donc aux personnes qui sont venues consulter leur médecin
généraliste un jour de collecte de données et qui ont bien voulu être incluses dans notre
protocole.
Merci aussi aux médecins généralistes qui nous ont autorisés à entrer dans leur cabinet, à
assister à certaines de leurs consultations et qui ont pris le temps de répondre à toutes nos
questions.
3
1
2
INTRODUCTION ET CONTEXTE.................................................................................... 8
1.1
Contexte ...................................................................................................................... 8
1.2
Le projet INTERMEDE : Objectifs et hypothèses testées ............................................... 10
PROTOCOLES ........................................................................................................... 14
2.1 PROTOCOLE QUALITATIF ................................................................................................... 15
2.1.1 Objectifs ......................................................................................................................................... 15
2.1.2 Questionnements .......................................................................................................................... 15
2.1.3 Choix de la méthodologie .............................................................................................................. 16
2.1.4 Analyse des données ..................................................................................................................... 17
2.2 PROTOCOLE QUANTITATIF ................................................................................................ 19
2.2.1 Protocole initial soumis à l’appel d’offres...................................................................................... 19
a. Objectifs spécifiques de l’enquête pilote ...................................................................................... 19
b. Populations étudiées...................................................................................................................... 20
c. Recrutement des médecins et des patients ................................................................................... 20
d. Chronologie des différents questionnaires et enregistrements .................................................... 20
e. Contenu des questionnaires .......................................................................................................... 21
f. Planning de l’étude : 24 mois .......................................................................................................... 22
2.2.2 Protocole rédigé à l’issue de la phase qualitative .......................................................................... 23
a.Adéquation du mode de recueil et du plan d’analyse .................................................................... 23
b.Protocole général de l’enquête ...................................................................................................... 24
c.Description des questionnaires ....................................................................................................... 28
d.Enchaînement des questionnaires .................................................................................................. 31
e. Recrutement et formation des enquêteurs ................................................................................... 33
3
REALISATION EFFECTIVE DU PROTOCOLE. CONCLUSIONS DE CETTE ETUDE PILOTE .... 34
3.1.1 Dispositif général ........................................................................................................................... 35
3.1.2 Le recrutement des médecins participants ................................................................................... 36
3.1.3 Le profil des médecins participants et de leur patientèle ............................................................. 37
3.1.4 Le recrutement des patients .......................................................................................................... 37
3.1.5 Acceptation/refus de participer à la recherche ............................................................................. 39
3.1.6 L’observation de la consultation .................................................................................................... 40
3.1.7 Le profil des observatrices ............................................................................................................. 42
3.1.8 Le débriefing avec les médecins .................................................................................................... 42
3.1.9 Les entretiens avec les patients ..................................................................................................... 43
3.1.10 L’entretien avec les médecins...................................................................................................... 44
3.1.11 Analyse des données ................................................................................................................... 44
3.1.12 L’apport pour la phase quantitative ............................................................................................ 47
3.2 PROTOCOLE QUANTITATIF ................................................................................................ 48
3.2.1. Le prétest ...................................................................................................................................... 48
a.Organisation .................................................................................................................................... 48
b.Mise en œuvre ................................................................................................................................ 48
c.Participation des patients................................................................................................................ 50
d.Résultats.......................................................................................................................................... 50
e.Situations non prévues ................................................................................................................... 51
f. Conclusions du prétest.................................................................................................................... 52
4
3.2.2 Organisation et terrain de l’enquête pilote ................................................................................... 52
a. Les enquêteurs ............................................................................................................................... 52
b. Les médecins généralistes.............................................................................................................. 56
c.
Le recueil .................................................................................................................................. 58
d.
Les questionnaires .................................................................................................................... 61
e.
Recueil avec enregistrement audiovisuel ................................................................................. 64
3.2.3. Participation des patients ............................................................................................................. 67
a. Patients non-éligibles ..................................................................................................................... 67
b.Taux de participation ...................................................................................................................... 68
c. Participation des patients au questionnaire QP3 ........................................................................... 70
d. Les refus et abandons .................................................................................................................... 77
3.2.3 Bilan méthodologique.................................................................................................................... 79
4
RESULTATS .............................................................................................................. 81
4.1.1 Modes d’agir ensemble en médecine générale : les fondements de la confiance ........................ 82
a.Les transformations de la relation médecin-malade : de nouveaux modes d’agir ensemble ? ...... 82
b . « Ceux avec qui on peut faire » ..................................................................................................... 86
c. « Ceux avec qui on ne peut pas faire » .......................................................................................... 92
d. Quelques pistes autour des enjeux de la confiance entre « relationnel et compétence
technique » ........................................................................................................................................ 95
4.1.2. Les malentendus et anticipations de comportement ................................................................... 98
a.La communication médecin-patient dans la littérature.................................................................. 98
b.Notre cadre d’analyse ..................................................................................................................... 99
c.L’exemplarité de deux situations étudiées.................................................................................... 100
d. En guise de conclusion intermédiaire .......................................................................................... 107
4.1.3 Le surpoids et sa prise en compte dans la relation entre le médecin généraliste et le patient .. 108
a.Retour sur la relation médecin/patient ........................................................................................ 108
b.Postures de médecins et postures de patients ............................................................................. 109
c.Le surpoids : entre catégories sociales et catégories cliniques ? .................................................. 115
d. Le « surpoids » entre banalisation, demande ou esquive réciproque : les occasions manquées 116
e.Surpoids, tabac, alcool, pratiques alimentaires, hygiène de vie ................................................... 118
4.1.4. Conclusion des résultats qualitatifs ............................................................................................ 120
4.2 PROTOCOLE QUANTITATIF ...............................................................................................122
4.2.1 Plan d'analyse de l'exploitation des résultats .............................................................................. 122
4.2.2 Résultats préliminaires ................................................................................................................ 124
a.Caractéristiques de l’échantillon de patients ................................................................................ 124
b.Caractéristiques de l’échantillon de médecins ............................................................................. 131
c. Des discordances entre médecins et malades, plus ou moins marquées selon les problèmes ... 133
5
CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES ..............................................................................135
6
VALORISATION DU PROJET INTERMEDE ..................................................................137
6
BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................................138
7
ANNEXES ................................................................................................................145
ANNEXE 1 : Notice d’information ...........................................................................................146
ANNEXE 2 : Formulaire de consentement éclairé ....................................................................149
5
ANNEXE 3 : Questionnaire enquêteur QE ...............................................................................150
ANNEXE 4 : Questionnaire général patient « préconsultation » QP1 .......................................151
ANNEXE 5 : Questionnaire patient « post-consultation » QP2 .................................................152
ANNEXE 6 : Questionnaire patient « suites de la consultation » QP3 .......................................156
ANNEXE 7 : Questionnaire médecin « post-consultation » QM2 ..............................................162
ANNEXE 8 : Questionnaire médecin général « post-consultation » QM3 .................................168
ANNEXE 9 : Fiches résumées des situations étudiées par médecin ..........................................177
Dr André ...............................................................................................................................178
Alberto ....................................................................................................................................................... 182
Dolores ...................................................................................................................................................... 184
Flora ........................................................................................................................................................... 186
Janine ......................................................................................................................................................... 188
Sacha.......................................................................................................................................................... 190
Waffa ......................................................................................................................................................... 192
Yves ............................................................................................................................................................ 194
Dr Benoît..............................................................................................................................196
Henri .......................................................................................................................................................... 198
John ........................................................................................................................................................... 200
Louis........................................................................................................................................................... 202
Dr Bruno ...............................................................................................................................204
Alain ........................................................................................................................................................... 208
Faustino ..................................................................................................................................................... 210
Max ............................................................................................................................................................ 212
Dr Claire ................................................................................................................................214
Aimé........................................................................................................................................................... 216
Bernadette ................................................................................................................................................. 218
Marius ........................................................................................................................................................ 220
Ouma ......................................................................................................................................................... 222
Zorra .......................................................................................................................................................... 224
Dr Isabelle .............................................................................................................................226
Caroline...................................................................................................................................................... 228
Fernand...................................................................................................................................................... 230
Olivier ........................................................................................................................................................ 232
Dr Jacques ............................................................................................................................234
Elizabeth .................................................................................................................................................... 236
Geneviève .................................................................................................................................................. 238
Jeanne ........................................................................................................................................................ 240
Nicole ......................................................................................................................................................... 242
Paul ............................................................................................................................................................ 244
Dr Laurent .............................................................................................................................246
Christian ..................................................................................................................................................... 248
Cynthia ....................................................................................................................................................... 250
Eric ............................................................................................................................................................. 252
Jean-Pierre ................................................................................................................................................. 254
Pierrot ........................................................................................................................................................ 256
Vanessa ...................................................................................................................................................... 258
Dr Marc.................................................................................................................................260
6
Anne .......................................................................................................................................................... 262
Chantal....................................................................................................................................................... 264
Honoré ....................................................................................................................................................... 266
Lise ............................................................................................................................................................. 268
Lisimba ....................................................................................................................................................... 270
Mireille....................................................................................................................................................... 272
Dr Marie-Pierre .....................................................................................................................274
Gabriel ....................................................................................................................................................... 276
Marceline ................................................................................................................................................... 278
Michèle ...................................................................................................................................................... 280
Réjane ........................................................................................................................................................ 282
Dr Maurice ............................................................................................................................284
Guy............................................................................................................................................................. 287
Léonie ........................................................................................................................................................ 289
Marthe ....................................................................................................................................................... 291
Dr Michel .............................................................................................................................293
Albert et Paulette ...................................................................................................................................... 295
Claudine ..................................................................................................................................................... 297
Yvette......................................................................................................................................................... 299
7
1
INTRODUCTION ET CONTEXTE
1.1 Contexte
Dans beaucoup de pays, des inégalités sociales de santé importantes persistent ou même
s’aggravent. Les comparaisons internationales montrent qu’elles sont particulièrement élevées en
France (Leclerc et al.,2000 ; Mackenbach et al., 1997), où les écarts d’espérance de vie à 35 ans sont
de 7 ans entre cadres et ouvriers et ont tendance à s’accroître (Monteil et Robert-Bobée, 2005 ;
Mesrine, 1999).
Les recherches menées sur les facteurs explicatifs de ces inégalités ont mis en évidence le rôle des
déterminants externes au système de soins, les conditions de vie et les comportements à risque. Un
courant de recherche plus récent montre aussi l’impact de facteurs psychosociaux - sentiment de
domination hiérarchique, d’absence d’autonomie et de contrôle sur sa vie -, et le rôle que peuvent
jouer la structure sociale et l’absence de cohésion de la société (Marmot et Wilkinson, 1999 ; Berkman
et Kawachi, 2000 ; Wagstaff et al., 2001). Des travaux explorent par ailleurs la façon dont ces
inégalités sociales de santé se construisent par accumulation tout au long du cycle de vie (Graham,
2002).
Le rôle du système de santé et des soins est aujourd’hui très peu considéré dans les recherches sur
les inégalités sociales de santé. Ceci vient d’une part d’un courant de pensées qui relativise
globalement l’impact des soins sur l’état de santé (Evans et al., 1996) et surtout du constat que les
inégalités demeurent, voire s’accroissent, dans des pays qui ont instauré un accès aux soins, libre et
gratuit. Pourtant, certains travaux empiriques montrent que le système de soins peut contribuer à
renforcer des inégalités existantes, et une meilleure connaissance des processus par lesquels il peut
aggraver ou au contraire limiter les inégalités sociales constatées pourrait nourrir une politique de
santé publique, dont le système de soins est évidemment un levier majeur.
C’est à partir de ces prémisses qu’un projet de recherche intitulé "Rapports a la santé et aux soins :
un continuum entre les exclus et les autres catégories sociales ?" a été soumis en 2004 à l’appel
d’offres CNRS-MIRE-Inserm 2004 et a pris la forme d’une série de séminaires destinés à confronter
les travaux issus de la sociologie, de la santé publique, de l’économie et de l’anthropologie, avec
l’objectif de construire des hypothèses détaillées à partir des expériences des différentes équipes et
d’en déduire un questionnement commun1.
Il s’agissait d’explorer le rôle du rapport à la santé et aux soins dans la formation des inégalités de
santé, en faisant deux hypothèses :
•
cette dimension, qui est souvent mise en avant pour les seules populations en situation
précaire, joue en fait de manière continue tout au long de la structure sociale, il faut donc
l’analyser globalement et rompre avec l’approche trop fréquente qui focalise la question sur
les seuls exclus ;
•
la question de l’accès aux soins est aussi vue en général dans un sens restreint d’accès aux
droits : or il faut distinguer accès théorique, accès réel, utilisation effective et efficacité des
soins (Lombrail, Pascal, Lang, 2004).
1
Ces séminaires ont donné lieu à un rapport de recherche : Lang Thierry (dir), Rapports à la santé et aux soins :
un continuum entre les exclus et les autres catégories sociales, CNRS-INSERM-MiRE-DREES, programme
Sciences Biomédicales, Santé, Société, septembre 2005
8
Trois séminaires ont été conduits, qui ont permis d’analyser les problématiques des conditions
d’émergence de la demande, des interactions avec le système de soins ainsi que des catégories
pertinentes pour l’analyse du « social ». A l’issue de ces trois séminaires, les équipes ont formé le
projet, qui est soumis au présent appel d’offres, de s’associer dans une recherche pluridisciplinaire
centrée sur l’interaction entre l’individu et le système de soins.
Plus précisément, il s’agit d’explorer, à partir de l’exemple de l’obésité, comment la consultation
médicale, dans le cadre de la pratique libérale de ville, contribue à construire, aggraver ou compenser
des inégalités sociales de santé.
Plusieurs questions restent posées, dont : Y a-t-il, à situation clinique identique, des différences de
traitement2 (de réponse du système de soins) selon les catégories sociales, qui pourraient être
génératrices d’inégalités de santé ?
On est aujourd’hui dépourvu de données objectives et d’analyses pour documenter cette première
question. En effet, les disparités de recours aux soins généralement observées résultent de la
combinaison d’effets de demande et d’offre, sans que l’on puisse démêler l’un de l’autre. Par exemple,
la moindre fréquence des examens de dépistage parmi les couches moins favorisées de la population
reflète-telle uniquement un rapport à la prévention différent selon les individus, ou bien ces examens
sont-ils moins fréquemment conseillés / prescrits par le médecin3 ? Des expérimentations semblent
montrer en tous cas que le système de soins peut, s’il prend conscience de ces inégalités, agir sur ces
différences (Marsh et al.,19884).
La littérature nord-américaine fait état d’inégalités entre patients, notamment selon l’origine ethnique,
en matière de prise en charge du SIDA, de l’infarctus du myocarde, de l’hypertension ou de la
dépression. (Gebo et al. 2005, Hannan et al., 1999, Balsa et al. 2001). En France, on a pu montrer
que la prise en charge hospitalière de l’infarctus du myocarde était uniforme quelle que soit la
catégorie sociale ; en revanche, les catégories sociales favorisées semblent bénéficier, en amont de
l’hospitalisation, d’un suivi ambulatoire plus spécialisé, plus approfondi, avec des explorations
coronaires plus fréquentes (Lang et al., 1998). Mais là encore les données disponibles ne permettent
pas de savoir si ces différences résultent de la réponse médicale (prescription et orientation dans le
système) ou de l’initiative des patients.
La littérature épidémiologique témoigne d'une situation complexe dans laquelle attitudes du patient, du
médecin et l'interaction entre les deux produisent des décisions contrastées selon le milieu social des
patients (Scott et al., 1996 ; Ong et al., 1995). Dans une étude portant sur 6549 employés dans 12
HMO, les médecins avaient plus tendance à aborder la prévention nutritionnelle et l’exercice physique
avec les patients disposant d’un haut revenu qu’avec ceux disposant de revenus faibles. A l’inverse,
ils avaient plus tendance à discuter l’arrêt du tabac avec des patients à revenus faibles qu’avec des
patients à revenus élevés. Parmi les patients avec lesquels des discussions avaient été abordées
concernant la prévention, les patients à faible revenus avaient plus tendance à suivre les conseils de
leur médecin (Taira et al., 1997). Dans une étude sur 1000 femmes de plus de 35 ans, aux Etats-Unis,
les femmes d’origine hispanique avaient moins de chance que leur médecin leur conseillant un
dépistage du cancer du sein alors même que, selon elles, elles étaient tout aussi prêtes que les autres
à réaliser une mammographie sur les conseils de leur médecin (Fox, 1991). En médecine générale,
en Angleterre, sur 500 patients consécutifs, les perceptions des médecins et des patients sur ce qui
s’était passé pendant la consultation, variaient considérablement selon la classe sociale. Selon la
perception du médecin, le temps passé à expliquer, à écouter, augmentait avec la hiérarchie sociale.
Une même perception était rapportée par les patients. Les médecins pensaient avoir prescrit plus de
2 L’expression « différence de traitement » étant prise ici au sens très générique et pouvant recouvrir en
l’occurrence des différences de diagnostic, de prescriptions en matière de prévention, de thérapeutique, etc…
3 Dans ce cas de figure précis on pourrait aussi invoquer les filières plus ou moins spécialisées empruntées par
les patients comme un élément possiblement déterminant.
4 Il s’agit d’une action menée sur quinze mois par une équipe de soins primaires au Royaume-Uni a abouti à
réduire fortement les différences entre deux populations de statuts sociaux très différents en termes de couverture
vaccinale, de suivi gynécologique et de prévention, voire même dans certains cas à renverser les situations
initiales.
9
tests pour les patients des « classes moyennes » alors que pour les patients, c’est parmi les patients
des classes les plus défavorisées que cette proportion était la plus importante (Martin et al., 1991).
Sur une étude de 100 patients ambulatoires, on montre, à propos de patients qui subissaient une
échocardiographie, une moindre communication à propos des suites à donner aux soins avec les
patients de catégories sociales les plus modestes (Epstein et al., 1985).
1.2 Le projet INTERMEDE : Objectifs et hypothèses testées
L’objectif du présent travail de recherche est d’expliciter les éléments de l’interaction médecin –
patient qui peuvent expliquer, au-delà de différences sociales dans l’émergence de la demande de
santé et de soins de la part du patient, des prises en charge différenciées pouvant contribuer in fine à
des écarts d’état de santé.
Ces différences de prises en charge peuvent se jouer à plusieurs niveaux :
- une maladie préexistante peut faire l'objet de diagnostic différent selon la catégorie de patients ;
- à situation clinique diagnostiquée identique, le traitement (au sens large : prescriptions
thérapeutiques, mais aussi recommandations de prévention et de dépistage) peut ne pas être
appliqué identiquement à tous les patients ;
- les recommandations, conseils médicamenteux, non-médicamenteux pourraient ne pas être
"entendus" ou mal compris en raison du manque d'un référentiel commun (culturel, social,
technique). Il s'agit alors d'un manque de communication ;
- enfin, un quatrième mécanisme en jeu pourrait être que à maladie diagnostiquée et prescription
identiques, la qualité de la relation patient-médecin joue sur l'observance du patient et donc sur la
réussite du traitement.
Par quels mécanismes l’interaction médecin – patient peut-elle être génératrice de différences de
diagnostic et/ou de traitement ? La littérature économique et sociologique suggère quelques pistes de
travail.
Ainsi, du côté du médecin, Balsa et McGuire (2001; 2003) avancent plusieurs hypothèses :
-
le fait que l'interprétation des symptômes par le médecin soit fortement influencée par la
prévalence de la maladie dans le groupe socio-culturel auquel il pense que le patient appartient ;
-
le fait que la qualité de l'interprétation des symptômes par le médecin soit expliquée par la qualité
de la communication entre le patient et le médecin et donc soit inversement reliée à la distance
socio-culturelle entre patient et médecin
-
l'utilisation de stéréotypes que le médecin a sur les comportements de santé des patients. On
peut ainsi envisager que le médecin utilise plusieurs grilles de classification des patients, qui
influencent son diagnostic et sa prescription : observant ou non, éduqué ou non, faisant des
efforts ou non, en détresse sociale légitime ou non….
Des recherches sociologiques confirment que la « classification sociale » des patients par le médecin
peut influencer le comportement du médecin. L’imputation d’une situation socio-économique
défavorable augmente les chances d’être admis dans un service d’urgence (Vassy, 2001). Pour les
bénéficiaires de la CMU, l’attribution d’une catégorie sociale défavorable peut faire l’objet de préjugés,
de pratiques discriminantes, faible écoute et/ou disponibilité, temps faible ou nul consacré à la
prévention, ou au contraire plus de temps consacré pour expliquer, utilisation de génériques moins
coûteux (Despres, 2005). On a pu montrer dans une recherche sur le processus décisionnel
concernant les demandes d’interruptions médicales de grossesse, comment les éléments du contexte
10
social ou psychologique pouvaient être mobilisés dans l’argumentation qui précède la prise de
décision (Membrado, 2001).
Du côté du patient, des représentations sur la maladie, sur le rapport au corps (Boltanski, 1974, Bourdieu,
1979), sur le degré de médicalisation pourraient engendrer des attitudes différenciées notamment
concernant la formulation de la demande (ou non) et sa nature. L’expérience des interactions avec le
système de soins, fondées sur des rencontres antérieures peuvent aussi expliquer les attitudes. Depuis la
reconnaissance par Freidson (1984) de l’existence d’un contrôle profane dans la relation thérapeutique, les
recherches en sociologie de la médecine et de la santé n’ont cessé de montrer le rôle actif des patients et
d’interpréter la situation de consultation médicale comme le lieu de la confrontation entre savoirs
professionnels et savoirs profanes. Cependant, la relation asymétrique qui définit la relation thérapeutique,
accentuée par la distance sociale entre le médecin et le patient manifeste bien les limites de la négociation.
La nature des interactions entre médecin et patient, socialement construite, pourrait varier du fait de :
-
la soumission à l’autorité médicale différente en fonction de catégories sociales,
-
la distance sociale, notamment décalage socioculturel (représentations sur la maladie, perception du
corps, les mots pour le dire) qui peut entraîner une moindre compréhension : à l'origine d’une faille ou
d’un « trouble » dans la négociation.
-
la délégation ou non du pouvoir de décision au médecin, au professionnel
-
la place du médecin dans l’interaction en fonction des modes profanes de construction de la pratique
médicale.
-
l'interprétation des symptômes.
Dans cette présentation rapide du contexte, le projet INTERMEDE vise à répondre à la double
question suivante :
•
Y a-t-il, à situation clinique identique, des différences de traitement (de réponse du
système de soins) selon les catégories sociales, qui pourraient être génératrices
d’inégalités de santé ?
•
Si oui, quels sont les éléments de l’interaction médecin – patient qui les génèrent?
La médecine générale de ville a été choisie comme lieu d’observation de cette interaction, pour deux
raisons. D’une part on peut penser qu'en médecine de ville, l'aspect relationnel, plus que dans le
cadre de la médecine hospitalière, est un aspect essentiel et que les décisions de prise en charge
sont susceptible de dépendre de cette dimension d'interaction. D’autre part, la médecine générale
touche l’ensemble de la population et permet donc de raisonner en termes de continuum d’inégalités
sociales et non de cibler une population particulière 5, 6.
Il était nécessaire d’inscrire cette observation des pratiques autour d’un objet concret.
Le surpoids et l’obésité ont été choisis car remplissant les critères suivants :
- la possibilité d’analyser la consultation à la fois dans sa dimension de diagnostic, de
recommandations de prévention et de traitement ;
- la possibilité de confronter la pratique à un référentiel clair ;
5
Cf supra hypothèses de la recherche exploratoire.
Il aurait pu être intéressant de chercher à analyser non pas un contact ponctuel mais une trajectoire dans le
système de soins, mais les difficultés méthodologiques sont multipliées dans ce cas.
6
11
- l’impact de la pratique et de la non conformité aux recommandations en termes de perte de chances
(et donc des inégalités et pas seulement des disparités).
- d’un point de vue sociologique : les travaux autour de l’alimentation et du corps rappellent la relativité
historique et sociale des normes corporelles (Fischler, 1990). Les sociologues replacent les
préoccupations récentes pour le « corps gros » et son lien avec la santé dans un contexte de
développement de la norme de santé liée dans nos pays capitalistes et occidentaux à l’équilibre et à
la mesure (Poulain, 2002). Le stigmate social rattaché à l’obésité peut de la part du médecin ou du
patient expliquer une difficulté à aborder le sujet pour l’un ou pour l’autre. Mais le rapport au corps
dans les couches sociales moins favorisées peut aussi expliquer le peu d’importance accordée aux
aspects esthétiques de la question et l’absence de demande. Les effets en termes de santé de
l’obésité peuvent être également ignorés du patient. On se demandera comment ces diverses
attributions sont mobilisées au sein de la consultation médicale quand un(e) patient(e) présente des
signes de surpoids et comment cette situation particulière oriente ou pas le déroulement de la
consultation (est-elle prise en compte ? Est-elle évitée ?...).
- d’un point de vue de santé publique : les problématiques liées au surpoids et à l’obésité s’articulent
entre maladie (symptômes et complications) (le Guen, 2005) et prévention (en tant que facteur de
risque cardiovasculaire) et s’apparente en cela à l’hypertension artérielle pour laquelle des travaux
montrent que la mise en œuvre d’un traitement ou l’ajustement du traitement au chiffre de pression
artérielle donne lieu à des pratiques différentes (abstention thérapeutique, augmentation des doses du
traitement,…) en fonction du contexte relié au patient (Gaudemaris et al., 2002).
La prévalence de l’obésité est socialement distribuée.
Elle se manifeste par une visibilité corporelle.
Elle fait ou pas l’objet d’une demande de prise en charge. Cette demande pourrait varier en fonction
des catégories sociales.
Différents indicateurs permettent de la définir simplement, selon des critères objectifs chez l’adulte :
l’indice de masse corporelle qui estime la masse grasse, étant le plus simple, auquel font référence
les seuils de l’OMS.
Son traitement doit être global ce qui permet une approche des différentes dimensions de la
consultation et certains éléments permettent un regard sur les pratiques médicales (AFERO,
ALFEDIAM, SNDLF, 1998) :
* Traitement et dépistage des facteurs de risques cardiovasculaires associés : l'obésité étant
associée à plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires: hyperglycémie et diabète de type II,
hypertension artérielle, hyperlipémies, leur dépistage est recommandé chez ces personnes. Des
conseils de prévention du tabagisme sont particulièrement importants du fait d'un risque
cardiovasculaire global élevé ;
* Un suivi régulier (4 à 6 semaines) est préconisé;
* Travail psychosocial : restauration de l’estime de soi, l’image du corps, lutte contre le rejet
social.
* Indications à une psychothérapie : recherche de symptômes dépressifs.
* Des actions relevant de l’éducation : informations relatives à la nutrition (apports caloriques,
alcool, équilibre alimentaire,…), promotion de l’activité physique dans la vie quotidienne et les loisirs.
12
LE PROJET INTERMEDE :
SOCIALES DE SANTE
INTERACTION
MEDECIN
MALADE
ET
INEGALITES
Lors des séminaires qui ont rassemblé les équipes demandeuses à l'occasion du précédent contrat, le
rôle de l'interaction entre le patient(e) et le système de soins est apparu central dans une réflexion
visant à comprendre pourquoi le système de soins ne contribuait pas à corriger les inégalités de santé
voire même y contribuait. Ce champ de recherche nous a semblé nécessiter la mise au point de
nouvelles méthodes d'investigation, tant qualitatives que quantitatives. C'est pourquoi le protocole
présenté visait à tester plusieurs approches, en une phase pilote.
L'expérience très positive de l'interdisciplinarité, mise à l'épreuve lors des séminaires de l'année 20042005 nous a conduit à proposer un protocole utilisant les complémentarités des approches de type
qualitatif et quantitatif. Concrètement, une étude qualitative a été menée dans une première phase.
Son objectif était de tester la faisabilité d'une approche sociologique dans le cadre d'une consultation
de médecine générale, de fournir des hypothèses à tester dans la phase quantitative et enfin de
produire des résultats préliminaires, mais originaux sur la question posée. La partie quantitative s’est
nourrie des résultats de la phase qualitative en enrichissant les hypothèses contenus dans le
questionnement.
L’objectif de cette enquête pilote était d’évaluer la faisabilité, en termes d’acceptabilité et de qualité de
recueil, d’un protocole d’observation visant à interroger les deux acteurs de la consultation, le patient
et le professionnel de soins et d’observer l’interaction elle-même, c’est à dire la consultation.
Il s’agissait ensuite d’identifier quels sont les éléments de la réponse du professionnel de santé
(diagnostic, prescription, éducation du patient) qui interagissent sur la suite du parcours de santé du
patient (observance, état de santé). Il s’agissait enfin de statuer sur la possibilité de monter une
enquête représentative, compte tenu du risque de triple biais de participation et de déclaration évoqué
ci-dessus et de la possibilité de construire un échantillon probabiliste à partir d’une base de sondage.
Soulignons que le type d’enquête proposé posait un problème de participation particulier. La double
interrogation du médecin et de son patient pouvait susciter un refus du premier, qui pouvait ressentir
l’observation comme une intrusion dans le colloque singulier et donc corrompre la relation qu’il noue
avec son patient et nuire à la qualité des soins qu’il prodigue, mais aussi percevoir l’enquête comme
une tentative de mesure ou de contrôle de la qualité de sa pratique. Le patient, de son côté, pouvait
refuser d’exposer des problèmes qui relèvent de son intime à un observateur extérieur. Tous les deux
pouvaient modifier leur comportement habituel.
13
2
PROTOCOLES
Les protocoles présentés dans ce chapitre sont ceux qui étaient annoncés dans le document de
réponse à l’appel d’offres de l’IReSP (alors IVRSP).
Le protocole quantitatif n’était qu’incomplètement détaillé, notamment du fait des enseignements
attendus de la phase qualitative qui devait le précéder. L’enchainement des phases fait d’ailleurs
l’intérêt de projet.
Le protocole quantitatif écrit après les résultats préliminaires de la phase qualitative sera donc
présenté à la suite du protocole général écrit pour l’appel d’offres.
La réalisation effective des deux protocoles qualitatif et quantitatif sera présentée au chapitre suivant.
14
2.1 PROTOCOLE QUALITATIF
2.1.1 Objectifs
L’objectif de la phase qualitative est double puisqu’il s’agit à la fois :
- de nourrir l’enquête quantitative en apportant de la connaissance afin de faciliter l’élaboration d’un
questionnaire, (notamment sur l’interaction, sur les éléments qu’il sera possible de recueillir
concernant cette interaction), sur la manière d’analyser l’enregistrement (non encore introduit), de
proposer des hypothèses qui pourront être vérifiées et de mesurer (et valider) les phénomènes
observés par la phase quantitative ;
- d’apporter des résultats à la fois sur la contribution de la consultation de médecine générale dans les
inégalités sociales de santé ainsi que sur ses mécanismes explicatifs autour de l’objet surpoids et
obésité ;
- en seconde intention, de proposer de nouvelles manières de mesurer le social autour de cet objet
concret.
2.1.2 Questionnements
Le moment de la consultation médicale sera observé en tant que dispositif de communication. La
communication est prise dans le sens d’informations échangées et à travers lesquelles sont mises en
scène des inégalités sociales.
Nous proposons d’étudier le déroulement de consultations médicales entre divers médecins et
patients par observation directe et de confronter à chaque fois l’interprétation qu’en font les deux
acteurs afin d’appréhender les logiques et les normes à l’œuvre dans le rapport clinique. Autrement
dit, il s’agira de repérer des facteurs de variabilité de la communication entre patient et médecin, à
l’origine de disparités de prise en charge.
Nous nous proposons donc d’analyser les questions suivantes :
-
Quelles catégories de malades sont construites par les médecins (par rapport à des catégories
sociales établies)? Quelles anticipations de comportement y sont attachées, par rapport à quelles
normes, quelles valeurs ?
-
En quoi les pratiques médicales se modifient-elles selon les profils de patients (âge, genre,
situation professionnelle, personnelle, état de santé ...)?
-
Quelle part du « social » versus du « technique » est exprimée dans les attentes des patients visà-vis du médecin ? Comment le « social » est-il pris en compte dans la pratique médicale lors
d’une consultation ?
-
Quels sont les aspects qui peuvent faire l’objet ou non de négociation entre les deux ? Quels sont
les éléments de discours qui font difficulté dans la compréhension réciproque ?
-
Quelles stratégies sont adoptées par des médecins face à un sentiment d’échec médical ou face
à des limites professionnelles pour répondre à des demandes sociales ?
15
-
Quels sont les savoirs et représentations profanes et professionnels à l’œuvre ?
-
Quels modèles de la relation médecin malade apparaissent lors de consultations ? En quoi des
modèles (de patients, de médecins) génèrent-ils des disparités voire des inégalités ?
2.1.3 Choix de la méthodologie
Les discours et les pratiques déployées lors de la consultation médicale en médecine générale,
s’inscrivent dans un double registre. Ils sont reliés aux conditions structurelles de la consultation, les
règles afférentes au fonctionnement du système qui apportent un jeu de contraintes et fait que les
protagonistes exercent l’interaction dans un cadre prédéfini et imposant certaines limites. Ce sont les
données endogènes c’est-à-dire propres aux contraintes situationnelles de l’interaction
médecin/patient. L’autre registre est conjoncturel et s’inscrit dans l’interaction qui varie donc en
fonction du médecin, du patient et de leur positionnement respectif. Il fait appel aux données
exogènes, c’est-à-dire aux valeurs, habitus des acteurs.
L’étude de la consultation, comportant notamment une observation permettra d’observer comment les
deux registres interagissent, s’articulent.
Nous nous appuierons sur une méthodologie couplant observation de la consultation médicale et
entretiens avec chacun des acteurs. Le médecin sera interrogé avant sur les éléments biographiques
(parcours professionnels, origine sociale, valeurs…et pratiques) puis on envisage un entretien sur la
consultation au cours de la journée selon sa disponibilité.
-
La sélection des patients s’effectuera dans la salle d’attente (questionnaire rapide autour du motif
de la consultation, en lui demandant son poids et sa taille). Nous assisterons ensuite à la
consultation pour les patients repérés sur un critère objectif de surpoids : l’Indice de Masse
Corporelle. Après la consultation, un entretien avec le patient sera réalisé (soit sur place dans la
mesure du possible, soit ultérieurement.
-
L’échantillonnage se fera à partir des trois régions d’appartenance des chercheurs, soit Nantes,
Toulouse, région parisienne. Nous rencontrerons 3 médecins généralistes par zone (au total 9
médecins). Nous assisterons à cinq consultations par médecin (45 consultations au total).
Nous étudierons les différentes séquences de la consultation (Cosnier et al, 1993) :
-
l’ouverture
-
la définition du problème
-
l’examen clinique
-
le diagnostic (ou résultats de l’examen)
-
la discussion du diagnostic
-
la prescription
-
la clôture
L’observation de la consultation se fera en notant le déroulement des séquences ainsi que les
attitudes verbales (vocabulaire, intonations, silence…) et non verbales (gestes, positions, regards,
mimiques) dans la suite d’interactions entre le malade et le médecin. Ce temps de consultation fera
l’objet d’un enregistrement sur magnétophone qui sera intégralement retranscrit sur ordinateur de
manière à analyser plus précisément les échanges verbaux en resituant dans leur déroulement les
échanges non verbaux repérés.
16
L’entretien auprès du patient aura pour objectif d’établir le portait de la personne et de retracer la
consultation selon son point de vue.
-
concernant la personne elle-même : son âge, son sexe, sa profession, son niveau d’étude, sa
situation familiale, ses éventuels liens personnels avec le monde médical.
-
concernant la consultation : les attentes a priori vis-à-vis de cette consultation (médicales,
sociales, relationnelles), la disposition d’esprit au préalable, les informations à transmettre
prévues, les informations reçues, l’accord ou non avec les prescriptions, les difficultés à les
respecter, le degré de satisfaction et d’insatisfaction (informations, écoute, compréhension…)
pour cette consultation, pour son suivi médical plus généralement dont le degré d’observance des
prescriptions.
L’entretien auprès du médecin aura pour objectif de relever :
-
ce qu’il connaît du patient (son âge, son sexe, sa profession, son niveau d’étude, sa situation
familiale, ses éventuels liens personnels avec le monde médical)
-
de retracer le déroulement de la consultation selon son point de vue : les objectifs visés et
atteints/ non atteints, les informations à transmettre, transmises, comprises ou non par le patient,
les informations reçues du patient, la qualité estimée de la relation instaurée avec ce malade, de
la prise en charge médicale réalisée.
Ces entretiens feront également l’objet d’un enregistrement sur magnétophone.
2.1.4 Analyse des données
Les consultations observées et les entretiens réalisés feront l’objet d’un enregistrement sur
magnétophone et d’une transcription intégrale sur ordinateur. L’analyse des discours collectés pourra
être ainsi faite en restant au plus près du vocabulaire utilisé par chacun et dans le respect des idées
exprimées. L’anonymat des médecins et des malades sera respecté.
L’analyse sera réalisée :
-
de manière monographique : pour chaque cas de consultation, les données des trois sources de
recueil (consultation, entretien avec le malade, entretien avec le médecin) seront mises en
perspective. Les éléments verbaux et non verbaux seront confrontés de manière à reconstituer
l’ensemble des dimensions de communication. Les deux discours et les observations seront
comparés afin de mettre en évidence les éléments d’attente, d’anticipations, de satisfaction…
faisant l’objet de négociation, coopération et conflit.
Une fiche synthétique pré-analytique sera rédigée pour chaque situation, structurée selon les
thématiques retenues pour une analyse de l’ensemble :
-
de manière transversale afin de faire ressortir les normes professionnelles et celles des patients
opérantes dans le rapport clinique ainsi que les éléments individuels intervenant dans la
constitution de la relation médecin-malade. Il s’agira de considérer comment savoirs et
représentations se rencontrent, comment des stratégies sont élaborées en prenant en
considération les caractéristiques individuelles factuelles ou construites.
Il s'agit d'expliquer les différences de pratiques de médecins face à des patients de statuts sociaux
différents par :
17
•
les caractéristiques du patient (statut socio-économique, culturel, éléments biographiques,
expérience de la maladie, du médecin et du système de santé en général, norme d’état
santé, expérience de la maladie et des soins dans l’entourage...)
•
les caractéristiques du médecin (spécialité, l'emplacement géographique de leur cabinet, la
composition de leur clientèle, leur origine sociale, système de valeur, grilles de
classification des patients).
•
La nature de l’interaction : distance sociale entre le patient et le médecin, éléments du
discours du patient et du médecin, contraintes temporelles et contenu médical de la
consultation…
Dans la lignée de l’interactionnisme de Strauss (1992), la consultation doit être abordée dans sa
dynamique, soumise aux différentes interactions entre les acteurs où se jouent de nombreux enjeux
(régulations de tensions, régulation du temps, négociations afin d’obtenir le meilleur résultat clinique).
En se référant aux travaux de P. Pharo (1985), trois niveaux d'analyse pourraient être distingués : le
premier s'attache au sens référentiel du propos, le deuxième au sens contextuel et enfin le dernier au
sens sapiential.
18
2.2 PROTOCOLE QUANTITATIF
2.2.1 Protocole initial soumis à l’appel d’offres
L’enquête pilote que nous nous proposons de réaliser vise à enquêter un nombre réduit de médecins
généralistes volontaires, certains de leurs patients réguliers et à enregistrer, au moins pour une partie
d’entre eux, la consultation, au cabinet du médecin. Elle vise à tester si les informations recueillies
sont éclairantes pour les problématiques de diagnostic, de prescription et d’observance dans le cadre
de la prise en charge globale de patients en surpoids exposées plus haut. Nous décrivons ci-dessous
les objectifs méthodologiques du pilote et le protocole envisagé.
a. Objectifs spécifiques de l’enquête pilote
Mise au point, faisabilité d'une "étude de concordance"
Eclairer le contenu et les facteurs déterminants l'issue d'une consultation, selon le contexte et l'histoire
sociale des deux acteurs suppose de pouvoir mettre en lien les deux vécus d'une consultation et repérer
leur histoire sociale. C'est ce que vise cette étude de concordance qui analyse les paires médecin-malade
au cours d'une consultation.
Faisabilité d'un enregistrement "audio" pour analyse linguistique automatisée
L’enquête pilote s’appuie sur deux précédents d’enquêtes étrangères liant interrogation du médecin, du
patient et enregistrement de la consultation : l’enquête hollandaise sur la pratique générale (DNSGP), 1987
et 2001 et l’enquête américaine exploitée par le Texas A&M University System Health Science Center (TaiSeale et al.,2005). Les taux de participation assez élevés de ces deux enquêtes montrent que le pilote
français est réalisable et donnent des pistes sur la méthodologie de recueil et de traitement des données,
en particulier des données issues de l’enregistrement des consultations.
L’enregistrement audio de la consultation peut donner lieu à des traitements statistiques pour deux
objectifs distincts :
1. chercher à mesurer des distances entre patient et médecin susceptibles d’expliquer des
diagnostics ou des traitements différenciés. Il s’agit de mesurer des différences de niveaux de
langue à partir de critères linguistiques de bas niveau (utilisation des temps, longueur des
phrases, etc.) ou de critères sémantiques (comparaison/opposition de discours sur la
maladie). Ce premier objectif revient à placer l’outil du côté des facteurs explicatifs des
différences de diagnostics et de traitement.
2. chercher à décrire le contenu médical de la consultation : l’enregistrement de la consultation
peut aussi permettre de relever des éléments de discours portant sur un diagnostic (Ming Tai
Seale, 2005) ou de « l’éducation à la santé », en particulier les questions de nutrition pour ce
qui nous intéresse ici. Ce deuxième objectif place alors le contenu de la consultation comme
objet d’étude.
Seule la première option semble susceptible de faire l’objet d’un traitement automatique, lequel peut
intervenir comme décrit ci-dessous. Reprenant des méthodologies existantes utilisées pour l’analyse
du style, il s’agirait dans un premier temps de réaliser un étiquetage syntaxique complet des
consultations retranscrites. Ceci doit permettre une comparaison des styles des interlocuteurs sur
critères linguistiques de bas niveau (longueur des phrases, temps des verbes, etc.). On peut ensuite
réaliser un deuxième étiquetage sur critères sémantiques cette fois, en associant un dictionnaire
ontologique type dictionnaire traditionnel ou dictionnaire médical, afin d’identifier des différences dans
le vocabulaire utilisé, qu’il soit médical ou non.
19
On doit donc au final être en mesure de construire une « distance linguistique », soit sur des vecteurs
définis a priori, soit à la suite d’une analyse discriminante, distances que l’on pourrait interpréter
comme des distances culturelles.
b. Populations étudiées
Sachant que l'objet d'étude est la reconnaissance d'une situation justifiant une prise en charge, tant du
point de vue du médecin que du malade, tout repérage a priori est impossible, car il modifierait les
comportements. L'étude se doit donc d'inclure l'ensemble des consultants volontaires afin d'observer
comment un surpoids ou une obésité sont considérés, analysés, pris en charge, selon les catégories
sociales. Chez les patients sans surpoids, c'est l'accord sur un nombre limité de comportements de
prévention qui sera évalué : réalisation d'un frottis cervical chez les femmes, tabagisme chez les
fumeurs, calendrier de vaccinations.
-
Définition de la population de médecins éligibles : on se basera dans cette étape sur un groupe
de médecins généralistes volontaires ; sans stratification géographique ou sur le type de pratique
(groupe, temps partiel, …).
-
Définition de la population de patients éligibles : patients majeurs de moins de 70 ans, suivis
régulièrement, en excluant les patients dont c'est la première consultation, proposés par le
médecin (dans cette phase de test, on n’envisage pas de tirer au sort des patients dans la
clientèle éligible). On n’inclut pas de critère de santé, en particulier on ne cible pas sur les
patients suivis pour des pathologies chroniques liées à l’obésité. On évalue en France que quatre
personnes sur dix sont surpoids, dont une est obèse.
-
Critères de non inclusion : patient mineur ; patient âgé ; nouveau patient ; refus du patient ;
patient déjà traité pour une pathologie lourde liée à l’obésité.
-
Nombre de sujets :
20 médecins volontaires;
15 patients participants étudiés par médecin, soit 300 patients au total, dont 90 en
surpoids sans obésité et 30 obèses ; période d’observation des consultations : une
semaine maximum.
c. Recrutement des médecins et des patients
•
Recrutement de 20 médecins selon le principe du volontariat
•
Sélection des patients réguliers parmi les prises de rendez-vous non urgent d’une semaine
donnée, avec accord du médecin (recueil du motif de refus du médecin le cas échéant),
répartis sur la semaine, y compris le samedi ;
•
Demande d’accord du patient (recueil du motif de refus du patient le cas échéant) par
téléphone par l’enquêteur, en compagnie du médecin la veille de la consultation.
d. Chronologie des différents questionnaires et enregistrements
-
Questionnaire général médecin : son profil et sa pratique (un par médecin) administré
éventuellement en auto-questionnaire;
-
Questionnaire patient pré-consultation : court, administré par téléphone ou directement en salle
d’attente : caractéristiques générales, motifs de consultation;
20
-
enregistrement de la consultation auprès de 11 médecins sur 20 :
audio : chez 10 médecins volontaires, soit, en comptant un taux d’acceptation de 1/3
parmi les patients participants devrait permettre d’obtenir 50 enregistrements ;
vidéo : test chez un médecin, pour cinq patients supplémentaires
-
Questionnaire patient post consultation, soit en face à face après la consultation : contenu de la
consultation, questions de santé ;
-
Questionnaire médecin post consultation, le jour de la consultation: diagnostics posés,
traitements, prévention, opinion sur le patient, demandes et attentes perçues par le médecin.
-
Questionnaire patient, administré par téléphone entre 7 jours et 1 mois après la
consultation (faisabilité à tester). Son objectif est de suivre la mise en oeuvre pratique des
conclusions arrêtées à l'issue de la consultation.
e. Contenu des questionnaires
Le patient
Questionnaire pré-consultation
Motifs du recours et attentes ;
Difficultés / hésitations à recourir (motif économique, distance/attente, gêne à recourir).
Questionnaire post-consultation
Caractéristiques démographiques sociales et économiques au niveau individuel et ménage ;
Profil de consommateur de soins :
•
Etat de santé (subjectif, notamment) ;
•
Histoire médicale, histoire médicale des proches ;
•
Normes de bonne/mauvaise santé (vignettes) ; = santé perçue ??
•
Attentes vis a vis du système de santé.
Système de valeurs en général
Demandes du patient :
•
•
•
•
•
problèmes de santé liés au poids : hypertension, diabète, …;
la dépression comme problème de santé transversal (ou aggravant) : échelle de
dégressivité (échelle du CES-D) ;
qualité de vie et échelle de détresse psychosociale ;
demande de santé (douleur, connaissance médicale, norme de « bonne » ou
« mauvaise » santé, histoire morbide personnelle et familiale) ;
•
expression d’un besoin de soins (légitimité ressentie)
•
expériences dans le système de soins
•
Mesure du surpoids et de l’obésité (taille et poids, tour de taille, mesure de la surcharge
adipeuse abdominale) ;
conditions d’accès aux soins du patient (distance d’accès, renoncements antérieurs,
report de consommation pour causes financières) ;
Le déroulement de la consultation : compréhension du diagnostic, du discours de santé le
traitement et les examens prescrits, les conseils de prévention et nutritionnels entendus.
21
Questionnaire "suites de la consultation"
mesure de la mise en pratique des décisions de la consultation sur trois niveaux :
prévention, adressage chez un spécialiste ;
comportements de santé (prévention, dépistage, nutrition, activité physique);
traitements médicamenteux, autres consultations généralistes (même professionnel, autre
professionnel) ;
prise en charge de la dépression le cas échéant ;
Le cas échéant, motif de la modulation de la prescription
Contacts éventuels établis depuis la consultation avec le système de soins ;
Evolution de la santé ressentie depuis la consultation.
Le médecin
Questionnaire général
Caractéristiques habituelles (âge, date d’installation, activité, formation continue, etc.)
Histoire personnelle, antécédents familiaux, histoire du conjoint.
Système de valeurs en général
Liberté, Propriété, Justice, Solidarité
Charité publique ou. Charité privée
Libéralisme ou paternalisme
Système de valeurs professionnelles
Normes éthiques sympathie ou empathie pour le malade, rôle social ressenti.
Questionnaire post-consultation
Interrogation du médecin sur le déroulement de la consultation et notamment la
compréhension de l’autre.
Interaction avec le patient :
o
compréhension par le médecin de la demande du patient (distance culturelle) ;
o
réciproquement avis sur la compréhension par le patient du diagnostic et de la
prescription médicale ;
o
confiance du médecin dans la réalité de la démarche du malade et sa capacité à
la suivre ;
o
Contenu de la consultation en termes de discours d’éducation à la santé, en lien
avec les problèmes liés à l’obésité et au surpoids
f. Planning de l’étude : 24 mois
Test Qualitatif : décembre 2005 à février 2006 : résultats 1° avril 2006 ;
Enrôlement des médecins pour l’enquête quantitative ;
Rédaction des questionnaires :
22
•
Version 1 des questionnaires : mi-mai 2006
•
Version testable : fin juin 2006 ;
•
Evaluation des questionnaires par focus group : été 2006 ;
•
Version définitive fin septembre 2006
Dossier Cnil finalisé juin 2006
Recrutement et formation des enquêteurs (profil : étudiant en médecine) : septembre 2006 ;
Terrain de l’enquête pilote : automne 2006, avant les épidémies saisonnières de grippe et
gastroentérite ;
Saisie et apurement des données non textuelles : premier trimestre 2007 ;
Analyses statistiques et évaluation du pilote : résultats fin juin 2007;
Analyses textuelles sur données audio : résultats fin 2007.
2.2.2 Protocole rédigé à l’issue de la phase qualitative
(version de Mars 2007)7
a. Adéquation du mode de recueil et du plan d’analyse
Le travail quantitatif vise à étudier et mettre en perspective l’interaction médecin – patient et
l’observance avec les caractéristiques du patient et celles du médecin. Un objectif secondaire est de
mettre en relation la qualité de la relation et l’observance du patient.
La concordance entre perception du patient et perception du médecin constitue un objet d’étude en
elle-même. L’idée est alors de rechercher si la discordance des points de vue des acteurs est corrélée
avec la distance sociale qui les sépare.
Le résultat de la consultation en terme de prise en compte du surpoids / de prise en charge est un
autre objet d’étude, qui peut s’étudier en fonction des mêmes facteurs, de la concordance entre les
acteurs, et en regard des recommandations de bonne pratique.
L’observance, enfin, s’étudie comme un aboutissement du processus, c’est-à-dire comme un effet
partiel de l’interaction, de la prise en compte du problème lié au poids par le médecin mais aussi de
l’adaptation (faisabilité) des solutions préconisées à la problématique du patient, notamment dans sa
dimension sociale. Pour être pertinente, son observation doit tenir compte des autres contacts avec le
système de santé qui auraient pu intervenir depuis la consultation étudiée.
Les dimensions de l’interaction sont :
7
•
les actions (prise de tension, auscultation…)
•
la quantité et la qualité des informations échangées ou non
•
les prises de décision (traitement, examen…)
L’introduction et la problématique ne sont pas répétées ici.
23
•
les éléments relationnels et émotionnels
En outre, la consultation reste un épisode qui doit être replacé dans le contexte plus large d’une
relation de moyen ou long terme.
Les caractéristiques des patients étudiées comprennent leur statut économique et social (dont leur
statut ressenti), leurs normes de santé, leur état de santé (dont leur corpulence8 et leur expérience du
système de soins) et leurs attentes vis-à-vis de la consultation (qu’on peut aussi envisager comme
déterminées par les éléments précédents).
Les caractéristiques des médecins étudiées comprennent leur profil professionnel, leur système de
valeurs en général et professionnels, leur statut social ressenti, leur état de santé et plus
particulièrement leur corpulence9, leur vision des attentes des patients, leur rôle et leur pratique en
tant que médecin généraliste.
Le recueil sera réalisé sur la durée auprès des deux acteurs.
On recueillera l’expérience et les caractéristiques du patient au travers trois questionnaires :
•
Un questionnaire « préconsultation » (QP1), avant la consultation, qui a pour objectif de
relever les caractéristiques sociodémographiques et économiques, l’état de santé perçu et les
motifs de consultation du patient.
De manière plus générale, ce questionnaire permettra également de comparer les
caractéristiques des patients refusant de participer à l’enquête à ceux acceptant de participer.
•
Un questionnaire « post-consultation » (QP2) administré en sortie de consultation, dans le but
de recueillir la vision de l’interaction côté patient et intégrant une phase de mesure de son
poids et de sa taille.
•
Un questionnaire suites de la consultation (QP3) administré deux semaines après l’interaction
avec le double objectif d’analyser le suivi des recommandations du médecin par le patient et
de détailler ses caractéristiques.
Du côté médecin généraliste, deux questionnaires serviront au recueil :
•
Un questionnaire post-consultation (QM2) en sortie de consultation afin de recueillir la vision
de l’interaction côté médecin et les connaissances du médecin sur ce patient (situation
sociale, attentes…).
•
Un questionnaire général (QM3) en fin de recueil sur les caractéristiques du médecin, et sur la
variabilité éventuelle de ses pratiques en fonction des catégories de patients.
Le principe des questionnaires miroir s’applique plus particulièrement aux questionnaires postconsultation.
b. Protocole général de l’enquête
Un échantillonnage à deux degrés
L’enquête vise à recueillir des informations à la fois sur le médecin généraliste et sur le patient, aux
travers des questionnaires. Pour cela on construit un plan à deux degrés :
-
8
9
Premier degré : sélection non probabiliste de médecins basée sur le volontariat. Durant la
période de recueil, chaque médecin complétera un questionnaire post-consultation associé à
chaque patient participant, et un questionnaire général le concernant.
La corpulence des patients enquêtés (poids et taille) sera mesurée directement auprès du patient.
La corpulence des médecins enquêtés (poids et taille) sera recueillie via sa propre déclaration.
24
-
Deuxième degré : l’idée est ici de procéder en deux étapes.
o
Dans un premier temps, sont inclus tous les patients éligibles présents dans la salle
d’attente pendant la période de recueil. Ceux-ci remplissent les questionnaires pré et
post-consultation.
o
Dans un deuxième temps, on stratifie sur le surpoids et l’âge pour réinterroger les
patients retenus deux semaines après la consultation.
Recrutement et sélection des médecins généralistes
30 médecins généralistes volontaires participeront à l’étude. Ils seront recrutés dans les trois régions
d’implantation du collectif de recherche : Ile-de-France, Pays de la Loire et Midi-Pyrénées, pour
assurer une certaine représentativité territoriale de l’étude.
Leur recrutement sera stratifié selon les critères suivants :
-
l’âge (moins de 45 ans et plus de 45 ans) ;
-
le sexe ;
-
la quantité d’actes produits (petits prescripteurs et gros prescripteurs).
Recrutement et sélection des patients
Parmi les patients réguliers de chaque médecin généraliste, 20 patients seront inclus. Au final, 600
patients éligibles seront donc recrutés pour participer à l’enquête.
L’ensemble des patients éligibles remplissent systématiquement les deux premiers questionnaires :
ainsi, 600 patients rempliront le questionnaire préconsultation (QP1) et le questionnaire postconsultation (QP2) ; leurs réponses seront mises en miroir avec celles du médecin (QM2).
Les patients qui rempliront en plus le questionnaire suites de la consultation à distance (QP3) seront
sélectionnés selon les critères définis ci-après.
Terrain en cabinet de consultation
Le recueil en cabinet de consultation répondra à une stratification selon le jour de la semaine (y
compris le samedi). Ce recueil sera réalisé auprès de chaque médecin sur deux journées, si possible
contiguës, de façon à ce que l’ensemble de la semaine soit couvert, les populations de patients
différant fortement selon ce critère.
Après le terrain en cabinet de consultation
À partir de l’ensemble des patients inclus de tous les médecins généralistes, seuls les patients qui
satisfont aux critères de stratification suivants seront réinterrogés pour le questionnaire de suites de la
consultation :
-
stratification selon deux strates d’indice de masse corporelle (IMC ou BMI) : corpulence
normale/surpoids, obésité ;
-
stratification selon l’âge : « moins de 55 ans » et « plus de 55 ans ».
La stratification est postérieure à la consultation, c’est-à-dire que l’on dispose des questionnaires QP1
et QP2 du patient et QM2 du médecin pour l’ensemble des patients participants.
Critères d’éligibilité des médecins généralistes
Ils seront inclus selon les critères de stratification cités précédemment (échantillonnage ad hoc).
Aucun critère particulier.
Critères d’éligibilité des patients
Seront inclus par un enquêteur les patients du médecin généraliste observé consultant lors d’une des
deux journées données avec les critères d’éligibilité (ou d’inclusion) suivants :
-
le patient doit être âgé entre 18 et 80 ans ;
25
-
il ne vient pas pour une consultation en urgence.
Définition : Un patient consulte en urgence lorsqu’il arrive sans rendez-vous et dont l’état
fait qu’il passe immédiatement avant les autres ou entre deux rendez-vous ;
-
ce n’est pas sa première consultation avec ce médecin généraliste.
La construction de la relation médecin – patient se fait dans le temps et non dès la
première consultation ;
-
ce n’est pas une femme enceinte ou ayant accouché il y a moins de 6 mois ;
-
il a accepté de participer à l’ensemble du protocole.
La corpulence n’est pas un critère d’éligibilité : tous les patients sont éligibles, qu’ils aient un BMI
inférieur ou supérieur à 25.
Sont donc exclus du champ de l’enquête :
-
les mineurs ;
-
les patients âgés de plus de 80 ans ;
-
les patients venant pour une consultation en urgence ;
-
les patients consultant pour la première fois le médecin généraliste ;
-
les femmes enceintes ou ayant accouché il y a moins de 6 mois ;
-
les patients refusant de participer à toutes les étapes de l’enquête.
Inclusion des médecins généralistes
Les médecins généralistes inclus devront accepter de participer à l’ensemble du protocole en
répondant à tous les questionnaires qui leur seront présentés durant l’enquête (questionnaires postconsultation et questionnaire général).
Un formulaire de consentement sera soumis à chaque médecin généraliste souhaitant participer à
l’enquête. Ce formulaire doit préciser :
-
la thématique générale de l’étude : l’interaction médecin – patient ;
-
la description du protocole d’observation et des différentes étapes le constituant ;
-
la nature de sa participation dans l’enquête (questionnaires…) ;
-
le lieu, la durée, la charge de travail estimée et la période de suivi ;
-
la confidentialité : les modalités prévues pour assurer l’anonymat (ex. codification), lieu et
durée de conservation et date de destruction des données ;
-
le n° d’enregistrement de l’autorisation de la Cni l ;
-
les individus ou organismes qui auront accès aux données ;
-
la rémunération : montant de l’indemnité pour le temps consacré au projet (de 150 € à 200 €
par médecin10) ;
-
l’adhésion au projet et signature.
Il sera établi avec chacun des médecins participants à l’enquête un contrat spécifique qui sera
communiqué au Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM).
10
La rémunération de chaque médecin généraliste sera basée sur le temps total nécessaire pour remplir les 20
questionnaires post-consultation et le questionnaire final le concernant. Ce temps total sera valorisé selon la
valeur d’une consultation d’un médecin généraliste. La phase de pré-test de l’enquête nous fournira l’estimation
de ce temps total.
26
Inclusion des patients
Les patients inclus devront accepter de participer à l’ensemble du protocole en répondant à tous les
questionnaires qui leur seront présentés durant l’enquête (i.e. général, préconsultation, postconsultation, et suites de la consultation).
Nous récolterons de l’information sur les non – participants au travers du premier questionnaire.
Chaque patient se voit remettre à son arrivée en salle d’attente par l’enquêteur une notice
d’information présentant l’enquête et les modalités de leur participation, un formulaire de
consentement de participation (cf. annexes 1 et 2) et un premier questionnaire auto administré très
court.
Une présentation de l’étude sera affichée en salle d’attente. L’enquêteur présentera oralement
l’enquête, s’assurera que le patient a complété le formulaire de consentement, vérifiera avec le patient
son éligibilité et l’aidera à remplir le questionnaire en cas de difficulté.
En cas de refus du patient, il devra insister pour récolter a minima le questionnaire préconsultation.
De son côté, l’enquêteur aura à remplir également un questionnaire pour chaque patient dans lequel il
notera les raisons des refus et les circonstances particulières de la consultation (présence d’une tierce
personne, incapacité à remplir le questionnaire…).
Le formulaire de consentement éclairé doit préciser :
-
la thématique du projet : interaction médecin – patient ;
-
les avantages de l’enquête pour le patient, le système de santé, etc. ;
-
la description du protocole d’observation et des différentes étapes le constituant, en précisant
l’éventualité de la ré-interrogation à deux semaines ;
-
la nature de sa participation dans l’enquête (questionnaires, entretien avec l’enquêteur…) ;
-
le lieu, la durée et la période de suivi ;
-
la confidentialité : description des documents (écrits, enregistrement audiovisuel) ; modalités
prévues pour assurer l’anonymat (ex. codification), lieu et durée de conservation et date de
destruction des données ;
-
le n° d’enregistrement de l’autorisation de la Cni l ;
-
la garantie de confidentialité vis-à-vis du médecin : celui-ci n’aura pas accès aux informations
reportées par le patient ;
-
les individus ou organismes qui auront accès aux données ;
-
l’adhésion au projet, coordonnées personnelles, période de contact la plus favorable (jour et
horaire dans la journée) et signature.
En plus du formulaire de consentement éclairé, les patients seront informés de leurs droits par une
mention sur les questionnaires de collectes, par la remise d’une notice d’information, par un affichage
en salle d’attente, et par une mention sur un site internet spécifiquement dédié à informer le patient
sur cette enquête.
Information des médecins généralistes et des patients sur les objectifs de l’enquête
L’enquête INTERMÈDE vise à étudier les interactions du médecin généraliste et du patient et leur
variation en fonction des caractéristiques sociales du patient.
Les patients, comme le médecin généraliste, auront connaissance de cet objectif général d’étude.
Dans la notice d’information, il est formulé de la façon suivante : « Cette étude a pour objectif une
27
meilleure connaissance de la relation médecin – patient notamment pour mieux répondre aux attentes
des patients ».
L’étude des comportements dans le cadre du surpoids et de l’obésité est prise en tant qu’objet
spécifique. À ce titre et dans la mesure où l’observation des comportements peut être biaisée, tant du
côté du patient que du médecin, par un focus annoncé sur le surpoids et l’obésité, il ne sera pas
précisé aux participants.
Anonymisation des données et traitement CNIL
Le principe du double questionnement médecin – patient implique une circulation plus importante de
l’information.
L’enquêteur conserve les coordonnées des participants et leur identifiant (automatique, généré lors de
l’impression) précisés sur le formulaire de consentement.
Le patient remplit un coupon – comportant cet identifiant – sur lequel il précise son acceptation ou son
refus de participer à l’enquête qu’il remet ensuite au médecin généraliste.
Dans le cas où il accepte de participer, il y précisera également son nom et son prénom. Le médecin
généraliste utilisera alors le coupon pour reporter l’identifiant du patient sur le questionnaire qu’il doit
compléter à l’issue de la consultation. Il ne conserve pas ce coupon par la suite.
Les données d’identification du patient sont conservées jusqu’au dernier contact et détruites ensuite.
Les questionnaires papiers seront saisis sur support informatique puis détruits à l’issue de la validation
informatique.
Les données sur support informatique sont alors anonymisées, au niveau patient et anonymisées au
niveau médecin en fin de processus.
L’avis de la CNIL est porté à la connaissance des enquêtés.
Planning indicatif
-
Protocole version 1 : septembre 2006
-
Protocole version 2 : octobre 2006
-
Protocole version 3 : décembre 2006
-
Protocole version 4 : janvier 2007
-
Protocole version 5 : mars 2007
-
Version définitive des questionnaires : mi-mars 2007
-
Prétest faisabilité : mai-juin 2007 (2 ou 3 médecins présentant des conditions d’exercices
différentes)
-
Pilote : septembre 2007
-
Saisie et mise à disposition des données : octobre 2007
c. Description des questionnaires11
Questionnaire enquêteur « préconsultation » QE (cf. annexe 3)
Patients concernés : tous les patients du médecin généraliste présents en salle d’attente.
11
Les questionnaires in extenso peuvent être consultés en annexes
28
Taille : court.
Mode d’administration : l’enquêteur complète lui-même ce questionnaire.
Lieu de passation : dans la salle d’attente.
Moment de passation : avant la consultation.
Objectifs du recueil : recueillir les circonstances particulières de la consultation (le patient était-il
accompagné ou non lors de la consultation, l’heure approximative de la consultation), par qui a été
rempli le questionnaire QP1 et si ce n’est pas par le patient lui-même quelles en sont les raisons,
recueillir les motifs du refus de participation.
Questionnaire patients général « préconsultation » QP1
(cf. annexe 4)
Patients concernés : tous les patients du médecin généraliste présents en salle d’attente.
Durée : 2 minutes.
Mode d’administration : auto administré (l’enquêteur pourra aider les patients si besoin).
Lieu de passation : dans la salle d’attente.
Moment de passation : avant la consultation.
Objectifs du recueil : définir l’éligibilité ou non du patient à participer à l’enquête, recueillir les
caractéristiques générales sociodémographiques et économiques du patient, son état de santé perçu et
les motifs de consultation.
Précisons que parmi les données à caractère personnel recueillies auprès du patient enquêté, figurent
sa nationalité, sa langue maternelle et son pays de naissance.
Le recueil de ces informations est réalisé dans une optique d’analyse des distances culturelles qui
peuvent exister ; elles se positionnent comme les déterminants possibles de la difficulté ou de
l’absence de communication entre un patient et son médecin (par exemple le patient ne parle pas ou
peu la langue du médecin). Dans notre analyse de l’interaction, ce recueil va donc permettre de
distinguer ce qui résulte effectivement de la difficulté de communication liée à l’absence d’un langage
commun.
Questionnaire patients « post-consultation » QP2
(cf. annexe 5)
Patients concernés : tous les patients éligibles du médecin généraliste inclus par l’enquêteur.
Durée : 5 minutes.
Mode d’administration : administré par l’enquêteur en face à face avec le patient 12.
Lieu de passation : local isolé.
Moment de passation : à l’issue de la consultation.
Objectifs du recueil : questionnement en miroir avec QM2, déroulement, contenu et appréciation
subjective de la consultation, histoire de sa relation avec le médecin, rapports à la santé, au médecin, et
situation sociale du patient.
Questionnaire patients « suites de la consultation » QP3
(cf. annexe 6)
Patients concernés : patients éligibles sélectionnés par stratification sur les critères de BMI et d’âge.
Durée : 10 minutes.
Mode d’administration : par téléphone (CATI13).
Moment de passation : deux semaines après la consultation étudiée.
Objectifs du recueil :
12
Par questionnaire papier ou par CAPI : Computer Assisted Personal Interview, i.e. l’enquêteur utilise un
ordinateur portable sur l’écran duquel il lit les questions et saisit directement les réponses.
13 CATI : Computer Assisted Telephone Interview. Méthode d’enquête permettant de recueillir les données
relatives à l’appel directement sur l’ordinateur du téléopérateur.
29
1)
Mesurer l’observance sur toutes les prescriptions de la consultation (médicaments, examens,
orientation vers un spécialiste) afin d’observer s’il y a une différence selon l’objet de la
prescription. Nous souhaitons savoir ce qu’il a fait depuis la consultation ou non et pourquoi.
2)
Rapport au poids
3)
Attentes vis-à-vis du médecin ou de la relation médecin - malade
4)
Locus de contrôle
Questionnaire médecins « post-consultation » QM2
(cf. annexe 7)
Patients concernés : tous les patients éligibles du médecin généraliste inclus par l’enquêteur.
Durée : 5 minutes.
Mode d’administration : auto administré (CAWI14).
Moment du recueil : entre deux consultations ou lors de moments aménagés, le jour de la consultation.
Lieu du recueil : cabinet du médecin.
Objectifs du recueil : recueillir des informations en miroir de celles recueillies auprès des patients sur le
déroulement et le contenu de la consultation, questions sur les caractéristiques sociodémographiques et
économiques du patient, sur l’état de santé du patient, diagnostics posés, traitements, prévention,
histoire de sa relation avec le patient, situation sociale du patient selon son point de vue.
Questionnaire général médecins QM3
(cf. annexe 8)
Durée : Maximum 15 minutes.
Mode d’administration : auto administré via internet (CAWI).
Moment du recueil : Après la période d’enquête chez ce médecin pour ne pas biaiser le déroulement des
consultations.
Objectifs du recueil :
-
Caractéristiques générales du médecin, profil du médecin généraliste, expliciter son rôle et sa
pratique, système de valeurs
-
Anticipation du comportement des patients en fonction de leurs caractéristiques sociales
-
Informations sur la notion de rapport au corps et BMI du médecin généraliste
L’utilisation d’un questionnaire CAWI présente l’avantage de recueillir directement dans une base de
données les réponses aux questionnaires, et permet également de gérer automatiquement les filtres
et les relations entre les questions.
Des mesures de sécurité seront prises pour assurer ce recueil, ainsi :
•
•
14
pour accéder aux questionnaires une authentification du médecin sera indispensable, il lui
sera attribué :
o
un identifiant (login) unique ;
o
un mot de passe de type alphanumérique avec une durée de vie limitée à la période
de recueil ;
aucune donnée nominative ne sera saisie dans ces questionnaires : pour la saisie du
questionnaire QM2 le médecin indiquera uniquement l’identifiant du patient.
CAWI : Computer Assisted Web Interview. Enquête via Internet Assistée par ordinateur.
30
d.Enchaînement des questionnaires
- LOCAL ISOLE Calcul du BMI :
mesures poids et taille
Fin d’enquête
auprès des patients
Enquêteur
CONSULTATION
QP2
Critères de stratification
• BMI
(normal/surpoids; obésité)
• Âge (18-55 ; 55-80)
QP3
℡
Sous-échantillon
de patients
15 jours
QM2
QM3
20 PATIENTS consentants
Fin d’enquête
auprès des MG
Critères d’inclusion
• Âge (18 – 80 ans )
• Hors urgence
• Hors 1ère consultation
• Hors femmes enceintes ou ayant
accouché il y a moins de 6 mois
• Accord de participation à l’étude
QP1
Critères de stratification
QE
30
MÉDECINS
GÉNÉRALISTES
volontaires
• Age (moins de 45 ans ; plus de 45 ans)
Sélection
• Sexe
• Quantité d’actes produits (petits prescripteurs ;
gros prescripteurs)
• Diversité régionale
(IDF, Midi-Pyrénées, Pays-de-la-Loire)
Enquêteur
PATIENTS
Tous les patients présents en salle d’attente
MEDECINS GENERALISTES
Recrutement
SALLE D’ATTENTE
Recrutement
Réseaux de médecins généralistes
La bonne articulation des questionnaires patients repose sur l’enquêteur qui doit être présent
alternativement en salle d’attente et dans la pièce isolée.
Dans la salle d’attente, pour tout patient arrivant, l’enquêteur doit :
-
remettre les documents prévus et assurer une description orale de l’enquête au patient ;
-
être disponible pour répondre aux éventuelles questions et demandes du patient ;
-
compléter le questionnaire enquêteur QE prévu pour chaque patient ;
-
vérifier l’éligibilité du patient et le remplissage du formulaire de consentement.
Dans la pièce isolée, l’enquêteur doit :
-
administrer le questionnaire QP2 au patient sortant de la consultation ;
-
peser et mesurer le patient.
31
Considérons un patient P venu consulter le médecin généraliste MG un jour donné de la semaine.
•
Étape 1 : Le patient P est approché en salle d’attente par l’enquêteur
L’enquêteur lui remet :
-
une notice d’information présentant l’enquête avec des explications orales ;
-
un formulaire de consentement de participation ;
-
le questionnaire général QP1.
Tandis que le patient P remplit QP1, l’enquêteur de son côté remplit le questionnaire QE associé à ce
patient, en restant disponible pour répondre aux questions éventuelles de P.
Il doit vérifier l’éligibilité de ce patient.
Cas 1 : Les critères d’inclusion sont vérifiés et le patient P a donné son consentement, le
protocole se poursuit pour ce patient (suite : Étape 2).
L’enquêteur aura vérifié que P a bien indiqué son accord, ses coordonnées, l’horaire de contact
favorable, et apposé sa signature sur le formulaire de participation.
Ce formulaire de participation est composé de deux parties séparables comportant chacune
l’identifiant numérique du patient :
-
la partie supérieure de ce formulaire précise l’objectif, les garanties de confidentialité et les
modalités d’interrogation de l’étude, et recueille les données personnelles du patient (nom,
prénom, téléphone, horaires de la journée où il est joignable, accord ou refus de participation,
et signature) : elle est conservée par l’enquêteur ;
-
la partie inférieure comporte l’acceptation ou le refus du patient de participer à l’étude : ce
coupon de participation est remis par le patient P au médecin MG afin que celui-ci utilise
l’identifiant patient pour le reporter sur le questionnaire patient QP2.
Cas 2 : Les critères d’inclusion ne sont pas vérifiés et/ou le patient P refuse de donner son
consentement : le protocole n’est pas poursuivi pour ce patient.
Dans le cas du refus de participation à l’étude, l’enquêteur aura pris soin d’insister auprès de P
pour qu’il remplisse QP1.
•
Étape 2 : Consultation
En entrant dans la salle de consultation le patient P remet au médecin MG le coupon de participation
à l’étude, sur lequel figure son numéro identifiant, son nom et son prénom.
•
Étape 3 : À l’issue de la consultation
En sortant de la consultation le patient P est de nouveau approché en salle d’attente par
l’enquêteur qui l’emmène dans une pièce isolée.
Dans cette pièce, l’enquêteur :
-
administre au patient le questionnaire post-consultation QP2 ;
-
pèse et mesure le patient ;
32
Dans la perspective d’un éventuel appel téléphonique pour répondre au questionnaire QP3,
l’enquêteur reprécise avec le patient le (s) horaire (s) de la journée où il est joignable.
Le médecin MG remplit le questionnaire post-consultation QM2 associé au patient P. Cela se fera
au mieux avant la consultation suivante, sinon à un autre moment aménagé dans la journée.
•
Étape 4 : Fin de recueil et suites de la consultation
Si le patient P est sélectionné par stratification sur le BMI et l’âge, le questionnaire QP3 lui sera
administré par téléphone deux semaines après la consultation étudiée.
Le médecin MG remplit en fin de recueil le questionnaire général QM3.
e. Recrutement et formation des enquêteurs
30 médecins généralistes seront observés : chaque médecin étant observé 2 jours par semaine par
un enquêteur.
6 enquêteurs seront nécessaires pour observer ces 30 médecins généralistes en 2 semaines : chaque
enquêteur observera 3 médecins par semaine.
2 enquêteurs seront associés à chacune des 3 régions du recueil.
Une journée de formation commune à tous les enquêteurs sera réalisée afin de les informer sur les
objectifs et le protocole de l’enquête, ainsi que les mesures de confidentialité à respecter.
33
3
REALISATION EFFECTIVE DU PROTOCOLE. CONCLUSIONS
DE CETTE ETUDE PILOTE
34
La démarche qualitative suivie dans ce projet a été expérimentale, à double titre :
- d’une part, il s’agissait de vérifier la faisabilité du protocole tel qu’il avait été conçu, notamment
concernant la réalisation d’observations in situ en cabinet de médecine générale
- d’autre part, de valider sa productivité dans l’élaboration d’hypothèses et axes d’analyse à
développer sur les interactions entre médecins et patients, et sur la façon dont celles-ci peuvent
éclairer la question des inégalités sociales de santé en médecine générale.
Nous allons, dans cette partie, présenter le déroulement effectif du protocole, les ajustements réalisés,
les difficultés rencontrées. Nous apporterons également des éléments de réflexion sur la démarche,
ce qu’elle a produit et ses limites.
3.1.1 Dispositif général
Afin de mieux comprendre les éléments agissant sur la relation médecin-patient, et les incidences de
cette relation sur les modalités de prise en charge, nous avons adopté une démarche sociologique
inductive et compréhensive dans la lignée de la « Grounded Theory » de Glaser et Strauss (1967) et
de Max Weber (1992). Le travail de recherche procède par itération, par un mouvement de va-et-vient,
d’aller retour entre le terrain et l’analyse. De même, la compréhension de l’objet d’étude opère par
intermédiaires afin de saisir un ensemble cohérent. Dominique Schnappers (1999) explique fort
pertinement que la compréhension sociologique se donne pour ambition de remplacer la diversité et la
confusion du réel par un ensemble intelligible, cohérent et rationnel15. Donc il s’agit de prendre en
compte la signification que les individus attribuent à leurs conduites. Mais les échanges les plus
individuels s’inscrivent toujours dans un ensemble plus large qui leur donne sens.
Sur le plan méthodologique, nous nous sommes appuyés sur une posture de type ethnographique de
manière à « produire des connaissances in situ, contextualisées, transversales, visant à rendre
compte du point de vue de l’acteur, des représentations ordinaires, des pratiques usuelles et de leurs
significations autochtones tout au pluriel ou au singulier ? » (Olivier de Sardan, 1995).
Nous avons étudié le déroulement de consultations entre divers médecins et patients par observation
directe. Puis par entretiens dits semi-directifs, nous avons collecté le point de vue des deux acteurs
sur la situation observée et plus largement sur leur relation, afin de pouvoir confronter leurs
interprétations et représentations.
Ce type de protocole est original. Rares sont les travaux sur la relation médecin-patient appuyés par
des observations in situ. Cela nécessite notamment l’accord des professionnels, et donc leur adhésion
à une telle démarche. Or, le colloque médecin-patient est habituellement protégé de toute intrusion
n’ayant pas un objectif de soin. Quelques travaux ont été réalisés dans le cadre hospitalier. Ils sont
encore plus rares dans le cadre de la médecine libérale, et générale en particulier. On peut avancer
deux explications à la faiblesse du nombre de recherches consacrées jusqu’à présent à la pratique
de médecine générale ainsi que le note Géraldine Bloy (2008) : d’une part, la « difficulté d’accès à
l’intimité des cabinets », et d’autre part, à un manque de considération de l’objet même, à un faible
« degré de noblesse », dirait Bourdieu (1975). Notre démarche se situe dans ce contexte et marque
encore plus son originalité du fait, qu’à notre connaissance, il n’existe pas de travaux ayant couplé
15
A ce propos, l’auteure cite JC Passeron en parlant « de reconstruction interprétative de la réalité »
35
des observations de consultations médicales et des entretiens croisés avec le patient et avec le
médecin sur le déroulement de celle-ci.
Le recueil des données a été réalisé entre mars et septembre 2006 par deux sociologues et une
anthropologue de l’équipe de recherche, dans trois régions distinctes : Midi-Pyrénées (Toulouse et sa
banlieue, zone rurale et ville semi-urbaine), région parisienne (Ouest et Sud de Paris) et Nantes.
3.1.2 Le recrutement des médecins participants
Les médecins étaient au nombre de 11 au total, soit 5 sur la région de Toulouse et 3 dans chacun des
deux autres sites.
La sélection des médecins participant au volet qualitatif de la recherche reposait sur le volontariat.
Leur recrutement s’est fait selon différentes modalités en fonction des réseaux mobilisables dans les
différents sites d’étude.
- En Midi-Pyrénées, il s’est fait via le département de médecine générale de Toulouse avec
lequel l’équipe de recherche partage une réflexion sur la problématique de la relation médecin-patient.
Les principes généraux, la faisabilité et les modalités concrètes du dispositif de terrain ont été discutés
avec plusieurs membres du département de médecine générale, dont quatre des cinq médecins
participants16 (cf. ci-dessous recrutement des patients). La femme médecin a été recrutée dans un
second temps en demandant aux médecins du groupe initial de nous indiquer une collègue
susceptible de participer à l’étude. La première contactée a accepté immédiatement.
- A Nantes, le recrutement s’est fait également via le département de médecine générale local
pour deux des généralistes. Pour le troisième, le critère principal était que ce soit une femme, et elle a
été trouvée et choisie via le réseau personnel d’un des membres du projet et en tant que
représentante de la Société de Formation Thérapeutique du Généraliste (SFTG). Deux de ces
médecins étaient informés de la thématique de recherche principale « inégalités de santé » et de
l’entrée « nutrition », le troisième était seulement informé du thème « interaction médecin-patient ».
- En région parisienne, les volontaires avaient été rencontrés dans des cadres divers : l’un
avait été rencontré à l’occasion d’une étude précédente ; les deux autres avaient suivi un
enseignement en économie de la santé et l’enquêtrice avait été introduite par un de leurs enseignants.
L’idée, puisque nous sommes dans le cadre d’une étude pilote et dans une démarche qualitative17, a
été de ne pas chercher à reproduire sur chacun des sites un protocole standardisé, mais de faire
varier les stratégies en fonction du contexte local et des ressources disponibles, et avec le souci de
diversifier les profils de médecins et de patients. C’est ainsi que, les premiers médecins recrutés étant
16 Le département de médecine générale de Toulouse a notamment participé à une recherche antérieure récente
menée par l’unité INSERM 558 dont le dispositif de recueil était identique et a été discuté avec eux. Le recueil
s’est effectué chez les 5 mêmes généralistes. Cf. Clément S, Drulhe M, Hélardot V, Mantovani J, Membrado M,
Lang T, Rolland C, (dir. Lang T, Rolland C) La relation médecin-malade dans des consultations de patients
hypertendus en médecine générale de ville (Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé),
INSERM U558, IFR 126, février 2007
17 La démarche sociologique ou anthropologique, qualitative diffère en cela de la démarche de disciplines
prenant appui sur un recueil quantifié (par exemple l’épidémiologie). Toutes deux ont leur règles et, ainsi que
l’explique Olivier de Sardan (1995) : « Chacune a ses formes de rigueur, c’est-à-dire ses formes spécifiques de
validation ou de plausibilisation des données produites. Mais la rigueur de l’enquête de terrain n’est pas
chiffrable, à la différence de la rigueur de l’enquête par questionnaire, qui l’est en partie. Il est clair que la
validité statistique n’est pas sa spécialité, et qu’elle ne peut être jugée à l’aune de la quantification. Pour autant,
la pratique anthropologique n’est pas qu’une simple question de « feeling », elle incorpore et mobilise formation
et compétence. »
36
des hommes et quasiment tous de plus de 55 ans. Dans un deuxième temps, nous avons fait en sorte
de trouver au moins une femme médecin par site et des médecins plus jeunes. Ou encore, à
Toulouse, les généralistes ont été initialement partenaires du projet, dans les autres sites, les
médecins recrutés étaient plus en distance avec le protocole.
3.1.3 Le profil des médecins participants et de leur patientèle
Le corpus de médecins présente une certaine diversité au regard des différents critères pertinents
pour la recherche :
- Parmi les 11 médecins enquêtés, 3 sont des femmes (une dans chaque région).
- Les âges varient entre 36 et 57 ans au moment de l’enquête. 6 d’entre eux ont plus de 50 ans.
- L’ancienneté de l’installation est très variable : 4 exercent depuis près de 30 ans (Jacques, MariePierre, Maurice et André) ; le plus jeune (Bruno) est installé depuis 4 ans. Tous se sont installés très
rapidement après leur thèse, sauf Laurent (48 ans) qui exerce depuis 3 ans seulement, après une
activité dans l’industrie pharmaceutique.
- Le lieu d’exercice est diversifié : milieux urbains (région parisienne, Nantes, Toulouse), semi-urbain
(ville moyenne de Midi-Pyrénées, périphérie toulousaine) et rural (Aveyron).
D’après les déclarations des médecins et les observations en cabinet, les différentes patientèles
présentent une composition variable en termes de catégories sociales et d’âge.
Les modalités d’organisation des pratiques sont également variables ; toutefois la plupart des
médecins enquêtés exerce dans un cabinet de groupe (deux seulement n’ont pas d’associé) ; un
(Laurent) est en dépassement d’honoraires autorisé ; un autre (Marc) est en secteur 2.
Cependant, du fait des modalités de recrutement, les médecins observés ne sont certainement pas
globalement représentatifs de l’ensemble de la profession. Nous pouvons en effet penser que,
davantage que leurs confrères, ces médecins sont investis dans une réflexion de fond sur leur
profession, et demandeurs d’une analyse extérieure de leur pratique. Ainsi, ils peuvent être
considérés comme des médecins « particuliers », ce qui limite dans une certaine mesure la
généralisation possible des résultats de l’étude. Mais en même temps, ces caractéristiques des
médecins ont permis la réalisation même de l’étude, qui n’aurait pas pu avoir lieu sans l’intérêt et la
motivation dont ils ont fait preuve pour se prêter à l’observation et au-delà, à une analyse de leurs
pratiques.
L’investissement professionnel de ces médecins se traduit notamment dans le fait qu’une majeure
partie d’entre eux (les 5 de Midi-Pyrénées, 2 de Paris et 1 de Nantes) sont maîtres de stage. Ceci
présente d’ailleurs un avantage pour la recherche de terrain : patients et médecins sont habitués à la
présence d’une tierce personne pendant la consultation, ce qui a pu contribuer à réduire le nombre de
refus de participation chez les patients, et également limiter les effets perturbants sur les interactions
routinières (cf. l’observation des consultations). De plus, plusieurs d’entre eux participent ou ont
participé à un groupe de pairs qui échangent entre eux autour de leurs pratiques et de cas cliniques.
Enfin, 6 (3 à Toulouse, 2 à Paris, 1 à Nantes) sont enseignants au département de médecine
générale.
3.1.4 Le recrutement des patients
Dans le protocole initial, il était prévu d’assister à 5 consultations auprès de 9 médecins, après
sélection des patients dans la salle d’attente via un court questionnaire recueillant le motif de
consultation, le poids et la taille.
37
Les réunions préalables avec le département de médecine générale ont permis de revoir la méthode
de recrutement des patients. Alors qu’initialement, il avait été envisagé de n’assister qu’aux
consultations « incluables », il a été finalement décidé d’assister à toutes les consultations sur des
demi-journées, et de demander un entretien avec les patients correspondant aux critères d’inclusion
dans l’échantillon18.
Une fiche d’information présentant les objectifs de l’étude était distribuée en salle d’attente à chaque
patient (par la secrétaire ou le médecin). Etait joint un bref questionnaire à remplir, recueillant l’âge du
patient, sa profession, son poids, sa taille, l’ancienneté de sa relation avec le médecin, ses principaux
problèmes de santé, et le motif de la consultation du jour. L’accord des patients pour participer à
l’étude (présence de l’enquêteur lors de la consultation et entretien individuel par la suite) était
également recueilli, ainsi que leurs coordonnées afin de réaliser ultérieurement l’entretien en face-àface. N’ont été inclus et donc rencontrés pour un entretien après consultation que les patients en
surpoids et ceux avec qui le thème de l’alimentation avait tenu une place particulière pendant la
consultation.
Il n’a pas été possible à Paris de mettre en oeuvre ce questionnaire préalable, dans la mesure où
personne (ni secrétaire médicale ni médecin) ne pouvait remettre celui-ci et expliquer son objectif aux
patients en salle d’attente. En revanche, l’enquêtrice a été autorisée à consulter le dossier médical
des patients inclus ce qui lui a permis de collecter les informations recherchées.
Au final, le recueil a été réalisé auprès de 11 médecins. 48 patients en surpoids et/ou avec lesquels il
a été question d’alimentation pendant la consultation.
201 consultations ont été observées sans être suivies d’un entretien avec le patient (soit parce que
ceux-ci ne correspondaient pas aux critères de l’échantillon, soit parce qu’ils ont refusé l’entretien ou
étaient indisponibles dans la période suivant la consultation).
La répartition par médecin des inclusions, non inclusions (car ne remplissaient pas les critères) et de
refus est la suivante :
médecin
inclus
hors critères
refus
total
André
7
9
1
17
Benoît
3
10
0
13
Bruno
3
7
1
11
Claire
5
52
0
57
Isabelle
3
6
0
9
Jacques
5
5
1
11
Laurent
6
43
0
49
Marc
6
47
0
53
Marie-Pierre
4
9
2
15
Maurice
3
2
0
5
Michel
3
4
2
9
total
48
194
7
249
18 Sauf pour l’un des médecins qui a préféré contacter certains de ses patients et leur demander de participer à
l’étude en fixant un rendez-vous de consultation. L’enquêtrice n’a assisté qu’à ces consultations.
38
On note un plus grand nombre d’observations réalisées auprès des trois médecins parisiens (Claire,
Laurent et Marc) : recruter 5 ou 6 patients en surpoids ou avec qui le thème de l’alimentation a tenu
une place particulière pendant la consultation a demandé d’assister à bien plus de consultations qu’en
Midi-Pyrénées ou à Nantes. Le recueil sur ce site ayant été effectué en juin/juillet, des difficultés ont
été rencontrées pour recruter des patients dans la période. Un pourcentage non négligeable venait
consulter le médecin pour faire le point ou renouveler une ordonnance avant leur départ en congés.
L’entretien n’était alors pas possible, ce qui ne permettait pas de les inclure. Certains patients inclus
n’ont pas pu être joints pour l’entretien (départ non prévu pour une jeune femme de Laurent,
hospitalisation pour un autre patient de Claire). Dans certaines catégories sociales, un certain degré
de gêne à parler, la représentation que les personnes ont d’elles-mêmes, comme n’ayant pas une
expérience digne d’intérêt pour un chercheur peut parfois les amener à refuser l’entretien. Les
conditions de vie (et d’habitat), le manque de disponibilité (dans un logis simple où les enfants
nombreux font du bruit) ont aussi été évoquées. A l’autre bout de l’échelle sociale, les personnes
ayant des charges professionnelles lourdes sont difficiles à rencontrer.
3.1.5 Acceptation/refus de participer à la recherche
Globalement, le taux d’acceptation de participation à l’étude (observation et entretien) a été très bon :
7 refus pour 249 consultations (soit moins de 3%).
Ces refus se divisent en trois groupes :
- les cas où le patient a refusé la présence de l’observatrice pendant la consultation
- les cas où le patient a accepté la présence de l’observatrice pendant la consultation mais a refusé
l’entretien (refus déclaré ou impossibilité de s’accorder sur un rendez-vous par la suite)
- les cas où le médecin a devancé un éventuel refus du patient et a demandé à l’enquêtrice de ne pas
assister à la consultation (situation personelle du patient difficile, motif de consultation intime…).
Concernant l’enregistrement, les refus ont concerné des patients du médecin qui demandait
systématiquement l’autorisation. Il s’agissait dans les deux cas de femmes : l’une était américaine
(c’était plus une position de principe), l’autre souhaitait parler d’un problème de libido mais elle a
accepté que l’enquêtrice reste pendant la consultation.
En revanche, certaines personnes ont accepté à la surprise de leur médecin, qui les aurait crues
réticentes à cette participation : personnes définies comme « angoissées » par le médecin, acceptant
difficilement d’être vues par un autre médecin. L’une d’elles, par exemple, refusait jusqu’alors toujours
la présence d’un étudiant en médecine stagiaire, mais a accepté la présence de l’observatrice et lui a
accordé un entretien sans aucune hésitation.
On peut avancer plusieurs explications quant à ce fort taux d’acceptation :
- les patients observés sont pour la plupart dans une relation de longue date avec leur médecin
généraliste. Ils se sentent en confiance avec lui, et si leur médecin a accepté de participer à ce
protocole, alors ils ne voient pas pourquoi eux refuseraient ;
- presque tous les médecins sont « maîtres de stage » : ils ont régulièrement des étudiants en
médecine qui assistent aux consultations. Les patients sont donc habitués à la présence d’une tierce
personne ;
- nous avons constaté dans nos travaux antérieurs que la santé apparaît comme une thématique qui
facilite l’acceptation de participation à une étude. De plus, et plus généralement, le sociologue donne
39
l’occasion de parler de soi et de sa santé, ce qui est une opportunité rare et que de nombreuses
personnes apprécient.
Au-delà de ces quelques constats qui confirment la faisabilité et la pertinence de ce type de démarche
couplant observations in situ et entretiens croisés médecins-patients en médecine générale, il ne
parait guère possible de tirer des conclusions argumentées quant à une différenciation sociale des
refus et acceptations de participation.
3.1.6 L’observation de la consultation
Pendant la consultation, l’observatrice était assise sur un côté du bureau, entre le patient et le
médecin, de manière à pouvoir les observer tous les deux sans être dans leur champ de vision direct.
Pendant l’examen clinique, elle se déplaçait vers la table d’examen à la suite du médecin et du patient
et s’asseyait en retrait, selon les possibilités définies par la configuration spatiale des différents
cabinets19. L’enquêtrice a enregistré les échanges sur magnétophone et a noté au fur et à mesure les
éléments non verbaux (attitudes, positions, gestes, mimiques, déplacements, regards…), les
interruptions (téléphone, secrétaire…) et les éléments forts des échanges (objets de négociation,
d’incompréhension, de désaccord…). Des échanges préalables entre les membres de l’équipe de
recherche ont eu lieu de manière à s’accorder sur le type d’informations à relever. Le choix a été fait
de ne pas prédéfinir une grille d’observation de n’établir qu’une grille d’observation minimale afin de
laisser l’observation ouverte à tout élément qui pouvait se révéler a posteriori pertinent pour la
compréhension de la situation.
L’observation ethnographique
L’observation ethnographique est une méthodologie courante en anthropologie, utilisée dans bien des domaines.
Malinowski a inauguré la méthode d’observation participante, considérant que l’ethnologue doit collecter lui-même
son matériel en participant à la vie d’un groupe social, en observant les faits sociaux in situ. L’école de Chicago en
sociologie urbaine a utilisé les méthodes d’immersion et d’observation in situ pour recueillir des matériaux empiriques.
Elles sont reprises largement dans les décennies suivantes par des sociologues issus de l’interactionnisme, tels que
E. Goffman (1969), H.S. Becker (1985) ou encore A. Strauss.
Ce type de méthode est particulièrement pertinent pour étudier les pratiques sociales ou les situations d’interaction ;
et d’autant plus pertinent que l’aspect non verbal occupe une place dans la réalité sociale.
L’observation est encore peu mobilisée dans les travaux portant sur les pratiques de santé, dont le matériel est plus
souvent issu d’entretiens et donc d’un travail sur les discours et les représentations. Elle a surtout concerné les
hôpitaux publics et leurs différents services. L’ethnologue ou le sociologue occupe alors une place variable,
s’intégrant en général à une équipe. Par exemple, Jean Peneff a choisi d’occuper un poste de brancardier, adoptant
une position d’observation participante, et s’en explique : « Mon objectif était d’observer les comportements, non de
recueillir les discours. Je n’étais intéressé que subsidiairement par les déclarations d’intention, les stéréotypes que les
travailleurs tendent à répercuter dans la présentation d’eux-mêmes. Je cherchais à connaître non ce que les gens
disent qu’ils font mais ce qu’ils font effectivement, les faits et non pas leur image. Je cherchais moins à savoir ce que
les gens disent qu’ils pensent que ce que leurs actions manifestent en organisation et en résultats ». (Peneff J., 1992,
p. 10)
Anne Véga (2000) quant à elle s’intègre dans une équipe hospitalière – elle endosse une blouse – et se définit
également dans une situation d’observation participante, en aidant aux toilettes, mais elle signale sa position
encombrante à certains moments et semble se situer plutôt dans un entre-deux, entre participation et observation
externe ; par contre, elle choisit en quelque sorte son camp en passant du temps plutôt avec le personnel infirmier.
Ses travaux portent sur les médecins un regard teinté de ce positionnement et de cet angle d’observation ; d’une
certaine manière, elle n’occupe pas une position neutre dans la hiérarchie hospitalière et, indirectement, elle transmet
quelque chose des revendications des personnels infirmiers. Ce choix est dicté par l’objet de sa recherche mais en
adoptant le point de vue des infirmières, elle semble perdre une part de son extériorité.
Si depuis ces dernières décennies, les observations à l’hôpital se multiplient (voir aussi les travaux de M.C.
Pouchelle, S. Genest), plus rares sont les observations concernant la consultation médicale, communément
dénommées « colloque singulier ».
19 Sauf en cas d’examen intime (gynécologique et « andrologique » en l’occurrence), pour lesquels l’enquêtrice
soit sortait du cabinet soit restait au seuil de la pièce d’examen sans regarder vers la table d’examen, mais assez
proche pour pouvoir enregistrer la conversation.
40
Les travaux de Sylvie Fainzang (2006) portent également sur un contexte hospitalier, mais plus spécifiquement sur la
relation médecin/patient. Elle observe des consultations proprement dites et non la vie d’un service, comme les
précédents travaux cités.
En médecine générale, on peut citer également le travail d’Aline Sarandon-Eck qui a suivi sur des périodes courtes
des médecins généralistes (au nombre de 11) tant au cours de leurs consultations que leurs visites, dans le Sud-est
de la France.
Dans notre étude, il ne s’agit pas d’un terrain tout à fait classique pour les techniques ethnographiques puisqu’il ne
s’agit pas d’une immersion qui se prolonge plusieurs mois voire plusieurs années. Cette situation d’interaction sociale
qu’est la consultation n’offre pas l’avantage de permettre une érosion dans le temps des effets de la présence de
l’observateur. Certes, passer plusieurs journées auprès d’un même médecin permet de construire une relation de
confiance. Cependant, chaque nouvelle consultation peut être pensée comme un nouveau champ d’investigation –
d’autant que l’on se donne comme objet l’interaction médecin/patient - puisque les acteurs changent, même si le
médecin demeure. De plus, le patient peut être seul face au médecin, mais il est fréquemment accompagné d’un
conjoint, d’un ou plusieurs enfants, d’un autre proche. Il arrive même que le consultant soit absent et se fasse
« représenter » par un proche : c’est une disposition exceptionnelle mais qui montre que l’on est dans le cadre d’un
dispositif complexe et en permanence reconfiguré.
Lors des réunions préalables du groupe de recherche et avec les médecins généralistes du
département de Médecine Générale de Toulouse20, la question des interférences possibles sur la
relation médecin-patient dues à la présence de l’observateur a été longuement débattue.
La question du biais de recueil suscité par la présence de l’observateur est fondamentale et
récurrente dans la démarche ethnographique. W. Labov (1976) l’a formulée sous l’expression de
« paradoxe de l’observateur ». Elle est incontournable et doit être considérée à ce titre dans le
protocole d’enquête et dans l’analyse des données : « l’observation est une action ; en tirer les
conséquences c’est aussi faire de l’anthropologie » (Bensa, 1992-93). Quant à Olivier de Sardan, il fait
remarquer que « l’éternel débat (de Heisenberg à Gadamer) sur la mesure dans laquelle l’observation
modifie les phénomènes observés, n’est pas sans issues pratiques ». Il considère qu’une « part non
négligeable des comportements n’est en fait que peu ou pas modifiée par la présence de
l’anthropologue, et c’est une des dimensions du savoir-faire du chercheur que de pouvoir estimer
laquelle. Becker a souligné que le chercheur est souvent pour un groupe une contrainte ou un enjeu
négligeable par rapport aux propres contraintes ou enjeux qui pèsent quotidiennement sur ce groupe.
La présence prolongée de l’ethnologue est évidemment le facteur principal qui réduit les perturbations
induites par sa présence : « on s’habitue à lui ».
Dans notre démarche de terrain, il était annoncé au médecin et au patient que la présence de
l’observatrice devait autant que possible être « oubliée » : se comporter comme d’habitude, ne pas
s’adresser à elle - ceci afin d’influer le moins possible sur le déroulement de la consultation. Les
médecins, maîtres de stage, disaient avoir l’habitude d’une tierce présence et ne pas être gênés a
priori. Il semble que la présence de l’observatrice n’a pas modifié fondamentalement la relation
habituelle, mais qu’elle a pu agir ponctuellement. L’activité de consultation est soumise à la force de la
routinisation de la part du médecin, mais aussi de la part du patient qui le consulte depuis un certain
temps. Un jeu de relation se forme entre eux au fil des consultations et, on peut en faire l’hypothèse,
ne se modifie pas radicalement en présence d’un tiers. Des interférences « de surface » peuvent
toutefois être relevées. Ainsi, pour certaines consultations, les médecins ont indiqué que tel
évènement, tel moment s’était déroulé ainsi certainement du fait de la présence de l’observateur. Cela
pouvait aussi bien être dans un sens facilitant la communication que dans un sens la limitant. Pendant
des consultations, il est arrivé que l’enquêtrice soit interpelée par le médecin ou par le patient : par
exemple, elle a été prise à parti dans leur conversation ; ou bien le médecin, jouant un rôle de
pédagogue, lui a donné une explication d’ordre médical ; ou encore, le médecin étant occupé au
téléphone, le patient a demandé des précisions sur le protocole d’enquête… L’enquêtrice cherchait
autant que possible à limiter ces interpellations21. Toutefois, y répondre un minimum apparaissait
parfois nécessaire pour maintenir une bonne acceptation de sa présence. L’observateur ne peut se
20 Le port d’une blouse blanche a été par exemple débattu avec eux :t nous avons opté pour apparaître « en
civil », d’une part dans le souci de limiter autant que possible le risque d’être pris pour un médecin, et d’autre
part parce que les généralistes participants ne portent eux-mêmes pas de blouse.
21 Par exemple en évitant les regards invitant à la discussion, ou en se penchant sur son carnet de notes…
41
transformer totalement en « présence relationnellement neutre ». Sa présence est productrice d’effets
qu’il s’agit de cerner et « d’en tirer parti : c’est alors le processus même de cette modification qui
devient un objet de recherche. L’enquête se prend en quelque sorte elle-même en compte et devient
son propre révélateur » (Olivier de Sardan, 1995). C’est pourquoi, au moment de l’analyse, il est
essentiel de contextualiser les interactions observées entre les deux acteurs de la consultation en
intégrant autant que possible dans l’analyse les effets perçus et renvoyés de la présence de
l’enquêtrice (Dodier, Baszanger, 1997). De plus, en complétant l’observation directe par le recueil
d’entretiens avec chacun des acteurs mis en présence, les biais induits par l’observation sont plus
discernables et peuvent être intégrés dans l’analyse du corpus.
3.1.7 Le profil des observatrices
Sur les trois terrains, le observatrices sont des femmes.
A Nantes et en Midi-Pyrénées, le terrain a été réalisé par deux sociologues de la santé qui ont été
présentées comme telles aux patients par le médecin et dans la lettre d’information distribuée en salle
d’attente. Les généralistes avec lesquels le protocole a été initialement discuté avaient demandé à ce
qu’une courte note soit rédigée expliquant ce qu’est un sociologue travaillant sur la santé, de manière
à pouvoir répondre à d’éventuelles questions des patients. Finalement, ils n’en ont pas eu besoin.
C’est directement à l’enquêtrice, lors de l’entretien en face-à-face, que des demandes de précisions
sur la fonction du sociologue et sur les objectifs de la recherche ont été formulées.
A Paris, le terrain a été réalisé par une médecin de santé publique anthropologue. Elle a été parfois
présentée comme anthropologue et parfois comme médecin, selon quel statut le généraliste retenait
principalement entre les deux et préférait présenter à ses patients, notamment semble-t-il dans un
souci de mieux faire accepter la présence du tiers.
Il ne semble pas y avoir eu de différence dans l’acceptation des patients à participer à l’étude selon le
profil de l’enquêtrice et la façon dont elle a été présentée. Quant au déroulement des entretiens, il est
fréquent que les personnes interrogées sur leur santé interpellent l’enquêtrice, qu’elle soit médecin ou
non, sur des interrogations d’ordre médical. C’est alors à elle de préciser son positionnement, ici
d’anthropologue ou de sociologue, et de se distancier quant à ses éventuelles connaissances
médicales.
3.1.8 Le débriefing avec les médecins
Il était prévu dans le protocole de réaliser un court entretien (« débriefing ») avec le médecin entre
deux consultations, ou après le temps d’observation de la demi-journée, pour chaque patient inclus.
Ce débriefing avait pour objectif de recueillir ce qu’il connaît du patient (son âge, sa profession, son
niveau d’études, sa situation familiale, ses éventuels liens personnels avec le monde médical), et de
retracer le déroulement de la consultation selon son point de vue : les objectifs visés et atteints/non
atteints, les informations à transmettre, transmises, comprises ou non par le patient, les informations
reçues du patient, la qualité estimée de la relation avec ce malade, de la prise en charge médicale, le
projet thérapeutique à venir. Le débriefing permettait également de retracer l’histoire de la relation
avec le patient et de connaître l’ancienneté de cette relation.
Ce recueil d’information est essentiel dans l’originalité et la pertinence du dispositif d’étude : il a pour
but de recueillir le point de vue du médecin, de manière concise, sur la consultation, afin de le mettre
en perspective avec celui du patient. Il a pour objectif aussi de relever les éventuels décalages entre
ce qui a été observé et ce qui en est retenu, et la manière dont cela est exprimé.
Les médecins avaient été prévenus de ce recueil et la plupart ont pris des dispositions : certains ont
espacé leurs rendez-vous ; d’autres ont réservé du temps en fin de consultation ; d’autres enfin ont
42
été joints par téléphone au plus tard deux jours après le moment de l’observation. Le rythme de
certaines journées de consultation n’a pas toujours permis de réaliser les débriefings à la suite de la
consultation, ce qui aurait été idéal. En effet, à distance de temps, il est plus difficile de reprendre les
termes de l’échange quand des consultations se sont succédé les unes derrière les autres (tant pour
le médecin que pour l‘enquêteur).
Si quasiment tous les généralistes se sont volontiers prêtés à cet exercice et en ont approuvé l’intérêt,
certains se sont montrés quelque peu réticents. A Toulouse, l’un des médecins s’est montré peu
loquace en débriefing ; à Paris, il s’est avéré difficile de réaliser les débriefings avec les deux
généralistes hommes. L’un des deux faisait preuve d’une attitude d’évitement, il semblait savoir peu
de choses la plupart de temps sur ses patients et prétextait d’aller chercher le patient suivant pour
écourter l’échange. L’enquêtrice a choisi de ne pas insister de manière à ne pas approfondir le
malaise du médecin ce qui aurait pu avoir comme effet de majorer l’effet du regard tiers lors des
observations suivantes.
3.1.9 Les entretiens avec les patients
Après la consultation, un rendez-vous pour entretien (généralement au domicile de la personne) était
demandé aux patients inclus (personnes en surpoids ou si le thème de l’alimentation avait été
particulièrement présent lors de la consultation). L’entretien avec le patient avait pour objectif de
mieux connaître sa trajectoire de vie et de santé, et de retracer la consultation selon son point de vue.
Concernant la personne elle-même, il était demandé son parcours professionnel et résidentiel, sa
situation familiale, ses éventuels liens personnels avec le monde médical, ses relations avec le
médecin généraliste et avec d’autres médecins, son état de santé. Concernant la consultation,
l’entretien visait à faire apparaître les attentes a priori vis-à-vis de cette consultation, les informations à
transmettre au médecin, les informations reçues, l’accord ou non avec les prescriptions, les difficultés
à les respecter, le degré de satisfaction et d’insatisfaction (informations, écoute, compréhension…)
pour cette consultation, et plus généralement pour son suivi médical.
Mis à part quelques refus ou difficultés à convenir d’une date de rencontre, les entretiens ont été très
bien acceptés. L’expérience d’autres terrains tend à indiquer qu’offrir à quelqu’un l’occasion de
s’exprimer sur elle-même en général et sur sa santé en particulier est bien perçue, voire fortement
appréciée et attendue de la part de nombreuses personnes ; notamment quand elles ont des
appréhensions particulières vis-à-vis de leur santé ou quand elles ont rarement la possibilité de parler
d’elles-mêmes. La situation d’entretien en face-à-face enregistré, laissant la personne s’exprimer, est
alors vécue comme valorisante. Pour d’autres, le fait de participer à un travail de recherche est une
motivation à s’exprimer (dans l’idée de se rendre utile « pour la science »). Enfin, il semble que dans
cette enquête, nombreuses ont été les personnes à accepter parce que leur généraliste avait luimême accepté.
Comme dans tout autre protocole, la capacité à parler de soi a été variable selon les individus, de
même que le degré auquel les personnes ont bien voulu se « dévoiler ». C’est à l’enquêteur de
déployer les techniques adéquates pour favoriser le recueil de paroles (empathie, complicité, humour,
séduction…) ainsi que le décrit JC Kaufman (1996). Il doit faire en sorte que les échanges soient peu
contraints, tout en veillant à aborder les thématique liées aux objectifs de la recherche. Il doit prendre
une position souple et parvenir à placer l’informateur dans une position dans laquelle il sera à l’aise
pour s’exprimer. La démarche que nous avons suivie relève de la sociologie dite « compréhensive »
(Watier, 2000) où l’entretien est considéré comme une interaction entre deux interlocuteurs dans
laquelle il s’agit de réduire l’artificialité de la situation au minimum et de la rapprocher d’une situation
d’interaction ordinaire, la conversation. Plutôt même que de techniques que l’on apprendrait dans un
manuel, il serait plus juste de parler d’acquisition d’un « savoir-faire », d’un apprentissage par
« frottement au terrain », aux diverses situations auquel l’enquêteur peut être confronté et devoir
s’adapter.
43
3.1.10 L’entretien avec les médecins
Enfin, un entretien a été réalisé avec chaque médecin afin de recueillir des éléments biographiques
(âge, année de thèse, année d’installation, volume de consultations, mode d’exercice), mais aussi des
verbalisations sur ses pratiques (motivations, limites, difficultés, intérêts…) et ses valeurs
(professionnelles). Il a été recueilli soit en face-à-face, soit par téléphone après la période
d’observation : cette deuxième méthode de recueil était ici tout à fait envisageable dans la mesure où
médecin et enquêtrice s’étaient déjà cotoyés et avaient eu l’occasion d’échanger. De plus, les
médecins font partie des catégories professionnelles ayant l’habitude de s’exprimer (que ce soit en
face-à-face ou par téléphone).
Ce dernier élément de recueil de notre protocole présente l’intérêt, outre celui des informations
collectées en elles-mêmes, de permettre une mise en perspective des façons d’être et de faire du
généraliste et le discours général sur ses pratiques. Cette dimension est un axe d’analyse essentiel
dans notre travail qui vise à croiser non seulement les données issues des points de vue des
différents acteurs de l’interaction médecin-patient, mais aussi à caractériser différents types de
relation médecin-patient.
3.1.11 Analyse des données
Cette phase qualitative a essentiellement un statut expérimental, c’est-à-dire qu’elle a pour objectif de
faire émerger des hypothèses de travail pour la suite. Dans ce sens, les entretiens qui ont été menés
sont « semi-directifs », et ici ils sont d’autant moins directifs qu’ils sont exploratoires. Selon les
patients, selon les situations, les entretiens se sont orientés davantage vers une direction ou une
autre. La démarche se veut « opportuniste ». De même, pour l’analyse, la démarche n’est pas
formalisée : elle s’appuie sur l’imprégnation des chercheurs, sur leur analyse inductive du matériau
(dont l’un des moteurs essentiels est l’étonnement, l’attention portée à l’inattendu, mis en regard avec
l’attention aux récurrences et aux routines), et sur la confrontation argumentée des interprétations au
sein du travail collectif. Nous adhérons à la posture de Wright Mills, dont le titre de l’ouvrage principal
est explicite (« L’imagination sociologique », 1967), considérant le sociologue comme un « artisan
intellectuel », ayant à la fois le sens du concret, de la théorie et de la méthode.
Dans le principe général, les monographies22 sont analysées à la recherche d’éléments structurants
permettant de rendre intelligibles les données recueillies. Après un travail collectif permettant de faire
émerger quelques grands axes d’analyse, chaque chercheur a travaillé le matériau en fonction de ses
expériences antérieures et de ses domaines spécifiques d’intérêt et de compétence. Il n’y a donc pas
une grille d’interprétation unique des situations étudiées, mais un ensemble cohérent d’angles
d’analyse diversifiés.
Ainsi, ce qui peut apparaître comme subjectivité (du chercheur) est contrebalancé par le travail
d’équipe et le croisement des regards. Si le recueil des données a été réalisé par trois des membres
de l’équipe de recherche, l’analyse du matériau a été partagée entre tous. Les monographies
constituées ont été diffusées à tout le groupe. Des échanges par mail et des réunions ont permis de
discuter le contenu des monographies et de s’accorder sur les modalités d’analyse. Cette façon de
procéder a permis de croiser les points de vue des uns et des autres, ainsi que les questionnements
et les interprétations.
Démarche générale d’analyse
Les enregistrements de consultations et d’entretiens sont transcrits intégralement sur odinateur.
L’analyse des discours collectés peut ainsi être faite en respectant le vocabulaire utilisé par chacun et
dans le respect des idées exprimées.
22 Nous appelons « monographie » l’ensemble constitué par l’observation de la consultation ; le debriefing avec
le médecin ; et l’entretien avec le patient.
44
Pour chaque situation étudiée, un seul document (que nous appelons « monographie ») est
constitué avec les transcriptions de la consultation, du débriefing avec le médecin et de l’entretien
avec le patient. Des commentaires et notes d’observation sont ajoutés.
Les transcriptions sont anonymisées : un prénom-pseudonyme est attribué à chaque patient ainsi
qu’à chaque médecin ; les autres personnes nommées sont également anonymisées en « Mme X »
ou « le cardiologue »…
Une première lecture de chaque monographie est faite afin de saisir les orientations d’analyse et
les hypothèses qui en ressortent.
Une première grille d’analyse est ébauchée. De grandes thématiques sont définies, constituées
d’éléments descriptifs et analytiques.
Les monographies sont relues en y piochant les informations relevant de chacune de ces
thématiques.
-
Les données sont ainsi regroupées par thématique afin d’en faire une analyse transversale.
Ce travail de « découpage » permet de rediscuter la grille d’analyse (de la développer, de la
modifier).
Une analyse des données et rédaction des résultats (les deux se font conjointement) est
effectuée selon cette nouvelle grille.
Application de la démarche dans le groupe
L’analyse a été effectuée en particulier en référence aux travaux de la sociologie interactionniste
(Strauss, 1992). Ce courant de pensée privilégie l’étude des situations (ici la consultation), de leur
déroulement et du sens que leur donnent les acteurs (l’interprétation qu’ils en font).
L’analyse s’est déployée à trois niveaux :
de manière monographique : chaque situation est étudiée en mettant en perspective les données
issues des trois sources (consultation, entretien avec le patient, entretien de débriefing avec le
médecin) ;
de manière transversale sur des thématiques définies à partir de l’analyse des situations et qui
permettent de traiter la question de la relation médecin-malade dans le cadre de consultations de
médecine générale, et la question des définitions et des rapports au surpoids et à l’obésité ;
par médecin, afin de repérer les éléments communs à l’ensemble (ou à la majorité) des médecins
ou spécifiques à certains d’entre eux, et de mettre au jour des éventuels « effets médecin ».
L’analyse vise à appliquer le principe de triangulation, en mettant en perspective les trois moments de
recueil, et à confronter les interprétations de la consultation, les attentes, les malentendus, les
« évaluations » de l’un et de l’autre partenaire. Il s’agit d’observer la consultation comme la rencontre
de deux acteurs en recherche d’atteinte d’un objectif, et de la contextualiser (Beaud et Weber, 2003)
autant que possible dans l’histoire de la relation et dans la trajectoire de santé du patient (grâce
notamment aux entretiens et aux débriefings. Le principe est de prendre en compte les limites ou les
biais du matériau, liés aux déterminants multiples de l’interaction que l’on ne peut prétendre saisir, du
fait notamment de l’observation d’une consultation dans un temps T ; liés également à l’histoire de la
relation qui apparait en partie seulement dans la consultation, dans le débriefing et dans l’entretien
avec le patient ; liés enfin à l’appréhension nécessairement incomplète des systèmes de références
de chacun des acteurs (notamment autour de la place que chacun occupe et que chacun attribue à
l'autre dans la société et dans la relation).
Le travail d’analyse est fondé sur une démarche collective. Les chercheurs « qualitativistes » du
groupe de recherche ont l’habitude de travailler ensemble et d’échanger leurs réflexions lors de
séances collectives mais aussi de manière plus ponctuelle en face-à-face ou par téléphone.
45
Ainsi pour l'une des premières réunions de travail sur le matériau alors transcrit (15 juin 2006),
chacun a lu les monographies constituées, puis a exprimé des pistes de réflexion issues de ses
lectures.
Cette façon de procéder permet de croiser les regards analytiques que les uns et les autres portent
sur un matériau commun (recueilli par certaines, découvert par d’autres). Elle permet également
d’échanger sur les éléments que les uns et les autres retiennent plus particulièrement des
monographies.
Ainsi, par exemple :
Monique Membrado a lu les monographies en étant attentive au séquençage des consultations et aux
éléments discursifs (en croisant ce qui a été dit en consultation et ce qui a été en entretien) qui
mettent à jour des modes de relations (interactions) entre médecin et patient.
Serge Clément a souligné la dimension de théatralisation des relations lors des consultations, qui
amène à se demander ce qu’elle produit (autrement dit, quel est le résultat de la consultation ?). A
fond, qui « mène le jeu » (entre le patient et le médecin) ? Qui peut agir sur la maladie ?
Jean Mantovani a relevé dans les monographies des indices de rapports à la norme (et plus
spécifiquement, aux normes liées à la santé, à l’alimentation). Les inégalités sociales n’apparaisent
pas comme seulement déterminées par le statut social du patient mais aussi par le statut de malade
attribué par le médecin.
Le travail précédent portant spécifiquement sur l’hypertension (cf. note en bas de page 16) a permis
de lancer une première piste d’analyse et d’hypothèses autour du jugement des acteurs de la relation
sur la consultation (rapport à l’autre et atteinte ou non d’un objectif). Les médecins expriment des
jugements sur leur capacité d’action auprès du patient : on pourrait les traduire en termes de
« réussite » ou de sentiment d’échec (il faut remarquer que l’évaluation du patient par le médecin se
fait plus en termes de jugement global sur une manière d’être (« elle est geignarde », ou « il se prend
en charge », ou « elle n’en fait qu’à sa tête ») qu’en termes de jugement proprement médical (« il
supporte bien tel médicament »). La question de l’efficacité de son action évaluée par le médecin
apparaît souvent dépendante de la (bonne) volonté du patient, et ces jugements dépassent souvent le
seul cadre de la consultation pour puiser dans une connaissance inscrite dans une plus ou moins
longue durée. Du côté des patients, les jugements portent plus sur ce qu’ils attendent d’un médecin
par rapport à leur propre manière de gérer leur santé : soit ils recherchent de la compétence tout en
valorisant leur indépendance et leur capacité à se prendre en charge, soit ils se jugent incompétents
et se confient (délèguent) au médecin. Il y a ceux qui revendiquent une autonomie et ceux qui
souhaitent plutôt déléguer. Ces rapports entre le jugement du médecin sur son action (satisfaction ou
insatisfaction ?) et les attitudes des patients peuvent se lire comme des modes d’agir ensemble : ces
modes d’agir ensemble supposent négociation, compromis, directivité selon les relations et selon les
situations. Cette piste a été travaillée sous forme de « fiches » rédigées pour chaque monographie (cf.
annexe). Celles-ci font une synthèse sur la base de thématiques à étudier définies par le groupe, et
avancent des premières hypothèses et analyses. Elles comportent des citations illustratives, extraites
du matériau enregistré, en croisant donc les trois sources (consultation, débriefing, entretien). Le
groupe s’est accordé pour que ces fiches tiennent en deux pages. Il s’agissait de traiter de manière
systématique l’histoire de la relation entre le médecin et le patient, en essayant de qualifier leur
satisfaction vis-à-vis de l’autre, ceci en prenant appui sur le déroulement de la consultation observé et
sur ce qu’en disent les deux acteurs.
Sur le même principe, d’autres fiches ont été élaborées (cf. annexe 9), cette fois destinées à établir
des profils de médecin à partir des 11 généralistes ayant participé à cette recherche. L’objectif
principal était de mettre à l’épreuve l’hypothèse de la variabilité inter et intra-médecins. L’existence
d’une variabilité entre médecins n’empêche pas une variabilité intra-médecins concomitante : il s’agit
alors, après avoir identifié (lorsque c’est possible) des positions et attitudes dominantes d’un médecin,
d’explorer les situations dans lesquelles il déroge à ses habitudes, à ses routines, à ses positions.
Cela permet d’éclairer plus finement la variabilité et de saisir des inégalités de traitement (pouvant
déboucher sur des inégalités de santé)
46
Peut-on faire émerger un style de pratiques, des attitudes, des positionnements vis-à-vis du patient
qui dominent pour un même médecin, en lien avec ses systèmes de référence, c’est-à-dire des
rationalités d’acteurs ? Autrement dit, peut-on voir s’exprimer des attitudes routinières ou au contraire
dépendantes des situations ? Sur ce point, la mise en regard de la consultation et de l’entretien avec
le médecin peut amener des informations intéressantes. La variabilité intra-médecins selon les
patients peut-elle induire des différences de traitement ?
Pour certains médecins, il serait difficile de définir un style dominant. Ceux-là se définissent par un
ajustement permanent au patient ; dans ce cas, le médecin occupe la place que le patient veut bien lui
donner. Ce travail d’ajustement suppose compromis et négociations dont le contenu est à explorer
attentivement.
3.1.12 L’apport pour la phase quantitative
Outre la production de résultats propres, la phase qualitative avait pour objet de fournir des éléments
d’intérêt pour la phase quantitative. Ce qui a été le cas à plusieurs niveaux et discuté régulièrement
lors de réunions de l’ensemble du collectif pendant la phase de préparation du protocole quantitatif.
Nourries par les acquis de la phase qualitative, les principales questions débattues ont concerné :
- les critères d’inclusion des patients : n’inclut-on que les consultations de patients en surpoids ? ou
toutes les consultations où la question de la nutrition est abordée ? Afin d’augmenter les chances de
« saisir » les inégalités de santé, pourrait-on inclure les consultations dans lesquelles apparaissent
une difficulté, une réticence, un refus de recours à des soins (autres que l’accès au généraliste) ?
Finalement, il a été décidé d’inclure les patients quelque soit leur poids pour les questionnaires
passés dans le cabinet médical, et d’interroger à distance ceux en surpoids (cf. partie sur la phase
quantitative) ;
- la façon de questionner les personnes sur leur poids et leur alimentation : antécédents familiaux de
surpoids et de problèmes de santé attribués au surpoids ; habitudes et normes familiales face à
l’alimentation (rapport à la nourriture, place du repas…) ; définition endogène du surpoids (qu’est-ce
qu’être en surpoids ? est-on malade ? comment la personne se définit-elle ?) ; conséquences d’un
surpoids (quels risques sur la santé ?) ; origine (les causes) de son surpoids ; impact sur son
quotidien (activités, travail, socialités…) ; les médiateurs : rôle de l’entourage et autres ressources (à
faire définir : personnes, supports écrits, internet…) dans la décision de contrôler son poids ;
- la manière dont la personne se situe socialement et vis-à-vis de son généraliste, et réciproquement
pour le médecin : utilisation d’une échelle définie comme allant des « niveaux de vie »23 les plus
faibles aux plus élevés.
Plus généralement la phase qualitative a confirmé l’intérêt de construire des questionnements
médecins et patients en miroir.
23
Le choix du terme qui serait le plus adéquat à utiliser a été longuement débattu. Nous souhaitions que les
personnes puissent se situer « socialement », de manière la plus globale possible, sans se référer à un seul critère,
par exemple économique ou professionnel. Dans le pré-test, nous avions utilisée l’expression « échelle qui va
des moins aux plus favorisés » et l’avons abandonnée car elle avait été l’objet d’interprétation différentes de la
part des enquêtés.
47
3.2.1. Le prétest
Une phase prétest de l’enquête INTERMEDE a été réalisée trois mois avant le démarrage de
l’enquête. Cette phase était indispensable afin d’évaluer la méthodologie de recueil construite dans le
but d’apprécier sa faisabilité et d’adapter les modalités de recueil, dont les outils utilisés (protocole
d’enquête, questionnaires patient et médecin ainsi que les différents éléments d’informations destinés
aux patients).
L’objectif poursuivi était d’apprécier la faisabilité du protocole d’enquête sous ses différents aspects :
la qualité et le temps nécessaire au recueil des informations, l’accueil de l’enquête par les médecins et
les patients, la pertinence et la compréhension des questions posées, et identifier les cas particuliers
ou imprévus non envisagés.
a. Organisation
Le prétest a été effectué en région Ile-de-France et Midi-Pyrénées, deux des trois régions où avait eu
lieu l’enquête qualitative, par les membres du projet qui ont réalisé eux-mêmes cette phase.
En région Ile-de-France, le prétest a été réalisé auprès de deux médecins généralistes de sexe
masculin adhérents de la Société française de médecine générale24 (SFMG).
Le premier (médecin MG1) exerce en secteur 1 dans un cabinet de groupe partagé avec quatre autres
médecins généralistes. Il dispose d’un secrétariat et d’une salle d’attente commune à tous les
médecins. Le deuxième médecin (MG2) est en secteur 2 dans un cabinet individuel. Il dispose d’une
salle d’attente et n’a pas de secrétariat. Ces deux médecins sont respectivement âgés de 49 et 55
ans.
En région Midi-Pyrénées, le médecin généraliste enquêté (médecin MG3) est une femme de 35 ans
installée en banlieue toulousaine, exerçant en secteur 1, associée à une autre femme.
b. Mise en œuvre
Calendrier
Le prétest s’est déroulé lors la dernière semaine de juin dans les deux sites, soit trois mois avant le
démarrage de l’enquête :
-
deux journées non consécutives chez le médecin MG1 ;
-
une journée chez chacun des médecins MG2 et MG3.
Organisation
24 Créée en 1973, la SFMG a comme objectif principal de promouvoir la recherche et l’action dans les
domaines scientifiques, biologiques et économiques propres à assurer la promotion de la médecine générale. Elle
est reconnue depuis 1993 comme société savante par l’Ordre national des médecins.
48
Le protocole d’enquête et les conditions de recueil envisagées ont été intégralement appliqués, à
l’exception des deux points suivants :
-
le remplissage du questionnaire médecin postconsultation QM2 était réalisé sur support papier, le
questionnaire en ligne n’étant pas encore disponible.
-
le questionnaire faisant suite à la consultation (QP3), 15 jours après la consultation, n’a pas été
administré au patient ; par contre, en fin de questionnaire postconsultation (QP2) des questions
sur l’acceptabilité d’un appel téléphonique quinze jours après la consultation et de la
communication de leurs coordonnées leur ont été posée aux patients inclus25.
Le local mis à disposition par le médecin MG1 était la salle de consultation d’un confrère. Une toise et
un pèse-personne y étaient disponibles, c’est ce matériel qui a été utilisé pour les mesures des
patients.
Chez le médecin MG2, le local prêté était une cuisine aménagée avec une table et deux chaises. La
toise et le pèse-personne utilisés étaient les matériels personnels de l’enquêteur.
Les consultations des médecins, lors de ces journées de recueil, avaient lieu uniquement sur rendezvous chez les médecins MG1 et MG3 et sans rendez-vous chez le médecin MG2.
En termes de remplissage des questionnaires :
-
il était prévu que l’enquêteur remplisse les questionnaires enquêteur (QE) et patient
postconsultation (QP2), et que le patient remplisse lui-même le questionnaire préconsultation
(QP1) s’il était apte à le faire (i.e. sachant lire, écrire, ne présentant pas de difficultés visuelles,
etc.) ;
-
le médecin devait, quant à lui, compléter le questionnaire postconsultation (QM2), dans l’idéal
entre deux consultations ou sinon en fin de demi-journée, et le questionnaire général médecin
(QM3) était à rendre à l’issue du recueil.
Le formulaire de participation sur lequel était porté l’acceptation ou le refus du patient devait être remis
systématiquement au médecin.
Information des participants
Le protocole de l’enquête avait été expliqué aux médecins observés quelques jours avant le recueil et
reprécisé le jour même.
Les médecins observés ont été informés que l’enquête portait sur l’étude de la relation médecinpatient. Seul le médecin MG1 était informé du focus sur le surpoids et l’obésité et de la problématique
des inégalités sociales de santé. En revanche, le médecin MG2 n’en avait pas été informé ni le
médecin MG3.
Les patients étaient informés de l’enquête par une affiche placée en salle d’attente leur annonçant que
leur médecin participait à la phase test d’une enquête scientifique dont l’objet était l’analyse de la
relation entre le médecin et le patient.
Des notices d’information étaient également disponibles expliquant : le protocole de l’enquête, l’aide
ils apportaient en acceptant de participer à cette phase test (évaluation de la qualité du mode de
recueil des informations et test de faisabilité de l’enquête qui se déroulera ultérieurement), que leur
participation serait totalement anonyme, que les informations recueillies ne seraient pas conservées.
25
62 % des patients inclus auraient accepté à la fois de donner leur numéro de téléphone à l’enquêteur et d’être
appelé quinze jours après la consultation ; 14 % auraient refusé ; 24 % n’ont pas émis d’opinion.
49
c. Participation des patients
Lors des quatre journées du prétest, 37 patients ont accepté de participer, cinq ont refusé : deux par
manque de temps à consacrer à cette enquête, un ne se sentant pas concerné et le dernier n’a pas
voulu exprimé le motif de son refus.
Parmi les non-éligibles figuraient trois femmes enceintes, huit enfants et trois premières consultations.
Au final, 66 % des patients ont été inclus, 9 % ont refusé de participer et 25 % ne vérifiaient pas les
critères d’éligibilités.
Tableau 1 - Participation des patients à l’enquête
Inclus
Refus
Non-éligibles
MG1
25
2
6
MG2
7
1
3
MG3
5
2
5
Total
37
5
14
31% des patients interrogés étaient obèses, 28 % en surpoids et 41 % avaient un poids normal. Les
deux premières catégories concernent surtout des patients enquêtés en région Ile-de-France.
d. Résultats
Administration des questionnaires
Pour la très grande majorité des patients d’Ile-de-France, les questionnaires préconsultation QP1 ont
été administrés par les enquêteurs sur conseil des médecins dont la clientèle était en grande partie
d’origine étrangère, avait des difficultés pour lire et écrire le français.
Temps nécessaire au recueil
Entre trois et cinq minutes étaient nécessaires pour le questionnaire préconsultation QP1 lorsque
c’était l’enquêteur qui le renseignait et dix minutes si c’était le patient lui-même.
En moyenne, huit minutes étaient nécessaires pour le questionnaire postconsultation QP2. Cette
durée dépend du niveau de compréhension des questions par les patients et/ou de leur « loquacité ».
Environ cinq minutes étaient nécessaires pour le questionnaire postconsultation QM2.
La durée de remplissage du questionnaire général QM3 n’est pas évaluable à partir d’un échantillon
de trois médecins. Des tests successifs montrent qu’il nécessite environ quinze minutes.
Tableau 2 – Durée de remplissage des questionnaires (minutes)
Moyenne
Minimum
Maximum
QP2
8
5
13
QM2
5
2
10
QM3
13 et 14 min en Ile-de-France et 27 min en Midi-Pyrénées26
26
Le questionnaire a été rempli avec l’enquêteur et objet de commentaires de la part du médecin
50
Comportement des participants
Les membres du projet qui ont réalisé le prétest n’ont pas éprouvé de difficultés pour enchaîner les
questionnaires, pour un même patient et entre les patients.
Chez le médecin MG1 la présence d’une secrétaire a joué un rôle facilitateur pour cibler et orienter
directement les patients du médecin observé. La présentation de l’enquête aux patients par la
secrétaire a très certainement contribué à favoriser la participation du patient.
Dans certains cas, les patients n’ont pas compris la finalité de l’enquête et se sont interrogés sur les
commanditaires du projet (par exemple : était-ce la Sécurité sociale ?).
Les patients et médecins n’ont pas rencontré de difficultés pour répondre aux questions qui leur
étaient posées. Les rares difficultés rencontrées résultaient essentiellement dans la formulation des
questions (par exemple : manque de précision ou de définition d’un terme) et d’un manque de choix
dans les modalités de réponses proposées.
Pour la totalité des patients enquêtés, les mesures du poids et de la taille ont été réalisées sans
problème : aucun d’entre eux n’a émis d’objection ou fait de remarque.
Du côté des médecins, aucune difficulté majeure n’a été relevée si ce n’est le mécontentement de l’un
d’entre eux concernant l’interdiction de compléter le questionnaire QM2 en se référant au dossier
médical du patient. Une critique également faite est le manque de l’item de réponse « Ne sais
pas » aux questions concernant le patient.
e. Situations non prévues
•
Un patient déjà inclus lors de la première journée de prétest au cabinet du médecin revient pour
une autre consultation (le lendemain ou deux jours après).
Il a été décidé que dans ce cas, le patient ne serait pas de nouveau inclus, cela pour deux raisons : ce
doublon serait difficile à repérer une fois les données anonymisées et cela risquerait de biaiser le lien
entre les questionnaires QP2 et QP3 car le patient aura consulté de nouveau le même médecin dans
l’intervalle de temps qui se serait écoulé entre le jour de la consultation et la réinterrogation du patient
quinze jours après.
•
Les couples consultant tous les deux le médecin (ou par exemple une mère et sa fille).
Il a été décidé que dans le cas où les deux individus seraient éligibles et qu’ils souhaitent tous deux
participer, un choix arbitraire a été fait : l’enquêteur choisira celui dont le prénom est le premier en
fonction de l’ordre alphabétique des premières lettres du prénom.
•
Des patients consultant pour leurs enfants sans que ces derniers ne les accompagnent.
Il a été décidé que chaque enfant concerné serait considéré comme un patient non-éligible.
•
Un individu consultant le médecin pour son conjoint ou un parent.
Il a été décidé que ce patient serait exclu.
51
f. Conclusions du prétest
A l’issue de cette phase prétest de l’enquête, certaines modifications ont été apportées au protocole
initial :
•
Administrer le questionnaire patient préconsultation (QP1) en face à face, dans le local mis à
disposition ou dans la salle d’attente, en laissant la possibilité au patient de lire les items de
réponse aux questions. Ceci a l’intérêt de représenter un gain de temps pour le passage des
questionnaires mais également devrait améliorer la qualité du recueil (diminution des nonréponses).
•
Remettre le formulaire de participation du patient au médecin uniquement dans le cas où le
patient est éligible et qu’il accepte de participer aux différents temps de recueil. Le médecin peut
alors repérer immédiatement le patient participant à l’enquête et n’a pas besoin de lire le
formulaire pour savoir s’il avait accepté ou non de participer.
•
Donner une information au patient à la fois concise et complète en se référant à la formulation de
la notice d’information.
•
Lors de l’approche du patient, s’assurer que la consultation le concerne lui et non pas une autre
personne.
La réalisation de cette phase test a montré un très bon accueil des patients et a permis d’envisager la
réalisation de l’enquête sur un échantillon plus large.
Les remarques des médecins et des patients nous ont permis d’apporter des corrections à certaines
questions des questionnaires et d’optimiser les modalités de mise en œuvre du recueil. Cette phase a
notamment montré que la participation de la secrétaire du cabinet médical pouvait s’avérer être une
aide précieuse pour le bon déroulement de l’enquête, que ce soit pour l’identification des patients du
médecin observé dans les cabinet de groupe ou pour faciliter l’acceptation des patients.
En sus de la notice d’information remise au patient éligible, l’intérêt de l’affiche et des notices
d’informations supplémentaires mises à disposition des patients dans la salle d’attente n’a pas été
démontré mais, conformément à la volonté de la Cnil, ces éléments ont continué à être mis en place
dans la salle d’attente du médecin.
3.2.2 Organisation et terrain de l’enquête pilote
a. Les enquêteurs
Recrutement
Le recrutement des enquêteurs a été réalisé localement dans les trois régions de l’étude par chacune
des équipes du projet.
Deux enquêteurs ont été recrutés dans chacune de ces régions :
-
en région Ile-de-France : deux étudiantes en troisième année de médecine, recrutées via des
mailings d’associations d’étudiants en médecine des différentes facultés de la région ;
-
en région Pays de la Loire : deux internes de santé publique appartenant à l’équipe projet de la
région ;
52
-
en région Midi-Pyrénées : une étudiante en première année de sociologie et un étudiant en
troisième année de médecine.
Formation
Une journée de formation commune à tous les enquêteurs a été réalisée à Paris la semaine qui
précédait le démarrage de l’enquête de terrain. Le but de cette journée était d’informer de manière à
standardiser le recueil des enquêteurs et de les sensibiliser aux conditions de confidentialité à
respecter.
Informations sur l’enquête
1. Présentation du projet de recherche INTERMEDE
Origine du projet et objectifs du recueil. Aspect pluridisciplinaire et multicentrique de l’étude.
2. Organisation générale du recueil
L’échantillonnage : Effectif des médecins et des patients à enquêter et durée du recueil.
La méthodologie du recueil : Présentation du protocole général d’enquête, de chacun des
questionnaires (fonction, contenu, quand et par qui il doit être complété), et de l’enchaînement de ces
derniers durant l’enquête.
3. Rôle de l’enquêteur
En arrivant au cabinet médical
Prise de contact avec la secrétaire médicale et le médecin ; réponses à leurs questions ; demande
d’explication ; mode de fonctionnement du cabinet (déroulement des consultations, avec ou sans
rendez-vous, etc.).
Le premier jour si le médecin possédait une connexion Internet, remise au médecin de son identifiant
et de son mot de passe, vérification avec le médecin de son accès au questionnaire QM2 sur Internet,
autrement remise de questionnaires QM2 papier. Installation du matériel de mesure (poids, taille)
dans le local mis à disposition et dépôt des notices d’information et de l’affiche en salle d’attente.
Le dernier jour remise au médecin du questionnaire QM3.
Avant la consultation
-
-
Prise de contact avec le patient : présentation de l’enquête, remise de la notice d’information,
réponse à ses questions, recueil de son accord ou refus de participation à l’enquête :
o
si le patient accepte de participer à l’enquête : vérification de son éligibilité et si le patient est
éligible lui remettre un formulaire de participation qui devra être impérativement complété et
signé et recueillir ses coordonnées et son numéro de téléphone pour un contact ultérieur ;
o
si le patient refuse de participer à toutes les étapes du recueil : mentionner le motif du refus et
toute information complémentaire dans QE, vérifier son éligibilité potentielle et s’il est éligible,
lui proposer de remplir QP1.
Le formulaire de participation, composé de deux parties séparables, est à compléter :
o
partie supérieure: recueille les coordonnées du patient et son numéro de téléphone pour un
contact ultérieur, et apposer un identifiant anonyme ;
53
o
partie inférieure à remettre par le patient au médecin : elle comporte le nom et prénom du
patient, et son identifiant patient.
-
L’identifiant patients : construction d’un identifiant constitué de six caractères composé (remplacé
par des identifiants aléatoires en fin d’enquête) par l’association respective des deux premières
lettres du prénom, des deux premières lettres du nom et du numéro d’ordre du patient 01, 02, 03,
…, 10, etc. En cas de refus de participation, les initiales du patient devront être remplacés par
‘9999’.
-
L’identification des médecins : utilisation d’un identifiant constitué de trois caractères, le premier
correspond à la zone (P pour Paris, N pour Nantes, T pour Toulouse), puis un numéro de 01 à 10.
A l’issue de la consultation : Pour chaque patient éligible inclus dans l’enquête et avant son départ du
cabinet, un entretien (QP2) est à réaliser dans le local mis à disposition au cours duquel :
-
administrer le questionnaire postconsultation QP2 au patient (en s’assurant que le patient
répondant à QP2 est la même qui a répondu à QP1, pour cela : vérifier son sexe, son âge et
redemander le nom si nécessaire) ;
-
réaliser la pesée (sans chaussures ni veste) et mesure (sans chaussures) de la taille du patient ;
-
pour QP3, vérifier les coordonnées téléphoniques du patient et ses préférences de jour et heure
d’appel.
En quittant le cabinet : Le premier jour, repréciser avec le médecin ou le secrétariat le prochain jour
d’enquête. Le deuxième jour, récupération des affiches et des notices inutilisées en salle d’attente et
rappeler au médecin de remplir et de retourner par courrier le questionnaire QM3 à l’IRDES.
Suivi et remontée des questionnaires : L’enquêteur devait conserver tous les questionnaires papier
remplis (QE, QP1, QP2 et QM2), les formulaires de consentement et les coordonnées des patients.
L’ensemble de documents du recueil étaient remis au responsable régional de l’étude.
4. Information des médecins et des patients
L’objectif général de l’étude : Le projet de recherche doit être présenté par les enquêteurs aux patients
et aux médecins comme une « étude portant sur la relation entre le médecin généraliste et le
patient ».
Les éléments que l’enquêteur ne doit pas préciser aux patients et aux médecins : ceux-ci ne devaient
pas être informés du focus sur le surpoids et l’obésité et de la problématique des inégalités sociales
de santé.
5. Information spécifique délivrée aux médecins
Les médecins ont été informés avant l’étude du protocole général de l’enquête, mais les enquêteurs
ont rappelé certains points du protocole :
-
le remplissage des questionnaires QM2 : à leur convenance, entre deux consultations ou par
demi-journée, mais dans tous les cas dans la journée et sans se référer au dossier médical du
patient ;
-
organisation avant le début de la séance pour :
o
mobiliser la secrétaire médicale comme intermédiaire avec les patients ;
o
utiliser le local qui leur est réservé.
54
-
Utiliser leur identifiant et leur mot de passe pour l’accès au questionnaire en ligne QM2.
6. Répondre aux questions sur la confidentialité des données
Informer le patient sur le caractère scientifique de l’enquête et le fait que les coordonnées recueillies
ne seront pas conservées, que l’enquête se déroule sous autorisation de la Cnil, (avec l’accord et la
participation du médecin, mais sans que ce dernier ait connaissance des réponses de ses patients) et
qu’il existe la possibilité de contacter un responsable de l’enquête.
7. INTERMEDE sur Internet
La saisie du questionnaire QM2 est réalisée via Internet dès lors que le médecin possède une
connexion à son cabinet. Mais l’enquêteur doit être en possession de questionnaires sous forme
papier pour les cas où un problème de saisie surviendrait.
8. Cas particuliers
Quelques instructions pour réagir à d’éventuelles situations non standards (par exemple si le patient
ne parle pas français, consulte le médecin pour son conjoint, le patient a déjà été enquêté la veille,
patient refusant de se faire peser ou mesurer, patient qui abandonne en cours d’enquête…
Matériels de recueil
En plus des jeux de questionnaires, des formulaires de participation et des documents d’information à
destination du patient (notices d’information et posters d’information à afficher en salle d’attente) remis
par les responsables régionaux, les enquêteurs ont reçu :
-
Un guide reprenant de manière claire et concise le protocole de l’enquête. Ce document,
reprenant l’intégralité du contenu de la formation, servira d'aide-mémoire à l’enquêteur durant le
recueil sur le terrain.
-
Le matériel de mesure : une toise et un ruban autocollant, un pèse-personne.
-
Une plaquette représentant la définition d’un verre standard d'alcool selon la boisson, à montrer
aux patients pour répondre à la question de consommation d’alcool telle qu’elle est posée dans le
questionnaire QP2.
-
Une plaquette représentant les échelles de position de niveau de vie, grand format, à montrer aux
patients, et reprenant la question telle qu'elle est posée dans le questionnaire QP2.
-
Une grille de recensement des patients non-éligibles selon les critères définis à compléter pour
chaque médecin observé.
-
Cinq enveloppes pré-timbrées qui seront remises aux médecins à la fin du recueil pour le renvoi
du questionnaire QM3.
-
La liste des identifiants et des mots de passe permettant aux médecins l’accès au site de saisie
des questionnaires QM2.
Mise en situation
Des scénettes de mise en situation patient-enquêteur ont été jouées par les participants afin de tester
la compréhension du protocole de l’enquête, de l’enchainement des différents questionnaires et plus
précisément de leur contenu.
55
b. Les médecins généralistes
Inclusion
L’inclusion des médecins participants s’est faite sur la base du volontariat, avec un objectif de 10
médecins par site.
Le recrutement a été notamment fait en partenariat avec la SFMG. L’intérêt d’une collaboration avec
un tel réseau de médecins, outre leur expérience de participation à des enquêtes et leur intérêt à la
thématique du projet, a été de pouvoir s’appuyer sur son secrétariat pour le recrutement, le contact et
l’échange d’information avec les médecins (diffusion des documents, relances…) et son réseau
d’adhérents afin de facilité l’inclusion.
•
Inclusion des médecins volontaires de la SFMG :
-
Onze semaines avant le début du recueil, un premier mail d’appel à candidatures a été envoyé
par son secrétariat, via la liste de diffusion, à tous les membres adhérents de la SFMG exerçant
dans les trois régions du recueil.
Afin de favoriser l’inclusion des médecins intéressés par cette problématique, ce mail présentait
de manière simple et concise les objectifs, les modalités et la période de réalisation du recueil,
ainsi que le montant de la rétribution financière qui leur serait versée. A ce message était joint un
dossier présentant les objectifs généraux de l’enquête, sa méthodologie, ainsi que les modalités
de participation du médecin.
A ce stade, nous n’attendions pas un engagement ferme de la part des médecins mais seulement
qu’ils renvoient au secrétariat de la SFMG, pour ceux acceptant de participer, leur emploi du
temps habituel de consultation ainsi que, si possible, les périodes de disponibilité dans leur
cabinet, nécessaire pour réaliser les entretiens avec les patients.
Les médecins disposant d’un local vide à tout moment ou partiellement durant leurs horaires de
consultation, quel que soit la nature de ce local (cabinet d’un confrère, cuisine, réserve médicale,
etc.), étaient recrutés sous réserve qu’ils confirment leur participation auprès du secrétariat de la
SFMG.
-
La semaine précédant le démarrage de l’enquête, un deuxième mail a été adressé aux médecins
généralistes recrutés par le secrétariat de la SFMG.
Ce message était adressé uniquement aux médecins volontaires ayant confirmé leur participation
au recueil. Il était accompagné des derniers documents relatifs au protocole d’enquête, à savoir
une affiche de préinformation à apposer dans le cabinet pour avertir les patients de la réalisation
prochaine de l’enquête et un guide du médecin reprenant les objectifs de l’enquête, les
coordonnées des contacts à joindre en cas de problème, et la description de sa participation à
chaque étape du recueil (bordereau patient indicateur de son inclusion dans le recueil,
remplissage du questionnaire postconsultation (QM2) avec l’adresse Internet du site permettant la
connexion à ce questionnaire, le questionnaire général recueillant ses caractéristiques à nous
retourner dès la fin du recueil dans son cabinet).
-
27
Au final, 29 candidatures de médecins de la SFMG nous sont parvenues . Parmi les candidats
volontaires, seuls 22 médecins disposaient d’un local vide à disposition durant leurs horaires de
27
Quatre médecins s’étaient portés volontaires lors du premier appel à candidatures. Mais ils n’ont jamais
retournés leur planning après plusieurs sollicitations et relances par mail, ce qui ne nous permettait pas de les
considérer comme candidats.
56
consultation : dix médecins en région Ile-de-France, huit en région Pays de la Loire et trois en
région Midi-Pyrénées.
Tableau 2 - Effectif des candidatures retenues selon la région d’enquête
Nombre de
proposées
candidatures
SFMG
Nombre de candidatures SFMG
retenues
Ile-de-France
13
10
Midi-Pyrénées
4
3
Pays de la Loire
10
8
Autres régions
2
0
Total
29
22
Malgré les multiples relances réalisées par le secrétariat de la SFMG nous n’avons pas pu atteindre
notre objectif de recruter dix médecins dans chacune des trois régions d’enquête.
Outre la variabilité de la représentation de la SFMG selon les régions, plusieurs hypothèses peuvent
êtres avancées pour décrire cette faible participation :
•
o
la période de recrutement des médecins n’était pas appropriée car elle s’est échelonnée sur la
période des congés d’été ;
o
les médecins de la SFMG sont très sollicités pour participer à des études, et ils étaient peutêtre déjà engagés sur d’autres projets ;
o
la crainte des médecins d’une perturbation de leur relation avec le patient ;
o
la crainte que le temps consacré à l’enquête et au remplissage du questionnaire
postconsultation diminue le temps consacré au malade ;
o
le recueil débute fin septembre, période à laquelle l’activité des médecins est importante avec
l’arrivée des infections automnales mais surtout des certificats médicaux d’aptitudes au sport
qui accompagne la rentrée scolaire.
Recrutement complémentaire en Midi-Pyrénées
En Pays de Loire, le nombre de médecins de la SFMG volontaire étant de 8, il a été décidé de ne pas
compléter de manière à rester sur un recrutement homogène. Mais en Midi-Pyrénées, n’ayant que 3
volontaires de la SFMG, il était nécessaire de faire un recrutement complémentaire. Ce qui a été fait
via le département de médecine générale de la Faculté de Médecine de Toulouse avec lequel l’équipe
régionale a des liens de collaboration étroits et anciens. Ce canal de recrutement s’est avéré très
efficace : les médecins contactés ont accepté d’emblé, particulièrement intéressés par la thématique
de la relation médecin-patient et au nom de l’engagement du département de médecine générale.
Trois ont refusé, par « manque de temps », préférant s’abstenir que de ne pouvoir tenir leurs
engagements de participation.
•
Stratification de l’échantillon
Compte tenu du peu de candidats volontaires, la stratification des médecins selon les critères d’âge
(moins de 45 ans et plus de 45 ans), de sexe et de la quantité d’actes produits (petits prescripteurs et
grands prescripteurs) n’a pas été possible.
57
Caractéristiques des médecins inclus
Le lieu d’exercice des médecins en région Midi-Pyrénées est diversifié : quartier toulousain à
logement social, quartier de centre ville « huppé » ; petites villes de la banlieue toulousaine plus ou
moins éloignées ; petites villes de départements limitrophes à la Haute Garonne.
En région Ile-de-France, aucun médecin n’exerçait dans la capitale mais tous dans la première
couronne ou deuxième couronne, dans les départements de Seine-et-Marne, des Yvelines, de
l’Essonne, de la Seine-Saint-Denis et du Val d’Oise.
Enfin en Pays de la Loire, les huit médecins étaient répartis respectivement 2 dans quatre des cinq
départements de la région (Loire-Atlantique, Maine-et-Loire, Sarthe et Vendée).
Tableau 3 - Caractéristiques des médecins enquêtés
Sexe
Ile-de-France
Midi-Pyrénées
Pays de la Loire
Total
Homme
6
9
3
18
Femme
4
1
5
10
Supervision
Pour les régions Ile-de-France et Pays de la Loire, le contact et l’information des médecins ont été
réalisés par la SFMG durant toute la phase de recrutement, puis directement avec l’IRDES en
collaboration avec l’équipe régionale pour le démarrage de l’enquête et le déroulement du recueil.
En revanche, en région Midi-Pyrénées l’équipe régionale s’est chargée de l’articulation de l’enquête
avec les médecins.
c. Le recueil
Traitement Cnil
L’enquête pilote INTERMEDE a fait l’objet d’une déclaration auprès de la Commission Nationale de
l’Informatique et des Libertés (CNIL) au titre d’enquête expérimentale visant à tester l’acceptabilité de
l’étude, la faisabilité du recueil des données et la pertinence des outils d’analyse. Elle est enregistrée
sous le n°1228223. Conformément à la demande de la CNIL, le Conseil national de l’ordre des
médecins a été tenu informé de la mise en œuvre de cette enquête pilote.
Calendrier
Initialement prévue sur deux semaines, pour une cible de 20 patients par médecin, la période de
recueil s’est étendue en moyenne trois semaines.
Tableau 4 - Période et durée du recueil
Ile-de-France
Midi-Pyrénées
Pays de la Loire
Nombre d'heures
179h
125h
124h
Nombre
journée
45
33
29
24 sept. au 13 oct. 2007
24 sept. au 13 oct. 2007
24 sept. au 09 oct. 2007
de
demi-
Période de recueil
58
La durée et les horaires du recueil, et donc de présence des enquêteurs dans les cabinets de
consultation, étaient variables d’un médecin à un autre et d’une région à une autre.
En région Ile-de-France, le recueil a été réalisé sur quatre à sept demi-journées de consultation par
médecin, et sur des plages horaires allant de une à six heures et demie.
Le recueil en région Midi-Pyrénées a été fait sur trois ou quatre demi-journées de consultation de
durée variant entre deux et sept heures et demie, mis à part pour un médecin pour lequel deux
longues demi-journées ont suffi.
Deux à six demi-journées ont été nécessaire pour le recueil en Pays de la Loire. Un médecin dont
l’activité était orientée essentiellement vers la pédiatrie et la gynécologie a nécessité la présence de
l’enquêteur pendant trois jours à la différence des autres.
Conditions du recueil
Les enquêteurs
Pour le premier jour de recueil, les enquêteurs arrivaient vingt à trente minutes avant le début des
consultations. Ce laps de temps, permettait à l’enquêteur :
-
de faire connaissance avec le médecin et de repréciser avec lui les principaux points du protocole
d’enquête : présentation des différentes étapes du recueil, procédure des identifiants dont
remplissage et respect des informations portées sur le bordereau patient, existence de critères
d’inclusion
et
d’exclusion
des
patients
par
l’enquêteur
afin
de
composer
l’échantillon conformément au protocole (ceux-ci n’étaient pas précisés afin de limiter le biais de
mesure).
-
de repérer les lieux, notamment la configuration du cabinet médical : salle de consultation du
médecin, salle d’attente, local enquêteur ;
-
de s’accorder avec le médecin sur le mode de remplissage du questionnaire médecin QM2 :
remplissage via Internet si le médecin disposait d’une connexion et vérification de l’accès au
questionnaire à l’aide de l’identifiant et du mot de passe attribués, ou en l’absence
d’informatisation ou de correction Internet du cabinet, remplissage de questionnaires papier.
Plus généralement d’être prêt à accueillir le premier patient : installer le matériel de mesure dans le
local mis à sa disposition, disposer l’affiche et les notices d’information dans la salle d’attente et
s’organiser avec le secrétariat (favoriser l’inclusion du patient).
Coopération des médecins et des secrétaires
L’accueil des enquêteurs par les médecins généralistes et les secrétaires a été favorable. L’intérêt
qu’il portait à la problématique annoncée à aider les enquêteurs en facilitant le recueil et le
recrutement par une intervention facilitatrices du médecin auprès des patients.
Dans l’ensemble, les médecins se sont montrés très coopératifs durant l’enquête en incitant les
patients à participer et en convaincant les plus sceptiques.
L’encouragement du patient à participer à l’enquête a très certainement eu un impact positif sur la
participation. Par exemple, un médecin observé en région Ile-de-France dont une partie importante de
la patientèle appartient à la communauté yougoslave, comme le médecin lui-même et avec qui les
échanges s’effectuaient en serbo-croate durant la consultation. Beaucoup de ses patients qui avaient
d’abord refusé de participer, ont fini par accepter de participer après l’intervention et les
encouragements du médecin.
Les secrétaires médicales se sont également montrées très coopératives et d’une aide appréciable en
facilitant le contact avec le patient et leur inclusion. En effet, certaines secrétaires ont établi le précontact avec le patient, en lui présentant l’enquêteur, en l’informant et en lui proposant directement de
59
participer à l’enquête, l’enquêteur intervenant alors secondairement. Leur aide a été également
précieuse en interceptant après la consultation le patient pour qu’il ne quitte pas le cabinet s’en
retourner voir l’enquêteur pour répondre au dernier questionnaire (QP2). En revanche, dans les
cabinets de groupe cela a été parfois difficile - voir impossible - pour la secrétaire de gérer à la fois les
patients arrivant, les appels téléphoniques et assumer leurs tâches, pour cette raison leur implication
était moindre.
Les documents d’information
Les patients ont fait montre de peu d’intérêt pour l’affiche d’information apposée en salle d’attente. Ils
ont en revanche lu la notice d’information distribuée et parfois conservé celle-ci pour l’emporter chez
eux.
La présentation de l’enquête disponible sur Internet n’a pas été consultée (une seule consultation du
document durant la période de recueil et aucune ensuite).
Le local mis à disposition de l’enquêteur
Quelle que soit la région d’enquête, il y a toujours eu un local disponible pour la réalisation des
entretiens avec les patients par l’enquêteur. La nature de ce local était selon les cas : le cabinet de
consultation d’un confrère absent (médecin ou paramédical), le secrétariat médical, la salle de repos,
la cuisine, la salle d’attente, ou la réserve médicale.
Chez deux médecins exerçant respectivement dans un cabinet et un cabinet de groupe réparti sur
plusieurs étages, il est arrivé que certains patients ne soient pas interceptés après la consultation car
le local était situé à un autre étage que celui du cabinet de consultation.
Le matériel de mesure
Le matériel utilisé était le suivant :
-
un pèse-personne mécanique, disposant d’une portée maximum de 150 kg et d’une précision de
500 g ;
-
une toise médicale adulte pour montage mural de type ruban, disposant d’une plage de mesure
jusqu’à 200 cm et d’une précision de 1 mm.
Lors des premières demi-journées du recueil, les enquêteurs ont rencontrés certaines difficultés avec
le matériel de mesure qui leur a été fournis. Deux pèse-personnes a dû être remplacés avant le début
de l’enquête car présentant des défauts de mesure évidents.
Lorsque le local mis à disposition de l’enquêteur était un cabinet médical (pièce d’examen du
confrère) équipé d’un pèse-personne et d’une toise, c’est ce matériel qui a été utilisé.
Le formulaire et le bordereau de participation
Il n’y a pas eu de problème particulier de transmission du bordereau de participation au médecin. Il est
arrivé que le patient ne remette pas le bordereau de participation au médecin comme convenu, parfois
de façon volontaire pour certains qui ont reproché à l’enquêtrice d’avoir été retardés sur l’horaire de
consultation à cause de l’enquête.
Les formulaires ont été remplis soit directement par l’enquêtrice soit par le patient. Ces formulaires ont
été envoyés à la société d’enquête chargée du rappel des patients quinze jours après la consultation.
Les formulaires de participation de la région Ile-de-France, sur lesquels il était précisé que le patient
refusait d’être contacté quinze jours après la consultation -ces patients étaient exclus- n’ont pas été
envoyés à la société d’enquête.
Le relevé des coordonnées personnelles des patients a été dans l’ensemble bien accepté à quelques
rares exceptions près (peur de donner ses coordonnées par crainte de non-respect de l’anonymat,
refus de communiquer leur numéro de téléphone suite à de mauvaises expériences…).
60
Difficultés rencontrées
Deux renoncements de médecins au début de l’enquête ont eu lieu :
-
En région Ile-de-France, un médecin s’est désisté après avoir lu le questionnaire médecin
postconsultation. Le motif invoqué était celui de « l’inadaptation du questionnaire à l’objectif
présenté ». Ce médecin n’aurait pas donné son accord s’il avait eu connaissance de ce
questionnaire plus tôt.
-
En région Midi-Pyrénées, lors du déroulement de la première demi-journée de recueil, un médecin
enquêté a refusé de continuer à participer à l’étude en découvrant que l’enquêtrice allait peser et
mesurer ses patients, alors qu’il n’en avait pas été informé. Il a été immédiatement remplacé.
La prolongation de la période d’enquête au-delà des deux semaines prévues a provoqué quelques
difficultés d’organisation : des enquêteurs n’étaient pas tous disponibles ou pas complètement. Des
membres de l’équipe de recherche sont allés en complément réaliser du recueil des données.
d. Les questionnaires
Quelle que soit la région d’enquête, les enquêteurs avaient pour consigne de remettre à leur
responsable régional les questionnaires enquêteurs et patients complétés, regroupés par médecin et
par patient (en s’assurant qu’aucun oubli d’identifiants n’avait été fait).
Une fois le terrain de l’enquête pilote terminé dans les trois régions, les questionnaires recueillis par
les responsables régionaux ont tous été expédiés à l’IRDES, où une saisie et une double-saisie de
ces questionnaires ont été réalisés par des opérateurs de saisie formés.
Tableau 5 - Questionnaires complétés selon la région d’enquête
Questionnaire
Ile-de-France
Midi-Pyrénées
Pays de la Loire Total
290
229
191
710
41%
32%
27%
100%
251
207
186
644
39%
32%
29%
100%
215
199
173
587
37%
34%
29%
100%
182
166
154
502
36%
33%
31%
100%
220
200
174
594
37%
34%
29%
100%
9
10
8
27
33%
37%
30%
100%
QE
QP1
QP2
QP3
QM2
QM3
Le questionnaire QE n’a pas posé de problème aux enquêteurs. Il a été utile pour recueillir l’ensemble
de leurs remarques, en lien avec d’éventuelles difficultés rencontrées sur le remplissage des
questionnaires QE, QP1 ou QP2. Il a permis de relever tous les éléments relatifs au comportement de
l’enquêté durant son questionnement et les questions sur lesquelles le patient a montré des difficultés
à répondre. De 30 secondes à 1 minute était nécessaire pour son remplissage.
Les questionnaires QP1 et QP2 ont été bien perçus par les patients. En moyenne, 5 à 10 minutes
étaient nécessaires pour le remplissage de QP1 et 8 minutes pour le questionnaire QP2.
61
Le questionnaire patient faisant suite à la consultation (QP3)
Le questionnaire QP3 a été administré par téléphone aux patients sur système CATI (Computer
Assisted Telephone Interviewing) par une société d’enquête spécialisée (IPSOS).
En plus du briefing de référence réalisé par le responsable du site CATI aux enquêteurs, un deuxième
briefing a été réalisé par l’un des membres du projet le premier jour de l’enquête mettant l’accent sur :
-
la présentation du projet et du protocole ;
-
le contenu du questionnaire ;
-
l’information de l’enquêté sur la thématique de l’enquête ;
-
les réponses des patients aux questions relatives à la confidentialité des données : préciser le
caractère scientifique de l’enquête ; réalisée sous le contrôle de la Cnil ; coordonnées non
conservées ; recueil avec l’accord et la participation du médecin, mais sans qu’il ait connaissance
des réponses de ses patients ; possibilité de contacter un responsable de l’enquête) ;
-
que faire si le patient entend mal, parle peu ou pas le français : essayer d’obtenir l’aide d’une
personne de son foyer parlant français si besoin, signaler ce cas à votre responsable du plateau
téléphonique ;
-
et répondre aux questions des enquêteurs...
Lors du recueil téléphonique, certains patients en congés dans les semaines suivantes, disponibles
uniquement le mercredi ou le samedi, ou ayant des contraintes horaires en semaine, ont précisé les
jours et/ou heures d’appels de préférence, les rappels ont été alors adaptés par la société d’enquête.
Lors du rappel il était proposé au patient le choix d’une interrogation immédiate ou d’une prise de
rendez-vous, cela de manière à ce qu’il soit le plus disponible possible pour répondre à l’enquête.
L’effectif des patients étant peu important et afin de limiter les perdus de vue, la méthodologie adoptée
par la société d’enquête consistait à appeler tous les patients plusieurs fois et à des tranches horaires
différentes afin d’optimiser la base de contacts. Ainsi, la société a procédé à de nombreux rappels des
patients non joints avant de les exclure définitivement de l’enquête.
Tableau 6 - Planning de réalisation de l’enquête téléphonique
Date du briefing des enquêteurs
08/10/2007
Nombre d'enquêteurs du recueil
4
Date du début des appels
08/10/2007
Date de fin des appels
16/11/2007
Durée moyenne des interviews
12 minutes
Au final, les rappels ont débuté deux semaines après le début de l’enquête. Pour cela, chaque équipe
a fait parvenir, au fur et à mesure du recueil, les formulaires de participation des patients ayant
accepté de répondre, de manière à respecter le délai minimum des quinze jours entre la date de
consultation et la date de premier rappel.
Le fichier de patients joints par la société d’enquête, nous ont été livrés avec précision de la date de
consultation, la date prévue de premier appel (date de consultation + 15 jours) et la date de réalisation
effective de l’entretien.
Le fichier de patients non joints par la société d’enquête, nous ont été livrés avec précision de la date
de consultation, la date prévue de premier appel (date de consultation + 15 jours) et la date de
dernière tentative d’appel, ainsi que le nombre de tentatives d’appel et la raison du non aboutissement
de l’appel.
62
Le questionnaire médecin postconsultation (QM2)
Un mode de recueil CAWI (Computer Assisted Web Interview), dont le principe consiste à remplir via
Internet un questionnaire auto-administré, était proposé aux médecins disposant d’une connexion
Internet à leur cabinet de consultation. Développé par l’équipe informatique de l’IRDES, ce mode de
recueil présentait l’avantage de permettre un contrôle et un traitement rapide des questionnaires par
l’introduction directe dans une base de données sans ressaisie ni codage, ce qui fournit une plus
grande fiabilité des données recueillies. Les médecins avaient accès au questionnaire QM2 en
utilisant l’adresse Internet et les identifiants qui leur ont été communiqués par les enquêteurs le
premier jour de l’enquête. Une authentification du médecin (identifiant et mot de passe uniques) était
requise pour la saisie de chaque questionnaire.
Un tiers des médecins observés ont complété le questionnaire QM2 sur papier, soit parce qu’ils ne
disposaient pas de connexion internet à leur cabinet médical soit parce qu’ils trouvaient plus pratique
d’utiliser le support papier. Dans ce cas, les enquêteurs avaient pour mission de ne pas oublier de
récupérer les questionnaires papier auprès des médecins.
Près des trois quarts des questionnaires postconsultation ont été complétés via Internet par les
médecins.
Tableau 7 - Mode de remplissage du questionnaire QM2
Type
Ile-de-France
Midi-Pyrénées
Pays de la Loire
Total
199
106
130
435
90%
53%
75%
73%
21
94
44
159
10%
47%
25%
27%
220
200
174
594
Electronique
Papier
Total
En termes de qualité des données recueillies, il n’y a pas eu de non réponse ou de non respect des
modalités de réponse dans les questionnaires électroniques contrairement aux questionnaires papier.
Très peu d’erreurs de saisie (corrigées a posteriori à la suite d’une double saisie) ont été relevées sur
ces questionnaires électroniques. Le plus fréquemment, ces erreurs concernaient les identifiants des
patients (à peine 6 % des questionnaires) : erreur sur l’un des caractères saisit, oubli d’un caractère
ou le plus souvent saisie d’un O au lieu d’un Ø parmi les deux derniers caractères de l’identifiant.
Les médecins avaient la possibilité de saisir plusieurs fois un questionnaire associé à un même
patient, les différentes versions étant conservées. Dans trois cas, un questionnaire associé à un
même patient a été saisi deux fois mais avec des réponses différentes à certaines questions. Pour
l’un de ces cas la saisie des deux questionnaires a eu lieue à cinq minutes d’intervalles ; pour les
deux autres cas la première saisie a été réalisée le matin ou en début d’après-midi et la seconde en
fin de journée. Ce sont les questionnaires, dont la saisie était la plus récente, qui ont été conservés.
Durant toute la période du recueil, un suivi quasi-quotidien du bon déroulement de la saisie a été
réalisé afin de remédier très rapidement à d’éventuels oublis de saisie des questionnaires (en se
basant sur les plannings de recueil pré-élaborés de chacun d’entre eux) et vérifier que les connexions
au site étaient réalisées convenablement. Cette veille continue a permis le repérage en cours de
recueil d’un médecin n’effectuant pas la procédure correctement.
En termes d’accès au questionnaire via Internet, des problèmes mineurs ont été rencontrés dans les
trois régions, résolus facilement par l’intermédiaire des enquêteurs et de l’équipe informatique de
l’IRDES. Il s’agissait essentiellement d’un problème de validation de certificat sur les navigateurs
Internet utilisés par les médecins généralistes (Internet Explorer ou Mozilla Firefox) due à l’utilisation
d’un serveur sécurisé pour héberger le questionnaire (i.e. que les données transmises entre les
63
médecins généralistes et l’IRDES sont cryptées pour leur sécurité). Dans d’autres cas, il s’agissait
d’un problème de pare-feu n’autorisant pas et bloquant l’accès au site.
Les comportements de remplissage par les médecins sont apparus variables. Le remplissage était
réalisé soit entre deux consultations soit en fin de demi-journée. Ainsi dix médecins ont renseigné
systématiquement entre deux consultations ; quatre systématiquement en fin de demi-journée ou le
lendemain matin; les autres médecins ont saisi entre deux consultations ou en fin de demi-journée, en
s’adaptant très vraisemblablement au volume des consultations lors de ces journées de recueil.
Certains médecins ont jugé le temps de remplissage de ce questionnaire trop long pour pouvoir être
réalisé entre deux consultations et, supérieur à celle qui leur avait été annoncé. Ceci n’a pas eu de
conséquence sur leur implication dans l’étude.
Le questionnaire général médecin (QM3)
Le questionnaire QM3 a été remis à tous les médecins en fin de recueil avec une enveloppe
affranchie.
Les médecins nous ont fait parvenir le QM3 par courrier postal sauf 1 médecin (cf. infra). La consigne
de renvoyer le questionnaire dans un délai de 24 heures n’a pas été respectée. Des relances ont été
nécessaires. Un médecin l’a renvoyé deux semaines après.
En région Ile-de-France, parmi les quatre médecins qui ont été ré-enquêtés une troisième semaine
pour augmenter le nombre de patients décrits, trois avaient déjà complété le questionnaire QM3 à la
fin des deux premières semaines.
e. Recueil avec enregistrement audiovisuel
Cette phase de l’étude était à visée exploratoire. Les modalités de recueil ont été les mêmes que dans
le protocole général. Seul un enregistrement audiovisuel de la consultation a été réalisé lorsque le
patient l’acceptait.
Recrutement des enquêteurs
L’intégralité du recueil a été réalisée par une seule enquêtrice ayant, par ailleurs, participé à la phase
du recueil sans enregistrement audiovisuel.
L’enquêtrice a été formée à : l’utilisation du matériel audiovisuel et phonique dont nous disposions
pour réaliser ce recueil ; l’installation de ce matériel dans le cabinet de consultation afin de garantir
des conditions optimales de recueil, notamment visuelles et auditives.
Recrutement des médecins
Il était important pour cette phase de l’enquête que les médecins participants n’aient pas déjà été
enquêtés dans la phase de l’enquête sans enregistrement audiovisuel.
Trois médecins volontaires on été recrutés, au sein du réseau SFMG : deux hommes et une femme.
Deux de ces médecins ont été recrutés en région Ile-de-France et un en Poitou-Charentes.
Ces trois médecins étaient très motivés par l’originalité et l’aspect expérimental de ce mode de
recueil, et de ce qui pouvait ressortir de l’analyse de ces enregistrements de la consultation
notamment sur leur pratique.
Recueil
Calendrier
La réalisation de cet aspect du protocole a eu lieu après la première phase de l’enquête (celle sans
enregistrement audiovisuel), d’octobre 2007 à mars 2008.
64
Tableau 8 - Période et durée du recueil (protocole audiovisuel)
Médecin 1
Médecin 2
Médecin 3
Nombre d'heures
8h
18h
31h
Nombre de journées
1
2
4.5
Période de recueil
23 oct. et 25 oct.
29 oct. et 30 oct.
déc. 2007 et fév. 2008
Les acteurs
Les médecins n’ont pas du tout semblé être perturbés par la présence du caméscope durant la
consultation.
Le médecin 1 n’a pas intégralement respecté le protocole de l’enquête puisque le remplissage du
questionnaire QM2 a été réalisé presque systématiquement avec le dossier médical du patient. C’est
pour cette raison, que le troisième médecin, une femme, a été recrutée et enquêtée en décembre
2007.
La présence de la caméra dans le cabinet de consultation semble avoir parfois induits quelques refus
de participer, avec un nombre de refus légèrement plus important que dans le reste de l’Ile-de-France.
Dans tous les cas, les patients n’ont pas hésité à informer l’enquêtrice de la gêne ou de l’intrusion
dans leur intimité que provoquait la présence du caméscope. Les débuts des enregistrements
audiovisuels, font dans certains cas, état des questionnements des patients sur l’originalité de ce
mode de recueil. Aucune remarque n’a été faite par les patients à la sortie de la consultation.
Matériel utilisé
Outre les matériels déjà présenté indispensables au recueil, nous disposions :
-
d’un caméscope numérique, d’entrée de gamme, comprenant un capteur 7 mégapixels pour
prendre des photos, un écran LCD 2.5", un zoom optique 3x, une résolution vidéo de 640 x 480
(que ce soit en format MPEG 4 ou AVI) et 64Mo de stockage interne. Dans le but d’augmenter
l’autonomie du caméscope en termes de films réalisés, nous disposions également de cartes
mémoire de grosses capacités (4Go) sur lesquelles étaient enregistrées directement les
consultations.
-
d’un trépied, adaptable au caméscope dans le cas où la salle de consultation ne disposerait
d’aucun élément où poser le caméscope
-
d’un dictaphone, pour disposer d’une bande son pour pallier à une éventuelle mauvaise qualité du
son enregistré par le caméscope
L’enquêtrice, avait à sa disposition, un ordinateur portable qui lui permettait de transférer les contenus
des cartes vidéo et du dictaphone pour disposer d’autonomie supplémentaire si besoin.
Matériel collecté
Une fois le recueil réalisé, l’enquêtrice avait pour consigne de remettre à son responsable régional les
questionnaires enquêteurs et patients complétés, regroupés par médecin et par patient (en s’assurant
qu’aucun oubli d’identifiants n’avait été fait).
65
Tableau 9 – Enregistrements audiovisuel de réalisés (protocole audiovisuel)
Questionnaire
QE
QP1
QP2
QP3
QM2
QM3
Site vidéo
76
65
55
46
55
3
De même que pour le protocole sans enregistrement audiovisuel, le questionnaire QE et les
questionnaires patient QP1 et QP2 n’ont pas posé de problèmes.
Le questionnaire QE a permis notamment de recueillir les raisons du motif de l’enregistrement
audiovisuel.
Notons que les trois médecins disposaient d’une connexion Internet à leur cabinet de consultation, ils
ont donc tous complété le questionnaire médecin postconsultation en ligne.
Enfin, pour un motif purement organisationnel, seuls les patients enquêtés auprès des deux premiers
médecins (1 et 2) ont été contactés par la société d’enquête pour le questionnaire suites de la
consultation, soit 20 patients. Les 26 autres patients ont été réinterrogés par les membres du projet de
la région Ile-de-France.
Le remplissage du questionnaire QM2 ayant été réalisé presque systématiquement à partir du
dossier médical du patient, la prise en compte des données associées au médecin 1 (dont dix de ses
patients ont été inclus) dans l’analyse des résultats sera à discuter.
Une fois le terrain terminé, les questionnaires papier recueillis ont tous saisis à l’IRDES, et une double
saisie a été réalisée.
Tableau 10 - Questionnaires complétés (protocole audiovisuel)
Site vidéo
Médecin 1
Médecin 2
Médecin 3
Nombre de patients inclus
10
19
26
Enregistrements audiovisuels 9
18
24
Taux d’acceptation
95 %
92 %
90 %
Le taux d’acceptation de l’enregistrement audiovisuel de la consultation des patients inclus est élevé
et supérieur à 90 % chez les trois médecins observés. Le matériel audiovisuel recueilli n’a pas encore
été exploité.
Les données audiovisuelles issues de ce recueil sont conservées dans un local avec accès sécurisé,
en conformité avec les conditions de conservation définies avec la CNIL.
66
3.2.3. Participation des patients
a. Patients non-éligibles
Un patient a été qualifié comme « non-éligible » à participer à l’enquête s’il ne vérifiait pas au moins l’un des
quatre critères d’inclusion suivants :
-
être âgé de 17 ans et moins ou de 81 ans et plus ;
-
consulter pour la première fois le médecin observé ;
-
consulter en urgence (son état de santé est tel qu’il doit être examiné tout de suite, en passant devant
les patients déjà présents) ;
-
être une femme enceinte et/ou ayant accouché il y a moins de 6 mois.
Ces critères étaient vérifiés lors de l’administration du questionnaire préconsultation (QP1).
Lors de la réalisation du terrain des patients ont été considérés secondairement comme non-éligibles pour
d’autres motifs :
-
ils venaient consulter pour leur mère et non pour eux-mêmes ;
-
un patient étant totalement sourd et non accompagné, le dialogue était impossible.
Ces cas étaient cependant marginaux.
Taux de patients non-éligibles
Parmi l’ensemble des patients venant consulter les médecins au moment de la période du recueil, un tiers n’était
pas éligible. L’Ile-de-France présente le pourcentage de patients non-éligibles le plus élevé (plus d’un patient sur
trois) et la région Midi-Pyrénées le plus faible (un patient sur quatre).
Tableau 11 - Taux de patients non-éligibles selon la région d'enquête
Site d'enquête
Eligibles
Non-éligibles
Taux de non-éligibles
Ile-de-France
290
154
34,7%
Midi-Pyrénées
229
74
24,4%
Pays de la Loire
191
97
33,7%
Site Vidéo
76
57
42,9%
Total
786
382
32,7%
67
Motifs de non-éligibilité
Près de 62% des patients non-éligibles sont mineurs. Ce taux est de l’ordre de 67% en Pays de Loire, 60% en
région Ile-de-France, et de 50% en région Midi-Pyrénées.
Les personnes consultant pour la première fois le médecin observé représentent 16% des patients non-éligibles
tandis que les personnes âgées de plus de 81 ans représentent 14 % des non-éligibles.
En région Ile-de-France, un patient non-éligible sur quatre est un patient qui consulte pour la première fois le
médecin. En région Midi-Pyrénées, plus d’un patient sur quatre est une personne âgée de 81 ans et plus.
Tableau 12 - Répartition des motifs de non-éligibilité
Effectif
%
Patient âgé de 17 ans et moins
236
61,8%
Patient âgé de 81 ans et plus
51
13,4%
Première consultation
60
15,7%
Consultation en urgence
9
2,4%
Femme enceinte/ayant accouché il y a moins de 6 mois
27
7,1%
Autre motif
3
0,8%
Total
382
100,0%
Tableau 13 - Répartition des motifs de non-éligibilité selon la région d'enquête
Ile-de-France
Midi-Pyrénées
Pays de la Loire
Site Vidéo
Effectif
%
Effectif
%
Effectif
%
Effectif
%
Patient âgé de 17 ans et moins
92
59,7%
37
50,0%
65
67,0%
42
73,7%
Patient âgé de 81 ans et plus
15
9,7%
20
27,0%
12
12,4%
4
7,0%
Première consultation
30
19,5%
11
14,9%
9
9,3%
10
17,5%
Consultation en urgence
6
3,9%
3
4,1%
0
0,0%
0
0,0%
Femme enceinte/ayant accouché
12
il y a moins de 6 mois
7,8%
2
2,7%
12
12,4%
1
1,8%
Autre motif
2
1,3%
1
1,4%
0
0,0%
0
0,0%
Total
154
74
97
57
b.Taux de participation
68
La réalisation de l’enquête auprès des patients des médecins observés a permis de sélectionner 786 patients
potentiellement éligibles28.
Ont été inclus tout patient éligible ayant accepté de répondre aux questionnaires pré et postconsultation, et qui
a remis son bordereau de participation à son médecin afin que celui-ci puisse compléter le questionnaire patient
(QM2).
Un patient considéré comme potentiellement éligible a été exclu s’il a refusé explicitement de participer à
l’enquête (refus) ou que sa participation a été interrompue en cours d’enquête (abandon).
Il résulte du recueil auprès de ces 786 patients que :
-
640 patients ont été inclus, soit un taux de participation de 81,4 % des patients éligibles ;
-
146 patients ont été exclus, 124 pour refus et 22 pour abandon, soit respectivement 15,8 % et 2,8 %
des patients éligibles.
Tableau 14 - Part des patients inclus selon la région d'enquête
Site d'enquête
Total
Ile-de-France
Midi-Pyrénées
Pays de la Loire
Site Vidéo
214
198
173
55
640
27.23
25.19
22.01
7.00
81.42
33.44
30.94
27.03
8.59
73.79
86.46
90.58
72.37
64
23
16
21
124
8.14
2.93
2.04
2.67
15.78
51.61
18.55
12.90
16.94
22.07
10.04
8.38
27.63
12
8
2
0
22
1.53
1.02
0.25
0.00
2.80
54.55
36.36
9.09
0.00
4.14
3.49
1.05
0.00
290
229
191
76
786
36.90
29.13
24.30
9.67
100.00
Inclus
Refus
Abandon
Total
Le nombre de patients inclus diffère selon le site d’enquête puisque le nombre de médecins observés n’est pas
systématiquement le même dans chacun des sites et le nombre de 20 patients par médecins constitué un des
28 La notion de patients « potentiellement éligibles » est utilisée afin de souligner que certains patients refusant
de participer à l’enquête ont refusé de répondre aux questions relatives aux critères d’inclusion, contrairement
aux patients inclus qui eux vérifient systématiquement ces critères d’éligibilité.
69
objectifs à atteindre pour pouvoir constituer notre échantillon. La répartition de ces patients est la suivante (cf.
Tableau 14) :
-
214 patients inclus en région Ile-de-France (33 % des patients inclus) ;
-
198 patients en région Midi-Pyrénées (31 % des patients inclus) ;
-
173 patients en région Pays de la Loire (27 % des patients inclus) ;
-
55 patients sur le site Vidéo (9 % des patients inclus).
Les régions Pays de la Loire et Midi-Pyrénées présentent les taux d’inclusion de patients les plus élevés,
respectivement 91 % et 86 %, tandis qu’en région Ile-de-France, seul 3 patients enquêtés sur 4 ont été inclus (la
part des patients non inclus y est la plus importante et concerne plus de la moitié des patients de cette région).
Mis à part le questionnaire renseigné par l’enquêteur (QE), nous ne disposons pas de l’ensemble des
questionnaires pour chacun de des patients exclus (cf. Tableau 15).
Dans le cas d’un refus, le patient a au plus accepté de répondre entièrement ou partiellement au questionnaire
patient préconsultation (QP1). Dans le cas d’un abandon, nous disposons au minimum du questionnaire QP1 et
au mieux du questionnaire patient postconsultation (QP2) ou du questionnaire médecin postconsultation (QM2).
Tableau 15 - Réponses aux questionnaires selon la participation du patient
Parmi les exclus (motifs) :
Questionnaires
Inclus
Exclus
Total
Refus
Abandons
Effectif
640
146
124
22
786
%
81,4
18,6
15,8
2,8
100,0
Effectif
640
69
47
22
709
%
90,3
9,7
6,6
3,1
100,0
Effectif
640
2
-
2
642
%
99,7
0,3
-
0,3
100,0
Effectif
640
9
-
9
649
%
98,6
1,4
-
1,4
100,0
QE
QP1
QP2
QM2
c. Participation des patients au questionnaire QP3
Ont été exclus les informations relatives à 14 patients ayant interrompu leur participation à l’enquête mais qui
avait initialement accepté de répondre à ce dernier questionnaire (2 patients sans QM2 ; 6 sans QP2 et 6 sans
QP2 ni QM2).
Taux d’acceptation au principe de réinterrogation
Le jour de leur inclusion, 93,6 % des patients inclus ont accepté d’être recontactés par téléphone quinze jours
après leur consultation afin de répondre au dernier questionnaire QP3, soit 599 patients.
70
Le taux d’acceptation du questionnaire QP3 est le plus élevé en région Pays de la Loire où 97 % des patients
inclus ont accepté d’y répondre contre 92 % dans les régions Ile-de-France et Midi-Pyrénées (cf. Tableau 16).
Les 6 % de patients inclus refusant QP3 concernent des patients de ces deux dernières régions (respectivement
3 % et 2.5 %).
Tableau 16 - Acceptation du questionnaire QP3 par les patients inclus selon la région d'enquête
QP3 accepté par le
patient
Site d'enquête
Total
Ile-de-France
Midi-Pyrénées Pays de la Loire
Site Vidéo
18
16
5
2
41
2.81
2.50
0.78
0.31
6.41
43.90
39.02
12.20
4.88
8.41
8.08
2.89
3.64
196
182
168
53
599
30.63
28.44
26.25
8.28
93.59
32.72
30.38
28.05
8.85
91.59
91.92
97.11
96.36
214
198
173
55
640
33.44
30.94
27.03
8.59
100.00
Non
Oui
Total
Taux de répondants effectifs
Lors de la phase de rappel, 89,8 % des patients ayant initialement donné leur accord de participation au QP3
ont pu être joint, soit 538 patients. Au total, 84 % des patients inclus ont répondu au questionnaire QP3.
Les 10 % de patients qui n’ont pas pu être joints concerne pour plus d’un tiers les patients d’Ile-de-France, et un
quart les patients de la région Pays de la Loire. (cf. Tableau 17).
71
Tableau 17 - Répartition des patients ayant accepté QP3 selon la région d'enquête
Patient joint
IPSOS ?
par
Site d'enquête
Frequency
Cumulative
Cumulative
Frequency
Percent
Percent
Ile-de-France
21
34.43
21
34.43
Midi-Pyrénées
18
29.51
39
63.93
Pays de la Loire
15
24.59
54
88.52
Site Vidéo
7
11.48
61
100.00
Ile-de-France
175
32.53
175
32.50
Midi-Pyrénées
164
30.48
339
63.00
Pays de la Loire
153
28.44
492
91.40
Site Vidéo
46
8.55
538
100.00
Non
Oui
Nombre de jours moyen entre la date de consultation et la date prévue du premier appel
La durée moyenne s’écoulant entre la date de consultation et la date de premier appel est de 14 jours (min : 9j ;
max : 28j), quel que soit le site d’enquête du patient.
Pour des questions d’organisation des enquêteurs téléphoniques la date de premier appel de certains patients a
été réalisée avant les deux semaines prévues, et des appels ont parfois été effectués au-delà pour raison
d’indisponibilité des patients.
Tableau 18 - Délai entre la date de consultation et la date prévue de premier rappel
Site d'enquête
N
Mean
Median
Std Dev
Minimum
Maximum
Pays de la Loire
153
14.05
14.00
1.43
9.00
28.00
Ile-de-France
175
13.96
14.00
1.61
9.00
26.00
Midi-Pyrénées
164
13.98
14.00
0.85
11.00
18.00
Site Vidéo
46
14.00
14.00
0.00
14.00
14.00
Nombre de jours moyen entre la date prévue de premier appel et la date de réalisation de l'entretien
téléphonique
En moyenne, les patients ont pu être joints deux jours après la date prévue d’appel (ou date de premier appel).
Au plus tôt, l’entretien a eu lieu le jour prévu du premier appel, et au plus tard 36 jours après.
Le nombre moyen de journées nécessaires pour joindre le patient a été plus important pour la région MidiPyrénées (3 j). On observe également, que le(s) dernier(s) patients joints en région Pays de Loire l’ont été au
maximum 16 jours après la date prévue de premier appel.
72
Tableau 19 - Délai entre la date prévue de premier rappel et la date de réalisation de l'entretien téléphonique
Site d'enquête
N
Mean
Median
Std Dev
Minimum
Maximum
Pays de la Loire
153
2.19
0.00
3.62
0.00
16.00
Ile-de-France
175
2.14
0.00
4.12
0.00
28.00
Midi-Pyrénées
164
2.62
0.00
5.58
0.00
36.00
Site Vidéo
46
1.87
0.50
2.70
0.00
9.00
Nombre de jours moyen entre la date de la consultation et la date de réalisation de l’entretien
téléphonique
En moyenne, 16 jours s’écoulent entre la date de consultation et la date de réalisation de l’entretien
téléphonique (min : 9j ; max : 50j). Cette moyenne est la même dans les trois régions.
Tableau 20 - Délai entre la date de consultation et la date de réalisation de l'entretien téléphonique
Site d'enquête
N
Mean
Median
Std Dev
Minimum
Maximum
Pays de la Loire
153
16.24
14.00
3.94
9.00
30.00
Ile-de-France
175
16.10
14.00
4.33
10.00
43.00
Midi-Pyrénées
164
16.60
14.00
5.68
11.00
50.00
Site Vidéo
46
15.87
14.50
2.70
14.00
23.00
Les non joints
Nombre de jours moyen entre la date prévue de premier appel et la date de dernière tentative d’appel
En moyenne, la date dernière tentative d’appel a eu lieue 11 jours après la date de prévue d’appel. Cette valeur
varie fortement de 0 à 39 jours et est différentes selon les régions. C’est en Ille de France qu’elle est la plus
faible (9j) alors qu’elle est supérieure à 13 j dans les 2 autres régions.
Tableau 21 - Délai entre la date prévue de premier appel et la date de dernière tentative d'appel
Site d'enquête
N
Mean
Median
Std Dev
Minimum
Maximum
Pays de la Loire
15
13.20
10.00
14.49
0.00
39.00
Ile-de-France
21
9.05
4.00
10.17
0.00
28.00
Midi-Pyrénées
18
14.28
13.50
13.86
0.00
38.00
Site Vidéo
7
2.00
0.00
3.06
0.00
8.00
73
Nombre de jours moyen entre la date de consultation et la date prévue de premier appel
Le nombre moyen de jours entre la date de consultation et la date de premier appel est de 14 jours (min : 10j ;
max : 15j), sans différence entre les régions.
Tableau 22 - Délai entre la date de consultation et la date prévue de premier appel
Site d'enquête
N
Mean
Median
Std Dev
Minimum
Maximum
Pays de la Loire
15
13.73
14.00
0.59
12.00
14.00
Ile-de-France
21
13.52
14.00
1.17
10.00
15.00
Midi-Pyrénées
18
13.78
14.00
0.55
12.00
14.00
Site Vidéo
7
14.00
14.00
0.00
14.00
14.00
Nombre de jours moyen entre la date de consultation et la date de dernière tentative d’appel
En moyenne, la date dernière tentative d’appel a eu lieue 24 jours après la date de la consultation, cette valeur
varie de 10 à 53 jours selon les patients. C’est au niveau de la région Ille de France qu’il a été le plus faible (22j)
et dans la région Midi Pyrénées le plus élevé (27j)
Tableau 23 - Délai entre la date de consultation et la date de dernière tentative d'appel
Site d'enquête
N
Mean
Median
Std Dev
Minimum
Maximum
Pays de la Loire
15
26.93
23.00
14.39
14.00
53.00
Ile-de-France
21
22.57
18.00
10.37
10.00
42.00
Midi-Pyrénées
18
28.06
27.50
13.95
13.00
52.00
Site Vidéo
7
16.00
14.00
3.06
14.00
22.00
En moyenne 15 tentatives d’appels ont été réalisées pour tenter de joindre les patients qui finalement n’ont pu
être contactés (min : 1j ; max : 64j).
Tableau 24 - Nombre de tentatives pour joindre les patients non joints
Site d'enquête
N
Mean
Median
Std Dev
Minimum
Maximum
Pays de la Loire
15
17.73
9.00
18.81
1.00
64.00
Ile-de-France
21
13.86
4.00
16.58
1.00
55.00
Midi-Pyrénées
18
17.44
9.00
18.04
1.00
51.00
Site Vidéo
7
8.00
2.00
12.64
1.00
36.00
74
Parmi les patients qui n’ont pas pu être joints par la société d’enquête, un tiers avaient un numéro de téléphone
erroné et 20 % une ligne téléphonique systématiquement occupée.
Au moment du contact, 13 % d’entre eux ont explicitement refusé de répondre à ce questionnaire, et autant ont
abandonné le questionnement au cours de l’entretien téléphonique.
Tableau 25 - Raisons du non aboutissement des appels
Raisons du non aboutissement des appels
Fréquence
Pourcentage
Faux numéro
21
34.43
NRP/Occupé
12
19.67
Abandon
8
13.11
Dialogue impossible
8
13.11
Refus
6
9.84
Injoignable
5
8.20
Hors cible
1
1.64
75
Tableau 26 - Raisons du non aboutissement des appels selon la région d'enquête
Raisons
du
aboutissement
appels
non Site d'enquête
des
Pays de la Loire
Ile-de-France
Midi-Pyrénées
Site Vidéo
Total
4
6
7
4
21
6.56
9.84
11.48
6.56
34.43
19.05
28.57
33.33
19.05
26.67
28.57
38.89
57.14
2
4
4
2
12
3.28
6.56
6.56
3.28
19.67
16.67
33.33
33.33
16.67
13.33
19.05
22.22
28.57
3
3
2
0
8
4.92
4.92
3.28
0.00
13.11
37.50
37.50
25.00
0.00
20.00
14.29
11.11
0.00
2
5
0
1
8
3.28
8.20
0.00
1.64
13.11
25.00
62.50
0.00
12.50
13.33
23.81
0.00
14.29
1
2
2
0
5
1.64
3.28
3.28
0.00
8.20
20.00
40.00
40.00
0.00
6.67
9.52
11.11
0.00
2
1
3
0
6
3.28
1.64
4.92
0.00
9.84
33.33
16.67
50.00
0.00
13.33
4.76
16.67
0.00
1
0
0
0
1
1.64
0.00
0.00
0.00
1.64
100.00
0.00
0.00
0.00
6.67
0.00
0.00
0.00
15
21
18
7
61
24.59
34.43
29.51
11.48
100.00
Faux numéro
NRP/Occupé
Abandon
Dialogue impossible
Injoignable
Refus
Hors cible
Total
76
d. Les refus et abandons
Les refus
Près de 16 % des patients éligibles ont refusé de participer à l’enquête, soit 124 patients (86,3% des exclus).
Ces refus concernent dans plus de la moitié des cas des patients de la région Ile-de-France (52 %), et dans
près d’un cas sur cinq un patient de la région Midi-Pyrénées (18.5 %).
Tableau 27 - Répartition des refus selon la région d'enquête
Site d'enquête
Ile-de-France
Pays de la Loire
Midi-Pyrénées
Site Vidéo
Total
Refus
64
16
23
21
124
%
51,6
12,9
18,5
16,9
100,0
Lors du recueil du motif de refus, les enquêteurs ont eu pour instruction de laisser le patient exprimer librement
la raison de son refus. Selon la liste des propositions de motifs figurant sur le questionnaire qu’il avait en charge
de compléter, l’enquêteur sélectionnait le(s) motif(s) exprimés par le patient.
Selon les cas, le patient pouvait exprimer une ou plusieurs raisons à leur refus : 18.5 % des patients ont cité au
moins deux motifs, dont 3 % qui en ont cités trois. Parmi ces patients, 57% ont cité un autre motif que ceux
cités.
Le manque de temps est le motif de refus le plus souvent invoqué par les patients (23 %). En revanche, la
perturbation de la relation avec le médecin ne semble pas être un motif de refus à participer à l’enquête.
Aucun motif n’a été exprimé par 20 % des patients, tandis que 23 % ont cité un motif autre que ceux proposés.
Les autres motifs de refus cités par les patients sont multiples et sont relatifs le plus souvent à des difficultés de
compréhension du français.
Tableau 28 - Motifs de refus cités par les patients
Motif de refus à participer à l'enquête
Effectif
%
N'a pas de temps à consacrer à cette enquête, il est pressé
29
23,4
Autre motif
28
22,6
Pas de motif de refus exprimé
24
19,4
Trop malade
15
12,1
Crainte d'une intrusion dans sa vie privée
14
11,3
Ne se sent pas concerné par une enquête sur la relation médecin-patient
14
11,3
Ne participe jamais à des enquêtes
13
10,5
Trop âgé
4
3,2
Perturbation de la relation avec le médecin
0
0
77
Le motif de refus déclarés par les patients enquêtés sur le site vidéo, sont pour près de la moitié liés au
protocole d’enregistrement audiovisuel de la consultation, et donc à la présence du caméscope dans le cabinet
de consultation :
-
cinq craignaient une intrusion dans leur vie privée à cause de la présence du caméscope ;
-
quatre ont exprimés comme autre motif le refus de vouloir être filmé ;
Trois patients n’ont pas exprimés de refus et six patients ont refusé pour des motifs non liés à la présence du
caméscope.
Concernant l’éligibilité et les caractéristiques des patients refusant de participer, nous ne disposons que de peu
d’éléments. En effet, le remplissage du questionnaire préconsultation n’a pu être réalisé qu’auprès de 47
patients (soit 38 %) sur la base de leur consentement. Le sexe est l’information systématiquement recueillie pour
ces patients : dans 60 % des cas il s’agit de femmes.
Les abandons
22 personnes soit près de 3 % des patients enquêtés ayant accepté initialement de participer à l’enquête ont
interrompu leur participation. Il s’agit pour plus de la moitié d’entre eux de patients de la région Ile-de-France
(cf. Tableau 29).
Tableau 29 - Répartition des abandons selon la région d'enquête
Site d'enquête
Ile-de-France
Midi-Pyrénées
Pays de la Loire
Site Vidéo
Total
Abandons
12
8
2
0
22
%
54,5
36,4
9,1
0,0
100,0
Ces interruptions ont toutes eu lieu après la consultation, dans tous les cas le questionnaire préconsultation a
été complété par le patient. Selon les cas, nous disposons uniquement soit du questionnaire QP2 (9 %) soit du
questionnaire QM2 (41 %), ou alors d’aucun questionnaire postconsultation (50 % des cas).
Les motifs sont divers :
-
le patient est parti du cabinet médical sans que l’enquêteur, occupé avec un autre patient, ne s’en
aperçoive ;
-
le patient pressé, argumentait ne pouvoir rester plus longtemps ;
-
le patient n’a pas remis son bordereau de participation au médecin.
78
3.2.3 Bilan méthodologique
L’enquête apparaît atteindre les objectifs que l’équipe de recherche avait fixés.
•
La faisabilité du dispositif est démontrée. Le protocole de l’enquête, avec recrutement des patients en
cabinet, puis de l’interrogation des patients avant et en sortie de consultation (dont mesure de la taille et
du poids par l’enquêteur), de même que l’interrogation des médecins sur chaque consultation
fonctionne. Enfin nous avons montré qu’il était possible de réaliser un enregistrement vidéo des
consultations dans le cadre de l’enquête.
•
L’enquête est très bien acceptée côté patients, la question de la construction d‘un échantillon
représentatif de médecins dans une enquête de plus grande ampleur restant posée.
•
Les taux de refus sont faibles au premier contact, et l’attrition en cours d’enquête ne devrait pas
remettre en cause la qualité statistique des exploitations à venir. Au total la taille de l’échantillon obtenu
correspond aux objectifs annoncés.
•
Enfin la situation de santé cible est atteinte, avec un patient sur deux en surpoids/obésité.
Mode de Recueil
Le recueil des données a été réalisé entre septembre et octobre 2007 dans trois régions : Ile-de-France, MidiPyrénées et Pays de la Loire. Trente médecins volontaires ont été enquêtés. Pour chacun d’entre eux, une
vingtaine de patients réguliers ont été recrutés selon les quatre critères d’éligibilité suivants : être majeur et âgé
de moins de 80 ans, être suivi régulièrement par le médecin observé, ne pas être enceinte ou avoir accouché il
y a moins de six mois, et ne pas consulter ce médecin en urgence. L’observation du patient est réalisée au
travers d’un triple recueil, avant, puis après la consultation, au cabinet médical, puis quinze jours plus tard par
téléphone. La faisabilité du protocole est avérée. La question de l’acceptation des professionnels dans le cadre
d’une enquête à visée représentative, reste en suspens.
Participation
30 médecins et 640 patients ont été enquêtés, 11 en Ile-de-France (dont 3 également inclus dans le protocole
audiovisuel), 10 en Midi-Pyrénées et 8 en Pays de la Loire. Un tiers des patients consultant les médecins
n’étaient pas éligibles : les mineurs représentaient 62 % d’entre eux, 16% consultaient pour la première fois le
médecin, 14 % étaient âgés de plus de 80 ans ; 7 % étaient des femmes enceintes ou ayant accouché il y a
moins de six mois et enfin 2 % consultaient en urgence leur médecin.
Au final, les échantillons obtenus sont les suivants :
•
709 questionnaires préconsultation (QP1)
•
642 questionnaires postconsultation (QP2), dont 640 pour lesquels nous disposons également du
questionnaire médecin postconsultation (QM2)
•
548 questionnaires des suites de la consultation (QP3)
79
La participation a été meilleure à Nantes, moins bonne à Paris. La perturbation de la relation avec le médecin ne
semble pas être un motif de refus. Le taux d’acceptation des patients en cabinet est de 81 %. 90 % d’entre eux
ont effectivement été joints quinze jours plus tard.
Evolution de la participation des patients
Pays de la Loire
100%
Ile-de-France
96%
93%
90%
Midi-Pyrénées
Ensemble
91%
85%
83%
80%
80%
77%
72%
70%
60%
QP1
QP2
Questionnaires patients
QP3
La durée moyenne entre le premier contact et la réinterrogation des patients quinze jours après la consultation
est de 16 jours. En moyenne, 15 tentatives d’appels ont été réalisées pour tenter de joindre les patients perdus
de vue après la consultation.
Les patients en surpoids ont-ils été atteints
•
Patients interrogés en surpoids : 32 %
•
Patients interrogés obèses : 17 %
•
Patients se déclarant « gros » : 27 %
La proportion est stable selon le site mais variable selon le médecin. Seulement 12 patients ont refusé d’être
pesé et/ou mesurés, soit 2 % des patients enquêtés.
80
4
RESULTATS
81
Rappelons que la question centrale de cette recherche-pilote vise à d’expliciter les éléments de l’interaction
médecin – patient qui peuvent expliquer, au-delà de différences sociales dans l’émergence de la demande de
santé et de soins de la part du patient, des prises en charge différenciées pouvant contribuer in fine à des écarts
d’état de santé.
Nos premières analyses, travaillées à partir des fiches de situation constituées, soulignent combien la relation
médecin-patient se structure autour de la notion de confiance et de ses fondements : à celle-ci et de ses
déclinaisons, sont liés modes d’agir ensemble qui orientent la façon dont le patient est pris en charge et se
prend en charge. C’est ce que nous allons tenter dans un premier temps d’expliciter ici.
Notre corpus d’observation en direct de la relation médecin-patient telle qu’elle se déroule lors d’une
consultation nous permet de la lire également sous l’angle de la communication entre les deux acteurs. Dans un
second temps, en restant sous la question générale des modes d’agir ensemble, nous nous attacherons à
l’analyse des malentendus entre médecins et patients et de leurs conséquences.
4.1.1 Modes d’agir ensemble en médecine générale : les fondements de la confiance
L’exercice de la médecine générale est soumis au moins à deux types de contraintes ; les premières d’ordre
structurel concernent d’une part les particularités du mode d’exercice en libéral qui dépend du bon vouloir d’une
clientèle et dont les revenus sont conditionnés par le paiement à l’acte, la fidélisation de la clientèle y constitue
donc un enjeu important ; d’autre part, sa situation de segment dominé dans la hiérarchie des disciplines
médicales. Ses modes et conditions d’exercice en sont profondément marqués et notamment la construction de
l’identité professionnelle du praticien au sein de l’interaction avec le « patient ».
Les deuxièmes contraintes de type plus situationnel relèvent des caractéristiques de la consultation qui se
déroule dans le cabinet médical et qui met en jeu des dimensions à la fois techniques et relationnelles, dans une
interface entre deux subjectivités définies par leur appartenance à des mondes sociaux plus ou moins distants
et dans une relation asymétrique (dont un de nos objectifs est de la caractériser). La consultation est elle-même
soumise aux effets endogènes (propres au contexte et au déroulement de la relation thérapeutique) et exogènes
(la relation n’est jamais seulement duelle ; elle mobilise des tiers aussi bien matériels qu’humains : valeurs,
entourage au sens large pour chaque acteur de la relation).
a. Les transformations de la relation médecin-malade : de nouveaux modes d’agir
ensemble ?
L’histoire de la relation thérapeutique est marquée par des transformations profondes dues d’une part aux
évolutions du système de santé, notamment à l’hégémonie du paradigme scientifique et technique ainsi qu’à
l’accroissement des dépenses de santé et à leur encadrement, d’autre part aux changements dans le rapport à
la santé et à la maladie des « patients » et à l’introduction de « tiers » dans la relation thérapeutique. Autrement
dit, sous l’effet de ce que certains appellent une « collectivisation » (Duperrex, 2006) du « colloque singulier ».
En d’autres termes, on passe d’une forme de relation « duelle » (même si la consultation ne s’est jamais réduite
à un dialogue binaire) à une relation marquée à partir des années 1960 et de plus en plus ces dernières
82
décennies par des interférences multiples (réseaux de santé, correspondants, formes d’exercice en groupe,
média, administration…).
Ainsi qu’une analyse de la littérature sur la relation médecin-malade sur les trente dernières années le confirme
(Heritage et Maynard, 2006), le modèle de la « coopération guidée » selon la typologie de Szasz et Hollander
(1956), où le patient peut exercer son jugement mais est en partie guidé par les conseils de son médecin, est
celui qui semble le plus approprié pour caractériser la relation de médecine générale. En effet, malgré la
tendance des médecins généralistes aujourd’hui à douter de la reconnaissance par leurs patients de leur
autorité29, même si la plupart d’entre eux s’accordent pour dire que la fidélité n’est plus de mise et que le patient
est devenu un consommateur qui peut changer de boutique quand il en a envie, les observations et les propos
tenus lors de différentes enquêtes montrent que la relation de confiance existe. Certes il faut souligner que les
évolutions du rapport à l’autorité du médecin s’accomplissent différemment suivant les catégories sociales. La
distance sociale entre médecin et patient accentue l’asymétrie de la relation. Le rapport de soumission, de
respect est plus présent dans les catégories moins aisées, aux ressources sociales, culturelles et symboliques
moins importantes. Cependant, cette reconnaissance d’une autorité assise sur un statut social supérieur
n’implique pas obligatoirement que les prescriptions et les conseils seront suivis. Cette question est plus
complexe et reste largement à informer par des enquêtes plus approfondies sur ce qui se passe avant, pendant
et après la consultation. Ce qui est nommé « compliance » ou « observance » met en jeu d’autres dimensions
que le seul rapport à l’autorité au sein du cabinet, qui relèvent, entre autres, des trajectoires sociales et de santé
de chaque individu, de la place occupée dans l’univers social et des diverses ressources mobilisables.
Au cœur de l’interaction : la plainte
Dans l’hypothèse qui guide cette recherche autour de la contribution des événements de la consultation
médicale à la production d’inégalités sociales de santé, nous nous sommes intéressés aux modes d’agir
ensemble des médecins et des patients. Nous gardons cette dernière formulation à dessein dans un contexte
qui tend à lui préférer celle d’ « usager » ou de « client ». En effet, ce qui se passe dans un cabinet médical
n’est pas réductible à une relation de marché, à un simple rapport entre une offre et une demande
respectivement homogènes. Le débat actuel autour des transformations du « patient » en « usager » et la
référence, qui le sous-tend, au registre du droit (plus d’ailleurs qu’à celui de la justice sociale) a tendance à
masquer l’enjeu central de la relation thérapeutique : celui de l’intégrité du « corps » sujet souffrant30. Dans le
cadre d’une consultation, il s'agit pour les deux partenaires de s'entendre sur le mode de désignation de l'objet
de la plainte et de la demande pour agir de concert afin de parvenir à un nouvel ordre qui se substitue à l'état de
dérangement éprouvé. C’est autour du processus de désignation du "mal" dont on se plaint, ou éventuellement
que le médecin peut découvrir par hasard au cours de la rencontre, que vont se dérouler les interactions.
Désigner adéquatement ce qui se passe suppose d'abord un échange d'informations entre médecin et patient
(mobilisation d'une rationalité instrumentale31) ; cela suppose aussi d'opérer un tri et de sélectionner les
éléments les plus pertinents au regard de divers critères dont ceux de validité et de vérité, parmi d'autres
(mobilisation d'une rationalité en valeur) ; mais la désignation ne peut pas éluder le trouble émotionnel qui
accompagne l'expérience d'anormalité ("J'ai quelque chose qui ne va pas", "Je ne me sens pas bien", etc.) et qui
peut susciter l'inquiétude et la crainte, même si elles peuvent parfois se camoufler en affichage de souveraine
tranquillité et de hauteur distante à l'égard de ces "riens" qui vous perturbent "un peu" (mobilisation d'une
rationalité affectuelle).
29 La notion d’autorité n’équivaut pas à celle de pouvoir et est associée par contre à celle de légitimité. Pour une discussion
plus approfondie, on pourra se référer à Richard Sennet (1981) ou Anthony Giddens (1987). Tous deux considèrent
l’autorité comme la capacité à orienter l’action des autres acteurs.
30
31
Voir l’article stimulant sur ce registre de Jean-Philippe Pierron (2007)
Pour les définitions de ces différentes formes de rationalité voir Weber (1992)
83
La reconnaissance et l’interprétation de la plainte et donc d’une forme de vulnérabilité est au cœur de
l’interaction soignant-soigné. Cette donnée peut en expliquer la complexité dans un contexte social et moral
structuré par l’injonction à l’autonomie. Les enjeux consistent pour les un-e-s à faire entendre leur demande, tout
en ne perdant pas la face, en gardant la main, et pour les médecins à faire preuve d’écoute et de compétence
tout en n’imposant pas.
Des formes singulières de rationalité
Les données recueillies dans les trois types d’échange que nous avons enregistrés (entre patient et médecin
généraliste, entre médecin et enquêteur, entre patient et enquêteur) dans chaque monographie de cas
permettent de mettre en évidence des modes de relation que nous allons exposer en nous centrant
principalement sur une dimension structurante dont les contextes sont à expliciter : la confiance versus la
méfiance.
Du côté des médecins : Il est indéniable qu’il y a des modes d’être et de faire spécifiques à chaque médecin,
même si la pratique de médecine générale en particulier est soumise aux arrangements avec le patient et au
contexte changeant de la situation. Des recherches montrent et nous le retrouvons dans notre enquête qu’il
existe une variabilité inter-médecins. Cette variabilité qui traduit donc des différences dans les références
identitaires (l’éthos) et dans les modes de faire a son pendant du côté des patients. On dit souvent que la
clientèle (la patientèle) est à l’image du médecin ou en tout cas qu’un type de médecin attire un profil de client.
L’adaptation serait donc réciproque.
Les données recueillies confirment ce constat.
Encore une fois, cette variabilité n’exclut pas que le comportement, la rationalité dominante du praticien soient
soumis aux ruptures dans la « routine » du fait donc des situations diverses rencontrées. Cette variabilité intramédecins est particulièrement intéressante et contribue à éclairer les « faces cachées », les « failles » des
régimes d’action. Nous en observerons quelques exemples.
Cependant, tous et plus encore toutes (dans le cadre de cette enquête mais ce constat est généralisable à
d’autres travaux), partagent le sentiment d’avoir une capacité d’action limitée.
Ce sentiment s’alimente principalement à trois sources : le contexte de la médecine générale (la « bobologie »
selon les termes de Laurent32) ; le sentiment que l’important se joue « ailleurs » médicalement et socialement
(dans le contexte social et environnemental du patient mais aussi chez les « spécialistes ») ; les transformations
de la relation thérapeutique avec au centre la revendication d’autonomie du patient et de son accès à
l’information en dehors du « colloque singulier ». De ce fait, même si certains sont plus « dirigistes » que
d’autres et se réfèrent au modèle du paternalisme médical, de l’autorité bienveillante, tant dans leurs propos que
dans leurs actes, la plupart d’entre eux adoptent des postures de négociation et de compromis, de manière à
maintenir la relation et à se donner une capacité d’action a minima. Cependant, cette capacité d’action opère
par tri : il y a ceux/celles avec qui on peut faire et les autres, les « cortiqués »33 et les non « cortiqués »,
autrement dit ceux qui se prennent en charge, qui comprennent, qui font des efforts et ceux avec qui « c’est
peine perdue ».
Du côté des patient-e-s : de manière générale, les données recueillies tant dans l’observation que dans les
entretiens opèrent des tris entre des patients plutôt gestionnaires de leur santé et plus ou moins distants avec la
32
Médecin généraliste exerçant à Paris
Ce terme de « cortiqué » utilisé par Claire, médecin à Paris, semble répandu notamment en milieu hospitalier ; il est
employé par les médecins et les infirmières pour qualifier les patients qui comprennent les explications qui leur sont
données et qui adoptent une attitude adéquate de gestion de leur maladie
33
84
médecine, et d’autres plus prêts à déléguer leurs problèmes de santé aux professionnels à qui ils reconnaissent
cette compétence. Les patients considèrent leur travail avec le médecin à l’aune de leur indépendance propre.
Soit ils estiment qu’ils sont tout à fait capables de s’occuper de leur santé, avec l’aide de techniciens
compétents, soit ils pensent être peu compétents et ont besoin d’un médecin auquel ils vont confier leur santé.
Ces positionnements induisent des modes d’être et de faire différents qui en interagissant avec les modes
d’être et de faire des médecins produisent des situations plus ou moins « coopératives » ou « tendues ».
Les patients qui peuvent se définir comme autonomes dans la gestion de leur santé arrivent dans le cabinet
médical avec une demande précise, considérée comme une étape inscrite dans un « carnet de bord » sanitaire
où les recours externes et les ressources sont importants. Ils font jouer ce rapport « éclairé » qu’ils ont à leur
santé en manifestant une « prise » sur le déroulement de la consultation. Ils « dirigent » : « j’ai un peu dirigé »
dit Claudine après la consultation, et l’observation le confirme, face au Dr Michel qui avoue dans l’entretien
« elle se sert un peu de moi » ; ils mettent à l’épreuve le médecin : « on a l’impression qu’il passe tout ce qu’on
dit au crible de sa raison, de son raisonnement, de son approche, de ses connaissances. C’est la démarche un
peu policière » constate agacé le Dr Laurent face à Christian, effectivement ancien inspecteur de police à la
retraite et qui développe un rapport très attentif à sa santé ; certains définissent la relation comme étant « d’égal
à égal » : « je considère que les docteurs, si calés soient-ils sont mes égaux » et cette proposition d’Honoré
s’accompagne d’une attitude de distanciation vis-à-vis des médecins : « je les démystifie complètement ».
Parmi ces patients, l’autonomie suppose qu’il existe un contrôle a minima du jugement médical, ce qui n’exclut
pas une attitude coopérative. Il peut s’agit d’une relation où chacun cherche son intérêt avec un certain
pragmatisme de part et d’autre : laisser faire le temps, ce qui n’exclut pas une évaluation réciproque.
Les patients qui ne sont pas préoccupés de leur santé outre mesure, sont généralement moins critiques et plus
« confiants », au sens où la confiance suppose la délégation et la croyance en l’efficacité des actes. C’est ainsi
que la définit Lucien Karpik : « la confiance désigne l’association intime d’une relation asymétrique -la
délégation- et d’un mode d’existence particulier au monde : la croyance » (Cresson 2000). La confiance est
définie par Simmel comme « un état intermédiaire entre le savoir et le non savoir » (Ogien et Quéré 2006). Elle
ne peut se concevoir que dans un monde où règne l’indéterminé, l’incertitude. C’est dans cette posture de
reconnaissance de la compétence du professionnel et de la relativité de son propre savoir que se retrouvent ces
personnes qui apprécient la relation avec leur médecin mais pour laquelle ils n’ont pas d’exigence particulière,
comme ils n’en ont pas à l’égard de la vie en général : « ne demandons pas trop, ça pourrait être pire ».
L’attitude de délégation de Mireille rend compte aussi de son sentiment (plutôt populaire, propre aux « gens de
peu ») de l’existence d’un bien limité. Quand il s’agit dans l’entretien de donner son avis sur les médecins, et de
définir la « patiente exigeante », elle exprime sa satisfaction vis-à-vis d’une médecine dont tout le monde ne
profite pas : « c’est qu’on a tellement la chance d’avoir une médecine comme on a ! Quand on voit les pays loin
de nous (…) Il faut être tolérant. Essayons de donner aussi un peu de nous ». C’est aussi l’attitude d’Albert et
Paulette qui « s’arrangent » avec leur maladie et reconnaissent à Michel d’avoir réagi à temps dans un cas
urgent (la prise en charge du cancer du sein de Paulette).
Des types de situation
Ces modes d’être et de faire singuliers dans la relation thérapeutique conduisent à des situations qui peuvent se
résumer à quelques modes de relation, que nous éclairerons au regard de la « confiance ».
Pour s’en remettre à son médecin pour des décisions qui touchent son corps, sa santé, la part intime de soi, il
faut bien qu’existe un minimum de confiance. Cette confiance est revendiquée aussi bien par les patients que
par les praticiens et elle relève bien d’une relation asymétrique, même si l’espace de l’interaction laisse la porte
ouverte, selon les situations individuelles et sociales, aux jeux avec la distance. Pour croire en l’efficacité des
soins, quels qu’ils soient, il faut croire en son médecin et en ses actes. Pour qu’un lien de confiance existe, un
« savoir commun minimum entre ceux qui sont impliqués est ce qui permet de nouer et de maintenir la
confiance » (Servet, 1994). C’est aussi ce que dit Freidson pour le choix du premier médecin : « (…) Pour
choisir activement un premier médecin, il faut que l’on accepte par avance, jusqu’à un certain point, sa valeur et
85
son autorité et que l’on partage jusqu’à un certain niveau ses points de vue sur la maladie et son traitement (…)
Donc pour l’essentiel, ce sont la foi et la confiance de la part du client et l’autorité de la part du médecin qui sont
les éléments critiques de cette interaction » (Freidson, 1984 : 315-316 in Cresson 2000).
C’est la qualification de ce savoir minimum qui pourra faire l’objet d’enjeux et parfois de malentendus dans un
contexte rappelons le d’injonction à l’autonomie.
b . « Ceux avec qui on peut faire »
Dans la complicité et l’autonomie
-
Nous prendrons l’exemple de la relation entre Claire et Zorra. Claire est un médecin de la région parisienne,
qui exerce dans un cabinet médical avec deux associés. Elle a une clientèle plutôt féminine, d’origine
maghrébine et « étrangère », et définit sa pratique de médecin généraliste comme un travail de coconstruction. Elle opère un tri très tranché dans sa patientèle entre les « cortiqués » et les autres34. Voici
comment elle parle de ses affinités : « j’ai trois, quatre femmes que je suis de temps en temps, j’ai soit de
l’admiration, soit une attirance dans la façon de vivre quelque chose comme ça, quelque chose qui
m’intéresse. Je me dis que si j’étais pas leur médecin, je pourrais être leur copine. Mais là, ça bloque enfin
je suis obligée… ». Zorra fait partie de ces personnes avec qui elle se sent en affinité, en sympathie : Zorra
est une personne « très lucide », qui « analyse bien », « remarquable ». La proximité d’âge mais aussi le
statut de mère et de femme la lui rendent proche. Quant à Zorra, elle ne manque pas de ressources. Elle
trouve certes en Claire une « confidente » : « je trouvais que ses propos, ils sont clairs, cohérents et
vraiment, il y a un bon échange », par contre, elle ne prend pas toujours les médicaments qu’elle lui
prescrit, car elle n’est pas toujours convaincue de leur utilité. Zorra est en effet dans une attitude de gestion
de sa santé qui passe par des recours à divers médecins. Elle organise son réseau selon les besoins. Elle
dit d’ailleurs « prendre régulièrement du médecin ». Curieuse formule qui manifeste une attitude plutôt
utilitariste. Cette relation est donc respectivement plutôt satisfaisante. Pourtant on retiendra dans l’entretien
réalisé avec Zorra cette formule en réponse à une question sur ce qui définit « le bon médecin »: « il y a le
dialogue et la confiance mais d’abord le dialogue puis la confiance et ensuite la prescription médicale ».
Proposition qui se déroule ainsi dans la suite du propos : « tu (générique) aurais pu prendre un super
médecin. C'est-à-dire que le Dr C., c'est une généraliste, mais ce n'est pas une pédiatre35. Donc
quelquefois j'ai des remords. En même temps c'est un super toubib, parce qu'elle est très... Elle est très
agréable à la conversation. En ce sens qu'elle connaît son travail mais je me dis que peut-être j'aurais pu
trouver mieux ». Le doute s’installe et on remarquera la référence à la spécialité. Elle continue en justifiant
son choix : « Et ce qui m'a plu, en même temps, c'était une femme donc l'échange était un peu plus facile et
je trouve qu'elle est très à l'écoute. Donc elle a dû sentir aussi que j'avais besoin de parler par rapport à mon
petit, et tout ça ». Claire ne sait pas tout et Zorra peut lui apporter son savoir : « Elle connaît pas tout sur la
trisomie, donc je lui ai montré un petit livret sur la trisomie, sur les examens que je dois lui faire
régulièrement et tout ça. Donc elle s'intéresse. Parce qu’elle sait pas trop… ». Enfin un peu plus loin dans
l’entretien, la mise en doute des compétences de Claire se met progressivement et inexorablement en place
:
-
« par rapport au Dr Claire. ça va. Je suis satisfaite. C'est pas encore tout à fait ça mais ça va, enfin, j'ai pas
à me plaindre au niveau du résultat, on va dire.
-
Qu'est-ce que vous attendriez ?
-
ben, je me dis si j'avais vraiment un réel souci, je ne sais pas si le traitement qu'elle me donnerait ça serait efficace.
-
Vous parlez de vous, ou de votre fils ?
34
35
cf. note supra
souligné par l’auteure
86
-
Je parle de moi. Je parle de moi, je ne sais pas... Je n'ai pas encore eu à tester. Je suis un peu méfiante maintenant,
envers les généralistes, en fait.
-
mm
-
j’ai l'impression que c'est du traitement… J'ai l'impression que…c’est le proche médecin pour les petites maladies de
la vie quotidienne. Mais si on a un gros souci, je ne sais pas s'ils seront efficaces. En même temps, c'est un
généraliste, quoi ! Donc…
-
Qu'est-ce que vous appelleriez être efficace ?
Si j'ai un réel souci, est-ce qu'elle va pouvoir me…bien m’orienter. En fait j'ai eu un souci il n'y a pas
longtemps. Je sais pas si elle est en cause ou pas ».
Les ingrédients de la méfiance ou du doute sont présents et se retrouvent dans d’autres entretiens : le
généraliste doit savoir être conscient de ses limites et lâcher prise, orienter vers un spécialiste quand le
problème ne relève plus de ses compétences.
« L’écoute » est certes fondamentale, mais elle ne doit pas se réduire pour les patient-e-s à de la conversation,
à des échanges. C’est une écoute clinique qui est exigée.
Dans ce sens, Claire n’est pas sur la même longueur d’onde quand elle répond à l’enquêtrice sur les attentes
des patient-e-s : « (…) de parler d’autres sujets et l’on voit aussi, que ça apporte à la relation de confiance, le
fait que l’on puisse parler d’autre chose… ».
La plupart, conscients de l’ambivalence de leur métier, entre « bobologie » (Dr Laurent) et référence à la
médecine technicienne, revendiquent la dimension relationnelle et « globale » de leur pratique tout en sollicitant
la reconnaissance de leurs compétences cliniques, sur lesquelles ils se savent jugés mais aussi limités.
Dans le pragmatisme et l’autonomie
Nous prendrons l’exemple de Bruno et Alain. Il s’agit d’une relation où chacun cherche son intérêt avec un
certain pragmatisme de part et d’autre : laisser faire le temps…ce qui n’exclut pas une évaluation réciproque
dans l’autonomie. Alain va chez ce médecin depuis 3 ans. Il a commencé par fréquenter son associée (médecin
de sa femme) puis par absence de la première, il a consulté Bruno qui est installé depuis 4 ans et depuis en est
satisfait : il explique bien, il a une bonne relation, et il l’oppose à l’associée qui était trop « psychologue » et en
demandait trop. Cette impression confirme les appréciations de Bruno sur l’associée : elle tutoie tout le monde,
donc elle a une relation très personnelle avec les gens.
Ce qui par contraste le définit lui ainsi : « je suis beaucoup moins directif sur le…(…) on n’est pas là pour être
ami et conseiller comme un ami, on est obligé d’être un peu neutre quand même, pour prendre des décisions, il
faut savoir, de temps en temps, ne pas être trop proche de nos patients ».
Il dit se garder aussi d’une trop grande intrusion dans la vie des patients et d’une trop grande directivité, qui peut
en faire fuir certains ; sa philosophie est dans ces quelques mots : il faut essayer de convaincre que c’est
important pour eux, mais c’est des adultes. Il pense que son attitude discrète attire plus les hommes qui en
général se préoccupent moins de leur santé.
Alain lui semble dans ce cas. Il le qualifie comme quelqu’un avec qui il faut laisser faire le temps. La consultation
observée est très révélatrice de cette attitude. Il semble que ce soit Alain qui la mène, en présentant ses
problèmes : à l’origine, une douleur au genou, dont il explicite précisément les moments de survenue ou
d’accalmie ; il avait été opéré récemment par un chirurgien « sans qu’il me donne aucune explication ». Cette
remarque est récurrente et rend compte des attentes d’Alain et de son appréciation positive à l’égard de Bruno.
Le médecin ponctue par des « hum, hum » ou « d’accord ». Le passage à l’examen clinique s’opère par une
87
référence immédiate d’Alain à un autre problème : son nez (il a des polypes). Il se moque de lui-même : entre le
genou et le nez ! Mais manifestement ce sont des points de focalisation pour lui (il s’étend très précisément sur
ses manifestations corporelles ce qui révèle une attention particulière à ses symptômes).
Bruno appose un diagnostic d’inflammation qu’il propose de traiter par un anti-inflammatoire, attitude qui lui vaut,
dans l’entretien qui suit la consultation, d’être ravalée par Alain au rang des attitudes médicales routinières :
"Quand ils peuvent pas répondre, tout de suite ils disent que c'est ça. Les médecins c'est ça. Et il continue sur
le registre de l’évaluation : Il est médecin, donc je lui fais confiance. Je vais prendre le traitement et je verrai
bien s'il s'est planté ou pas". Cette remarque manifeste bien que la relation de confiance est toute relative
puisque Alain se donne le temps et la capacité de juger du bien fondé du traitement médical. L’enquêtrice
rappelle à Alain que le médecin lui a prescrit aussi une radio, ce qu’il avait oublié et qui lui fait dire : Oui, j'y
pensais plus. C'est bien, il en est pas resté là en fait…". Ce contrôle exercé par Alain manifeste à la fois
l’attention qu’il porte à sa santé, la capacité qu’il s’attribue à en juger et sa relative autonomie dans ses choix.
On peut relever plusieurs moments ou exemples de « trouble » dans la relation qui met en question ce qu’on
pourrait appeler une relation de confiance ordinaire, même si les deux usent de ce terme pour qualifier leur
mode d’agir ensemble. Le problème du dos et son entrevue auprès d’un ostéopathe : Alain réitère deux fois
sans que Bruno s’y attarde qu’il a eu mal au dos et que seule la consultation avec l’ostéopathe a été bénéfique :
le médecin dans le débriefing donne son avis sur le mal au dos : « Sauf que, c’est, c’est sans fin et puis c’est
embêtant pour le médecin, il a largement assez de boulot plutôt que d’avoir des gens qui viennent en disant, j’ai
mal au dos ; il y a rien de plus embêtant, enfin … ». Ce sont ces troubles fonctionnels qui font le quotidien du
généraliste et les renvoient à leurs limites. La consultation par Alain de l’ostéopathe manifeste les limites de la
confiance instaurée, le trouble dans la relation. A l’enquêtrice qui demande à Bruno comment il qualifierait cette
relation : « Ben je pense que c’est, quand même, une relation de, de confiance parce qu’il vient quand même à
la fois pour des choses aiguës(…) mais il tempère vite : il a vu l’ostéopathe après qui lui a remis en place
(rires) vous voyez, c’est rigolo parce que en début de journée on a eu une dame qui m’a dit ah le médicament
que vous m’avez donné, pour mon dos ça a été super(…)Et pareil, il y a l’autre qui dit, j’ai vu l’ostéopathe après,
c’est lui qui m’a remis en place, bon alors allez savoir hein… ».
Dans la coopération relative et l’autonomie
Nous prendrons l’exemple de Benoît et John. Benoît est installé dans une zone rurale depuis 1990. C’est un
médecin engagé dans la défense d’une médecine générale de qualité « techniquement compétente ». Il déclare
« je suis un spécialiste dans ma spécialité » et se revendique médecin de famille. Il se situe et agit plus dans le
compromis que dans le dirigisme : « le patient sait que je suis à sa disposition (terme qu’il emploie fréquemment
en consultation) et que j’ai des solutions pour lui, il reste libre (d’avoir recours à moi)36 ». Son attitude envers
John manifeste bien cette attitude de compromis, qui lui permet d’agir sans imposer et surtout sans moraliser. Il
juge John autonome et coopératif. Alors que John dit « tout déléguer » au médecin mais, dans les faits qu’il
rapporte, suit son bonhomme de chemin, la compliance a ses limites…
Il apparaît comme un « bon vivant » qui résiste à prendre au sérieux ses problèmes de santé, pourtant très
inquiétants selon le médecin, dont rend compte la formule : « je l’ai dans le colimateur ». La consultation se
déroule de manière consensuelle entre un patient qui semble « docile » : « d’accord, oui c’est vrai, oui je
sais… » et dans une relation de soumission à l’autorité médicale (confirmée à l’entretien) « c’est lui qui décide,
pas moi », ce qu’ils associent tous deux à son origine britannique (John faisant allusion au système médical
anglais qui selon lui, induit cette attitude). C’est une attitude dilettante vis-à-vis de sa santé « mais je ne veux
pas être devant le médecin pour rien » qui se cache derrière des propos convenus : « je ne suis pas toujours
content de voir un médecin (…) parce qu’il porte la mauvaise nouvelle ». Le médecin est dans une attitude de
bienveillance puisqu’il estime que John est un patient coopératif : « je ne vais pas lui faire des reproches à ce
monsieur puisqu’il se prend en main. Quand le patient est, paraît autonome, je me borne à le favoriser dans sa
démarche ». Mais aussi condescendant, paternaliste (par le ton général adopté) : il l’admoneste quand John a
36
Les parenthèses sont de l’auteure.
88
cessé de prendre de l’aspirine parce qu’il avait saigné du nez, alors qu’il est en risque cardio-vasculaire
important. C’est là que se manifeste des oppositions entre eux dans l’interprétation des événements de santé et
dans une asymétrie des savoirs.
Le médecin fait dans les questions d’investigation de la consultation le tour des problèmes de santé de John :
comment va la cheville (lié à la goutte), le tabac (John a arrêté de fumer depuis son saignement de nez d’après
le médecin), l’alimentation et le poids (John dit ne pas manger beaucoup alors que le médecin pense le
contraire), le vin (John dit consommer trop de vin- 2 ou 3 verres par jour- ce qui est la cause selon lui de sa prise
de poids, alors que le médecin banalise « mais c’est très bien ! »).
John a pris des initiatives : arrêt du médicament pour la goutte (absence de symptôme), arrêt du tabac, arrêt de
l’aspirine ; sur le poids, il ne semble pas prêt à faire des concessions puisqu’il dit qu’il mange peu, par contre, il
constate qu’il boit trop devant un médecin plutôt conciliant.
La grosse inquiétude du médecin sur le risque cardio-vasculaire de John vient de l’AVO (accident vasculaire
ophtalmique) qu’il a eu : « il a 20% de chance de faire un infarctus dans les 5 ans puisqu’il est en prévention
secondaire ». Cette inquiétude John la reconnaît : « il avait gros souci pour moi ». C’est ce qu’il exprime dans
l’entretien : Q : parce que sinon, hier, il m’a dit que vous aviez fait un accident oculaire. Oui mais je sais pas ce
que c’est le problème mais pendant 4 ou 5 fois pendant les derniers 5, 6 ans je ne suis pas sûr, j’ai eu, je ne
sais pas quoi, c’était quand je deviens aveugle pendant quelques minutes dans un œil. Q : Il était soucieux pour
vous ? Oui, oui, gros souci pour moi, parce qu’il pense, il a fait les choses rapidement, j’ai vu les spécialistes
oculaires, les spécialistes du cœur, de angéniste, un spécialiste qui s’occupe avec(…) Mais depuis là j’ai plus
aucun problème.
Il y a manifestement décalage entre les deux dans l’interprétation de la gravité et de la chronicité du problème.
Le vocabulaire peu précis de John, s’il est dû en partie à sa langue, reflète aussi le peu d’attention et de
compréhension du problème. Le médecin semble pourtant rassuré par ce qu’il dit être l’autonomie de John qui
se traduit selon lui par le recours à internet et parce qu’il est « très au fait des choses ».
A cet événement de santé central pour le médecin, John en oppose un autre mineur pour le médecin : le
saignement de nez. Il répète deux fois, dans la consultation et dans l’entretien : « je n’ai jamais eu ça de ma
vie ». Cet événement est aussi présent dans le débriefing avec le médecin qui reconnaît : « c’est quelque chose
qui l’a marqué, à la suite de quoi il a arrêté de fumer ». On a là l’expression d’un trouble dans la relation sur
l’attribution de gravité à une manifestation corporelle. Le trouble se manifeste aussi, à travers la confrontation
de savoirs différents, avec le désaccord sur l’aspirine. John reconnaît qu’il n’est pas médecin mais quand
même… il fait le lien entre la prise de l’aspirine et le saignement de nez « l’aspirine j’ai arrêté un peu, je ne suis
pas médecin mais je sais un peu ». Alors que le médecin joue le pédagogue et rappelle ce qu’il juge essentiel :
vous savez que vous prenez l’aspirine parce que… Il suit toutefois les recommandations (reproches) du
médecin : « mais je la reprends ».
Alors que l’ensemble de la monographie donne le sentiment que John en fait à sa guise, relativement certes, le
médecin semble croire à sa « compliance » et se comporte avec lui avec indulgence, complicité même. Il lui dit à
propos de l’arrêt du tabac : « oui, vous pouvez être fier » et joue plutôt la négociation, donnant-donnant, en
hiérarchisant les problèmes et les choix : « On va se concentrer pour l’instant sur l’arrêt du tabac mais tout en
gardant le poids à l’esprit… Si vous prenez deux kilos par exemple, vous savez que vous devez revenir me voir.
Là on verra ce qu’on peut faire pour votre poids ». John acquiesce. Benoît relève à peine, face au patient, la
prise conséquente de poids ( 6 kg en 6 mois), privilégiant l’arrêt du tabac, ce qu’il juge être déjà un gros effort
(l’enquêtrice le soupçonne de s’y adonner lui-même). « C’est-à-dire que le problème, on a l’explication, vous
avez arrêté de fumer et le facteur de risque tabac, le tabac est bien plus mauvais que le surpoids, donc, je je
suis prêt à négocier » (sans même que John est demandé quoique ce soit). Dans le débriefing, il signale quand
même cette prise de poids comme un facteur aggravant : « 6 kg, c’est beaucoup, c’est énorme… mais ça se
comprend, il a arrêté de fumer, il a eu un stress, mais du point de vue du facteur de risque c’est considérable ».
89
S’il n’intervient pas de manière autoritaire sur la prise de poids c’est aussi qu’il le qualifie comme un fait de
« nature ». Son fils est aussi dans ce cas et fait un diabète. John le signale aussi dans l’entretien. Si on fait le
bilan de son interventionnisme limité sur le poids, alors qu’il le reconnaît comme un facteur de risque, on peut
retenir la hiérarchie des priorités (d’abord le tabac) dans lesquelles il suit les initiatives de John (aujourd’hui ce
que j’achète c’est qu’il arrête de fumer), le fait que John fait partie des patients qui « tiennent compte de ce que
l’on dit mais qui ont leur idée propre » ; parce qu’il pense aussi que c’est John qui s’occupe de diététique chez
lui (alors que John parle dans l’entretien des talents de cuisinière de sa femme), enfin l’attribution au surpoids de
John à « fait de nature ».
Ce médecin attache (en tout cas face à ce patient qu’il estime autonome) de l’attention à son jugement :
expliquant le fait qu’il ait tardé à arrêter de fumer depuis son AVC37 : « Je vous ai fait remarquer qu’il a fait un
AVC en 2001 et il arrête au bout de 5 ans. Entre temps, il a jugé, il a droit de choisir aussi, que c’était son poids
qu’il devait… peut être qu’il voulait être plus séduisant aussi je ne sais pas » (petite plaisanterie). En effet, John
avait maigri significativement depuis son AVC, mais continuait à fumer.
L’HTA de John est contrôlée, il a un tensiomètre chez lui, mais apparaît bien dans cette monographie, de part et
d’autre, comme un « mal inconsistant »38. Il n’est jamais question de conseils ou de pratiques de marche,
d’activité physique quelconque.
On a l’exemple d’une relation construite sur la durée et dans la confiance mutuelle, mais dont on peut se poser
la question des effets en termes de « risque » d’une trop grande complicité ou en tout cas de la part du médecin
de l’impression de connaître bien son patient.
Dans la bienveillance et la délégation
Nous prendrons comme exemple Marc et Mireille. Marc exerce dans la région parisienne, il a 52 ans et 21 ans
de carrière. C’est un médecin très engagé dans une réflexion sur ses pratiques. Très critique à l’égard de la
médecine « par organe », il se situe dans une conception de la médecine « holiste » et dit « être accro au
patient ». Son maître mot est « le temps » : « il faut laisser du temps pour s’approprier la pathologie…ils vont
revenir… ». II répartit les clients entre deux catégories : « les emmerdeurs (non compliants, irresponsables,
« cons ») et les gentils » ou encore les lourds et les légers sur le plan clinique. La relation avec Mireille est plutôt
consensuelle, dans une attitude d’autorité bienveillante de la part de Marc que Mireille lui reconnaît. Il n’y a pas
véritablement de trouble dans cette relation dans laquelle l’autorité de Marc lui vient à la fois sans doute de la
distance sociale avec Mireille, fille de maraîchers et qui dit n’avoir pas fait d’études, mais aussi de son état de
santé dépressif, qui fait qu’elle délègue facilement. Il est difficile de faire la part des deux, tant le déroulement de
la consultation laisse un sentiment de « complicité », dans le sens où le médecin répond par son attitude
bienveillante et accompagnante aux attentes de Mireille, mais le mot attente semble trop fort, trop « actif » pour
rendre compte de cette attitude confiante et « humble » de la consultante.
Dans tous les cas, le croisement entre les trois moments de la monographie manifeste la présence très
structurante du rapport au temps : la consultation laisse sur une impression de lenteur, de disponibilité et
d’accompagnement de Marc. Quand par exemple, Mireille hésite à s’allonger tant son dos lui fait mal, mais que
le médecin lui demande de le faire pour qu’elle se détende après un taux tensionnel trop élevé, il lui propose, au
bout d’un moment où en effet la tension a baissé, de s’accrocher à son bras : « je vais vous aider attendez ! Ça
n'a de valeur qu'après repos, la tension. Si c'est bien, d'emblée, on est tranquille ! Accrochez-vous à moi ». et en
effet le résultat est probant : - eh bien voilà ! Il suffit de le demander. 12 /7 au lieu de 16 /9.
Les occurrences temporelles sont fréquentes, manifestes dans la consultation où le médecin prend son temps
pour lire le compte rendu de l’hôpital (Mireille a subi une infiltration au genou), pour lui fournir des explications,
37
Accident Vasculaire Cérébral
rapport INPES, note bas de page 19
38Cf.
90
l’examiner et prendre son propre exemple pour la conforter dans la légitimité de sa douleur qui serait due à une
« neuropathie » : « c’est chiant comme truc ; moi j’ai (…) je ne supporte même pas mes clés dans ma poche » à
quoi Mireille répond : « alors que moi, même couchée, le drap, je ne supporte plus rien ». La réaction de Marc à
cette remarque est tout à fait exemplaire de son comportement global : « il y a peut-être quelque chose à faire
là-dessus pour vous aider… ». L’attitude de délégation de Mireille se manifeste dans les nombreuses
occurrences de la notion de confiance : « oh oui ! Oui. Oui. C'est quelqu'un qui est à l'écoute, quand il a quelque
chose à dire il le dit. Je trouve que vraiment... J'ai confiance en lui… » (…) Je crois que le principal, c'est d'avoir
confiance. Je crois que si on n'a pas confiance aux médecins, là, c’est...
-- qu'est-ce qui vous permet d'avoir confiance ?
-- je pense que c'est... Il est à l'écoute. Qu'il nous explique si l'on a besoin d'une explication. Il nous suit
vraiment. Il revient en arrière, il demande si ça va bien, je pense que c'est ça surtout.
--pour vous c'est quoi un bon généraliste ?
-- pour moi un bon généraliste... Eh bien, je vais me répéter, c'est quelqu'un qui est à l'écoute de son malade.
Qui le reçoit, je pense que c'est ça... Avoir des résultats, bien sûr. Le soigner le plus vite possible. Pas le
traîner... Et puis, faire des examens, je pense que c'est important ça aussi. À faire des examens, pour éviter
de laisser régulièrement. Faire des examens régulièrement pour voir si tout va bien. Ça aussi, il faut... ».
La confiance est acquise du fait de la situation asymétrique des deux partenaires, le respect de l’autorité est une
attitude qui va de soi pour Mireille dans un rapport de classe, mais elle a les mêmes exigences que ceux et
celles qui se considèrent comme les « égaux » des médecins : un soin efficace, des « résultats ». Un accroc se
manifeste dans le traitement non abouti des fourmillements et le recours à un spécialiste que Marc a retardé au
maximum : « oui vous avez fait fort…pour que je jette l’éponge ! ». Autrement dit, le recours à l’orientation relève
pour Marc d’un sentiment d’échec, ce qui correspond bien à son ethos. Il ne fait aucun doute à travers cette
monographie que Marc prend le temps, se rend disponible pour Mireille. Son état dépressif y est sans doute
pour beaucoup. Elle le consulte depuis 2 ans et fait remonter sa dépression à une quinzaine d’années. Mireille
dit avoir tout à fait confiance en Marc (ce terme revient 4 fois chez elle) et Marc manifeste aussi sa confiance en
elle à propos du poids : « elle raconte pas de bobards, elle ! C'est pas la peine de vérifier ! » (elle lui dit avoir
perdu 4 kilos).
A ce propos, il est intéressant de voir comment cette question qui est indéniablement centrale, fait l’objet d’un
traitement singulier de part et d’autre.
Il faut d’abord souligner que les événements de santé qu’elle signale (le mal au dos, les « frémissements » dans
les pieds, les suées nocturnes) sont certes entendus et pris en compte par Marc, qui met ces dernières sur le
compte du médicament contre la dépression (entre deux maux dit-il… en se préoccupant manifestement plus de
son moral) ; mais c’est lui qui évoque le diabète, l’hyper tension et ce sont ces événements là qui lui donnent
l’occasion de dérouler une attitude préventive toute en douceur. En effet, la question du poids n’est jamais
abordée directement mais à travers les risques pour le dos ou pour le diabète.
Une fois l’interrogatoire de routine réalisé, il passe au bilan entré sur l’ordinateur et fait allusion immédiatement
au diabète. Il insiste sur le terme (c’est souligné par l’enquêtrice), s’attarde sur les explications et voici comment
s’insinue la question du poids : « pour voir si vous avez besoin d'un médicament, en dehors du fait qu’il faut
aussi perdre du poids, ça sera bon aussi pour votre dos. Mais, j’ai l’impression que vous avez maigri là ». Le but
n’est pas de moraliser, de brutaliser mais de concilier, de prendre des précautions. Quand Mireille lui dit qu’en
effet elle a perdu 4 kg, il répond « je suis content pour vous ». Si le dosage est bon mais limite, la perte de
poids peut aider à ne pas basculer. Marc n’attaque pas de front : Et si vous perdez du poids, ça va permettre de
toute façon, d’éloigner le spectre du diabète qui est une maladie vraiment chiante et dangereuse. Le conseil est
donné mais de manière non intrusive. De la même façon plus loin, il introduit clandestinement une question sur
91
l’alcool, en l’associant à la prise d’un médicament contre les douleurs : par contre, il ne se mélange pas avec de
l'alcool. Et il n'y a pas beaucoup de choses qui se mélangent avec de l'alcool de toutes façons. Il attire cette
réponse :-- de toute manière, je ne bois pas d’alcool. Et fait cette contre-réponse : oui, j'allais dire de toute façon
ça ne va pas trop vous gêner vous !
Le procédé est assez remarquable. Ce qui lui permet de tenir la main : « je vais vous demander de
continuer… », tout en lui déléguant le contrôle de ses réactions (augmenter ou diminuer les gouttes). Le maître
mot de Marc est le « suivi », l’accompagnement ; c’est ce qui fait, entre autres, qu’elle trouve que c’est un
médecin en qui elle a confiance (« il revient en arrière »), qui s’ajuste à la situation et au temps : « on arrêtera
progressivement », « il faut perdre lentement » (en opposition à ces « connards »39 qui lui imposaient une perte
rapide). La confiance que Mireille ressent pour Marc vient aussi du sentiment d’être elle aussi digne de
confiance. Quand, dans l’entretien, elle évoque ses efforts pour perdre du poids par une alimentation équilibrée,
elle les associe au manque de confiance en elle de certains médecins (du travail notamment) : J'ai l'impression
que quelquefois, les médecins pensent que je ne fais pas attention. Elle évoque ses conditions de travail
défavorables à une bonne hygiène de vie.
c. « Ceux avec qui on ne peut pas faire »
Dans l’instrumentalisation et l’indépendance
Nous prendrons l’exemple d’Isabelle et Olivier. Isabelle est installée depuis 1995. Elle a fait le choix de la
médecine générale par rejet de la pratique hospitalière. Son ethos repose sur l’écoute et le temps passé auprès
des patients. Et en effet, comme beaucoup de médecins femmes, elle dépasse largement le temps de
consultation standard. Elle le justifie ainsi : « prendre moins de temps, ce serait faire une médecine de
symptômes ». Elle se donne pour objectif en effet de « faire un truc un peu plus global que le motif de
consultation ». Un bon médecin généraliste selon elle doit « savoir déléguer, connaître les limites de son
savoir ». Ce qui est parfois dit par des médecins hommes mais beaucoup plus fréquemment par des médecins
femmes. Elle estime que « les femmes et les enfants » sont pour elle une sorte de spécialité. Olivier met à rude
épreuve sa capacité d’écoute. La consultation se déroule en quarante minutes, entre un médecin qui écoute
(elle ponctue l’interaction par des « hum » récurrents) et un patient qui parle dans un premier monologue de 20
minutes. Olivier rapporte sa souffrance au travail, sa dépression et ses divers recours médicaux
(kinésithérapeute, psychologue, autre généraliste). Manifestement Isabelle n’en était pas informée jusque-là.
Elle passe à un examen clinique rapide autour de la prise de tension et de l’observation des douleurs
lombalgiques. Mais l’ensemble de la consultation se déroule sans qu’elle ait à un seul moment le sentiment
d’une « prise » sur son action auprès d’Olivier, parasitée totalement par les multiples interventions des autres
praticiens dans la relation : « donc là, en tout cas, ça s’est fait sans moi, quoi, hein… donc là, c’était pas… là il
venait pour une ordonnance de kiné parce que le psychiatre ne fait pas des prescriptions de kiné, mais, à la
limite, en fait, voilà, c’était mon seul et unique rôle ». Isabelle se sent instrumentalisée : « il décide un petit peu
ce qu’il fait tout seul et puis bon il a besoin d’un papier, il vient me voir, je fais ça quoi, en fait je fais un petit peu
le pion pour… ». Même si elle fait partie de ces médecins (nombreux chez les généralistes) qui pensent que leur
pratique doit aller au-delà d’un état des lieux des symptômes, cette situation où le patient mène la barque la met
dans l’inconfort et lui fait regretter qu’Olivier ne soit pas venu la voir « quand ça n’allait pas (…) quand la crise
aiguë est passée ». Le sentiment de doute sur le sens de cette relation : « je sais pas trop ce que c’est cette
relation (…) on n’est pas trop à notre place, on sait pas trop… », s’immisce et met à l’épreuve son sentiment de
compétence : « j’ai aucun rôle médical, quoi, quasiment… ». Où on voit qu’une relation de confiance (qui est le
fondement de toute relation thérapeutique) ne peut pas se construire en dehors de la confiance dans le regard
clinique qui reste le seul garant d’une écoute efficace, tant du côté des patients que des médecins. Olivier qui,
dans son mal être, multiplie les recours lui reconnaît pourtant une part de cette efficacité : « Ce que j’ai apprécié
aussi, ça peut paraître un détail, mais il y a des docteurs ils auscultent pas forcément systématiquement et ça, je
39
terme de Marc
92
trouve ça assez étrange après tout de… même quand on va le voir pour une angine de ne pas se faire
ausculter ; hier, par exemple, madame (Isabelle)... Et bien… je n’y allais pas forcément pour ça, elle a tenu,
quand même, à m’ausculter, à prendre la tension, à vérifier ben au niveau pulmonaire, au niveau cardiaque et à
faire le point, justement, sur mon poids, où est-ce que j’en étais et comment ça se passait ; ça j’apprécie
justement que le docteur, quelle que soit la situation, fasse les contrôles de base, voilà qui durent pas
longtemps, ça dure 5 minutes et puis… » .
Isabelle sent bien aussi les limites de ce centrage sur le temps de l’écoute puisque si son projet est de "faire un
truc un petit peu plus global que le motif de consultation", elle avoue qu'elle ne sait pas si cette façon de faire est
plus efficace au final en termes d'espérance de vie et de santé pour les patients, mais "moi je vois pas comment
faire de la médecine autrement". Prendre moins de temps, ce serait "faire une médecine de symptômes, et ce
n'est pas ce que j'ai envie de faire".
Dans une trop grande asymétrie des savoirs
Nous prendrons ici la relation entre Claire et Aimé, dans le sens où elle peut également rendre compte de la
variabilité d’attitude du médecin. Claire, on l’a vu avec Zorra, définit son action dans la co-construction et se
révèle particulièrement sensible aux situations de ces femmes « dominées » dans un contexte socio-culturel de
migration, qu’elle estime en général capables de se prendre en charge et auprès desquelles elle ressent son
action comme efficace. C’est elle qui sépare sa patientèle entre les « cortiqués » et les « non cortiqués ». Ce qui
explique son attitude ironique à l’égard de ceux ou celles qui recourent à des interprétations de leurs symptômes
dans le registre du « profane », interprétations disqualifiées par le savoir médical. Elle plaisante autour du lien
fait par une patiente entre son diabète et sa nervosité. Cette attitude n’est pas unique. On la retrouve
notamment chez Marc qui parle de la « bêtise » de certains patients : « elle est capable d’avaler un suppo »…
La manière dont se passe la consultation avec Aimé est surprenante et rompt avec son attitude habituelle
observée dans d’autres consultations. Manifestement elle n’attend pas beaucoup de cet homme d’origine
antillaise, qui est agent d’entretien et qu’elle qualifie d’ « homme de ménage ». Elle anticipe sur les limites de
son action en invoquant des raisons culturelles (mentionnant que sa femme est espagnole) qui rendent difficile,
et sans doute impensable pour elle, la modification des conduites alimentaires : « c’est peine perdue ! ». Cette
attitude lui vaut de ne pas relever le fait qu’Aimé ait diminué sa consommation d’alcool et de tabac. Aimé est
affecté par de multiples douleurs respiratoires, polyarthrite, arthrose qu’on n’aurait pas de mal à identifier comme
les douleurs du travailleur immigré. Il n’est pas sûr, contrairement à la première impression, qu’il présente un
faible niveau d’attente à l’égard de la médecine et de cette consultation. Si, dans l’entretien, il dit ne pas savoir
ce qu’il prend, s’il ne se souvient pas de son taux artériel, il a des formules qui manifeste une impuissance plus
profonde liée sans doute à un sentiment de disqualification ou de faiblesse sociale : « Ca na va pas la santé »
ou encore « j’ai essayé de me soigner, mais ils n’ont pas trouvé ce qui ne va pas… ». L’emploi du « ils » révèle
en général un sentiment de dépossession de son pouvoir et de son action sur soi et sur son entourage.
Manifestement la relation est a minima, même si (et parce que) lui reconnaît qu’elle est « très gentille, patiente »
et qu’elle essaie de l’aider. Le mot de « confiance » n’est jamais prononcé et pour cause, elle n’est pas acquise
du côté de Claire et ne peut l’être pour Aimé, dans une attitude peu impliquée de son médecin.
Dans une compétition des savoirs
Nous prendrons l’exemple de la relation entre Laurent et Christian. Il s’agit d’une relation ambivalente, d’un jeu
où le plaisir relationnel ne domine pas dans lequel, l’un (Le Dr Laurent) se sent mené sans trop apprécier et
l’autre (Christian) mène sûrement, tout en étant demandeur d’attention.
Le début du débriefing avec le médecin donne et explique le ton de la consultation : « vous savez ce qu’il faisait
ce monsieur ? (…) Inspecteur de police au quai des orfèvres ». En effet Christian, retraité, travaillait à la Police
Judiciaire. El le médecin de remarquer dans un très bref débriefing que Christian guide la consultation que luimême ne peut « diriger ». Voici ses termes : « il me cale dans son plan. Je ne peux pas… ». Plus encore,
Laurent interprète l’attitude de Christian comme méfiante, et même s’il veut croire qu’existe un minimum de
93
confiance entre eux puisqu’ « il continue de venir » : on a l'impression qu'il passe tout ce que l'on dit au crible de
sa raison, de son raisonnement, de son approche, de ses connaissances. C'est la démarche un peu policière.
Laurent se sent donc sous le regard, le jugement de Christian ce qui explique les divers « troubles » dans la
consultation. Et en effet la consultation se déroule presque comme un combat où chacun cherche à tenir la
main, l’un (Christian) mettant à l’épreuve les limites de l’autre, tout en se comportant comme un « patient »
inquiet sur sa santé, tandis que l’autre (Laurent) passe son temps à user de ses armes et de son savoir
professionnels pour s’imposer et contrer. L’entretien avec Christian ne dément pas cette attitude. Il voit ce
médecin depuis environ trois ans, mais la transition avec le premier qu’il connaissait depuis 20 ans a été, selon
ses propres termes, peu facile : parce que j’étais tellement habitué au Dr A. qui était à la limite, pas tout à fait
mais presque un ami… Il ajoute que ce premier médecin était très communicant, etc…Celui ci il l’apprécie,
« c’est un homme agréable, il est gentil40 », mais la réserve se manifeste déjà à travers un engagement a
minima : partir sans le connaître c’est pas … quand il a toutes les données médicales, c’est peut-être pas le
bon principe de partir tout de suite… Christian, on le perçoit dans la consultation et dans l’entretien est un
homme anxieux pour sa santé (son père était dit-il déjà hyper nerveux et avait eu un ulcère à l’estomac). Ce qui
le retiendrait éventuellement ce sont les données concentrées dans les mains du médecin. Mais cet argument
apparaît bien mince face à un jugement porté sur lui : il est un peu étourdi ce qui explique selon Christian qu’il
doive tout noter : moi je vérifie à peu près systématiquement heu… l’ordonnance avant de quitter son cabinet
parce que j’ai toujours peur qu’il y ait un oubli ou quelque chose qui… Il dira un peu plus loin que ce médecin
n’est pas assez concentré tout en nuançant ses propos d’un mais si je reviens c’est qu’il me satisfait sinon…Un
peu plus loin dans l’entretien, il le juge « sérieux » quand même, en argumentant sur le complément d’analyse
qu’il lui prescrit. De même, à la question sur ce qu’il attend d’un médecin généraliste, il répond et explicite que
ce médecin au moindre doute doit orienter, doit « être conscient de ses limites », ce qu’il reconnaît à Laurent.
Revenons à la consultation : Christian consulte pour des crampes et une perte de sensibilité sous les pieds et
fait lire à Laurent qui ne l’a pas eu le compte rendu du spécialiste. Le combat commence et les deux s’affrontent
terme à terme sur le diagnostic : pas d’anomalie pour Laurent se traduit pour Christian par « si, il y a quand
même une anomalie… », « c’est embêtant ce que j’ai… » à quoi Laurent oppose les termes « léger, léger… »,
puis, se réfère aux résultats des analyses et à « l’étude objective ». Christian déroule avec ample détail ses
symptômes et évoque le mal de dos que le médecin lui confirme sans lien avec ses problèmes de crampes
(confirmé aussi par le spécialiste dont la présence au cours de la consultation sans compter celle du
gastroentérologue et du dermatologue contribue sans nul doute à alourdir le climat). On peut noter que dans
l’entretien Christian semble omettre cet aspect et évoque même rapidement pour sa part le lien entre les deux.
Alors que Laurent s’emploie à calmer les inquiétudes, tout en cherchant à imposer son savoir « c’est faux ce
rapport, le rapport est faux »(la lecture du bilan sanguin), Christian s’interroge fébrilement sur « ce qui est en
gras ». Le taux de triglycérides élevé jette un trouble de plus dans la relation quand le médecin semble lancer
une piste que Christian évite : à l’un qui suggère la « fête » (la référence à l’alcool est implicite) qui a précédé
l’analyse, l’autre d’abord inquiet « pourquoi Docteur ? » répond sur le registre de l’alimentation excessive tout en
ajoutant plus loin qu’il ne boit pas (il insiste beaucoup). Un implicite où se joue de part et d’autre le rapport au
savoir et au pouvoir. Face à Christian inquiet et soucieux de savoir comment faire baisser le taux de
triglycérides, Laurent banalise la question de l’alimentation : « un régime de moine ne servirait à rien », et
« naturalise » en se référant au tempérament et à l’héritage biologique de Christian ainsi qu’à son âge.
Autrement dit, il suffit de rester raisonnable.
Finalement Laurent prescrit un complément d’analyse ce qui satisfait Christian (il le relève dans l’entretien
comme un point positif) et renouvelle le traitement pour les douleurs. Christian demande un renouvellement
d’ordonnance en faisant la liste de tous les médicaments qu’il prend ; à quoi Laurent répond : « comme vous
voulez ». On apprend que Christian verra un dermatologue la semaine prochaine (il a des problèmes de
démangeaison).
Manifestement Christian est un inquiet et il cherche par lui-même à se rassurer : il voit régulièrement une
émission médicale et s’informe sur les problèmes de santé (il s’est informé sur l’hémochromatose, pathologie
liée à un taux élevé de ferritine, ce qui le concerne et qui a été abordé lors de la consultation). On imagine
facilement que le diagnostic et les traitements prescrits par le Dr Laurent ne suffiront pas à le rassurer et ses
derniers propos sur la relative déception de sa femme vis-à-vis du Dr Laurent n’augurent pas d’une relation qui
tourne à la sérénité…Au sujet de l’insatisfaction de son épouse, Christian répond : Peut-être un petit peu pour
40
cf note infra sur cet attribut
94
les mêmes raisons que moi et tout en prenant ses distances avec une attitude « agressive » directive de sa
femme : elle voudrait parfois donner ses explications au médecin. Elle voudrait que ces explications soient les
bonnes,(…) alors que moi, qui suis parfois à prendre avec des pincettes, j’estime qu’ un médecin je n’ai rien à lui
apprendre, il révèle en réalité ses attentes : progresser dans la compréhension de son problème avec le
médecin, l’obliger à aller dans la recherche que je souhaite ; j’essaye de l’amener à… et cette réponse finale à
propos du gastroentérologue suffit à définir l’attitude de Christian très préoccupé par sa santé et qui, s’il compte
sur les compétences médicales des praticiens, les sait limités et peu compétents pour comprendre les
« angoisses » du malade. Il sait mieux que quiconque ce qui lui convient : Moi j’ai eu un petit problème avec le
gastro, j’ai réfléchi à ce qu’il m’a dit et je me suis dit bon, pour essayer de régler mon problème je vais essayer
de réfléchir un peu à mon problème et à adapter le traitement qu’il m’a donné en fonction de ce que je pense et
bien je suis arrivé à régler le problème alors que si je m’étais contenté uniquement de ses explications et bien je
l’aurais pas réglé peut-être à l’heure actuelle.
d. Quelques pistes autour des enjeux de la confiance entre « relationnel et
compétence technique »
Cette recension de quelques modes d’agir ensemble est bien sûr non exhaustive. On pourrait relever un mode
d’agir ensemble dans le fatalisme ou plutôt le « minimalisme » qui pourrait se résumer dans la formule : « on fait
ce qu’on peut » (du côté des deux partenaires) (Michel et Albert et Paulette ou encore Maurice et Léonie). Un
mode d’agir ensemble dans le « suivisme » du médecin et l’indépendance du patient (Michel et Yvette) etc...
Il faut rappeler que les médecins généralistes dans leur ensemble ont le sentiment d’une capacité d’action
limitée, ce qui témoigne de leur lucidité sur les effets du contexte social et des déterminants autres que ceux du
système de soins sur la santé des patients et de leur prise en charge. Nous avons souligné que ce sentiment
était exacerbé par la situation de minoration de la médecine générale par rapport aux spécialités, qui fait qu’ils
passent de la reconnaissance désabusée de n’avoir à traiter que de la « bobologie » à l’exigence d’une
valorisation de leur pratique comme une « spécialité » (Benoît ou encore Isabelle) : la médecine « holiste »
« globale ». Tous plus que toutes ont du mal à passer la main, à « jeter l’éponge » (Marc) bien que conscients
de leurs limites, et à accepter sereinement la multiplicité des recours de certains de leurs patients. Enfin, la
reconnaissance des savoirs du patient ou de son information n’est pas dénuée d’ambivalence : « les gens
aujourd’hui ont un très très bon niveau de connaissance même des fois presque trop, dans certaines
pathologies il n’est pas exceptionnel que le patient en sache plus que le médecin, je parle pour le
généraliste » (Benoît). On appréciera la dernière partie de la phrase. Mais c’est le même médecin qui dit qu’il
se sent vulnérable
et qu’il a vécu comme un échec personnel le départ de certains patients dont il retourne le signifié : du renvoi à
sa propre incompétence, il passe à l’incompétence de ces patients là : « quand je me suis installé, j’ai eu à
mener un véritable deuil parce que quand, je pensais moi que comme je serai compétent, parce que je n’en
doutais pas(rires) et bien ça plairait aux gens et il m’a été très difficile de vivre et de découvrir que les gens
n’étaient pas compétents pour juger notre compétence et que l’on pouvait être carrément quitté par des patients
qu’on avait soignés de façon admirable ».
Certains ne doutaient pas qu’ils seraient compétents, certaines en doutaient déjà plus41, mais dans tous les cas
la confrontation à la pratique quotidienne sur la plus ou moins longue durée, les a confronté-e-s à la mise à
l’épreuve de leurs savoirs et de leur capacité d’action dans une situation où le compromis et la négociation42
sont des modes de recours (et d’action) dominants.
41
Il paraît pertinent d’analyser plus précisément la question des rapports de genre (tant dans la variabilité inter-médecins
qu’intra-médecins)
42 Les deux termes sont à expliciter
95
Nous le disions au début, le débat sur le patient comme sujet de droit, comme « usager », a eu tendance à
masquer le patient comme porteur de plainte, comme sujet souffrant. Nous suivons la proposition de Pierron
(2007) selon laquelle « il n’y a de droit du malade que parce que le médecin est le dépositaire d’une plainte
qu’on lui a adressée dans la confiance » (p56). Ce minimum requis qui conditionne la possibilité d’une relation
entre le médecin et le patient est soumis à l’épreuve des faits et nous en avons eu de maints exemples. Si on
reprend les contextes dans lesquels s’exprime la confiance, on pourrait parler plutôt du binôme
confiance/méfiance, on peut remarquer que ses apparitions s’organisent autour du rapport entre écoute et
compétence technique.
Nous l’avions souligné dans une enquête déjà ancienne (Membrado, 1993), les médecins généralistes ont
tendance à penser que les patients sont d’abord demandeurs d’ « écoute », et que la relation à mettre en place
doit s’adresser à la personne « dans sa globalité », entendue au-delà des symptômes. Cette dimension
constitue en effet une des spécificités de la médecine générale. Cependant, il peut y avoir malentendu sur la
définition de l’écoute et les divers contextes de la confiance que nous avons pu repérer en témoignent. Ils
renvoient bien dans leurs manifestations à la tension qui structure la pratique de médecine générale entre
technique et relationnel, entre compétence clinique et compétence relationnelle. Les attentes de ces médecins
qui revendiquent la conception d’une médecine qui aille au-delà des symptômes (Isabelle entre autres), ne
correspondent qu’ en partie aux attentes des patient-e-s.
Si les exigences d’une écoute clinique sont plus nettement explicitées par les patients que nous avons définis
comme autonomes et qui font preuve de multiples recours et ressources, il n’en est pas moins vrai qu’elles se
retrouvent chez ceux et celles qui ne manifestent pas la même attitude active de gestion de leur santé ou qui
sont même dans une relation a minima.
Des patients « autonomes et critiques »
Eric résume ce que la plupart des patients attendent du médecin (lui se situant dans un rapport égalitaire) :
« l’écoute doit aider à la mise en confiance. Mais recueillir l’écoute, ça veut dire surtout être attentif à
l’ensemble des éléments ». Comme nous l’avons vu pour Zorra, qui passe de l’intérêt conversationnel de sa
relation avec Claire à la mise en doute de ses compétences sur le plan clinique, Honoré procède de la même
manière avec Marc : « moi, j’aime bien le Dr Marc parce que… je ne vais pas dire que c’et comme un ami mais
c’est un… mais il y a un contact réel. Justement parce-qu’ il sait parler d’autre chose et ça, c’est bien. Plus vous
connaissez les gens, plus vous leur faites confiance, plus vous vous confiez à eux. C’est pour ça que je pense
que le Dr Marc est bien, il a un contact qui est agréable, on lui parle facilement, il n’est pas du tout hautain, il
n’affiche pas des airs supérieurs… on va vraiment l’impression d’être d’égal à égal » et un peu plus loin : « Et,
un docteur qui se trompe plusieurs fois, je dis c’est un con. J’ai pas peur de dire que c’est un con. Tout docteur
qu’il soit. Vous voyez ? c’est un peu ma position.
-
Alors il s’est trompé le docteur Marc.
-
Oui,
-
c’est ce que vous disiez…
-
Il y a pas longtemps. J’ai eu un problème justement… j’ai eu un problème de dermatologie au sexe.
Dans les parties sexuelles. Très exactement au pénis. Le bout. En dessous du gland et sur le .. sur
le.. ; j’avais des tâches brunes43. je l’ai montré au Dr Marc, il m’a fait un mauvais diagnostic. Je lui
en ai pas voulu parce que ce n’est pas sa partie (…) Evidemment, il me prescrit un truc… donc ce
qui s’est passé, ça n’a pas marché donc j’ai dit, il s’est planté (…). Il refuse que le médecin
dermatologue fasse un compte rendu pour Marc sous le prétexte qu’il ne lui en a pas parlé : « je l’ai
shunté dans cette affaire (…)on n’en a pas reparlé. Alors je n’en ai pas reparlé. C’est pour vous
96
dire… je vous ai dit du bien de lui, mais il y a des choses où…il y a un peu à redire aussi. Quand on a
un doute ou quand on ne sait pas, bon ben… Allez voir mon confrère (…).
Le reproche fait à Marc c’est de n’avoir pas orienté. C’est un reproche qui est courant chez les personnes de
l’enquête. Honoré conclut sur ce thème par une formulation explicite et significative d’un ensemble de propos
recueillis : « Voila c’est tout. Sinon, je trouve que c’est un très bon docteur, très gentil44 et très bon (…) Mais,
j’aime mieux un docteur qui a pas de contact et qui soigne bien que l’inverse ».Sans doute Honoré force-til le trait. Mais cette dernière formule bien qu’abrupte rend compte du soupçon qui pèse sur ces médecins qui
« parlent trop ».
Chantal en témoigne. Elle connaît Marc depuis peu, reconnaît n’avoir pas eu « de gros pépins jusqu’à présent
avec lui » dit que c’est « un homme très ouvert, qui parle beaucoup (…) mais elle s’interroge déjà sur cette
tendance à la parole se demandant si c’est un procédé « pour mettre en confiance ( …) j’en sais rien. Il parle
beaucoup d’autres choses ». Et manifestement il y a eu malentendu45 sur l’objectif de la consultation : elle est
dépressive et déçue qu’il ne l’ait pas relevé : « je pensais qu’il allait le comprendre (…). Elle reconnaît que les
médecins ne peuvent pas « tout savoir » mais définit le bon généraliste comme celui qui doit savoir orienter, qui
doit savoir où ses compétences s’arrêtent.
Ces personnes font partie de celles qui ont des ressources et gèrent leur santé de façon autonome.
Des patients plus dans la délégation
Cependant on peut retrouver cette exigence formulée de manière plus nuancée chez des personnes plus prêtes
à coopérer et à se confier à leur médecin.
Mireille reconnaît en Marc un médecin qui « écoute », en qui elle a « confiance « (répété 5 fois). Cependant, elle
insiste beaucoup sur la nécessité pour un bon généraliste d‘avoir aussi « des résultats », de soigner le plus vite
possible, de ne pas « traîner ».
Lise manifeste la même confiance dans le généraliste tout en concluant ses propos par « et voilà et à côté, il y a
le spécialistes pour tout ce qui concerne des trucs bien précis (…) »
Bernadette demande et reconnaît à Claire d’être à l’écoute, de prendre son temps mais aussi le fait qu’elle
« n’hésite pas à contacter d’autres collègues ou à envoyer vers des spécialistes quand elle est un peu
dépassée (…) il faut vérifier une confiance qui s’instaure ».
Le « sérieux » du généraliste est donc jugé à l’aune de sa capacité d’orientation, de « faire des bilans au
moment où il faut ».
Quand le Dr Claire pense que la relation de confiance se construit autour du temps pris à parler « d’autres
choses », quand le Dr Marc s’introduit sur le terrain familial et intime, quand le Dr Isabelle revendique une
médecine qui aille « au-delà des symptômes » : "faire un truc un petit peu plus global que le motif de
consultation", il n’est pas sûr qu’ils soient en accord avec les attentes des patient-e-s.
44
On remarquera que la qualification « très gentil » que l’on retrouve aussi, entre autres, chez Aimé (à l’égard de Claire),
rend compte d’une relation a minima dans laquelle le locuteur ne trouve pas son compte (qui ne répond pas aux attentes).
45 cf. partie sur « les malentendus »
97
Sans doute quelque chose de l’ordre des inégalités peut se jouer là entre d’un côté des patient-e-s aux
ressources plus ou moins importantes et de l’autre des médecins plus ou moins « discrets », plus ou moins
interventionnistes sur le plan des examens cliniques et des conseils de prévention.
4.1.2. Les malentendus et anticipations de comportement
a.La communication médecin-patient dans la littérature
« Depuis 30 ans, les publications internationales s’accordent pour dire qu’une meilleure communication entre le
médecin et le patient améliore la satisfaction respective, la qualité de vie du patient, le suivi du traitement et les
résultats cliniques » (Fournier C et Kerzanet S, 2007). Mais, ainsi que le formulent les auteurs cités au-dessus,
« que recouvre cette notion de communication ? ». Qu’est-ce qu’une « bonne » communication qui donne
satisfaction (autre terme qui mérite d’être défini plus précisément) au médecin et au patient ? N’y a-t-il pas une
vision homogénéisante dans ces expressions qui ne font pas état de différenciation en matière de
communication (et de résultats de celle-ci) en fonction de la situation et de ses possibles variations selon le profil
du patient, celui du médecin, de l’histoire de leur relation, du motif et du déroulement de la consultation… La
rencontre entre un médecin et un patient apparaît généralement peu contextualisée dans les travaux publiés.
Dans un souci de caractériser la relation médecin-patient et ce qu’elle peut produire, Deveugele et al. (2002)
avancent l’idée que dans une consultation dite « centrée sur le patient » et où médecin et patient sont codécideurs aurait un effet positif sur la satisfaction du patient et le suivi des recommandations. Cependant les
résultats fournis les recherches publiées depuis une trentaine d’années se révèlent peu homogènes du fait
d’une absence de consensus sur la définition de la cette approche ou consultation « centrée sur le patient »
(Mead and Bower, 2000). Une autre critique provient du fait que cette perspective postule qu’elle relève de
l’attente normale de tous les patients, et ceci, quel que soit le contexte (Heritage et Maynard, 2006). Elle se
situe dans une perpective de « therapeutic alliance » avec un patient « idéal» sur le plan de sa conduite. Or
tous les patients n’adhérent pas à ce modèle, tous ne souhaitent pas la même implication dans le déroulement
de la consultation, tous ne souhaitent pas partager la décision46. Le souhait d’être informé et de participer à la
décision varie notamment selon les caractéristiques du patient. Il diminuerait avec l’âge et dépendrait du sexe :
les patients masculins et plus âgés semblent moins désireux de participer activement (Roter et al, 1991). On
peut également supposer un effet générationnel conjoint à l’effet âge. De plus, pour une même personne, ses
attentes peuvent varier en fonction du contexte de la consultation. Il parait donc nécessaire de considérer les
résultats en prenant en compte les préférences des patients, mais aussi celles des médecins qui sont encore
plus rarement considérées dans les analyses (Moumjid and al, 2000).
La phénoménologie a elle-aussi développé des outils afin d’étudier cette relation particulière. Ainsi, Mishler (in
Cosnier,1993) définit la consultation comme une dialectique à deux voix, celle qui serait scientifique du médecin
et celle du « monde vécu » du patient. Pour approcher la question de la rencontre de ces deux voix, de
nombreux chercheurs se sont intéressés aux échanges verbaux lors de consultations en ayant recours à des
outils d’analyse spécifiques : d’abord the Bale’s Process Analysis System (Korsch et Negrete, 1972 cités par
Heritage) puis, the Roter’s Interaction Analysis Sytem (Ford and al, 1996, Meeuwesen et al, 2006, Bensing and
al, 2006) ou encore the Verbal Response Mode (Meeuwesen and al, 1991 ; pour une revue et une comparaison
de ces instruments, se reporter Boon and Stewart, 1998). L’intérêt de l’étude du langage et des différentes
séquences de la consultation a été posée depuis plus de 20 ans et réaffirmée depuis (Hughes, 1982, Cicourel,
2002). Or si certaines études concluent sur un rôle devenu plus actif des patients (Collins, 2005), d’autres ne
confirment pas l’existence d’une relation négociée et d’une consultation co-guidée. Les patients poseraient peu
de questions et les médecins resteraient centrés sur les aspects médicaux (Korsh and Negrete 1972 cités par
46 Selon une étude de Sprumont et al (2003), 60% des patients se considèrent co-décideurs, 30% consentants et 10%
décideurs.
98
Heritage, Byrne and Long, 1976 cités par Heritage, Deveugle and al, 2002, Ford and al, 1996). L’asymétrie de la
relation est perceptible par exemple à travers le fait que « physicians interrupt patients more than the reverse »
(West, cité par Heritage et Maynard, 2006).
Compte tenu de cette littérature, notre position ici est donc de considérer que la consultation médicale se
déroule dans un cadre spatial et temporel très particulier où chaque acteur de la relation, avec ses spécifictés
propres, a au moins un objectif à atteindre, plus ou moins conscient, plus ou moins explicite et plus ou moins en
concordance avec l’autre. Le déroulement de la consultation en de multiples séquences souvent ritualisées est
soumis à l’interprétation des attentes de l’un et de l’autre, des formes de relation qu’ils ont instituées et qui sont
soumises aussi à leur interconnaissance, à la durée de leur histoire commune et à leur univers social personnel.
b.Notre cadre d’analyse
Il parait opératoire d’appréhender la consultation en la situant, c’est-à-dire en considérant l’intrication entre le
niveau « temporel » (le moment de la consultation observée) et le niveau « relationnel » (qui s’est construit au fil
des rencontres), ceci en ayant recours à deux notions, que nous relions l’une à l’autre :
- les malentendus observés lors de la consultation, que ce soit du médecin vers le patient ou du patient
vers le médecin : en quoi consistent-ils ? qu’est ce qui n’a pas été « entendu » ? les malentendus sont-ils
passés inaperçus ou ont-ils été relevés par l’un ou l’autre ? quelle conclusion en est-il tirée ? Dans cet espace
des malentendus, nous incluons les « non-évènements », c’est-à-dire ce qui est paru, à l’observation de la
consultation, comme étant d’une grande importance pour l’un des deux acteurs mais qui est passé inaperçu aux
yeux (aux oreilles de l’autre).
- les anticipations de comportement : ce que le médecin pense que le patient fait ou ne fait pas,
pour quoi il estime « utile » d’agir ou non (avoir un effet ou non sur le comportement du patient). Sur quoi
fonde le médecin pour anticiper des comportements ? Quels sont les évènements passés qui l’étayent ?
statut social du patient fait il l’objet d’anticipation (c’est-à-dire ce que le médecin croit être le statut social
patient et qu’il considère comme caractériser cette catégorie sociale en termes d’attitudes et
représentations) ?
ce
se
Le
du
de
La question sous-jacente, et néanmoins centrale, est celle des implications de ces « hiatus » de communication.
Génèrent-ils moins d’explications ou des explications partielles et ciblées, une différence d’écoute, des
différences dans les prescriptions et les conseils de prévention … Et au-delà de ces disparités, peut-on en
déduire des inégalités de prise en charge ?
Sylvie Fainzang (2006), en étudiant l’information circulant entre médecins et patients, a mis en évidence
plusieurs résultats qui concourent à notre réflexion :
-
Le médecin n’informe pas le patient de son diagnostic et du pronostic car il pense que le patient sait ce
qu’il a, ou il pense que le patient ne veut pas savoir, ou encore il estime que le patient ne comprend pas
tout (p30 et suivantes) ;
-
Plus d’information est donnée aux patients de classes sociales supérieures car elles sont jugées par les
médecins plus aptes à comprendre et à « encaisser ». Ce sont aussi ces personnes qui expriment
davantage une demande d’information (p48). Du point de vue du patient, ne pas oser demander, c’est
ne pas se permettre de franchir la barrière sociale, ne pas vouloir prendre du temps, si précieux, aux
médecins (p83) ;
-
Plus de « mensonges » sont dits aux patients de classes populaires. Par exemple, un médecin estime
que pour un patient agriculteur, « cancer ça veut dire mort » et de ce fait, il craint une réaction suicidaire
de sa part (p72).
99
Si nous adhérons à cette analyse, il est important de noter que notre cadre d’étude diffère de celui de Sylvie
Fainzang : nos observations ont été réalisées dans des cabinets de médecine générale de ville, auprès de
patients « tout venant » et non pas en milieu hospitalier et particulièrement dans des services d’oncologie.
L’information médicale à transmettre ne présente pas les mêmes enjeux que dans le cas de pathologies aussi
graves que le cancer. De plus, nos premiers résultats tendent notamment à montrer que la distance –a priorientre médecin et patient peut se réduire dans la répétition des rencontres au fil des années et des échanges
verbaux qui peuvent dépasser le seul motif médical et s’ouvrir au contexte de vie du patient. De la proximité
peut se construire entre un médecin et un patient de même sexe, de même âge, de même origine
géographique, ayant un centre d’intérêt commun, se rencontrant dans les réunions de parents d’élèves… De
l’interconnaissance se tisse, pouvant contribuer à une meilleure compréhension mutuelle, modifier la structure
de communication des premières consultations. Il apparaît également dans les entretiens réalisés auprès de
médecins généralistes, combien ils sont soumis à la double tension : agir en vue de maintenir un meilleur état
de santé possible chez leurs patients et ne pas troubler leur relation, c’est-à-dire ne pas entacher la coopération
médecin-malade.
En revanche, nous rejoignons totalement, Sylvie Fainzang (2006) dans sa définition de situations de « malentendus ». « Au cœur des malentendus », dit-elle, « résident des problèmes de langage en partie –mais en
partie seulement- liés à un maniement de la langue différent selon les niveaux socioculturels des protagonistes,
ou à l’usage par l’un d’un jargon médical méconnu de l’autre » (p134). Elle poursuit, en soulignant que
« l’existence de ce jargon, inévitable, conduit parfois à des méprises qui peuvent tenir soit à la pluralité des
connotions d’un terme, qui est fonction de la place occupée par le médecin et le malade face à la maladie, soit
à la polysémie de certains autres » (p135). Georges Canguilhem (1972) fournit un exemple édifiant de
malentendu à travers le conseil d’un médecin à une mère de famille quand il dit « Ménagez-vous ! » et que
celle-ci répond : « Me ménager c’est bien facile à dire, mais j’ai mon ménage ».
c.L’exemplarité de deux situations étudiées
Nous allons maintenant chercher à étayer notre réflexion par des exemples issus du corpus constitué.
Le cas de Nicole, patiente de 69 ans, observée lors d’une consultation de renouvellement de prescription pour
diabète, dysthyroïdie et hypertension, apporte une illustration exemplaire de malentendus lors de la consultation
sur un fond relationnel de proximité.
Lors de cette consultation qui fait suite à des résultats d’examens biologiques indiquant un mauvais contrôle de
la glycémie, le médecin, Jacques, la questionne sur son régime alimentaire et son activité physique. Les
échanges verbaux entre le médecin et Nicole indiquent l’existence d’un certain décalage sémantique et
symbolique entre eux. Nicole a ses propres croyances en matière d’alimentation contre lesquelles le médecin ne
se sent guère la volonté de lutter. Ainsi, à propos de sa consommation de pommes :
(Méd) Combien par jour (Nicole) Oh une pomme, au repas
(Méd) Chaque repas ?
(Nicole) Oui ; et des fois une cuite
(Méd) Il y a autant de sucre cru que cuit
(Nicole) Vous croyez ?
(Méd) Oui
(Nicole) Et l’eau qu’elles rendent ? ! il rend du sucre
(Méd) Ça faudrait voir… je ne vais pas me battre sur les pommes crues ou cuites.
100
Et pourtant Nicole, qui est diabétique depuis une quinzaine d’année, a déjà été hospitalisée pour des séjours
d’éducation nutritionnelle. Ce qu’elle en retient essentiellement est la perte de poids qu’elle a subie, excessive à
ses yeux. Elle l’exprime ainsi en entretien après la consultation :
(Nicole) ah j’ai maigri de 15 kilos
(enquêtrice) ah oui ils vous font, ils vont vous faire le régime
(Nicole) alors de cheval hé, mais moi un vent le vent comme aujourd’hui il me ferait tomber et puis alors
une figure jaune comme si j’avais la jaunisse, vous voyez une figure de morte
De même, à propos de la diététicienne qu’elle a consultée :
(Nicole) oh j’y suis allé une fois hé
(Méd) hum
(Nicole) parce qu’elle m’a écoeuré et j’y suis pas revenu
(Méd) elle vous a écoeuré pourquoi ?
(Nicole) oh parce qu’elle me disait trop de choses, hé, deux grains de raisin et ben je laisse le raisin au
marchand, deux cerises je laisse au marchand
La réaction de Nicole s’explique par le fait que les conseils prodigués atteignent des valeurs qui sont
intouchables pour elle et qui ne sont pas prises en compte par les professionnels. Il s’agit d’une part, du travail :
pour elle, tant que l’on travaille c’est qu’on est en bonne santé et trop maigrir altère les facultés de travailler ;
d’autre part, le lien familial et cuisiner est l’activité (le travail) qui le symbolise le mieux. Faire la cuisine, c’est
faire ses produits (« Les conserves c’est moi qui les fais moi même ; des haricots verts, je les mets en salade ;
des carottes, des betteraves, tout ça c’est moi que les fais »). Elle a un savoir de la cuisine que nul ne peut lui
soustraire, surtout pas une diététicienne, c’est une partie essentielle de son identité.
Par d’ailleurs, il est révélateur qu’elle n’ait pas retenu l’image du canard gras que lui proposait le médecin : la
physiologie de l’humain et le canard gras n’ont aucune espèce de rapport. Ils sont dans deux registres de
pensée différents : la physiologie n’est que souci du corps, des histoires d’organes qui fonctionnent plus ou
moins bien et dont il faut hélas s’occuper, alors que le canard gras c’est le plaisir du corps, qui se prend en
famille, c’est la vraie vie.
(Méd) l’autre chose, c’est, est ce que vous faites une activité sportive, est ce que vous marchez ?
(Nicole) Oui mais vous avez vu le temps qu’il a fait ! ! ! (pluvieux) maintenant je marche ! Je ne fais pas des
km mais je marche (ton assuré)
(Méd) Combien ?
(Nicole) Peut être un km par jour. Je vais… On va porter le gosse avec mon mari, mais quand on revient, je
reviens à pieds, ça fait 500m, alors 500m et 500m ça fait 1km, et encore des fois l’après midi je pars
(Méd) Il faudrait 5km
(Nicole) Ooh ! ! pas tous les jours non… mais j’aurais les jambes en compote ! déjà que j’ai mal aux jambes
sans arrêt !
(Méd) Ça c’est sûr qu’au début vous allez avoir mal aux pattes
(Nicole) Mais j’ai toujours mal aux jambes !
(Méd) Ça c’est clair
(Nicole) Je ne sais pas pourquoi
101
(Méd) Parce que vous êtes en train de faire du foie gras, et du muscle gras ; le canard ? quand ils ont trop
de sucre, le sucre qui monte dans le sang, les graisses qui s’accumulent dans le foie et voilà
(Nicole) Et je fais toujours le même poids pourquoi ?
(Méd) Parce que d’un côté vous perdez du muscle et vous gagnez en graisse. L’organisme il fabrique du
gras ; alors imaginez le canard gras, il a un foie gras, il a des muscles gras. Et les diabétiques qui sont pas
équilibrés, ils ont mal aux muscles
Et à l’enquêtrice quand elle aborde le sujet :
(enquêtrice) il vous a parlé du canard gras
(Nicole) ah oui
(enquêtrice) vous vous souvenez ?
(Nicole) ah oui ça c’est le confit de canard qu’on fait mais moi j’en fais pas, si je le gagne je le mange, on en
mange mais moi j’enlève la peau
(enquêtrice) hum
(Nicole) c’est comme les magrets si j’achète des magrets je les fais griller et j’enlève la peau
(enquêtrice) non en fait il avait pris l’image du canard gras
(Nicole) oui parce que ça le canard gras dites si vous le mangez c’est un peu c’est du confit
(enquêtrice) oui, non c’était en fait c’était pour vous expliquer pourquoi vous aviez mal aux muscles quand
vous marchez
(Nicole) té parce que je suis tombée, il vous l’a bien dit
(enquêtrice) oui
(Nicole) je suis tombée je me suis fais mal au genou
(enquêtrice) oui mais vous avez facilement mal aux muscles il vous disait aussi non ?
(Nicole) j’ai mal aux jambes
Ce qui est au cœur de leurs échanges lors de la consultation observée est le sens accordé par l’un et l’autre à
l’expression « faire le régime ». C’est sur cette question que le médecin ouvre la consultation : « té, si on parlait
de régime tous les deux ». Pour lui, ainsi qu’il l’explique à l’enquêtrice : « elle ne fait pas de régime, enfin elle
fait le sien ». Il dit juste, en ramenant le régime à sa dimension individuelle, à l’expérience qu’en a Nicole. Elle
fait attention à ce qu’elle mange, dans les limites de l’adéquation à ses valeurs personnelles. Ce qui est vécu
difficilement par elle ainsi qu’elle l’exprime en entretien : « le régime il me dit faites faire un régime voilà et vous
savez que je vous dis que c’est contraignant ». De même, en consultation, elle renvoie au médecin qui vient de
reconnaitre son surpoids -se plaçant ainsi de son côté- (« je suis gros alors ne me racontez pas des histoires)
qu’il a beau jeu de donner des conseils et qu’il est inutile qu’il cherche à lui imposer quoi que ce soit car : « mais
vous, vous n’avez pas du diabète vous ! est ce que vous vous soigneriez ! aaaaaaah, si je pouvais ne pas l’avoir
cette saloperie ! ». C’est elle et non lui qui a à gérer les conséquences du diabète, maladie qu’elle n’aurait pas
dû avoir car sa mère ayant été diabétique « je me disais ce sera la génération suivante ». Ce qu’elle exprime
ainsi est l’injustice qu’elle reçoit en étant atteinte de cette maladie, si contraignante à vivre.
On peut retenir dans le cas de Nicole que les malentendus observés ne semblent pas prêter à conséquence
dans son suivi. Car, leur relation a trouvé un mode d’équilibre dans lequel chacun accorde suffisamment de
confiance à l’autre pour chercher à atteindre l’objectif partagé par les deux : équilibrer la glycémie de Nicole. La
relation a également trouvé la forme –théatrale- pour permettre à chacun de dire à l’autre des choses qui ne
passeraient sinon peut être pas.
102
Même si le généraliste la définit comme : «c'est la catastrophe, c'est un cas de névrotique en fait, avec Nicole on
fait semblant de s'engueuler mais on s'engueule quand même, parce que elle n’est pas facile à gérer », au fond,
il comprend la patiente : « elle a envie de vivre autre chose et puis c'est tout, donc c'est pas grave, elle a pas
envie de se priver je pense que, par ailleurs, le style de vie qu'elle a eue jusqu'à présent fait qu'elle n'a pas envie
de s'emmerder plus ». Du coup il la prend au sérieux : il lui fait confiance par exemple dans la tenue du carnet
de glycémie. Il pense qu’elle prend correctement ses médicaments. Malgré une certaine insatisfaction quant à
son action, il reconnaît qu’il est arivé à un résultat lors de la consultation observée : lui faire dire qu’elle ne
suivait pas bien le régime, alors qu’elle avait, selon lui, nié jusque là. Il semble donc qu’il exagère son
insatisfaction, en fait c’est la difficulté à arriver à quelque chose avec elle qui lui pèse. Mais il peut se donner un
programme d’action vis-à-vis de cette patiente : « on essaie quand même petit à petit de lui faire comprendre
que, bon ça ne va pas et qu'il y a des choses à faire mais ça on ne va pas le faire en une fois, si, si cette fois-ci,
au moins, elle a admis qu'elle mangeait trop de sucreries, ça ça y est c'est admis ». La consultation montre qu’il
lui explique des choses et qu’il continue à lui expliquer des choses malgré la difficulté ressentie à se faire
entendre. Il a trouvé une manière de faire avec cette patiente difficile : d’abord ne pas lui faire peur,
contrairement à l’endocrinologue auquel il prévoie de faire appel. Il joue l’engueulade pour que ce ne soit pas
tout à fait une vraie. La familiarité (langagière en particulier) lui permet d’être avec Nicole dans un monde
commun. Il n’hésite pas à opposer à leur monde celui des « ils », qui dirigent, qui font ce qu’ils veulent sur les
retraites (c’est un mode populaire de désignation de ceux qui ont le pouvoir). Il sait d’ailleurs ce qu’il fait, et
donne le contre exemple du stagiaire, qui « a des difficultés à se positionner par rapport aux gens». Lui il sait se
positionner, au moins avec des gens comme Nicole. Il sait aussi qu’il doit faire preuve d’autorité (sans
autoritarisme) dans sa capacité à gérer la santé de la patiente (c’est ce qu’elle demande).
On peut dire d’elle prend soin de sa santé pour autant que les indications n’altèrent pas l’essentiel : son identité
de cuisinière. Le généraliste a finalement un travail productif avec elle. Lui, représentant d’une catégorie sociale
supérieure, mais issu d’un milieu « très humble », sait dépasser la question de l’inégalité de position, face à
Nicole, ancienne ouvrière mal placée dans la hiérarchie sociale mais l’assumant, par une égalité de convention
dans la situation de consultation : pendant ce court moment, nous faisons partie du même monde et sommes
d’accord pour faire ce que nous pouvons pour limiter les dégâts en matière de santé.
Jacques a un rôle incontestable aux yeux de Nicole et elle accepte de lui certains discours, en tout cas un type
de relation, nourri par plus de 15 ans de confrontation et négociation. Au point qu’il lui parait difficilement
remplaçable. Un temps, elle a craint qu’il ne quitte sa ville d’exercice pour la métropole où ses autres fonctions
l’amènent souvent : « je disais pas possible il va partir sur Toulouse alors un beau jour je me suis armée de
courage de lui dire, je lui dis mais vous allez pas partir sur Toulouse ? non, il m’a dit, c’est pas question que je
parte sur Toulouse, parce que, je lui ai dis, vous savez vous me donneriez vraiment à réfléchir pour prendre,
quel docteur que je prendrais, maintenant je me tournerais ici47 hein, c’est sûr, ou vous voulez que j’aille
maintenant ? ».
La relation instaurée entre lui et elle correspond à la forme recherchée par Jacques. Il explique en entretien, et
les observations de consultation le confirment, qu’il recherche avant tout une relation « chaleureuse » (terme
qu’il emploie fréquemment) avec ses patients. Cette relation chaleureuse a été observée plus particulièrement
avec certains patients, avec lesquels il semble très à l’aise. Ceux par exemple, issus de milieux modestes
comme lui ou encore partageant la même culture régionale. Il est à l’aise égelement avec des patients « plus
élaborés culturellement », avec lesquels « on peut employer un langage un peu plus compliqué » (à propos de
Bernard). Il utilise le vocabulaire théâtral pour définir son mode de relation. Il dit avoir un « côté histrionique » : la
consultation est une scène qui lui permet de prendre la distance dans des situations qui le mettent mal à l’aise. Il
a facilement recours à l’humour : « Ça fait partie du jeu, alors des fois c’est un peu… ça superficialise, peut-être,
un peu les relations, ça c’est clair ; enfin c’est que, parfois, ça peut être une façon de se sortir… de… », en
précisant qu’il ne l’emploie pas avec tout le monde : « Mais bon, ceux avec lesquels j’ai de l’humour, c’est quand
même des patients qui… qui me connaissent bien » (par exemple, Nicole). Il souligne l’importance de cette
dimension d’interconnaissance, qui se constitue avec le temps, mais pas forcément avec tous les patients. Avec
47 Le « ici » renvoie à la petite commune où réside Nicole à proximité du lieu d’exercice de Jacques.
103
certains, la relation reste plus distante « oui effectivement, je peux modifier mon attitude avec des gens avec qui
je … je pourrais pas avoir cette… cette relation… oui voilà, oui effectivement il y a des gens qui attendent que je
sois le médecin posé, réfléchi, poli…et qui parle… », comme par exemple avec Elisabeth ou Jeanne, et
contrairement à Geneviève ou à Nicole.
Installé depuis 30 ans dans ce cabinet, il reconnait combien, avec le temps et l’expérience, il a appris à accepter
ses limites, de compétence mais aussi de pouvoir sur les patients. Les « bons patients » sont pour lui ceux avec
qui la négociation est possible, ceux avec qui il parvient à un consensus sur le « protocole thérapeutique ».
Toutefois, le bon patient n’est pas forcément observant (l’observance absolue n’existe pas, dit-il) : « le bon
patient peut-être qu’il ne fera pas tout à fait comme je lui dis, c’est… bon, je ne suis pas là pour… pour… pour
juger mais pour voir le mieux qu’on peut faire dans la situation, ce mieux est pas forcément le mieux mieux, c’est
parfois le mal, mais bon ». Il s’agit de s’adapter et finalement de se contenter « d’une cotte mal taillée » (comme
avec Geneviève ainsi qu’il le reconnait). Pour lui, l’observance n’est pas la condition nécessaire et suffisante
pour créer une bonne relation (penser à Jeanne avec une relation qui se caractérise par la neutralité) et
inversement une observance limitée n’implique pas une mauvaise relation : si un patient n’écoute pas « ça ne va
pas altérer notre relation » (penser à Nicole). A priori, il dit faire confiance et tester ce qui est possible de suivre
pour un patient : « je ne vais aller lui prescrire un produit dont je sais qu’il ne va pas le prendre, c’est pas la
peine ; en général on va lui… lui… lui tailler un traitement un peu sur mesure là… donc je… j’espère qu’il va le
faire » (penser à Bernard).
Par conséquent, au fil du temps, s’est constituée une patientèle à son image : « alors il y a des médecins qui
vont vous dire nous on dresse nos patients (…) Moi, je crois pas qu’on dresse un patient, on les sélectionne, les
gens qui sont venus me voir et qui ont trouvé que j’avais un fonctionnement qui ne leur convient pas, ils ne sont
pas revenus ; ceux qui sont restés, par définition, c’est que mon mode de fonctionnement leur convient » (dans
la mesure où, là où il exerce, le choix est ouvert, précise-t-il).
Prenons maintenant un second exemple, celui d’Aimé, qui présente une situation de relation avec son médecin
(Claire) bien différente. La consultation observée se déroule dans un climat de malentendus. Elle parait illustrer
une absence de rencontre entre un médecin et un patient et interroge sur les effets qu’elle produit.
La consultation s’ouvre sur le motif de consultation, à savoir la présentation de radiologies pulmonaires réalisées
sur Aimé qui a des antécédents de tuberculose. Des nodules sont visibles, le médecin explique qu’il s’agit de
traces anciennes « comme des cicatrices. Mais c’est pas nouveau » et enchaîne sur un examen clinique à
propos de douleurs articulaires dont souffre le patient : « probablement une petite tendinite, je ne pense pas que
ça soit en rapport avec votre périarthrite ». Alors qu’elle le suit depuis sept ans et que ces rhumatismes sont
connus, elle parait ne pas connaître sa profession et s’en enquiert : « agent d’entretien », lui dit-il ; « homme de
ménage », reprend-elle à l’enquêtrice. Elle apprend qu’il est alors en arrêt de travail (on ne sait pas qui lui a
signé, apparemment ce n’est pas Claire). La tension, prise pendant l’échange sur l’activité d’Aimé, se révèle
« un tout petit peu plus élevé que d’habitude ». Consultant son ordinateur, le médecin signale : « la dernière fois,
c'était 14,5. Aujourd'hui c’est 15, c'est un peu limite. La prochaine fois, on verra. Il faudra un petit peu surveiller
voir s'il faut pas augmenter un peu votre traitement », et enchaîne sur l’alimentation :
(méd) Vous mangez beaucoup salé ou pas trop ?
(Aimé) oui ! beaucoup salé !
(méd) c'est peut-être ça, parce qu'en plus avec la cortisone, c'est pas terrible de manger beaucoup de
sel. Vous avez du mal à limiter le sel ?
(Aimé) j'ai du mal, j'en rajoute à chaque fois.
(méd) ah oui ! Alors peut-être à ce moment-là vous pourriez acheter à la pharmacie du faux sel, entre
guillemets ça existe. Ça donne le goût salé mais c'est pas du sodium.
104
(Aimé) ah bien
(méd) et il ne faut pas en mettre trop non plus mais ça donne le goût, au moins que vous ayez un peu le
goût du sel.
(Aimé) oui.
(méd) il ne faut pas ajouter sans arrêt. La cortisone et votre tension, c'est pas super.
(Aimé) oui
(méd) vous avez toujours aimé le goût très salé
(Aimé) oui toujours, je sais pas pourquoi.
(méd) vous épicez beaucoup vos plats ?
(Aimé) oui, les plats aussi
(méd) oui ? Faudra essayer de trouver un moyen de limiter un peu le sel parce que ça, ça agit sur votre
tension et même si on augmente les médicaments, si vous mangez très salé, ça aidera pas
(Aimé) d’accord. Ok. On va essayer ça.
(méd) demander à la pharmacie, il saura ce que c’est. Dites que c’est du faux sel, …
(Aimé) D’accord
(méd) il va savoir…
Dans cet échange (pendant lequel les paroles d’Aimé se réduisent à des acquiescements), on pourrait croire
que la discussion sur la consommation de sel est nouvelle, alors qu’à l’enquêtrice, le médecin explique « c’est
pas la première fois que je parle avec lui du sel. Chaque fois, il me dit qu’il va faire quelque chose, c’est
visiblement très difficile pour lui. Et c’est vrai que la cuisine qu’il a l’habitude de faire, c’est aussi très relevé et du
coup pas mal salé aussi », car Aimé est Antillais (en France depuis 1979) et sa compagne est Espagnole (en
France depuis 50 ans), donc elle « fait aussi certainement des choses assez relevées. Donc à eux deux, c’est
pas génial » (notons l’assimilation relevé-salé). Pour Claire, convaincre Aimé de modifier les habitudes
alimentaires semble peine perdue, car trop ancrées. L’alimentation parait effectivement très connotée
culturellement chez ce couple : « j’aime manger coloré, quand il y a de la sauce » dit Aimé. Mais au-delà, il y
aurait comme une fatalité envers l’alimentation de ce couple perçue par le médecin, ce serait comme s’il n’y
avait pas d’alternative, que coloré impliquerait salé, que sauce impliquerait gras, et qu’il est impossible de
modifier quoi que ce soit. Sentiment de fatalité aussi du côté d’Aimé et sa compagne : la prise de poids, c’est
« obligé », disent-ils l’un et l’autre, du fait de l’arrêt du tabac et du fait de l’âge. Notons que nous n’avons aucune
indication d’une action en direction de la compagne d’Aimé, diabétique, et que l’enquêtrice dit présenter « une
obésité évidente ».
Pourtant Aimé a montré qu’il était capable d’initiative vis-à-vis de sa santé : apparemment sans aide extérieure
(il n’en signale pas), il a cessé de boire : « je buvais beaucoup, beaucoup, beaucoup d’alcool », parce que « j’ai
dit non, c’est pas une vie » ; et il a arrêté de fumer de lui-même deux mois auparavant, sans intervention d’un
médecin dit-il (ce qui aurait pu se concevoir depuis 1991 qu’il a eu une tuberculose). La conséquence est qu’il
« grignote » et qu’il a pris du poids (7 kg). Cette prise de poids le soucie ainsi qu’il l’exprime pendant l’entretien
en montrant son ventre : « oui ça me gêne ! On dirait que j'ai un... Comment... expliquer. J'ai un étouffement !
Quand je marche ». Le sujet n’est pas abordé pendant la consultation, Aimé n’a pas été pesé. En a-t-il été
question lors d’une consultation précédente ? Rien ne l’indique. Il a toutefois informé son généraliste de l’arrêt
du tabac.
Par ailleurs, Claire ne le considère pas observant sur son traitement pour ses douleurs articulaires : « je m’en
rendais bien compte au niveau de l’observance, il arrêtait ses traitements ». En entretien, Aimé parait inquiet
105
pour sa santé et explique à l’enquêtrice qui lui demande s’il prend tous les jours son traitement pour
l’hypertension :
(Aimé) oui, oui j'arrive.
(enquêtrice) vous ne les oubliez pas ?
(Aimé) des fois, j'oublie si je les ai pris ou si je ne les ai pas pris. J'en sais rien. Je ne veux pas le
prendre deux fois. Je me dis que je ne sais pas si je l’ai pris, je ne sais pas si je prends si je dépasse la
dose, ce que ça fait. J'en sais rien. Des fois c'est elle qui me dit est-ce que tu as pris des médicaments ?
Il regarde sa compagne.
-- elle : c'est important.
(enquêtrice) mais, est-ce que c'est important pour vous de le prendre tous les jours ? Ou vous
considérez que...
(Aimé) non. Non, ça ne va pas la santé.
(enquêtrice) Ça ne va pas c'est-à-dire ?
(Aimé) Ça va pas.
(enquêtrice) et vous fumez ?
(Aimé) je fumais et j'ai arrêté il y a deux mois.
(enquêtrice) il y a deux mois ?
(Aimé) oui
(enquêtrice) ah ! C'est tout nouveau.
(enquêtrice) elle : plus.
(Aimé) non, deux mois.
(enquêtrice) pourquoi vous avez arrêté ?
(Aimé) parce que ça n'allait pas.
(enquêtrice) Ça n'allait pas ?
(Aimé) non.
(enquêtrice) qu’est-ce qui n'allait pas ?
(Aimé) je toussais beaucoup, je mangeais pas. Je sentais que... que la cigarette jouait sur la santé.
(enquêtrice) vous n'aviez pas de appétit ?
(Aimé) je n'avais pas d'appétit. je mangeais pas du tout.
(enquêtrice) qu'est-ce que vous en aviez parlé avec le docteur C. ?
(Aimé) non
(enquêtrice) du tabac ?
(Aimé) je lui ai dit que j'avais arrêté de fumer et elle m'a dit « et c'est bien ! Comme ça ! »
(enquêtrice) avant, elle ne vous avait pas dit qu'il fallait arrêter ?
(Aimé) elle ne savait pas si je fumais ou pas.
(enquêtrice) elle ne vous avait pas posé la question ?
106
(Aimé) Non, elle ne me l’avait pas posée.
Il est aujourd’hui atteint de maladies qui le font souffrir et l’handicapent tout en demeurant mystérieuses pour lui
comme celle qui produit ses douleurs articulaires qu’il a depuis avant d’arriver en métropole. Il est question : de
la part du médecin, lors de la consultation, de « périarthrite », en débriefing, « de polyarthrite » et de la part
d’Aimé lors de l’entretien, « d’arthrose » et de « rhumatisme ». Il explique à l’enquêtrice avoir consulté plusieurs
médecins : « Certains ont parlé d'arthrose. D'autres me disent... Comment ça s'appelle... Rhumatisme. Et je ne
sais pas qu'est-ce que c'est ». Aimé parait avoir du mal à comprendre ses maladies. Le sens des mots semble
parfois différent pour lui, ce qui peut jouer dans la communication avec les médecins. Par exemple en entretien,
il parle de mal à l’estomac en montrant son thorax. On peut saisir ici la distance entre lui et un médecin
(métropolitain) et la difficulté à « s’entendre » réciproquement.
Aimé est l’exemple d’une personne, qui a dû quitter ses racines antillaises trente ans plus tôt dans l’espoir de
trouver un emploi en métropole et qui s’estime ne pas être en mesure de réclamer grand-chose. Qu’est-il en
droit de revendication alors qu’il n’a pas qualification professionnelle : « avec le si peu d’étude que j’ai », réduit à
titre «d’homme de ménage » et qu’il a la chance d’avoir un travail qu’il s’agit de ne pas perdre : « il y a 20 ans,
j'ai pas laissé, malgré les maladies. J'ai pas laissé ».
Pourtant malgré les malentendus et les incompréhensions, Aimé se dit satisfait de ce généraliste : « Elle est très
gentille. Elle me comprend bien, elle essaie de m'aider (…) elle est très patiente ». Peut-être que l’attitude de
Claire convient aux attentes d’Aimé, peut-être que ses attentes ne sont guère exigeantes, peut-être qu’il ne se
permet pas de juger négativement un médecin, lui en bas de l’échelle sociale.
Claire de son côté parait ne pas attendre grand-chose de la part de ce patient. Les anticipations de
comportement qu’elle nourrit à son égard semblent lui renvoyer l’idée qu’il est inutile de tenter de modifier son
mode de vie. Elle ne parait pas considérer les gages d’une capacité à agir pour sa santé qu’il a fournis en
arrêtant l’alcool et le tabac. Mais peut-être a-t-elle tenté quelque chose avec lui précédemment, sans succès, et
que maintenant elle a décidé de laisser faire. On peut se demander si ce peu de communication et de proximité
entre eux ne met pas Aimé en situation de recevoir une qualité de prise en charge moindre qu’un autre patient.
La relation entre le médecin et Aimé (qui se traduit par un niveau minimum d’interactions) diffère de ce qui a été
observé avec d’autres patients. Claire fait preuve d’une forte empathie pour Ouma, malienne, mère de 8
enfants, sous l’emprise de son mari et du même âge qu’elle ; d’une nette sympathie avec Zorra, employée,
célibataire, mère d’un enfant et s’occupant de plusieurs membres de sa famille, elle aussi du même âge et dont
Claire dit que si elle n’était pas le médecin, elle pourrait être la copine. De Bernadette, la cinquantaine,
profession intermédiaire, divorcée, elle se dit très satisfaite de l’action réalisée avec elle : « on peut faire du
travail un peu à long terme » ou encore « c’est quelqu’un avec qui on peut avoir ce genre de travail » car elle fait
partie des patients « cortiqués », terme que Claire emploie pour définir ceux comme B « qui comprend bien, qui
prend les choses en main et qui ne fait pas des choses excessives », autrement dit « c’est ma façon de dire que
l’on peut travailler sur des choses qui font appel au raisonnement. Il y en a certains, on a l’impression que l’on
n’a pas de prise ». Marius, lui aussi la cinquantaine, divorcé et cadre, semble inclus par Claire dans ce groupe
des « cortiqués » dès la seconde consultation où elle le voit (celle observée). Et pour une durée moyenne de
consultation d’un quart d’heure, celle-ci est nettement plus longue (26 mn 30), alors que celle d’Aimé est
particulièrement courte (6mn15).
d. En guise de conclusion intermédiaire
La méthodologie mise en place dans cette recherche est originale du fait d’avoir observé « in situ » des
consultations médicales et d’avoir interrogé médecins et patients à l’issu de celle-ci. Elle permet d’étudier un
moment situé, la consultation, et de la mettre en perspective avec le regard que les deux acteurs portent sur son
107
déroulement mais aussi avec la trajectoire de santé et de soins telle qu’elle est relatée par le médecin et le
patient, notamment dans sa dimension relationnelle.
Le cadre d’analyse, d’inspiration interactionniste48, qui prend appui sur les notions de malentendu et
d’anticipation que nous avons présenté ici à travers l’exemple de deux situations parait opérant pour tenter
d’approcher la complexité de la relation médecin-patient et surtout ce qu’elle produit en termes de résultats de
santé, compte tenu des caractéristiques du patient, du médecin et de la consultation. En fonction de quoi le
travail, c’est-à-dire, la collaboration entre un médecin et un patient est-il productif ou non ? Autrement dit, dans
quels contexte aboutit-il à une prise en charge que l’on pourrait qualifier d’incorrecte, par exemple au regard
d’un référentiel existant ?
Il est nécessaire, bien sûr, d’étendre ce mode opératoire à l’ensemble du corpus afin de pouvoir éventuellement
le valider. Il est également à confronter aux résultats issus de l’approche quantitative réalisée dans cette même
opération de recherche. Il parait enfin souhaitable de compléter nos analyses et résultats par des approches
autres, et notamment celle de la linguistique et de ses outils d’analyse lexicale.
4.1.3 Le surpoids et sa prise en compte dans la relation entre le médecin généraliste et le patient
A ce stade de l’analyse des données qualitatives nous cherchons à engager une première approche des
rapports entre médecins généralistes et patients autour de la question des pratiques alimentaires, de la
surcharge pondérale dans son rapport à la nutrition.
Il est trop tôt encore pour établir une typologie achevée de ces modes de prise en compte par les médecins
généralistes en fonction de la posture des patients. Considérant l’ampleur du corpus, réduire ce type
d’interrogation reste encore trop complexe pour que nous puissions prétendre aller jusqu’au bout de l’analyse.
Nous poserons cependant quelques principes structurants, en partant d’un constat majeur déjà évoqué qui
s’impose à la première lecture : la question du surpoids est pour le moins rarement prise en compte en tant que
telle au cours des consultations observées, et il est douteux dans la majorité des cas, qu’elle ait été abordée de
front au cours des consultations précédentes, ou plus largement dans l’histoire plus ou moins longue de la
relation entre tel médecin généraliste et tel de ses clients. C’est hors de la consultation que la notion apparaît
essentiellement, en cours de « debriefing » avec le médecin, ou au cours de l’entretien confidentiel avec le
« patient », le plus souvent induite par l’enquêteur. La façon dont le médecin d’une part, le « patient » de l’autre
abordent cette question n’en met que plus en lumière la discrétion, sinon le silence dans lequel le surpoids, et
même l’obésité, sont traités dans le cadre de la relation duelle de la consultation.
a.Retour sur la relation médecin/patient
Nous reviendrons ici aussi brièvement que possible sur ce qui est dit plus haut de la relation médecin/patient
entre analyse bibliographique et premiers résultats de cette recherche. Les principes structurants ont déjà été
posés.
Toute relation relève d’une co-construction, dont l’état d’avancée dépend d’abord du temps qui lui a été donné
par les parties en présence et de la distance, nécessairement sociale, qui sépare ces derniers. Entrent en jeu de
multiples dimensions qui relèvent de la représentation de soi, de l’autre et du soi par l’autre, elle même fonction
de multiples composantes : le genre, la position et la trajectoire sociale, le rapport au corps, les « systèmes de
référence » de chacun (ensemble des normes, valeurs, modèles et expériences de l’individu autour des quels se
48 Dans la perspective des travaux d’A. Strauss autour des notions de travail et de trajectoire
108
structure son identité). Cette dernière notion recouvre sans la dépasser celle des « rapports de classe » mais
aussi celles qui intéressent les « cultures » et les identités, considérées comme le fruit des interactions
complexes auxquelles l’individu a participé au cours de son parcours de vie et jusque dans le présent49.
La relation entre un professionnel de la médecine et son client-patient est compliquée du fait que l’objet de la
relation entre le praticien et « son » consultant est le corps souffrant de ce dernier, unilatéralement institué en
tant que « patient », quelles que soient les relations extraprofessionnelles qu’entretiennent parfois le praticien et
le malade/client. Cette relation d’apparence duelle s’instaure de fait dans tous les cas en présence de tiers
sociétaux, au premier rang desquels figure l’institution médicale, le savoir sur lequel elle est établie et le statut
qu’elle confère au médecin. C’est à ce niveau que se fonde une asymétrie irréductible qui ne tient pas qu’à la
position différentielle sur l’échelle sociale.
Mais si une des critiques majeures à l’encontre du système de soins est qu’il tend à « évacuer » le social pour
se centrer sur la pathologie et sur un individu coupé de son contexte social et de son histoire, le généraliste
occupe une position intermédiaire entre le social et la médecine spécialisée qui ne lui confère pas, ou plus, une
position d’autorité. La présente recherche semble montrer que la politique du médecin référent n’a en outre que
peu modifié à ce jour la position défavorable du généraliste face à la médecine spécialisée. La position du
généraliste apparaît « intermédiaire » au regard d’un paradoxe central : en tant que praticien omnipraticien
libéral, il n’a pas la latitude d’ « évacuer » le patient dans sa dimension sociale, mais il n’a pas ou plus un
pouvoir particulier à traiter de la condition sociale du patient. Se l’attribuerait-il qu’il se mettrait en danger
d’entretenir avec lui des rapports tendus incertains, ou de constater tardivement que celui-ci est allé s’adresser à
un confrère mais néanmoins concurrent. Il a de fait peu de prise sur les conditions d’inscription sociale de son
client, sur la profondeur historique de sa construction identitaire, et ne peut guère prendre le risque d’accroître
l’asymétrie en se posant en donneur de leçons ou en entrepreneur de vertu. Sa situation apparaît également
paradoxale au sens où c’est sur le terrain où sa compétence est le plus unanimement reconnue au sein du
système de soins, celui de l’éducation pour la santé, de la « prévention » au sens d’un accompagnement
individuel fondé sur la confiance durable, qu’il se trouve le plus souvent confronté aux limites de
l’interventionnisme médical. Et en particulier face aux problématiques qui, comme le surpoids (et d’autres, on le
verra plus bas) engagent l’individu dans sa totalité. Il ne peut guère dans ce cas se poser en « éducateur » mais
doit au contraire faire en sorte d’égaliser la relation, ce qui lui demande de se poser d’abord en tant que
défenseur de « son » patient/client, moins dans une problématique de changement de ses conduites que dans
une posture compréhensive. Les définitions institutionnelles du rôle du généraliste le situent le plus souvent audelà de la médecine des organes et des symptômes. La plupart d’entre eux, la présente recherche le confirme,
se revendiquent effectivement d’une approche « globale » considérant le patient dans ses conditions
d’inscription sociale. Mais l’exercice a ses limites, et en particulier lorsqu’il s’agit de traiter de problématiques
comme le surpoids qui engagent le patient et le médecin sur le terrain difficile du corps stigmatisé.
b.Postures de médecins et postures de patients
Si l’on considère la grande majorité des consultations observées et enregistrées, une première relecture des
transcriptions fait très vite apparaître que dans la grande majorité des cas, la question est éludée, par le
médecin, et parfois dans un rapport d’accord tacite entre celui-ci et son client. Nous avons cherché à distinguer
entre les situations de patients qui présentent une surcharge pondérale modérée et celles qu’un regard aussi
peu compétent soit-il caractérise immédiatement comme aux limites de l’obésité ou au-delà de ces limites. Mais
la distinction se montre de portée limitée : la consultation s’avère quoi qu’il en soit marquée dans la plupart des
cas par une tendance dominante, de la part du médecin ou du patient, et en fait souvent des deux à la fois, à ne
pas aborder de front la question de la surcharge pondérale. Si l’on caractérise le rapport de consultation comme
rapport de négociation, force est de constater qu’il est la plupart du temps marqué par des conduites d’esquive,
d’évitement, de retenue…
49 Les conceptions et théories de la culture opposent l’approche interactionniste à l’approche essentialiste, qui veut que la
culture soit un donné originel (élaboré au cours de l’enfance), un état hérité et indépendant de l’histoire et des histoires de
vie.
109
L’entretien séparé avec le médecin d’une part et avec le consultant de l’autre apporte souvent des clés pour la
compréhension de cette réticence : si ce « terrain » apparaît particulièrement difficile d’accès pour le praticien
et/ou le consultant, c’est qu’il renvoie à une dimension particulièrement complexe et qui a peu de place dans le
temps et l’espace de la relation médecin/patient, qui renvoie non à la pathologie, mais au « social » du patient :
à ses conduites et pratiques, à sa trajectoire de vie et à son statut social, à sa « culture » au sens restreint de
ses pratiques alimentaires dans la durée, à sa condition d’intégration sociale (ou de non intégration) dans la
société du travail, à sa vie relationnelle familiale et extrafamiliale…
Le « Patient », cet inconnu.
De multiples exemples montrent à quel point le décalage est grand entre la définition du généraliste comme
« médecin de première ligne », inscrit au plus prêt des cadres communautaires de « son » patient, et ce qu’il
maîtrise effectivement de l’identité sociale de ce dernier. Le constat ne concerne pas seulement la clientèle
récente des généralistes. Il s étend à bien des situations, y compris inscrites sous la définition de la « médecine
de famille », dans lesquelles le médecin a une longue expérience de consultations et de visites avec le patient
considéré et avec sa famille. La mémoire du praticien et celle du « patient » et de son entourage se confirment
comme de natures distinctes.
L’exemple de Paul est particulièrement édifiant. Paul, 58 ans et néo retraité, est particulièrement inquiet de son
corps, « dans la demande » vis à vis de « son » généraliste. Le Dr Jacques, qualifié par son patient comme
médecin « de famille », le reçoit souvent et est intervenu régulièrement auprès de ses proches, en particulier de
ses enfants. « On se connaît tellement » répète Paul, qui se montre en particulier reconnaissant vis-à-vis du
médecin de l’avoir soutenu à un moment psychologiquement difficile. Paul se sait gros mangeur, et Paul, qui se
montre d’une façon générale très observant des conseils du médecin, n’est pas sollicité par celui-ci à engager
une surveillance alimentaire, malgré un IMC à près de 29. Il n’est fait aucune mention de son surpoids au cours
de la consultation observée, et le fait ne semble pas avoir été évoqué entre eux depuis longtemps. Paul
explique ce silence en répétant « il me connaît très très bien » qui revient sur la longue histoire de leurs
contacts. Mais lorsque l’on interroge le praticien sur ce qu’il « connaît » effectivement de Paul, il éprouve bien
des difficultés à remonter à l’origine de leur relation, sur la trajectoire de santé de Paul comme sur les maladies
de ses enfants… Le décalage se manifeste au regard de leur relation qui se traduit par plusieurs différences
dans leur propos, notamment sur leur premier contact : pour Paul, ils se connaissent depuis qu’il est installé,
pour le médecin, « il y a plus de 10 ans » (soit à un moment bien plus récent). Pour Paul, « la première fois il
était venu à la maison », pour sa fille ; le médecin, lui, se rappelle d’une autre rencontre : « c’était pour quelque
chose de banal », une consultation de suivi pour son hématurie. Paul reconstruit leur relation en cultivant la
figure du médecin de famille. Le médecin de son côté construit une présentation de son patient en référence à
des troubles organiques.
Les exemples pourraient se multiplier. Ils concernent non seulement les médecins les plus préoccupés de
clinique mais aussi ceux qui se revendiquent d’une pratique qui fait une grande place à l’ « écoute » du patient.
Lorsque le temps presse
Si la question du surpoids apparaît difficile à intégrer dans l’espace et dans le temps de la consultation, c’est
particulièrement vrai en présence des médecins qui traitent avec une clientèle très importante, reçoivent chaque
jour un nombre important de patients (parfois plus de 40), dans un temps de consultation souvent réduit à moins
de 15 mn.
Diverses recherches descriptives ont insisté par le passé sur les disparités structurelles de la profession de
médecin généraliste :
110
- certains praticiens, souvent des hommes, exerçant en milieu urbain hors cabinet de groupe, en
exercice depuis plus de 20 ans, s’avèrent avoir une très grosse activité, auprès d’une large patientèle qui
compte en particulier une proportion importante de personnes d’âge avancé. Notre corpus doit ainsi beaucoup à
l’engagement de divers praticiens quinquagénaires qui se ont su fidéliser une clientèle de retraités ou actifs de
leur génération, dont nombre d’hommes qui présentent des antécédents de santé relativement
problématiques50.
La position de certains de ces médecins s’exprime clairement, moins au cours de la consultation, au cours de
laquelle les questions relatives au surpoids du patient restent dans l’ombre, qu’au cours des entretiens
complémentaires. Ainsi dans les expressions du Dr Laurent : il définit bien son rôle de médecin comme
consistant à « couter » son patient, « que le patient ne soit pas un ticket, que ce soit une personne comme une
autre, quoi ». Mais il dit aussi que son but est d’ « arriver à () soigner » les patients pour les symptômes qu’ils
présentent. Lors de ses échanges avec le médecin après consultations l’enquêtrice semble douter que le
médecin prenne effectivement le temps d’écouter. Parmi d’autres, la consultation de Vanessa, qui présente un
évident problème de surpoids non mesuré, l’incite à aborder la question. Pourquoi le médecin n’est-t-il pas
intervenu sur ce point jusque là ? « Elle a un surpoids visiblement… ». Le médecin répond en disant manifestant
qu’il en a en a évidemment conscience, mais que cela ne justifie aucune intervention particulière de sa part. Il
donne les clefs de son attitude hors consultation : d’abord la patiente n’a formulé aucune demande. On apprend
en effet auprès de la consultante qu’elle est suivie par une diététicienne. Elle n’a fait aucun effort pour associer
le généraliste à cette démarche, même si celui-ci a participé à l’orienter vers la spécialiste. Le praticien
s’exprime ensuite en disant que s’il devait aborder lui ce genre de choses, cela deviendrait « dangereux » pour
lui, cela prendrait sans doute trop de temps : « à nous forcer à faire de l'abattage à 20 € la consultation, pour
aller vite et pour compenser… il y a des trucs que l'on pourrait faire qui prennent du temps mais qu’on fait pas ».
Il a préféré orienter au plus tôt Vanessa vers une diététicienne non conventionnée… Vanessa s’y retrouve
toutefois. Elle confirme lors de l’entretien en tête à tête qu’elle ne souhaitait surtout pas que le généraliste
aborde la question lors de la consultation. Alors qu’elle valorise par ailleurs la relation qui s’est établie entre elle
et la diététicienne, elle ne voit pas en quoi l’omnipraticien, homme pressé, pourrait y participer.
La situation d’Alain, patient du Dr Bruno, et tout aussi édifiante : commercial de 52 ans et de 90 kg (BMI à près
de 30), il se plaint de douleurs à un genou (la raison première de sa consultation), ce que le médecin prend en
compte, sans suggérer en rien que la douleur au genou puisse avoir un rapport avec la surcharge pondérale de
son patient. Au cours de la consultation, Alain évoque en outre à deux reprises une douleur persistante dans le
dos. Le médecin reste sans réaction à ses sollicitations. A l’issue de la consultation le Dr Bruno dit son
exaspération devant ce type d’interpellation : « c’est sans fin et puis c’est embêtant pour le médecin, il a
largement assez de boulot plutôt que d’avoir des gens qui viennent en disant, j’ai mal au dos ; il y a rien de plus
embêtant, enfin ». Il explicite aussitôt après en quoi le fait d’être sollicité pour des « choses » qui ne sont pas
vraiment « aiguës » lui apparaît hors des limites de son intervention. Le sujet du surpoids n’a pas été abordé.
L’enquêtrice le met en avant, en fin de débriefing. Il répond par un « ah oui », avant de développer un discours
sur le lien entre le poids et le mode de vie, l’alimentation et sur l’attention qu’il porte à ne pas manifester une
attitude directive, à ne pas « sauter sur les gens ». L’intervention questionnante de l’enquêtrice finit par
convaincre le Dr Bruno d’aborder une prochaine fois la question des liens éventuels entre les problèmes de
genou, les douleurs dorsales, l’activité professionnelle du patient et sa surcharge pondérale. Il table pour cela
sur une prise de sang qu’il a prescrit à Alain.
Les médecins « Ecoutants »
A l’antipode des praticiens que nous avons décrits ci-dessus comme plutôt pressés et à orientation très
clinicienne, certains accordent au contraire beaucoup de temps à l’écoute du consultant. Ceux-là privilégient la
libre expression du patient, la parole sur soi comme moyen pour le praticien de construire non seulement la
relation duelle, mais aussi de mettre en œuvre un « travail ». Cette composante de la profession est bien
50
Il nous est difficile de tirer des conclusions définitives, dans la mesure où nous n’avons pas procédé à une analyse
exhaustive de la patientèle des médecins enquêtés, mais le micro sondage que constitue notre enquête de terrain, se montre
assez éloquent concernant par exemple le Dr Benoît, et d’autres sur lesquels nous revenons ici, comme le Dr Laurent.
111
connue à travers diverses recherches antérieures, elle compte une majorité de jeunes praticiens et des femmes
médecins dont la patientèle comprend elle-même une forte proportion de femmes. L’enquête a confirmé
l’hypothèse de départ selon laquelle les questions relatives à la surcharge pondérale sont plus souvent traitées
dans ce type de contexte relationnel.
Le Dr Claire, dont il a déjà été longuement question, en est l’exemple le plus significatif. On mesure la part
qu’elle a prise dans le soutien et l’accompagnement d’Ouma, mère de 6 enfants d’origine malienne, qui a pesé
jusqu’à plus de 160 kg. Le Dr Claire présente comme une victoire partagée avec sa patiente le fait qu’elle ait pu
se faire poser un anneau gastrique, envers ce qu’elle décrit comme une opposition radicale du conjoint. Ce
parcours traduit en lui-même la position « intermédiaire » du généraliste, qui a mené le « combat » en amont,
mais qui voit aujourd’hui la suite du traitement lui échapper depuis qu’Ouma a été orientée vers un centre
hospitalier (le Dr Claire a été tenue dans l’ignorance de la décision de relâcher l’anneau gastrique, prise en
milieu hospitalier lors de la dernière grossesse d’Ouma).
Mais on a également vu que l’exemple du Dr Claire dans sa relation avec Ouma (mais aussi, et de façon plus
sensible encore avec Zorra et par antithèse avec Aimé) est particulièrement significatif des limites qui s’imposent
à la co-construction par le praticien et son patient d’une relation productive et d’une action. Le modèle prégnant
aujourd’hui veut que le médecin reconnaisse dans le patient un individu autonome, réflexif et réactif, ni trop
demandeur ni pas assez, ouvert à la négociation et en mesure de débattre… Cette figure du patient idéal
apparaît en filigrane non seulement parmi les médecins les plus ouvertement « communicants », mais plus
largement parmi tous ceux (les plus nombreux étant donné nos modes de recrutement d’enquête) qui attachent
une importance majeure à la construction réciproque d’un lien de confiance qu’ils s’appliquent à enrichir au
rythme des contacts successifs.
Il faut craindre, et notre corpus en montre de nombreux exemples, que cet idéal type soit loin d’être réalisable
dans tous les cas. Et sans doute faut-il entendre que la réflexion qui découle de cet ensemble de constats se
situe au plus près de notre problématique centrale portant sur les inégalités sociales de santé et leurs formes de
manifestation.
Préserver la santé et anticiper l’échec
Dans un certain nombre de situations bien que considérant (à tort ou à raison) qu’ils ont perdu la bataille
d’avance, des médecins tiennent néanmoins bon et font ce qu’ils considèrent comme leur travail. Ainsi le Dr
André sait que son patient Yves consulte de préférence dans le cadre des médecines douces même s’ils se
connaissent depuis plusieurs années. Le médecin se sent alors néanmoins peu à l’aise, « sous le regard », ce
qui se ressent dans ses modes d’expression, notamment dans des procédés d’euphémisation : « un régime un
petit peu allégé », un manque d’assurance, une négociation : « est-ce que c’est possible ». Il anticipe sur un
besoin d’argumentation et de justification supplémentaire. Yves est perçu comme inquiet pour sa santé : « la
peur de la maladie est déplacée vers la peur du médicament. » Il essaye alors de rester rassurant : « c’est pas
une maladie », « il ne faut pas en faire une maladie ». Cette situation l’amène à faire plus de concessions.
Marc de son côté reçoit un couple (non inclus) sur lesquels il anticipe un échec « Je pense que ça ne va pas
passer, je pense que je vais les revoir dans 3 mois avec le même poids…, je suis pessimiste. » Il s’en explique :
« Parce qu’ils sont hédonistes et que ça demande un effort important et qu’ils ne voient pas l’intérêt pour
l‘instant, de ils n’en voient pas l’intérêt ni pour la tension ni pour le diabète. C’est ça le danger. Là, on rentre
dans le problème de la prévention, dans le problème de … faire le bonheur des gens alors qu’ils ne sont pas
demandeurs. A part la trouille qu’elle a du diabète par sa mère et sa soeur, elle n’en souffre pas. Elle ne souffre
de rien. Voila. On est dans toute la problématique de la prévention et même au niveau éthique, est-il licite de
vouloir améliorer les gens qui ne demandent rien. » Cependant, lors de la consultation, il déroule ses logiques
argumentatives malgré ses anticipations d’échec. « Avant de donner le message, j’étais pessimiste mais je tente
quand même. »
L’anticipation d’un échec peut amener les médecins à renoncer à aborder la question du surpoids. Elle renvoie à
une situation d’impuissance globale des médecins généralistes et le sentiment comme il a été dit que l’essentiel
se joue ailleurs (cf chapitre modes d’agir ensemble en médecine générale). C’est ce que défend Maurice :
112
« c’est pareil pour le tabac, pour l’alcool, pour l’alimentation, c’est vraiment, je crois que c’est un problème qui
peut pas être résolu par les médecins seuls, quels qu’ils soient, c’est pas un problème de médecins ça ; le
médecin est la référence, hein, qui donne les raisons et qui surveille les autres facteurs de risque, mais ça c’est
un problème de société, d’éducation, c’est tout hein, c’est éducation des parents, éducations des enfants,
télévision, radio, presse… » ou Marc « Les gens ne veulent pas modifier de manière durable leur manière de
vivre. Manger fait appel à tellement d’autres choses que la santé, le plaisir, la convivialité (notamment pour la
question de l’alcool) »
Cet échec vécu au quotidien peut aboutir à des changements de postures. Claire explique que dans les
premiers temps de son exercice, elle tentait d’imposer des directives au patient mais elle s’est vite rendu compte
« que ça ne marche pas », dans le cadre des maladies chroniques (en lien avec le mode de vie) et sur le long
terme. Aujourd’hui, elle informe ses patients et face à un échec, elle revient à la charge sans porter de jugement
moral : elle rappelle plutôt les dangers. Encore jeune dans son exercice, elle n’a pas encore renoncé même si
elle manifeste lors des debriefings avec quelques uns de ses patients un certain découragement.
L’anticipation d’un échec peut aussi être rattachée à un patient particulier (cf Aimé, patient de Claire) ou de
groupes de patients comme les plus âgés : « Le problème, c’est que quand les problèmes surviennent et que
les personnes sont déjà âgées (65-70), l’obésité est fixée et on n’arrive à rien » (Marc). Les groupes peuvent
être définis de manière variable dans des catégories que les médecins construisent eux-mêmes comme les
patients cortiqués chez Claire, par exemple, les motivés chez Marc. Ces catégories se réfèrent alors à des
modes de coopération, un redécoupage cognitif orientant leurs manières de faire qui viennent se superposer
aux catégories cliniques.
Tous ces éléments repoussent en arrière plan la question des inégalités sociales de traitement des patients par
les médecins autour du surpoids et de l’obésité.
Préserver la relation
Le plus souvent, le médecin se trouve pris dans une situation de compromis entre la sauvegarde de la relation
et la protection de la santé du patient. Certains sont avant tout centrés sur l’aspect relationnel de leur exercice et
minimisent les enjeux médicaux dans le cadre d’une relation empathique. Guider par leur souci de rassurer, ils
minimisent, relativisent… C’est le cas de Laurent avec son patient Jean-Pierre, cadre présentant un problème
de tension artérielle, la prise de poids n’est pas prise en compte malgré l’expression d’une inquiétude chez
Jean-Pierre et un BMI de 30. Lors de l’entretien, le patient semble dire que la question a été évoquée lors de la
précédente consultation. Cependant, devant une nouvelle demande du patient, le médecin change de sujet.
Cette minimisation du problème est alors interprétée par Jean-Pierre comme une non gravité. On retrouve
encore une minimisation par Laurent du taux élevé de triglycérides chez Christian. On l’a vu aussi pour Lise dont
le surpoids est relativisé par Marc, même s’il estime qu’il faut surveiller, il garde cette information par devers lui.
Zorra quant à elle est à la limite du surpoids et laisse entendre qu’elle souhaiterait perdre du poids. Son médecin
reprend alors au fil de l’interrogatoire, tentant de l’orienter mais avant tout de la rassurer sur ses conduites.
« donc vous arrivez quand même, à gérer sur la façon dont vous voulez manger même si, peut-être vous
mangez un petit peu trop riche, mais le fait de faire une vraie collation …plutôt que de manger à chaque
instant. »
Nous rejoignons ici le propos déjà développé par ailleurs : la plupart des médecins se montrent peu enclins à
aborder « globalement » la question du surpoids. On touche ainsi aux limites de l’approche « globale » comme
fonction spécifique du généraliste, souvent revendiquée comme telle. L”élaboration de la relation
médecin/patient dans “l’influence mutuelle” (Street, 1991) conduit généralement à laisser la question du surpoids
et de ses racines éventuellees dans l’ombre, limitant la rencontre ponctuelle à la prise en compte de
« questions » beaucoup plus circonscrites; Nombre de médecins parmi ceux qui pratiquent le plus ouvertement
la consultation comme espace de négociation se situent souvent dans une situation type où eux et le patient
adoptent tacitement une posture qui satisfait à minima l’un et l’autre, consistant à ne pas engager le “débat” sur
le terrain délicat du surpoids et de ses origines possibles. Il semble que participent à cela le fait qu’il est très
difficile pour le médecin d’assumer sa posture de clinicien face à la surcharge pondérale de son client, mais
aussi d’autres dimensions : le surpoids renvoie (ou est supposé tel en génral), renvoyer d’abord à la vie privée
du patient, c’est à dire à cet espace sur lequel le praticien ne se sent pas légitime à intervenir, où se jouent
depuis un temps qu’il ne maîtrise pas les conduites alimentaires inscrites dans les « habitudes de vie », les
113
pratiques de consommation au sens large… Se trouve également engagée la problématique autour du
complexe des troubles désignés comme relevant du « psychologique »…. Le surpoids n’est pas clairement situé
comme pathologie, ni même comme objet légitime de la relation médecin-patient. Dans la plupart des cas,
intervenir à ce niveau apparaît trop complexe pour faire l’objet d’une démarche de « travail » de négociation
entre les deux parties, comme échappant aux temporalités de cette relation.
Les déclinaisons qui alimentent ce constat sont nombreuses et sont fonction autant des postures de médecins
que de clients. Sont notamment concernées les personnes qui se situent à un niveau modéré de surpoids, sont
en âge de retraite et présentent un tableau clinique « à risque » cardio-vasculaire. L’attention du médecin et du
patient porte alors sur les symptômes qui relèvent d’un traitement (HTA, insuffisance cardiaque…). Entre autres
exemples, on se reportera notamment aux monographies de Louis et de Daniel. Le médecin de Louis considère
qu’il se situe dans le déni des troubles vasculaires dont il est atteint et pour lesquels il a déjà fait l’objet d’une
intervention pour pose de stents. Dans une hiérarchie centrée sur la pathologie et les risques de court terme
qu’elle fait encourir, le fait que Louis soit légèrement en surpoids (IMC : 27.3) ne fait l’objet d’aucun
commentaire. Le temps semble révolu d’une intervention visant à limiter la prise de poids du patient. Il s’agit par
contre pour le médecin de ne pas prendre le risque de heurter son client et de s’en faire un allié dans le
traitement des signes les plus inquiétants. Il n’est plus question d’essayer de « passer en force » sur des
questions relevant des habitudes alimentaires.51.
Dans le cas de Sacha, on voit aussi comment, à défaut d’une demande explicité du patient, le médecin (Dr
André) se cantonne à lui suggérer de surveiller sa balance pour mesurer d’éventuelles variations sensibles.
Garder son quant-à-soi
Les marges de manœuvre relationnelles du généraliste apparaissent d’autant plus étroites que les
problématiques du patient portent plus particulièrement sur ce qui relève des conduites, comportements,
cultures du corps… soit sur la part qui renvoie le plus à l’intime, au domaine privé et au rapport des personnes à
leur existence. La confiance repose sur le savoir-être relationnel du médecin, sur son savoir ne pas aller trop
loin. Dans nombre de situations, le rapport qui s’est établi avec le temps a rendu possible d’aborder des
questions relevant du rapport au corps du consultant.
Mais il faut souvent constater que chacun des deux acteurs en présence conserve une marge importante de
quant-à-soi. Les décalages observés apparaissent notamment à la comparaison entre la teneur de la
consultation et de ce que chacun exprime en aparté de sa relation à l’autre, en présence du seul enquêteur.
L’exemple d’Elisabeth est particulièrement éclairant : lors de la consultation, le médecin semble évoquer assez
librement le surpoids de sa patiente (IMC : 27.5), d’autant que lui-même se définit également comme présentant
une sensible surcharge pondérale. Le « truc » semble fonctionner. « Vous allez me dire pourquoi je suis gros ?!
() Parce que je fais pas ce que je vous dis ». Ce qui sous-entend déjà qu’Elisabeth est dans le même cas. Mais
c’est hors de la consultation que se révèle la teneur du sous-entendu. Elisabeth dit son goût personnel pour la
cuisine et le « bien » manger. Son médecin confirme devant l’enquêteur qu’il n’accorde qu’un crédit très limité
aux dires de la patiente : « Elle ne fait pas son régime, elle ne le fait pas. Elle n’en a pas envie, elle ne veut
surtout pas le faire ! ». Ce praticien se montre souvent par ailleurs dans une posture de « pédagogue
démonstratif », mais cette posture éducative n’a que peu d’accroche auprès d’Elisabeth. et le médecin ne peut
que constater qu’il n’a guère de prise, mais se doit de garder une certaine réserve.
Fréquemment, parce que l’enjeu de santé est plus important, parce que le patient ne veut pas modifier ses
habitudes de vie, la situation de compromis s’installe, compromis comme aveu d’impuissance plus que preuve
d’une réelle coopération négociée.
51 La formule est explicitée par le médecin de Bernard : à vouloir imposer quelque chose au patient : « quand il y a un
embêtement, on se le prend de plein fouet ».
114
Les compromis obligés
Albert est diabétique (artisan), ayant passé la limite du surpoids à l’obésité (BMI à 31) mais s’arrange avec la
maladie. Alors que le diabète a déjà provoqué des complications (rétinopathie) et que le médecin insiste sur la
nécessité d’un meilleur suivi, il garde, avec sa compagne, l’impression de faire ce qu’il faut dans le cadre d’une
relativisation du problème « c’est pas méchant ! ». Ils ont réalisé un compromis acceptable et accepté le
chamboulement instauré par la maladie mais jusqu’à un certain point.
C’est aussi le cas de Claire dont le patient diabétique (Pedro52) refuse les restrictions alimentaires qu’elle
suggère : « le problème, c’est que de la négociation avec lui, c’est son diabète à lui, je ne peux pas être derrière
lui pour voir s’il mange ce qu’il faut ! » L’idée que le patient doit s’approprier les choses est avant tout un levier
pour le changement mais en l’occurrence, elle n’y arrive pas avec Pedro.
−
−
−
−
Ça va pas ; je veux bien que ça aille avec votre dextro mais ça, c’est un reflet des 3 derniers mois. Ça veut
dire que vous avez presque plus de 9 % d’hémoglobine glyquée. Ça veut dire qu’en moyenne vous êtes à
plus de 2 g.
Je vais vous dire pourquoi !
Et bien dites moi. Moi je veux surtout que ça descende.
Au jardin, on mange bien, on mange trop.
Elle mobilise différents registres discursifs afin de persuader son patient, renvoyant vers lui la question « alors
qu’est-ce qu’on peut faire », évoquant les études scientifiques, cherchant à l’inquiéter en évoquant un début de
retentissement rénal. Finalement ils aboutissent à un compromis sur un rééquilibrage des dosages d’Insuline
(mais rien du côté du régime). La gestion de son diabète reste cependant du ressort de Pedro et il n’est pas prêt
de céder « je gère tout seul !. » Le médecin revient encore à la charge, sur la nécessité de manger des fruits et
légumes mais peine perdue. Pedro ne cède pas d’un pouce et le médecin doit se plier à ses propositions. Il sort
très satisfait de la consultation et propose un cadeau à son médecin dans une logique de don/contre-don ( audelà du paiement de la consultation). Le décalage entre les satisfactions du patient et les inquiétudes du
médecin sont particulièrement criantes et visibles. Au vécu au quotidien de son diabète dont Pedro ne souffre
pas (il se sent bien dans son corps) et qu’il considère gérer au mieux s’oppose la logique médicale, Claire se
référant aux examens biologiques perturbés et aux normes biologiques. Cependant on est dans une situation
spécifique à savoir la maladie chronique. Le patient est acculturé (dans le sens d’une médicalisation), il maîtrise
parfaitement le langage ad-hoc. On est dans un savoir partagé et reconnu des deux côtés même s’il s’agit de
savoirs différents. Le médecin fait toutefois référence une fois « à des études » ce qui situe son savoir à elle à
un autre niveau, non expérientiel mais permettant une anticipation d’événements à venir.
Marie-Pierre est également en échec avec Réjane en surpoids depuis de nombreuses années qu’elle définit de
manière ambivalente comme « geignarde » même si « très gentille ». Elle n’est plus motivée pour donner des
conseils d’hygiène de vie car ne croit plus à leur impact possible après tant d’années sans résultat et différentes
modalités de prise en charge dont une cure d’amaigrissement (avec reprise du poids perdu au final). Réjane
semble chercher à compenser son mal être par du grignotage et n’est guère soucieuse d’alimentation équilibrée
(c’est aussi ce qu’explique Zorra et que son médecin a bien compris). Les conseils trouvent leurs limites quand
les insatisfactions de la vie trouvent des compensations dans la nourriture (ou l’alcool chez d’autres). A cet
égard, les plus démunis ont moins de ressources disponibles pour compenser un mal-être.
c.Le surpoids : entre catégories sociales et catégories cliniques ?
Chez les adultes, la question du surpoids est prise en charge quand il existe un autre facteur de risque associé,
comme une HTA ou une hypercholestérolémie ou un diabète, ces derniers font l’objet d’un engagement
largement plus fort de la part du médecin. Ceci explique que dans un certain nombre de consultations, la
question du surpoids quand elle est isolée n’est pas abordée par les médecins. Nombre de monographies
52
Non inclus dans les monographies
115
montrent que le médecin confronté à un patient en surpoids a adopté une position de retrait et de contrôle
consistant à s’en tenir à la demande des patients portant sur un ou des symptômes douloureux, sans évoquer
en rien le rapport éventuel que ceux-ci pourraient avoir avec la surcharge pondérale. Le constat est
particulièrement questionnant s’agissant de problèmes tendineux, de douleurs articulaires des membres
inférieurs, de mal de dos… Le Dr Marc n’intervient pas sur le surpoids d’une de ses patientes (Lise) et
s’explique : « Oui. il faudra surveiller, si on voit qu’elle en prend…c’est vrai que je ne vois pas trop l’intérêt de
l’embêter alors qu’elle est ni diabétique ni hypertendue. Elle a une tension normale… elle envisage une autre
grossesse… Par contre, il faudra être vigilant sur sa prise de poids, d’autant plus qu’elle a eu un début d’HTA
gravidique. »
Cette différenciation peut s’expliquer par le poids « épidémiologique relatif » des différents facteurs de risque, la
prise en charge d’un tabagisme, du diabète ou de l’hypertension apparaissant pour les médecins comme plus
bénéfique pour la santé que celle d’un surpoids. Cependant, cette rationalité médicale est probablement
associée à d’autres facteurs psychologiques ou sociaux en lien avec l’image du corps dans la société, les effets
de stigmatisation possibles à qualifier quelqu’un de gros, et sans doute des représentations différenciées chez
les médecins de ce qu’est un gros ou un trop gros au-delà des critères objectifs tels que le BMI. A cet égard le
poids du médecin intervient dans l’image de ce qu’est un patient en surpoids. Cela renvoie également à la place
de l’alimentation dans la vie privée et sociale et plus largement les valeurs portées par la société autour du
manger, valeurs largement véhiculées par les médecins comme Maurice (lui-même en surpoids) : « c’est
important de manger, il y a des gens pour qui c’est important, des fois c’est le seul plaisir qu’ils ont et vous avez
pas le droit d’être… ». Les médecins sont alors confrontés à leurs propres limites face à cette question.
Il faut ajouter que souvent les praticiens mettent plus d’énergie à réguler la prise de poids et à suivre la courbe
staturo-pondérale chez l’enfant : par exemple Claire pèse systématiquement tous les enfants (et adolescents)
qui consultent et Laurent peu investi sur ces questions n’en pèse pas moins lui aussi les enfants.
Il en découle que sur un problème de surpoids isolé, ce qui prévaudra dans la grande majorité des cas (quand il
n’y a pas d’autre facteur de risque associé), c’est la demande du patient53. Comme l’exprime ce médecin :
« Quand il y a rien et qu'il n'y a pas de demande… dire aux gens, vous avez un surpoids, ça peut être
dangereux, ….oui. Déjà qu'on est obligé de faire des consultations très rapides, alors si en plus… » (Laurent)
L’entretien de ce médecin, au-delà de la minimisation du surpoids comme facteur de risque, révèle un manque
d’intérêt pour les questions de prévention inscrit dans la vision de son métier et de la position du médecin
généraliste ; pour lui, les conditions d’exercice ne lui permettent pas de faire de la prévention dans de bonnes
conditions comme le suggère cet extrait d’échange avec l’observateur :
- Malheureusement on a absolument aucun… on est pas du tout impliqué dans des rôles qui pourraient être
beaucoup plus intéressants… enfin…qui est l’éducation sanitaire.
- Vous considérez que ce n’est pas de votre ressort ?
- Si mais on nous donne pas le temps et les moyens. C’est pas en 10 mn de consultation à 20 euros la
consultation qu’on peut faire de l’éducation sanitaire ; on y arrive… On distille un petit peu d’information. Il
assure donc un service à minima en s’impliquant le moins possible, et surtout le moins longtemps possible
puisque la gestion du temps constitue selon lui sa plus grande difficulté au quotidien. Si cette position vis-à-vis
de la prévention (visant notamment à des changements de comportements) structure sa pratique et s’inscrit
dans sa vision de la place du médecin généraliste, pour la plupart de ses confrères, c’est plutôt un constat
d’échec qui prévaut dans leurs discours si ce n’est dans leurs pratiques.
d. Le « surpoids » entre banalisation, demande ou esquive réciproque : les occasions
manquées
53
Dans le cas du surpoids, nous avons préféré parler de demande plutôt que de plainte. La demande peut être une demande
de prise en charge du surpoids mais aussi une demande d’information de type docteur ai-je ou pas un surpoids, que dois-je
faire ?
116
Cette minimisation (banalisation) du risque « surpoids » apparaît en miroir du côté des patients qui quand ils
sont demandeurs pour perdre du poids, ne le sont pas nécessairement pour des raisons médicales mais plus
dans le cadre d’une image corporelle en lien avec les normes esthétiques en vigueur, ou dans le cadre d’un
usage du corps moins performant qu’auparavant. Ces éléments sont socialement déterminés comme de
nombreux travaux l’ont déjà montré (par ex : Boltanski, 1974 ; Bourdieu, 1979). A l’inverse, les préoccupations
vis-à-vis du poids (et plus globalement vis-à-vis de la santé) apparaissent dans notre corpus comme dans la
littérature plus importantes chez les femmes et dans les catégories sociales plus élevées (mais pas
exclusivement). Eric et Jean-Pierre, par exemple, sont tous les deux inquiets d’une prise de poids, ils sont tous
les deux sportifs et le surpoids apparaît non comme un facteur de risque mais comme restreignant dans leur
pratique sportive actuelle. « je le sens physiquement. ( …) …par un mal être, un petit peu. Je me sens moins
bien. Je me sens moins bien je me sens plus fatigué. » (Eric, cadre sup) Chez les femmes, la demande de perte
de poids peut exister en dehors d’un surpoids (Chantal). Au-delà des normes esthétiques qui pèsent plus sur les
femmes, une prise de poids rapide dans le temps est aussi perçue comme inquiétante (où s’arrêtera-t-elle ?).
Ce ressenti vis-à-vis du corps est retrouvé même chez des patients qui ne sont pas en surpoids comme Yves
(64 ans, cadre retraité, avec un BMI à 22) : « C’est bon, mais je suis bien mieux quand j’ai trois kilos de moins !
Ben oui pour faire, ma planche à voile ne veut plus planer quand je suis trop lourd. » Ce qui l’inquiète, c’est une
prise de poids régulière et continue, qu’il n’arrive pas à maîtriser.
D’autres facteurs peuvent expliquer une non demande de la part des patients. Certains sont liés à la
méthodologie : il apparaît que les médecins qui n’étaient pas au courant de la thématique sont plus nombreux à
ne pas aborder la question du poids ou de l’alimentation. Pour tous les autres, il est difficile de savoir si
l’information sur l’objet de recherche n’a pas influée sur le fait d’évoquer la question (cf paragraphe
méthodologie).
Dans d’autres cas, le fait de ne pas aborder le problème de poids s’explique parce qu’il a déjà fait l’objet d’un
précédent entretien, ce que peut confirmer l’entretien ultérieur avec le patient (Jean-Pierre, par exemple).
Enfin, une non demande de la part du patient lors de la consultation observée ne signifie pas pour autant que le
patient n’est pas soucieux de son poids mais peut être mis sur le compte de troubles de la relation : il peut s’agir
d’un manque de confiance, sur le plan relationnel ou en termes de compétences techniques. Dans ce cas, soit
le problème reste en suspens, soit le patient gère le problème seul (comme on le voit parfois avec succès), soit
la demande est adressée à un autre professionnel. Le médecin n’est pas considéré comme l’interlocuteur
légitime sur cette question : Cynthia se tourne vers un autre médecin plus éloigné mais en qui elle donne toute
sa confiance, Vanessa s’adresse à une diététicienne. Si toutes les deux sont des patientes du Dr Laurent, il ne
s’agit pas évidemment d’un hasard mais du manque d’implication de ce professionnel sur ces questions. Quand
il explique qu’il ne prend en charge un problème de surpoids que lorsqu’il y a demande, on n’est pas étonné de
constater que ses patients ont anticipé sa position, anticipation qui apparaît dans ce cas bien fondée. Quant à
Pierrot, patient du Dr Laurent, disposant sans doute de moins de ressources (externes) que ces deux femmes, il
se prend en charge et il démarre son régime à sa façon, ce qui n’est pas la première fois et la précédente avait
été couronnée de succès.
Face à une demande (du patient) un médecin qui n’écoute pas…
Lorsqu’il y a demande, dans quelle mesure le médecin va entendre cette demande est un autre problème qu’il
s’agit d’examiner qui là encore produit des occasions manquées. Dans certains cas, nous avons pu observer
que le médecin ne réagissait pas à une demande du patient, parfois exprimée comme une inquiétude. Face aux
difficultés exprimées par le patient Jean-Pierre pour perdre du poids, Laurent botte en touche et change de sujet
en lui demandant où il part en vacances. Il reprend un peu plus tard , passant du cop à l’âne, sur un ton badin
sans apporter réellement de réponses: « les huitres, avec le pain sans le beurre ! »
Le cas est différent pour Chantal qui comme nous l’avons dit ne présente pas de surpoids objectif mais en veut
à son médecin (Marc) de ne pas entendre sa demande réitérée dans la consultation mais euphémisée. « J'ai
grossi ! » En entretien, elle exprime son insatisfaction avec virulence : « Il a pas relevé. Il m'a pas fait peser. Il
m’a pas pesée. » Elle poursuit : « J'ai pris trois kilos et demi ! Et je les ai pris là ! (elle montre son ventre) J'ai
changé de taille. Alors... Il m'a pas bien regardé ! C'est tout ! Il m'a pas regardée ! » Ici, la santé (au sens
médical) de Chantal n’est pas en jeu, mais l’exemple illustre deux rationalités qui s’affrontent, une rationalité
117
médicale - le poids de Chantal reste dans la fourchette de la normalité - et la logique de la patiente pour laquelle
la prise de poids est rattachée plus largement à un moment spécifique de son existence, la ménopause. Le
poids ici apparaît aussi comme un enjeu relationnel qui s’exprime dans la non prise en compte d’une prise de
poids qui pour Chantal devrait sauter aux yeux et que le médecin n’a pas remarquée. La réplique est quasiment
de l’ordre de la déception amoureuse « il m’a pas regardée ».
Quand on est d’accord pour ne pas en parler
Les occasions manquées peuvent se faire dans le cadre d’une relation fluide, procurant une satisfaction de part
et d’autre sans décalage quant aux effets du surpoids sur la santé. Il s’agit donc bien de différencier les
satisfactions respectives des acteurs, la qualité de l’interaction et la question des effets sur la santé d’une non
prise en charge de la question du poids. Lise constitue un exemple intéressant avec un BMI à 26,7, elle s’estime
« un peu ronde et (je) l’assume ! ». Ce surpoids apparaît d‘autant moins un problème qu’elle ne ressent pas de
limitation dans sa vie, exerçant plusieurs activités sportives. Cependant, elle interroge son médecin Marc qui la
rassure totalement et lui aurait répondu lors d’une précédente consultation : « non, vous êtes très bien, vous
avez raison de ne pas vous complexer. » Elle explique qu’elle s’en préoccuperait si c’était un problème pour sa
santé car elle en est très soucieuse. C’est aussi son milieu social (elle est cadre dans une banque) qui lui
permet d’être critique vis-à-vis des normes, du regard des autres (ses collègues par exemple) et d’y résister.
« C'est vrai ! C'est dur ! Parce que la pression, elle existe partout. » On peut s’interroger dans ce cas sur la part
de malaise pour Marc à évoquer un surpoids chez une jeune femme, à la fois dans un souci de préservation de
la relation mais aussi de l’image de soi.
e.Surpoids, tabac, alcool, pratiques alimentaires, hygiène de vie
Il apparaît souvent difficile de séparer la question du surpoids de différentes autres, qui apparaissent tout autant
« maltraitées » lors de la consultation. Lors des entretiens confidentiels, les consultants font souvent état à la
fois de leurs pratiques alimentaires, du tabac, de l’alcool, et de leur rapport à la surcharge pondérale. Ce constat
vaut particulièrement pour les hommes.
Le but n’est pas ici de présenter des « tableaux cliniques » d’homme dont les difficultés de surcharge pondérale
vont de pair avec des consommations excessives de tabac et/ou d’alcool ou un déficit d’activité physique, mais
de prolonger le propos précédent en reliant la questions du surpoids à un ensemble de traits qui semblent faire
l’objet d’un traitement analogue, tout aussi restrictifs, face auxquels, dans leur ensemble ou séparément, les
praticiens semblent montrer le même embarras. On constatera que tous ces caractères relèvent des conduites
ou pratiques individuelles ou « culturelles »
On évoquera notamment l’exemple d’Aimé, dont la figure revient régulièrement dans ce rapport pour son
caractère emblématique. Sa surcharge pondérale n’est pas très forte (BMI à 26,3), mais il a « pris » 7 kilos en
deux mois et parle lui-même en cours d’entretien d’un ressenti d’ « étouffement ». Il dit aussi avoir cessé de
boire « beaucoup, beaucoup » à un moment indéterminé, et de fumer également deux mois plus tôt, de sa
propre initiative et sans l’intervention d’un médecin (du moins il n’en mentionne aucune).
Aucun de ces sujets n’est abordé lors de la consultation et on doute qu’ils l’aient été pleinement lors des
précédentes. C’est à celui qui ne prendra pas la main, note-t-on lors de l’analyse. Le médecin ne pèse pas
Aimé, et il est essentiellement question de trouble arthritiques que le médecin renvoie hors consultation à la
supposée culture essentielle d’Aimé, d’origine antillaise, « la cuisine qu’il a l’habitude de faire », trop épicée, trop
salée. Il se parle de faux sel… mais le médecin dit bien qu’il fait partie de ces patients sur lesquels « on a
l’impression que l’on n’a pas de prise ». Les exemples sont nombreux.
Henri apparaît dans un rapport différent. Ancien cadre de 62 ans, il entretient des relations relativement
égalisées avec le médecin généraliste Benoît. Il présente des antécédents d’infarctus et un BMI de 30. Il a perdu
du poids par rapport à son maximum, mais affirme sa volonté de continuer à « manger bien ». « comme je
perdrai pas alors c’est pas la peine d’insister là-dessus ». Il fait très peu d’exercice. Mêmes réserves en ce qui
118
concerne l’alcool : « lui il voulait arriver à 0, je lui ai dit bon 0 de toute façon j’y arriverai pas, c’est pas la peine,
alors restons modéré ». Le médecin dit qu’Henri fume, alors qu’il affirme avoir arrêté… S’il ces sujets ont été
abordés dans le passé, ils ne le sont plus guère aujourd’hui. L’essentiel de la consultation concerne un psoriasis
rebelle…
John a 67 ans et est un migrant anglais de retraite installé en Aveyron. Il a 67 ans, mais, sans consulter ses
documents, le même médecin lui en attribut plutôt 5 de plus. Son BMI s’établit à 37,5, il est défini comme « bon
vivant ». Le médecin valorise le fait qu’il ait cessé récemment de fumer et banalise sa consommation d’alcool et
son alimentation au nom des « efforts » que John aurait déjà fait. Malgré ce qu’il affiche dans la relation directe
avec le médecin la monographie donne le sentiment que John en fait à sa guise et plutôt dans le registre de
l’excès. Mais la consultation étudiée se concentre d’abord sur des problèmes « mineurs » comme les récents
saignements de nez que John a connus. Le surpoids n’est pas éludé mais le MG lui propose seulement de
garder « le poids à l’esprit… Si vous prenez deux kilos par exemple, vous savez que vous devez revenir me voir.
Là on verra ce qu’on peut faire pour votre poids », tout en admettant hors consultation que la prise de poids de
John (6 kg en 6 mois) : « du point de vue du facteur de risque c’est considérable »
Louis a 82 ans, sa situation inquiète le médecin (toujours le Dr Benoît) selon ses propres dires : « il n’a pas
intégré dans son mode de vie la réalité et la sévérité de la pathologie dont il est porteur (insuffisances
cardiaques, après des problèmes coronariens) (…) il ne se limitera pas effectivement, par exemple il fait trop
d’activités physiques mais après il vient consulter parce qu’il est trop fatigué, il a des chutes tensionnelles ».
Mais Louis est un notable qui s’inscrit dans un rapport de conduite de consultation et qui ne laisse guère au
médecin l’opportunité de le convaincre de se ménager. Il n’est pas questions de surcharge pondérale dans leurs
relations mensuelles du moment.
On a déjà vu comment l’exemple de John est révélateur des hiérarchies dans lesquelles s’inscrivent les
« variables » de consommations et de conduites : Il a récemment arrêté de fumer, et le médecin considère qu’il
s’est déjà suffisamment engagé pour ne pas s’attarder sur sa consommation d’alcool et sur son surpoids.
L’exemple de Mireille montre par ailleurs comment ces question peuvent être éventuellement suggérées par le
médecin, mais en évitant soigneusement toute intrusion : il a procédé avec une grande discrétion pour évoquer
les problèmes de surpoids de la patiente, y compris en mettant lui-même en scène comme en surcharge
pondérale. Il introduit en outre clandestinement une question sur l’alcool, en l’associant à la prise d’un
médicament contre les douleurs : par contre, il ne se mélange pas avec de l'alcool. Et il n'y a pas beaucoup de
choses qui se mélangent avec de l'alcool de toutes façons.
On s’intéressera aussi à l’exemple d’Honoré, ancien gros buveur, toujours confronté à ce qu’il qualifie lui-même
comme son problème de toujours. Si Honoré fait quelques allusions qui auraient pu attirer l’attention du
médecin, il se parle très peu de ce qui ne figure pas sur la « liste » du patient et pas du tout de questions de
poids, de sexualité, ou de consommation d’alcool.
Sans doute serait-il intéressant d’interroger plus avant les référentiels de bonnes pratiques tels qu’ils ont été
adoptés au niveau central de la profession. Un rapide examen initial montre qu’ils font une place centrale à la
pathologie dans ses formes aigues et une place moindre à ce qui relève de la prévention fondée sur la
négociation avec le patient. Le sentiment (qui demande également à être étayé plus avant) est là aussi que les
dimensions évoquées tenant au « social » du patient, à ses pratiques alimentaires et d’hygiène de vie, ne font
pas l’objet d’un questionnement très poussé des pratiques médicales.
119
4.1.4. Conclusion des résultats qualitatifs
Le développement de l’individualisme démocratique associé à l’encouragement à l’autonomie individuelle a eu
tendance à faire oublier un temps l’existence d’inégalités sociales. La remise en cause des rapports d’autorité
dans un contexte où l’idéologie égalitaire laisse entendre que les « laissés pour compte » le sont de leur plein
gré, a entretenu la croyance en un effacement des rapports de pouvoir. La relation thérapeutique n’a pas
échappé à cette mouvance. D‘un côté les médecins pensent qu’ils ont perdu toute autorité (qu’ils confondent
avec pouvoir) sur leurs patients (qu’ils transforment de manière rhétorique en « usagers »), de l’autre les
patients hésitent entre faire preuve d’indépendance, affirmer son savoir et s’en remettre totalement à cet expert
de la santé.
Le paradoxe se situe bien, on l’a vu, dans la spécificité de la relation de consultation médicale : le lieu où
s’exprime la plainte du sujet souffrant (quelle qu’en soit la forme). De ce fait, même si le patient peut être
considéré comme un sujet de droit et le revendiquer (selon les contextes sociétaux bien sûr), le contexte
thérapeutique le place dans un rapport inégal, asymétrique en termes de pouvoir. C’est ici que la question de
Pierron (2007 : 62) prend toute sa force : « comment tenir debout le sujet de droit lorsque la maladie fragilise les
capacités du soi ? ».
Les récentes recherches sur les inégalités sociales de santé ont beaucoup insisté sur l’asymétrie des relations
entre médecins et patients selon les catégories sociales. Ce qui est un fait avéré (par exemple Fainzang, 2006).
Cependant, ce constat ne doit pas masquer que la relation médecin/patient est fondamentalement et par
définition asymétrique, du fait même de l’impératif de la confiance54.
S’il est encore trop tôt pour répondre à notre question initiale sur la contribution de la consultation médicale à la
production (ou à la réduction) d’inégalités sociales de santé, nous pouvons néanmoins lancer quelques pistes,
quelques hypothèses à partir de ces premiers résultats sur les modes d’agir ensemble.
Il faut le rappeler comme principe heuristique, le système de soins de manière générale n’est pas le principal
déterminant des inégalités sociales de santé. Cependant nous avons fait l’hypothèse qu’il peut y participer par
omission ou par construction (Lombrail et al., 2004). Nous avons choisi de ne pas centrer notre analyse sur une
catégorie spécifique de population mais sur le « tout venant » d’une consultation médicale, en multipliant les
entrées par sites et par médecins. Ce choix s’appuie sur le postulat selon lequel les inégalités sont un
phénomène structurel qui traverse la société de part en part et que si la misère concerne une partie de la
société, les inégalités concernent l’ensemble des composantes sociales formant un continuum (Fassin, 2000).
Il semble que le noyau explicatif ou pour le dire plus modestement le nœud d’hypothèses puisse se loger dans
le sentiment de capacité d’action limitée des médecins. En effet, nous avons mis l’accent sur la présence
différenciée et inégale chez les personnes consultantes de ressources et de possibilités de recours sociaux ou
sanitaires, en dehors de la situation même de consultation. Ces inégalités de ressources dans lesquelles la
capacité à se prendre en charge, le souci de sa santé et de son corps, le sentiment de pouvoir partager un
savoir avec le médecin et de le contrôler parfois sont parties prenantes, se combinent avec des modes d’être et
de faire du médecin.
Nous avons fait l’hypothèse que le sentiment exprimé par les médecins d’avoir une capacité d’action limitée
relevait du contexte de la médecine générale dans sa définition même et dans le rapport qu’elle entretient avec
la médecine spécialisée d’une part et le contexte social des patients de l’autre. Le sentiment que « tout se joue
ailleurs » médicalement (parce que la clinique du généraliste se réduit à la « petite pathologie ») et socialement
(parce qu’il est difficile d’agir sur les modes de vie des patients) induit un contexte d’incertitude dans lequel les
représentations et les anticipations prennent une place importante.
54
cf. l’intéressant commentaire du texte de Pierron par Jaunay (op cit p 71-72)
120
La séparation opérée par certains entre « ceux avec qui on peut faire » et « ceux avec qui on ne peut pas
faire », recoupe parfois des attributions par catégorie sociale (les « cortiqués » et les « non cortiqués » de Claire
ou Laurent), mais pas seulement. Les « emmerdeurs et les gentils » de Marc renvoient au registre de la
coopération possible ou impossible selon que l’on se situe ou pas dans une compétition des savoirs. Dans ces
attributions, qui on le voit bien, ne relèvent pas d’une catégorisation clinique, la place sera laissée à la relation
(que les médecins cherchent à sauvegarder) dans certaines de ses dimensions : la complicité, la familiarité ou
au contraire la démission ou l’attitude a minima.
Le registre de la complicité ou de la familiarité (Marc et Mireille, Benoît et John) s’accompagne généralement de
l’adoption de compromis, de « donnant-donnant » en comptant sur le temps et évite souvent les
recommandations qui relèveraient, selon ces médecins, d’une posture d’entrepreneur de morale. On peut se
poser la question des effets en termes de « risque » d’une trop grande complicité, ou en tout cas de la part du
médecin de l’impression de connaître bien son patient.
L’attitude généralement peu intrusive ou discrète des médecins, guidée par leur sentiment de « peu de prise » et
d’impuissance à agir sur la vie des patients, s’accompagne de peu de conseils de prévention ou d’hygiène de
vie. On le voit de façon frappante dans l’absence de prise en compte du surpoids dans l’ensemble des
consultations observée et dans l’évitement ou le contournement de la question. On pourrait penser que les
conseils de prévention et d’hygiène de vie occupent une place importante dans la médecine générale où le
« beau diagnostic » reste une exception. Cette absence de conseils ou de recommandations, soit par une trop
grande discrétion du médecin qui se garde d’intervenir trop frontalement sur des questions qu’il juge
« culturelles » et sociales, soit par une distance maintenue dans une relation tendue (l’agacement de Laurent
face à Christian par exemple) peut conduire à des inégalités de traitement selon les ressources matérielles,
symboliques et humaines des patient-e-s. Par ailleurs, même si la plupart des praticiens n’hésitent pas à
reconnaître leurs limites, la résistance que certains opposent à l’orientation des consultant-e-s, la difficulté
éprouvée à « jeter l’éponge » (Marc), manifestent ce fameux paradoxe dans laquelle se trouve prise la
médecine générale : le rapport toujours « douloureux » à la spécialité. Dans ces situations, les personnes qui
sont plus prêtes à déléguer et dont le médecin généraliste est la référence principale se trouvent en quelque
sorte « prisonnières » d’un seul recours.
Les observations et l’analyse des monographies ont bien montré que les malentendus sur l’interprétation des
demandes ou des attentes, notamment la question de l’écoute, pouvaient jeter le trouble dans la relation. Les
conditions plus précises de ces situations restent à expliciter notamment au regard des dimensions centrales
comme l’âge ou encore le genre.
121
4.2.1 Plan d'analyse de l'exploitation des résultats
On trouvera dans le paragraphe suivant une ébauche d’analyse des résultats de la base de données obtenue
dans cette enquête. Ces résultats doivent être considérés comme très préliminaires et ne peuvent pas conduire
à des interprétations, à ce stade, pour au moins deux raisons.
D'une part, le calendrier de recueil des données et les procédures attentives de double saisie et de vérification
de la qualité du fichier n’ont permis de débuter les analyses qu'au début de l'année 2008.
Les analyses préliminaires présentées comportent essentiellement des tris croisés de variables, sans test
statistique, sans étude de la concordance (calcul de la concordance simple et tests de Kappa). Par ailleurs la
structure des données de cette analyse est très particulière, puisqu’il ne s'agit pas de six cent patients, mais de
30 grappes de 20 patients. Il est donc indispensable dans l'analyse statistique de tenir compte de ces deux
niveaux. Si l'estimation des coefficients Kappa variera sans doute peu, il n'en est probablement pas de même
des variances et donc des tests de statistiques.
Le plan d'analyse prévu sur ce corpus très riche comporte un certain nombre de pistes.
Comme cela a été décrit dans les questionnaires et dans le protocole, la caractérisation de la relation médecin
malade est basée sur la concordance des perceptions vis-à-vis de différents aspects de la consultation.
- contenu factuel de la consultation (que s'est-il passé pendant cette consultation et quels événements les deux
acteurs ont-ils retenu ?)
- estimations respectives de la santé perçue, de la qualité de vie par le patient et par le médecin
- motifs de la consultation et attentes de l'un et l'autre au cours de cette rencontre
- satisfaction quant au déroulement de la consultation
- concordance sur les thèmes de prévention abordés au cours de la consultation, façon de les aborder et projets
de mise en oeuvre.
Plusieurs mesures de la situation sociale ont été incluses dans le questionnaire.
On dispose de la catégorie socioprofessionnelle, du niveau d'études, et de la situation sociale relative perçue
entre les deux acteurs sur une échelle ; ceci permettra d’estimer la distance sociale relative perçue entre
patients et médecins généralistes.
Il s'agira dans un premier travail d'étudier la concordance de l'estimation de cette situation sociale, et notamment
le pourcentage des cas dans lesquels elle n'est pas remplie (ce qui est le cas pour le niveau d'études dans de
nombreuses observations). Un premier travail devra faire le point sur les relations entre elles de ces différentes
mesures du statut social, de la répartition et des caractéristiques des patients chez lesquels le niveau d'étude
n'est pas indiqué.
122
Après une première clarification sur la signification, les concordances et les taux de remplissage de ces
estimations du niveau social, les caractéristiques de la consultation pourront être décrites.
Chacun des axes décrivant le contenu de la consultation (contenu factuel, santé perçue, motifs de consultation,
satisfaction, prévention) pourra être décrit en fonction des indicateurs sociaux. Leur importance relative sera
analysée de manière à percevoir quels sont les plus discriminants dans la relation médecin malade.
L'ensemble des éléments de la relation pourra être également étudiée en fonction du genre.
La répartition socio-démographique du non-remplissage des variables sociales ou de la méconnaissance de
celles-ci par le médecin sera analysée, de manière à caractériser l'éventuel état d'apesanteur sociale d'un
certain nombre de visites
Une question essentielle est de s'interroger sur le rapport entre la variabilité inter-médecins et la variabilité intramédecin. Autrement dit, en ce qui concerne à la fois les pratiques (de collecte des informations, de prévention)
ou les discordances, la variabilité est-elle surtout entre différents médecins et dans ce cas il s'agirait de
caractériser les pratiques de différents praticiens. La variabilité est-elle surtout intra- médecin, ce qui renverrait à
une volonté d'adaptation du médecin à chacun des patients ; la question posée dans ce cas est celle d’une
éventuelle anticipation des comportements des patients par le médecin avec ses éventuelles conséquences
négatives sur la prise en charge d'un certain nombre de problèmes, comme cela a été évoqué dans la littérature
et dans les premiers résultats qualitatifs du projet INTERMEDE.
L'obésité a été choisie comme une situation particulière de la relation médecin malade pour les raisons
indiquées dans le protocole (situation chronique, importance sociologique du rapport au corps, possibilité
thérapeutique, importance en santé publique, existence de référentiels, mesure objective d'une situation
perçue). La prise en charge (et la non prise en charge) de l'obésité dans une consultation médicale pourra ainsi
être analysée, ainsi que la concordance des perceptions avec le médecin. On pourra s'interroger également sur
des éventuelles différences de prise en charge entre patients obèses et non obèses.
Méthodes statistiques
Les méthodologies statistiques habituelles seront employées en ce qui concerne la comparaison des variables
quantitatives et qualitatives. Mais le jeu de données comporte deux particularités qui nécessiteront des
méthodes spécifiques :
1) la grande richesse du projet est l'analyse de questionnaires en miroir. L'analyse statistique portera donc sur
l'étude des concordances, et pour tenir compte du hasard, du coefficient Kappa, avec ces limites bien connues,
dont la dépendance vis-à-vis de la prévalence des phénomènes observés (Thompson, 1988). Pour comparer la
concordance entre différents groupes définis par une variable notamment sociale, il s'agira de comparer les
valeurs des coefficients Kappa.
2) La deuxième particularité de ce jeu de données est d'être composée de grappes de patients, constituées par
médecin. La constitution particulière de cet échantillon devra être prise en compte pour l'estimation des
variances des différents indicateurs retenus et faire appel à des méthodes statistiques prenant en compte le
caractère multi-niveau de ce fichier.
123
4.2.2 Résultats préliminaires
Comme cela a déjà été souligné, les conditions nécessaires n’ont pas été réunies pour une analyse complète
des fichiers dans ce rapport car ils ont été recueillis en janvier 2008 et cette phase a été suivie de l’étape
indispensable du contrôle de la qualité des données.
Les résultats ci-dessous présentent les caractéristiques sociodémographiques de base et quelques éléments de
description des patients et des médecins. Quelques tris croisés sont présentés, essentiellement illustratifs, qui
ne préjugent pas de l’analyse planifiée exposée plus haut.
a.Caractéristiques de l’échantillon de patients
L’échantillon de patients est constitué majoritairement de femmes : elles représentent 61,7 % des patients
inclus, soit 396 patientes. L’âge des patients est en moyenne de 48,5 ans et varie de 18 à 80 ans. Les patients
se répartissent en quatre catégories d’âge de taille équivalente : moins de 35 ans (24 % des patients inclus) ; de
35 à 49 ans (28 %) ; de 50 à 64 ans (28 %) et ceux âgés de 65 ans et plus (20 %).
Deux groupes dominent la composition du groupe des patients : les actifs et les retraités. Plus de 44,1 % des
patients ont un niveau de diplôme supérieur au baccalauréat (n=282) et 54,7 % un niveau de diplôme inférieur
(n=350).
Les bénéficiaires de la CMU ou de l’AME représentent 7% de l’ensemble des patients, un peu plus chez les
hommes (9%). Le médecin généraliste est le médecin référent de 90% des patients.
Près d’un patient sur trois est en surpoids, tandis que 17% d’entre sont obèses. L’IMC55 moyen est de 25,7
kg/m². Une moitié des patients souffre de pathologie chronique. Un homme sur cinq et près d’une femme sur
trois déclare une limitation fonctionnelle.
Sept cents patients étaient éligibles pour l’enquête et ont rempli le questionnaire QP1, essentiellement
sociodémographique qui précédait la consultation. Parmi eux, 59 n’ont pas participé à l’enquête, l’échantillon
finalement inclus étant de 641 patients. Les tableaux 1 et 2 décrivent les caractéristiques de ces patients.
Même s’il faudra comparer ultérieurement les 59 patients qui ont refusé l’enquête aux 641 qui l’ont accepté, la
composition du groupe ne semble pas très différente après ces refus.
55
L’indice de masse corporelle (IMC) est calculé comme le poids divisé par le carré de la taille et est exprimé en kg/m².
Selon la valeur de l’IMC calculé un individu est classé appartient dans l’une des quatre classes d’IMC généralement
définies : maigre (IMC < 18.5) ; normal (18.5 ≤ IMC < 25) ; surpoids (25 ≤ IMC < 30) et obésité (IMC ≥ 30).
124
Tableau 1 : Caractéristiques des patients ayant répondu au questionnaire d’inclusion (QP1)
Hommes
Femmes
Total
Âge (N, Moyenne± Ecart-type)
268 48.2±16.2
432 48.5±16.9 700 48.4±16.62
(Minimum : 18, maximum : 80)
Hommes
Femmes
Total
N
%
N
%
N
Nombre de patients enquêtés
272 38.4
437 61.6
709
Classes d'âge
18-34
66
24,6
105 24,3
171
35-49
66
24,6
128 29,6
194
50-64
87
32,5
107 24,8
194
≥65
49
18,3
92
21,3
141
Total
268 100,0
432 100,0
700
Occupation principale actuelle
Actif occupé
151 59,0
215 51,8
366
Chômeur
10
3,9
5
1,2
15
Retraité
70
27,3
112 27,0
182
Etudiant, élève, formation 8
3,1
22
5,3
30
Autre inactif
1
0,4
25
6,0
26
Autre
16
6,3
36
8,7
52
Total
256 100,0
415 100,0
671
Catégorie socioprofessionnelle
Agriculteur exploitant
7
3,2
10
2,9
17
Artisan, commerçant
et chef d'entreprise
22
10,0
10
2,9
32
Cadre et profession
intellectuelle supérieure
42
19,0
54
15,9
96
Profession intermédiaire
30
13,6
52
15,3
82
Employé
86
38,9
199 58,5
285
Ouvrier
34
15,4
15
4,4
49
Total
221 100,0
340 100,0
561
Diplôme le plus élevé obtenu
Diplôme supérieur
(licence et au-delà)
36
14,5
75
18,2
111
Baccalauréat + 2 ans
22
8,8
40
9,7
62
Baccalauréat ou brevet
professionnel ou autre diplôme
de ce niveau
44
17,7
76
18,4
120
CAP, BEP ou
autre diplôme de ce niveau 83
33,3
89
21,5
172
Brevet des collèges
12
4,8
28
6,8
40
Aucun diplôme ou CEP
46
18,5
94
22,8
140
Autre (diplôme étranger..) 6
2,4
11
2,7
17
125
________________________________________________________________________
Tableau 1 (suite): Caractéristiques des patients ayant répondu au questionnaire d’inclusion
(QP1)
__________________________________________________________
Hommes
Femmes
Total
N
%
N
%
N
Composition du foyer (y compris le patient)
Adulte seul, sans enfant
56
22,0
91
22,0
147
Adulte seul, avec enfant(s) 7
2,7
40
9,7
47
Couple, sans enfant
83
32,5
115 27,8
198
Couple, avec enfant(s)
106 41,6
153 37,0
259
Autre, précisez
3
1,2
15
3,6
18
Total
255 100,0
414 100,0
669
Bénéficiaire de la CMU ou de l'AME ?
Non
231
Oui
24
Total
255
90,6
9,4
100,0
387
25
412
93,9
6,1
100,0
618
49
667
Etat de santé en général ?
Très bon
Bon
Moyen
Mauvais
Très mauvais
Total
19,9
45,7
27,0
6,3
1,2
100,0
60
191
137
21
3
412
14,6
46,4
33,3
5,1
0,7
100,0
111
308
206
37
6
668
Souffrez-vous d'une maladie ou d'un problème de santé chronique ?
Oui
120 46,9
212 51,3
Non
133 52,0
199 48,2
Ne sait pas
3
1,2
2
0,5
Total
256 100,0
413 100,0
332
332
5
669
51
117
69
16
3
256
Êtes-vous limité depuis au moins 6 mois à cause d'un problème de santé, dans les activités que les gens
font habituellement ?
Oui, fortement limité
20
7,9
41
10,0
61
Oui, limité
36
14,2
74
18,1
110
Non
198 78,0
294 71,9
492
Total
254 100,0
409 100,0
663
Avez-vous déclaré ce médecin comme votre médecin traitant ?
Non
26
10,3
41
Oui
226 89,7
366
Total
252 100,0
407
10,1
89,9
100,0
67
592
659
126
Tableau 2 : Caractéristiques des patients ayant répondu au questionnaire postconsultation (QP2)
__________________________________________________________________________
Hommes
Femmes
Total
Âge
(N, Moyenne± Ecart-type)
245 48.4±16.1
396 48.6±16.8 641 48.5±16.6
(Minimum : 18, maximum : 80)
Index pondéral (kg/m²)
(N, Moyenne± Ecart-type)
Minimum
Maximum
245
26.1±4.1
17.2
45.1
385 25.5±4.1
16.7
46.7
630 26.1±4.1
17.2
45.1
Nombre de patients enquêtés
Hommes
N
%
___________
246 38,3
Femmes
N
%
__________
396 61,7
Total
N
_____
642
Classes d'âge
18-34
35-49
50-64
≥65
Total
59
58
83
45
245
24,1
23,7
33,9
18,4
100,0
95
119
99
83
396
24,0
30,1
25,0
21,0
100,0
154
177
182
128
641
Catégories d’index pondéral (kg/m2)
Maigre (<18.5)
2
Normal (18.5-24.9)
102
Surpoids (25.0-29.9)
104
Obèse (≥30)
37
Total
245
0,8
41,6
42,4
15,1
100,0
14
200
100
71
385
3,6
51,9
26,0
18,4
100,0
16
302
204
108
630
Occupation principale actuelle
Actif occupé
144 58,5
205 51,8
349
Chômeur
9
3,7
4
1,0
13
Retraité
68
27,6
110 27,8
178
Etudiant, élève, formation 8
3,3
21
5,3
29
Autre inactif
1
0,4
22
5,6
23
Autre
16
6,5
34
8,6
50
Total
246 100,0
396 100,0
642
___________________________________________________________________________
127
Tableau 2 (suite) : Caractéristiques des patients ayant répondu au questionnaire postconsultation (QP2)
___________________________________________________________________________
Hommes
Femmes
Total
N
%
N
%
N
Catégorie socioprofessionnelle
Artisan, commerçant et
chef d'entreprise
Cadre et profession
intellectuelle supérieure
Profession intermédiaire
Employé
Ouvrier
Total
7
3,3
10
3,1
17
22
10,4
9
2,8
31
40
28
82
32
211
19,0
13,3
38,9
15,2
100,0
52
51
191
14
327
15,9
15,6
58,4
4,3
100,0
92
79
273
46
538
34
21
14,3
8,8
74
37
18,7
9,3
108
58
43
18,1
73
18,4
116
79
12
44
5
238
33,2
5,0
18,5
2,1
100,0
84
28
89
11
396
21,2
7,1
22,5
2,8
100,0
163
40
133
16
634
Composition du foyer (y compris le patient)
Adulte seul, sans enfant
54
22,1
Adulte seul, avec enfant(s) 7
2,9
Couple, sans enfant
79
32,4
Couple, avec enfant(s)
101 41,4
Autre, précisez
3
1,2
Total
244 100,0
87
37
112
146
14
396
22,0
9,3
28,3
36,9
3,5
100,0
141
44
191
247
17
640
Diplôme le plus élevé obtenu
Diplôme supérieur
(licence et au-delà)
Baccalauréat ou
brevet professionnel ou
diplôme de même niveau
CAP, BEP ou autre diplôme
de ce niveau
Autre (diplôme étranger…)
Total
Bénéficiaire de la CMU ou de l'AME ?
Non
223 91,4
373 94,4
596
Oui
21
8,6
22
5,6
43
Total
244 100,0
395 100,0
639
___________________________________________________________________________
128
Hommes
N
%
Femmes
N
%
Total
N
48
114
64
16
3
57
181
133
21
3
14,4
45,8
33,7
5,3
0,8
105
295
197
37
6
Souffrez-vous d'une maladie ou d'un problème de santé chronique ?
Oui
114 46,5
207 52,3
Non
128 52,2
187 47,2
Ne sait pas
3
1,2
2
0,5
321
315
5
Etat de santé en général ?
Très bon
Bon
Moyen
Mauvais
Très mauvais
19,6
46,5
26,1
6,5
1,2
Êtes-vous limité depuis au moins 6 mois à cause d'un problème de santé, dans les activités que les gens
font habituellement ?
19
7,8
40
10,2
59
Oui, limité
34
14,0
72
18,4
106
Non
190 78,2
280 71,4
470
Total
243 100,0
392 100,0
635
avez-vous déclaré ce médecin comme votre médecin traitant ?
Non
24
9,9
38
Oui
218 90,1
352
Total
242 100,0
390
9,7
90,3
100,0
62
570
632
Ce médecin est-il le médecin habituel d'autres membres de votre foyer ?
Non
80
33,3
127 32,2
Oui
160 66,7
267 67,8
Total
240 100,0
394 100,0
207
427
634
A quelle fréquence consultez-vous ce médecin pour vous-même ?
Plusieurs fois par mois
13
5,4
23
5,9
Une fois par mois
47
19,4
63
16,2
Une fois tous les trois mois 91
37,6
165 42,3
Moins souvent
91
37,6
139 35,6
Total
242 100,00
390 100,0
36
110
256
230
632
Habituellement faites-vous du sport ou pratiquez-vous une activité physique (marche à pied, jardinage)
?
Non
57
23,3
120 30,4
177
Oui
188 76,7
275 69,6
463
Total
245 100,0
395 100,0
640
129
___________________________________________________________________________
Hommes
N
%
Fumez-vous, même occasionnellement ?
Régulièrement
67
Une cigarette de temps
en temps
18
Jamais
161
Total
246
Femmes
N
%
Total
N
27,2
74
18,8
141
7,3
65,4
100,0
22
298
394
5,6
75,6
100,0
40
459
640
Combien de verres standards consommez-vous au cours d’une
l’alcool ?
1 ou 2 verres
81
33,2
182
3 ou 4 verres
71
29,1
42
5 ou 6 verres
16
6,6
3
7 à 9 verres
2
0,8
0
10 verres ou plus
7
2,9
3
Ne consomme pas d'alcool 67
27,5
166
Total
244 100,0
396
46,0
10,6
0,8
0,0
0,8
41,9
100,0
263
113
19
2
10
233
640
Vous considérez-vous comme une personne... ?
En bonne santé
177 72,8
Malade
37
15,2
Handicapée
19
7,8
Âgée
10
4,1
Total
243 100,0
75,5
11,3
7,2
5,9
100,0
470
81
47
33
631
293
44
28
23
388
journée ordinaire où vous buvez de
___________________________________________________________________________
130
b.Caractéristiques de l’échantillon de médecins
L’échantillon de médecins est constitué pour deux tiers d’hommes (63,3 %) et pour un tiers de femmes (36,7 %).
Ils sont âgés en moyenne de 52 ans. Un tiers a moins de 50 ans (33,3 %) et leur âge varie de 35 à 61 ans.
Leur mode d’exercice est très majoritairement en secteur 1, avec une activité de groupe mono-disciplinaire
(cabinets de groupe).
Caractéristiques des médecins ayant répondu au QM3
____________________________________________________________________________
Catégories
Âge
IMC (kg/m²)
N
30
29
Moyenne
51.8
25.0
N
____
19
11
%
____
63.3
36.7
Groupes d'âge
< 50 ans
>= 50 ans
10
20
33.3
66.7
Secteur d'activité
Secteur 1
Secteur 2
27
3
90.0
10.0
Mode d'exercice
Cabinet individuel
Cabinet monodisciplinaire
Cabinet multidisciplinaire
9
15
6
30.0
50.0
20.0
Etat de santé
Très bon
Bon
Moyen
Mauvais
Très mauvais
12
14
3
-
41.4
48.3
10.3
Sexe
Hommes
Femmes
Ecart-type Minimum Maximum
6.0
35
61
2.9
19
32
Fumez-vous, même occasionnellement ?
Régulièrement
2
6.7
Une cigarette de temps en temps
4
13.3
Jamais
24
80.0
_________________________________________________________________________________
Caractéristiques des médecins ayant répondu au QM3 (suite)
131
__________________________________________________________________________________
N
%
____ ______
Combien de fois vous arrive-t-il de consommer de l'alcool ?
Jamais
1
3.33
1 fois par mois ou moins
6
20.0
2 à 4 fois par mois
10
33.3
2 à 3 fois par semaine
6
20.0
4 fois par semaine ou plus
7
23.3
Combien de verres standards d'alcool consommez-vous au cours d'une journée ordinaire où vous buvez de
l'alcool ?
1 ou 2 verres
19
63.3
3 ou 4 verres
10
33.3
5 ou 6 verres
7 à 9 verres
10 verres ou plus
Ne boit pas d'alcool
1
3.3
Combien de fois arrive-t-il au MG de boire six verres standards ou plus au cours d'une même occasion?
Jamais
21
70.0
Moins d'une fois par mois
6
20.0
Une fois par mois
2
6.7
Une fois par semaine
1
3.3
Chaque jour ou presque
-
132
c. Des discordances entre médecins et malades, plus ou moins marquées selon les problèmes
Les simples tris croisés présentés ci-dessous ne peuvent à ce stade pas être interprétés. Ils suggèrent
simplement que les hypothèses avancées pour mettre en œuvre l’étude pilote étaient fondées. Les trois
exemples choisis illustrent plusieurs conclusions préliminaires :
1) il existe des discordances entre médecin et patient, ce qu’indiquent les questions sur les motifs de visite, qu’il
s’agisse de prévention ou de questions spécifiques que le patient souhaitait poser
2) ces discordances sont plus ou moins marquées selon les aspects de la consultation qui sont interrogés. Elles
semblent plus marquées pour les motifs de visite que pour l’estimation du poids, par exemple.
3) les situations dans lesquelles existe une discordance forte ne sont pas celles où la fréquence des
phénomènes est très différemment appréciée par les médecins et les malades. Ainsi, il existe peu de
discordances individuelles entre patient et médecin sur l’estimation du surpoids, mais il existe un biais
systématique, ce qui conduit le patient à surestimer son poids par rapport au médecin (ou l’inverse, le médecin à
sous-estimer le poids des patients, c’est la comparaison au poids mesuré qui tranchera). En revanche, si les
discordances individuelles sont fortes en ce qui concerne les motifs de visite ou les intentions du patient (poser
des questions précises), les médecins et les patients arrivent à la même estimation globale de fréquence.
Tableau 30 - Motifs de la consultation : Bilan de prévention ou conseils
Déclaré par le Patient
Déclaré par le
Médecin
Non
Oui
Total
Non
513
80.5%
60
9.4%
573
90.0%
Oui
38
6.0%
26
4.0%
64
10.0%
551
86
637
86.5%
13.5%
100.00%
Total
Données manquantes = 3
Concordance observée : 85% ; Coefficient de Kappa de Cohen : 0,26
133
Tableau 31 - Le patient est venu à cette consultation avec des questions précises à poser
Déclaré par le Patient
Déclaré par le
médecin
Non
Oui
Oui
163
27%
191
32%
354
56%
Non
170
28%
78
13%
248
44%
Total
358
280
55%
45%
Total
638
100.00%
Concordance observée : 40% ; Coefficient de Kappa de Cohen : -0,22
Tableau 32 - Ce patient est-il en surpoids ?
Evalué par le médecin
D’après mesure physique
(poids et taille)
Non
Oui
Total
Non
302
48.1%
15
2.4%
317
50.5%
Oui
107
17.0%
204
32.5%
311
49.5%
Total
409
219
65.1%
34.9%
628
100.00%
Concordance observée : 81% ; Coefficient de Kappa de Cohen : 0,61
134
5 CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES
Le projet INTERMEDE est une étude pilote portant sur un grand nombre de patients et de médecins. Son
objectif était de tester la faisabilité d'un protocole associant méthodes qualitatives et quantitatives pour l’étude
de l’interaction entre médecins généralistes et patients et le rôle éventuel de cette interaction avec les inégalités
sociales de santé.
Ce sujet est particulièrement important car il tente de pénétrer et d'éclairer la complexité d'une interaction qui est
un élément central de notre système de santé. Les médecins généralistes constituent l'énorme majorité des
médecins référents et donc des médecins de premier recours. Ils jouent un rôle essentiel dans l'orientation des
patients après un premier contact avec le système de soins et donc le rôle d'orientation initiale dans le système
de santé est central. Il est évident que leur rôle dans la prise en charge des maladies chroniques est tout aussi
capital. On rappellera par exemple que 95 % des consultations pour hypertension artérielle ont pour cadre la
médecine générale. Enfin le rôle du médecin généraliste dans la prévention ne cesse d'être rappelé, sans que
pour autant les connaissances sur le déroulé intime de celle-ci et sa pratique soit à la hauteur des enjeux.
Depuis la soumission de cet appel d'offres, plusieurs travaux confirment l'existence de pratiques médicales
variables selon le niveau social des patients, par exemple la reconstruction mammaire après mastectomie
(Greenberg, 2008), le diabète (Romon, 2006) ou encore la transplantation rénale (Ayanian, 2004). La richesse
de la discussion et des échanges à ce sujet entre le patient et son médecin est un élément important de la mise
en œuvre de cette reconstruction (Gordon, 2006 ; Gordon, 2005 ; Cooper, 2003). D'autres travaux ont confirmé
la dissociation entre les attentes des patients et les anticipations des médecins (Street,
2007 ;Kelly,2006 ;Monnickendam, 2007).
L'objectif principal de l'étude INTERMEDE était d'étudier la faisabilité d’un tel protocole.
Celle-ci est très largement montrée par les conditions dans lesquelles s’est déroulée l'étude, le seul élément
méritant discussion semble être l’acceptabilité par des médecins non sélectionnés mais recrutés de manière
aléatoire.
Le protocole qualitatif, qui s’est déroulé chez 11 médecins et où 242 consultations ont été observées dont 48 ont
été suivies d’un entretien avec le patient et le médecin a amplement démontré l'acceptabilité d'un enquêteur
sociologue ou anthropologue dans le cabinet du médecin généraliste. Les refus ont été rares alors même que
l'enquêteur a été présenté comme un non médecin. De même que la présence lors de la consultation a été bien
acceptée, les entretiens post-consultation n'ont pas donné lieu à des refus et ont souvent permis un éclairage
passionnant sur le vécu du patient par rapport à ce qui venait d'être observé durant l'interaction médecin malade
ainsi que sur sa relation avec le généraliste. L'enregistrement audio des consultations n’a pas été source
d’objection. Ceci permet de disposer d'un corpus d'enregistrements pour une part retranscrits qui formeront un
matériau d'analyse particulièrement riche.
Dans la catégorie des enregistrements, il a été observé, sur un nombre plus limité de patients et de médecins
une acceptabilité remarquable de l'enregistrement vidéo de la consultation
Le volet quantitatif a nécessité un travail intense de coordination entre les différents sites (30 cabinets de
médecine générale), d’autant que la période de recueil avait été prévue sur deux semaines. La multiplicité des
questionnaires et leur enchaînement pouvait paraître comme un exercice difficile mais s’est avéré tout à fait
réalisable, grâce à la présence d'un enquêteur au cabinet du médecin généraliste chargé de gérer cette
succession de questionnaires.Là aussi l'enquête a été dans l'ensemble bien acceptée aussi bien par les
135
médecins que par les patients venus consulter.
En ce qui concerne la participation des médecins généralistes, elle a été bonne dans l'échantillon. Mais il
s'agissait pour les médecins contactés d'un échantillon très particulier. Ils appartenaient pour une partie d'entre
eux à une société très motivée par la recherche en médecine générale. Une autre partie était des maîtres de
stage d'un département universitaire de médecine générale. Tous ces médecins étaient certes d'authentiques
médecins généralistes, mais à un titre ou à un autre, ils étaient convaincus de l'utilité de la recherche et
certainement pas représentatifs de l'ensemble des médecins généralistes. À la lumière de cette expérience, il
apparaît très peu réaliste de penser qu'un tel protocole puisse être réalisé sur un échantillon aléatoire de
généralistes avec une quelconque volonté de représentativité. La difficulté de la relation entre deux acteurs de
position aussi différente qu'un médecin et un patient ouvre cependant des perspectives de recherche qui ne sont
pas limitées par le fait que l'échantillon ne soit pas représentatif.
Un autre défi était d'obtenir l'agrément réglementaire de la commission nationale informatique et liberté (CNIL)
pour un tel protocole. Cette obtention a fait l'objet de longues discussions, mais le protocole a été admis, y
compris la réalisation d’un enregistrement vidéo.
Un autre élément de faisabilité concerne le travail interdisciplinaire. C'est un défi qui n'est jamais facile, tant la
polysémie est un phénomène susceptible de générer des malentendus entre disciplines différentes.
Le parti pris de ce projet est de distinguer deux types de participation à l'ensemble du projet de recherche bien
distincts pour chaque discipline. Chacune d’entre elles participe au projet avec pour objectif une production
conforme aux exigences et aux canons de sa discipline. Mais chaque discipline participe également à la
production d'une connaissance commune ce qui suppose un travail collectif et une interaction entre les diverses
connaissances produites.
Les rares résultats présentés dans ce rapport ne peuvent être considérés que comme préliminaires. Le corpus
est particulièrement riche et ne saurait être résumé à une analyse trop rapide. Les quelques résultats présentés
montrent qu'il existe des discordances quant à la perception des attentes et du déroulement de la consultation
entre le patient et le médecin. Les hypothèses posées s'avèrent donc vérifiées. Ces résultats préliminaires
montrent également que ces discordances sont variables selon les objets analysés, qu'il s'agisse de prévention,
de l'objet de la visite ou de l’évaluation du poids.
Plusieurs pistes devront être poursuivies à partir du corpus de données.
Les indicateurs sociaux utilisés dans ce travail sont multiples. Les analyses devront préciser quels sont ceux qui
s’avèrent les plus pertinents dans la relation.
Les analyses à venir préciseront chez quels patients le contexte social est recueilli ou au contraire occulté.
Conformément à l’objectif principal du travail, les concordances sur les faits ou les perceptions de la consultation
permettront d’approcher les variabilités de la relation médecin malade selon les catégories sociales.
Enfin l’étude la variabilité des caractéristiques des consultations montrera si elle différencie surtout les médecins
entre eux ou les patients pour un même médecin, ce qui ferait appel aux anticipations et à la capacité du
médecin à « situer » son patient
En résumé, ce projet pilote a montré la faisabilité d'un projet et de l'étude de l'interaction médecin malade par
des méthodes qualitatives aussi bien que quantitatives. Il s'agit cependant d'un protocole lourd qui ne pourrait
pas être réalisé dans un échantillon aléatoire. Les données produites composent un corpus rare qu'il reste
maintenant à analyser dans toute sa richesse.
136
6
VALORISATION DU PROJET INTERMEDE
A la date du rapport, le projet Intermède a fait l’objet ou est prévu d’être l’objet des communications suivantes :
Afrite A, Cases C, Dourgnon P Despres C, Hélardot V, Rolland C, Lang, T, Building a Survey on PatientDoctor interaction and how it may generate inequalities of treatment: the case of overweight and obesity.
A pilot interdisciplinary approach, Workshop of the European Health Policy Group, London, 21-22
septembre 2006
Cases C et l’ensemble du groupe Intermède, INTERMEDE : premiers résultats d’un projet de recherche
pluridisciplinaire sur les conséquences de l’interaction médecin-patient sur les inégalités sociales de
santé, Journées de la prévention de l’INPES, 10-11 avril 2008
Membrado M et Rolland C, Interaction médecin-patient et production d’inégalités sociales de santé. L’exemple
d’une démarche de recherche pluridisciplinaire originale, colloque “Jeter des ponts pour la santé” de
l’Association Internationale de Sociologie et l’Association Canadienne de Sociologie de la Santé.
Université McGill, Montréal, Canada, 13-16 mai, 2008.
Kelly-Irving M, Dourgnon P, Pascal J, Cases C, Lombrail P, Lang T, Interaction médecin-patient et
production d’inégalités sociales de santé. INTERMEDE, un projet de recherche pluridisciplinaire.
Premiers résultats, Congrès international d’Epidémiologie ADELF-EPITER 10-12 septembre 2008.
Kelly-Irving M, Afrite A, Pascal J, Cases C, Lombrail P, Lang T, for the INTERMEDE group. Patientphysician interaction and the production of health inequalities in a French multi-disciplinary study : an
original methodology and preliminary findings from the INTERMEDE project, Annual Scientific Meeting
of UK Society for social medicine 17 - 19th September 2008, Southampton
Rolland C, Mantovani J, Membrado M, Pascal J, Afrite A, Lang T et l’ensemble du groupe Intermède,
INTERMEDE : Comment l’étude sociologique des interactions médecin-patient peut-elle éclairer la
question des inégalités sociales de santé ? Congrès National des Observatoires Régionaux de la
Santé : Les Inégalités de Santé, nouveaux savoirs, nouveaux enjeux politiques, 16 & 17 octobre 2008 –
Marseille
Afrite A, Dourgnon P, Pascal J, Jusot F, Lang T, Lombrail P et l’ensemble du groupe Intermède
INTERMEDE : Premiers résultats d'une enquête pilote sur l’interaction médecin-patient et son rôle dans
la formation des inégalités sociales de santé. Congrès National des Observatoires Régionaux de la
Santé : Les Inégalités de Santé, nouveaux savoirs, nouveaux enjeux politiques, 16 & 17 octobre 2008 –
Marseille
137
6
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144
7
ANNEXES
.
145
ANNEXE 1 : Notice d’information
NOTICE D’INFORMATION
Madame, Monsieur,
Nous vous proposons de participer à une étude scientifique dont l’objet est l’analyse de la relation entre le
médecin généraliste et le patient. Votre médecin généraliste a accepté d’y participer.
Réalisée sous la forme d’une enquête de courte durée, cette étude a pour objectif une meilleure connaissance
de la relation médecin-patient au cours de la consultation médicale et des divers facteurs influençant cette
relation, afin d’améliorer la qualité des soins délivrés à tous les patients.
Vous êtes libre d’accepter ou de refuser de participer à cette enquête. Votre participation sera totalement
confidentielle.
Que vous acceptiez ou refusiez de participer, cette enquête n’aura aucune conséquence sur votre prise en
charge et sur les remboursements de vos soins par la Sécurité sociale, et ne perturbera pas le déroulement
habituel de votre consultation.
Cette étude est réalisée conjointement par l’Institut de recherche en économie de la santé (IRDES), l’Institut
national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) et le Centre hospitalier universitaire de Nantes, en
collaboration avec la Société française de médecine générale (SFMG).
Un enquêteur associé à ce projet est actuellement présent en salle d’attente pour répondre à toutes vos
questions. Vous trouverez au verso de cette feuille les modalités de votre participation à cette enquête.
Nous vous remercions de votre collaboration.
L’équipe de recherche du projet INTERMÈDE
146
Comment se déroule cette enquête ?
Cette enquête se déroule en trois étapes. À chacune d’entre elles un enquêteur vous demandera de répondre à
quelques questions :
•
avant la consultation (2 minutes) : un enquêteur présent en salle d’attente vous demandera de répondre à
un questionnaire permettant de s’assurer que vous pouvez participer à cette enquête ;
• après la consultation (8 minutes) : si vous remplissez les critères de participation à l’enquête, vous aurez
un entretien privé avec un enquêteur dans une pièce isolée de la salle d’attente. Cet entretien portera
essentiellement sur le déroulement de la consultation ;
• deux semaines après la consultation (10 minutes) : vous serez éventuellement contacté par téléphone pour
répondre à quelques questions supplémentaires.
Des questionnaires recueillant les mêmes informations seront également remplis par votre médecin.
Comment participer à l’enquête ?
Vous trouverez ci-joint un formulaire de participation à l’enquête. Si vous acceptez de participer à cette
enquête, nous vous demandons de bien vouloir préciser vos nom et prénom sur les deux parties de ce
formulaire puis de le signer. Afin de vous contacter 15 jours après la consultation, merci d’indiquer un
numéro de téléphone, un jour et une heure d’appel où vous êtes joignable.
Quelles garanties de confidentialité ?
•
•
•
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Durant cette enquête vous serez identifié par un numéro aléatoire permettant de garantir votre anonymat.
Les informations recueillies ne seront pas transmises à votre médecin généraliste : celui-ci en a accepté le
principe. Elles n’auront aucune conséquence sur votre prise en charge et sur le remboursement de vos soins
par la Sécurité sociale.
Seules les personnes en charge de cette enquête auront accès à ces données.
Les données seront conservées sans mention de votre nom, et protégées dans un lieu sécurisé avec accès
limité et nécessitant une identification.
Les données de cette enquête seront utilisées uniquement pour la recherche scientifique et dans le cadre strict
de la présente étude.
Quelles sont les mentions légales ?
Cette étude à fait l’objet d’une déclaration auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés
(CNIL) qui a donné son accord pour le recueil des données nominatives personnelles et relatives à votre santé
nécessaires à cette étude. Elle est enregistrée sous le n°1228223.
Vous bénéficiez à tout moment d’un droit d’accès et de rectification des données informatisées vous
concernant dans le cadre de cette étude, conformément aux dispositions légales en vigueur. (loi
n°2004-801 du 6 août 2004 modifiant la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux
fichiers et aux libertés)
Ce droit peut être exercé par courrier ou par téléphone 15 jours après la date de la consultation auprès
du contact suivant :
Mlle Anissa AFRITE – Chargée de recherche
147
IRDES – Institut de Recherche et de Documentation en Économie de la Santé
10 rue Vauvenargues 75018 Paris.
Téléphone : 01.53.93.43.44, E-Mail : [email protected]
Comment s’informer sur cette enquête ?
Une présentation de cette enquête est disponible sur Internet, à l’adresse suivante :
http://www.irdes.fr/Vertigo/CourrierIntermede/IntermedeEnquete.pdf
Pour toute information complémentaire, vous pouvez écrire ou téléphoner à Mlle Anissa AFRITE, dont les
coordonnées figurent ci-dessus.
148
ANNEXE 2 : Formulaire de consentement éclairé
|___|___|___|___|___|___|
FORMULAIRE DE PARTICIPATION A L’ENQUÊTE
Vous avez été informé(e) que l’objectif général de cette enquête concerne l’analyse de la relation entre le
médecin généraliste et le patient. Le but de cette étude est de mieux comprendre les divers facteurs influençant
cette relation, afin d’améliorer la prise en charge de tous les patients.
Les objectifs de l’enquête et les modalités de participation vous ont été clairement expliqués par l’enquêteur et
une notice d’information vous a été remise.
Vous avez été informé des conditions de participation suivantes et les avez comprises :
- votre participation est totalement volontaire et vous pouvez l’interrompre à tout moment sans avoir à en
préciser les raisons ;
- votre participation n’aura aucune conséquence sur votre prise en charge et sur les remboursements de
vos soins par la Sécurité sociale, et ne perturbera pas le déroulement habituel de votre consultation ;
- votre participation est confidentielle : les informations concernant votre identité ne seront pas
conservées dans les fichiers après la fin de l’enquête ;
- la protection des données vous concernant et relatifs à votre participation à cette étude sera garantie :
seules les personnes en charge de l’enquête y auront accès ;
- les données de cette enquête seront utilisées uniquement pour la recherche scientifique ;
- conformément aux dispositions légales en vigueur, vous bénéficiez à tout moment d’un droit d’accès et
de rectification des données vous concernant.
Ayant disposé d’un temps de réflexion suffisant avant de prendre votre décision, vous avez accepté librement de
participer à cette enquête.
Merci de bien vouloir préciser vos coordonnées :
Nom : …………………………………………………………………………………………..
Prénom : ………………………………………………………………………………………
Préférences pour un appel téléphonique 15 jours après la consultation :
Jour d’appel : …………………………………………………………………………………….
Heure d’appel : …………………………………………………………………………………..
Téléphone : …………………………………………………………………………….…………
Fait à ………………………, le …. / .... / 2007
Signature :
|___|___|___|___|___|___|Merci de bien vouloir préciser vos coordonnées :
Nom : …………………………………………………………………………………………..
Prénom : ………………………………………………………………………………………
Ce bordereau a pour objectif d’informer votre médecin généraliste de votre participation à l’enquête, il ne sera pas conservé.
149
QUESTIONNAIRE PATIENT PRÉCONSULTATION
ANNEXE 3 : Questionnaire enquêteur QE
QUESTIONNAIRE ENQUÊTEUR - PRÉCONSULTATION
Enquêteur : …………….………………………………………………………………………………………....
Numéro patient :
|___|___|___|___|___|___|
Numéro médecin :
|___|___|___|
1. Date de consultation :
|___|___|___|___|_2_|_0_|_0_|_7_|
2. Heure de consultation :
|___|___|_h_|___|___|
3. Le patient est-il accompagné ?
En salle d’attente
Oui
Non
En salle de consultation
Oui
Non
4. Le patient répond-il seul au questionnaire ?
Oui, le patient répond seul
Non, le patient répond avec l’aide de l’enquêteur sur certaines questions
Non, le patient répond avec l’aide de la personne accompagnante
5. Le patient présente-t-il ? (Plusieurs réponses possibles)
Des difficultés de compréhension du français
D’autres inaptitudes, précisez : ..………………………………………………….…………
..…………………………………………………………………………………………………
6. Le patient refuse-t-il de participer à l’enquête ?
Oui
Non
Si oui, pourquoi le patient refuse-t-il de participer à l’enquête ?
Pas de motif de refus exprimé
Crainte d’une intrusion dans sa vie privée
Ne se sent pas concerné par une enquête sur la relation médecin-patient
N’a pas de temps à consacrer à cette enquête, il est pressé
Ne participe jamais à des enquêtes
Perturbation de la relation avec le médecin
Trop âgé
Trop malade
Autre motif, précisez : ...…………..……………………………………………..…………....
………..…………………………………………………………….…………………………….
Commentaires : …………………………………………………………………….……………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
La participation du patient est totalement anonyme, les données recueillies ne seront pas transmises à son médecin généraliste.
Déclaration CNIL n° 1228223 du 11/09/2007
QUESTIONNAIRE PATIENT PRÉCONSULTATION
ANNEXE 4 : Questionnaire général patient « préconsultation » QP1
Merci de répondre à ces questions même si vous choisissez de ne pas participer à l’enquête.
Numéro patient : |___|___|___|___|___|___|
1. Votre âge ?
14. Êtes-vous bénéficiaire de la Couverture maladie universelle de
base (CMU) ou de l’Aide médicale de l’état (AME) ?
Oui
Non
|___|___| ans
2. Est-ce la première fois que vous consultez ce médecin ?
Oui
Non
3. Venez-vous pour une consultation en urgence ? (c’est-à-dire que
votre état de santé est tel que vous devez être examiné tout de
suite, en passant devant les patients déjà présents)
Oui
4. Si
Non
vous
êtes
une
femme :
êtes-vous
avez-vous accouché il y a moins de 6 mois ?
Oui
Non
enceinte
ou
Vous n’êtes pas concerné par cette enquête si vous :
-
15. Êtes-vous bénéficiaire d’une couverture complémentaire
maladie (mutuelle, assurance ou caisse de prévoyance) ?
Oui
Non
Ne sait pas
êtes âgé de 17 ans et moins
ou êtes âgé de 81 ans et plus
ou avez répondu ‘Oui’ à la question n°2, n°3 ou n° 4
16. Êtes-vous bénéficiaire de la CMU complémentaire ?
Oui
Non
Ne sait pas
17. Comment est votre état de santé en général ?
Très bon
Bon
Moyen
Mauvais
Très mauvais
5. Vous êtes ?
Un homme
Une femme
6. Votre nationalité ? ……………..…………………....………….
7. Votre langue maternelle ? ………………………………...…..
18. Souffrez-vous d’une maladie ou d’un problème de santé
chronique ?
Oui
Non
8. Votre pays de naissance ? ……………………………………
9. Quelle est votre occupation principale actuelle ?
Actif occupé
Chômeur
Retraité
Étudiant, élève, stagiaire en formation
Autre inactif (personne au foyer...)
Autre, précisez : …………………..………………
10. Si vous travaillez actuellement ou avez déjà travaillé, quelle est
votre catégorie socioprofessionnelle ?
Artisan, commerçant et chef d'entreprise
Cadre et profession intellectuelle supérieure
Profession intermédiaire (technicien, contremaître,
fonctionnaire de catégorie, etc.)
Employé
Ouvrier
Ne sait pas
Si oui, précisez : ……………………………………………….
19. Êtes-vous limité(e) depuis au moins 6 mois, à cause d’un
problème de santé, dans les activités que les gens font
habituellement ?
Oui, limité
Non
20. Pour cette consultation, avez-vous pris rendez-vous ?
Oui
Non
21. Quels sont les motifs de la consultation d’aujourd’hui ?
(Plusieurs réponses possibles)
Renouvellement d’ordonnance
11. Précisez la nature exacte de votre emploi, ou du dernier emploi
occupé si vous êtes au chômage ou à la retraite :
…………….......................................…………………………....
Résultat d’examen (biologie, radiographie…)
Problème(s) de santé
12. Quel est le diplôme le plus élevé que vous ayez obtenu ?
Diplôme supérieur (licence et au-delà)
Baccalauréat ou brevet professionnel ou autre
diplôme de ce niveau
CAP, BEP ou autre diplôme de ce niveau
Autre (diplôme étranger, etc.)
Parce que vous étiez anxieux, stressé, démoralisé,
pour un problème personnel
13. Votre foyer se compose, y compris vous-même, d’un ?
Adulte seul sans enfant
Adulte seul avec enfant(s)
Couple sans enfant
Précisez : ………………………………………….
Précisez : ………………………………………….
Parce que vous souhaitiez consulter un spécialiste
Raison administrative (certificat médical…)
Bilan de prévention ou conseils (diététique, bilan de
routine,
départ
en
voyage,
vaccination,
contraception)
Autre, précisez : …………………………………..
22. Avez-vous déclaré ce médecin comme votre médecin traitant à
la Sécurité sociale ?
Oui
Non
Couple avec enfant(s)
Autre, précisez : …………………..………………
La participation du patient est totalement anonyme, les données recueillies ne seront pas transmises à son médecin généraliste.
Déclaration CNIL n° 1228223 du 11/09/2007
ANNEXE 5 : Questionnaire patient « post-consultation » QP2
QUESTIONNAIRE PATIENT POST-CONSULTATION
Numéro patient :
|___|___|___|___|___|___|
1. Depuis combien d’années consultez-vous ce médecin ?
|___|___|
années
2. Ce médecin est-il le médecin habituel d’autres membres de votre foyer ?
Oui
Non
3. À quelle fréquence consultez-vous ce médecin pour vous-même ?
Une fois par mois
Une fois tous les trois mois
Moins souvent
4. Pour certains problèmes de santé (hors ophtalmologie et gynécologie) consultez-vous un
autre soignant que ce médecin généraliste sans passer par lui ?
Oui
Non
Si oui, votre médecin généraliste le sait-il ?
Oui pour tous
Seulement pour certains
Non
Ne sait pas
5. Plus précisément, en dehors de ce médecin généraliste, avez-vous consulté directement au
cours de l’année passée :
un autre médecin généraliste ?
Oui
Non
un spécialiste (hors ophtalmologue et gynécologue) ?
Oui
Non
un homéopathe, un ostéopathe, un acupuncteur ?
Oui
Non
un guérisseur, un magnétiseur, un « rebouteux » ?
Oui
Non
6. Quels sont les deux éléments que vous retenez principalement de la consultation
d’aujourd’hui ? (Numérotez ces deux éléments ci-dessous par ordre d’importance)
Votre ordonnance a été renouvelée
152/300
Un diagnostic a été posé
Un traitement vous a été prescrit
Un examen (biologie, radiographie…) vous a été prescrit
Vous avez été orienté vers un spécialiste
Vous avez parlé de vos problèmes personnels
Vous avez réglé une question administrative (certificat médical…)
Vous avez fait un bilan ou reçu des conseils de prévention (diététique, vaccination,
départ en voyage, contraception, bilan de routine…)
Autre(s), précisez : …………………………………………………………………………….
7. Pendant la consultation d’aujourd’hui :
le médecin vous a-t-il examiné ?
Oui
Non
Oui
Non
Plus précisément :
vous a-t-il pris la tension ?
vous
a-t-il
écouté
(avec un stéthoscope) ?
le
cœur
vous
a-t-il
fait
un
examen
d’un bras ou d’une jambe, oreilles, gorge, etc.)
et/ou
clinique
les
Oui
(palpation
Oui
poumons
Non
du
ventre,
Non
vous a-t-il fait un examen gynécologique ?
Oui
Non
vous a-t-il pesé ?
Oui
Non
donné un diagnostic sur ce dont vous souffrez ?
Oui
Non
prescrit de nouveaux médicaments ?
Oui
Non
modifié votre traitement habituel ?
Oui
Non
renouvelé votre ordonnance ?
Oui
Non
8. Pendant la consultation d’aujourd’hui, le médecin vous a-t-il :
prescrit
des
radiologie…) ?
examens
complémentaires
Oui
sang,
Non
Oui
Non
que votre tension est trop élevée ?
Oui
Non
que votre cholestérol dans le sang est trop élevé ?
Oui
Non
que votre glycémie (taux de sucre dans le sang) est trop élevée ?
Oui
Non
que votre poids est trop élevé ?
Oui
Non
adressé à un spécialiste ?
(prise
de
9. Pendant la consultation d’aujourd’hui, le médecin vous a-t-il dit :
10. Pendant la consultation d’aujourd’hui, le médecin vous a-t-il conseillé ou prescrit :
d’avoir plus d’activité physique ?
Oui
Non
de marcher davantage ?
Oui
Non
de perdre du poids ?
Oui
Non
153/300
de réduire votre consommation de tabac ?
Oui
Non
d’arrêter de fumer ?
Oui
Non
de réduire votre consommation d’alcool ?
Oui
Non
de ne plus boire d’alcool du tout ?
Oui
Non
un
test
de
ou colorectal ?
dépistage
du
cancer
du
sein,
du
col
Oui
de
l’utérus
Non
11. Pendant la consultation d’aujourd’hui, le médecin vous a-t-il donné des conseils
nutritionnels ?
Oui
Non
Si oui, vous a-t-il conseillé ou prescrit :
de
manger
caloriques) ?
moins
(de
réduire
globalement
vos
apports
Non
Oui
de
manger
plus
protéines et lipides) ?
équilibré
(d’équilibrer
glucides
lents
Oui
et
rapides,
Non
de
manger
de lipides) ?
moins
gras
(de
réduire
votre
Oui
consommation
Non
de
manger
de glucides) ?
moins
sucré
(de
réduire
votre
Oui
consommation
Non
de manger des fruits et de légumes plusieurs fois par jour ?
Oui
Non
Ces conseils étaient-ils liés à une pathologie spécifique dont vous êtes atteint(e) ?
Oui
Non
Ne sait pas
Si oui, précisez : (Plusieurs réponses possibles)
Hypertension
Cholestérol
Diabète
Autre, précisez : ..……………………………………………………………
12. Êtes-vous venu(e) à cette consultation avec des questions précises à poser ?
Oui
Non
Si oui :
Avez-vous pu poser toutes vos questions ?
Oui
Non
Si vous n’avez pas pu poser toutes vos questions, quelle est la raison
principale ?
Vous n’avez pas osé
Vous n’avez pas eu le temps
Vous avez oublié
Êtes-vous globalement satisfait(e) des réponses que vous avez eues de votre médecin ?
154/300
Très satisfait(e)
Plutôt satisfait(e)
Plutôt pas satisfait(e)
Pas du tout satisfait(e)
Si vous n’êtes pas ou plutôt pas satisfait(e), pourquoi ?
Vous n’avez pas eu toutes les réponses que vous souhaitiez
Vous ne comprenez pas bien toutes ses réponses
Vous ne voyez pas comment appliquer l’ensemble de ses conseils
(ses réponses)
13. Lors de cette consultation :
considérez-vous avoir été suffisamment informé(e) sur ce qui vous arrive ?
Oui
Non
y a-t-il eu des informations que vous n’avez pas comprises ?
Oui
Non
14. Êtes-vous d’accord avec les décisions prises pendant cette consultation concernant :
le choix du traitement ?
Oui
Non
Pas de traitement
l’orientation vers un spécialiste ?
Oui
Non
Pas d’orientation
la prescription d’examen complémentaire ?
Oui
Non
Pas d’examen
15. Habituellement faites-vous du sport ou pratiquez-vous une activité physique comme le
jardinage ou la marche à pied ?
Oui
Non
16. Au cours de la semaine passée, combien y a-t-il eu de jours pendant lesquels vous avez
marché au moins 30 minutes ?
|___|
Jours
17. Fumez-vous, même occasionnellement ?
Régulièrement
Jamais
18. Combien de verres standards consommez-vous au cours d’une journée ordinaire où vous
buvez de l’alcool ?
1 ou 2 verres
3 ou 4 verres
5 ou 6 verres
155/300
7 à 9 verres
10 verres ou plus
Vous ne consommez pas d’alcool
19. Vous considérez-vous comme une personne… ?
(Une seule réponse. Ne pas tenir compte des problèmes de santé ponctuels comme une grippe)
En bonne santé
Malade
Handicapée
Âgée
20. Les gens ont un niveau de vie plus ou moins élevé dans la société. Situez-vous sur cette
échelle qui va des niveaux de vie les plus faibles aux niveaux de vie les plus élevés.
Merci de faire une croix entre deux graduations de cette échelle :
Niveau de vie
Niveau de vie
Situez de même votre médecin généraliste :
Niveau de vie
Niveau de vie
21. Poids du patient ?
|___|___|___| kg |___|
22. Taille du patient ?
|___| m |___|___| cm
ANNEXE 6 : Questionnaire patient « suites de la consultation » QP3
QUESTIONNAIRE PATIENT – SUITE DE CONSULTATION
Numéro patient :
|___|___|___|
Date :
… / … / 2007
1. Depuis la consultation du ../../.. lors de laquelle nous vous avons interrogé, avez-vous
consulté de nouveau votre médecin généraliste ou un autre médecin pour le même motif ?
156/300
Oui
Non
Si Oui passez à la question 5
Si Non passez à la question 2
2. Lors de la consultation du ../../.. le médecin vous a-t-il prescrit des médicaments ?
Oui
Non
S’il vous a prescrit des médicaments, avez-vous suivi le traitement tel qu’il était indiqué
sur l’ordonnance (nombre et durée de prises) ?
Oui
Non
Si vous ne l’avez pas suivi tel qu’il était indiqué sur l’ordonnance, c’est parce que ?
Vous ne le supportiez pas ou craigniez de ne pas le supporter (à cause des
effets secondaires)
Pour vous, cette prescription est difficile à respecter
Vous vous sentiez mieux
Vous avez des difficultés financières pour payer les médicaments
Vous ne croyez pas en l’efficacité du traitement
3. Lors de la consultation du ../../.., votre médecin généraliste vous a-t-il orienté vers un
spécialiste ?
Oui
Non
S’il vous a orienté vers un spécialiste :
vous l’avez déjà consulté ou pris rendez-vous et devez y aller bientôt
vous avez essayé mais n’avez pas réussi à obtenir un rendez-vous
vous n’avez pas pris rendez-vous
Si vous n’avez pas pris rendez-vous, c’est parce que ?
Vous vous sentez mieux
Vous n’avez pas le temps
Vous ne voyez pas l’utilité de consulter ce spécialiste
Vous avez des difficultés financières
Le cabinet du spécialiste est éloigné de votre domicile
4. Lors de la consultation du ../../.., votre médecin généraliste vous a-t-il prescrit des examens
complémentaires (analyses biologiques, radiographies, …) ?
Oui
Non
S’il vous a prescrit des examens complémentaires :
vous avez fait les examens ou avez pris rendez-vous et devez y aller bientôt
vous avez essayé mais n’avez pas réussi à obtenir un rendez-vous
157/300
vous n’avez pas pris rendez-vous
Vous n’avez pas encore pris rendez-vous parce que ?
Vous vous sentez mieux
Vous n’avez pas le temps
Vous ne voyez pas l’utilité de ces examens
Vous avez des difficultés financières
Le centre d’examen est éloigné de votre domicile
5. Parlez-vous de votre poids ou de votre alimentation avec votre médecin généraliste ?
Souvent
De temps en temps
Rarement ou jamais
Lors de la consultation du ../../.., avez-vous parlé de votre poids ou de votre
alimentation ?
Oui
Non
Vous a-t-il donné des conseils pour perdre du poids ou pour modifier votre
alimentation ?
Oui
Non
S’il ne vous a pas donné de tels conseils, auriez-vous aimé qu’il vous en donne ?
Oui
Non
S’il vous a donné de tels conseils, était-ce à votre demande ?
Oui
Non
S’il vous a donné de tels conseils, avez-vous appliqué ses conseils (depuis la
consultation) ?
Oui
Non
Si vous n’avez pas appliqué ses conseils, c’est parce que ? (Une seule réponse possible)
Vous en avez assez qu’il vous parle de votre poids et de votre alimentation
Vous n’en voyez pas l’utilité
Vous savez mieux que lui ce qu’il convient de faire
Vous n’ arrivez pas à suivre un régime
Ses conseils ne sont pas adaptés à votre situation
Vous êtes déjà suivi par un spécialiste ou un autre professionnel de santé
Vous avez d’autres priorités
6. Vous trouvez-vous gros ?
Oui
Quel poids souhaiteriez vous atteindre ou garder ?
Non
|___|___|___|
kg
158/300
Si vous trouvez votre poids trop élevé, selon vous, à quoi est dû celui-ci ?
A une alimentation trop abondante ou déséquilibrée
A un manque d’activité physique
A une origine familiale (vos parents ont également un surpoids)
A des facteurs d’ordre psychologiques (le souci vous fait prendre du poids)
A un problème de santé que vous avez, lequel ?
Sans objet
Si vous trouvez votre poids trop élevé, celui-ci a-t-il des conséquences sur :
(plusieurs réponses possibles)
votre vie personnelle et familiale ?
votre vie sociale (vos relations avec les autres) ?
votre vie professionnelle ?
aucune conséquence ?
sans objet ?
Considérez-vous que votre poids actuel :
(plusieurs réponses possibles)
a des conséquences négatives sur votre santé aujourd’hui ?
vous fait courir des risques pour le futur ?
De manière générale, selon vous, le surpoids provient principalement :
(Une seule réponse possible)
des conditions de vie dans la société d’aujourd’hui (origine sociale)
des choix et comportements de chacun (origine individuelle)
d’un dérèglement de l’organisme (origine biologique)
7. Parmi ces qualités, quelles sont les deux plus importantes pour vous chez un médecin
généraliste ?
Sa capacité d’écoute
Ses compétences en matière de diagnostic et de traitement
Sa capacité à donner des conseils et des informations
Sa capacité à expliquer la maladie et la prise en charge aux patients
Sa capacité à passer la main à d’autres professionnels (spécialistes, …)
Considérez-vous que votre médecin généraliste les possède ?
Oui
Non
8. Concernant les décisions à prendre pour votre santé et le suivi de vos maladies, vous
attendez de votre médecin généraliste :
qu’il vous dise ce qui est le mieux pour vous (et vous faites comme il le dit)
qu’il discute avec vous de manière à ce que vous preniez des décisions ensemble
qu’il intervienne peu et vous laisse décider ce qui est le mieux à faire
159/300
9. Pour vous, est-il important que votre médecin généraliste connaisse :
votre situation familiale ?
Oui
Non
votre situation professionnelle ?
Oui
Non
10. Combien de fois vous arrive-t-il de consommer de l’alcool ?
Jamais
11. Combien de verres standard buvez-vous au cours d’une journée ordinaire où vous buvez
de l’alcool ?
1 ou 2 verres
3 ou 4 verres
5 ou 6 verres
7 à 9 verres
10 verres ou plus
12. Combien de fois vous arrive-t-il de boire six verres standard ou plus au cours d’une même
occasion ?
Jamais
Moins d’une fois par mois
Une fois par mois
Une fois par semaine
13. Quel est votre poids ?
|___|___|___|
kg
14. Pour les propositions suivantes, indiquez votre degré d’accord :
Pas du
tout
d’accord
Pas
d’accord
D’accord
Tout à
fait
d’accord
1. Si je tombe malade, c’est mon propre comportement
qui détermine avec quelle rapidité je me rétablis
2. Quoique je fasse, si je dois tomber malade, je
tomberai malade
3. Avoir des contacts réguliers avec mon médecin est la
meilleure manière pour moi d’éviter la maladie
4. La plupart des choses qui affectent ma santé
m’arrivent par accident
5. Chaque fois que je ne me sens pas bien, je devrais
160/300
consulter un professionnel de la santé
6. Je maîtrise ma santé
7. Ma famille a beaucoup à voir avec le fait que je tombe
malade ou que je reste en bonne santé
8. Quand je tombe malade, c’est de ma faute
9. La chance joue un grand rôle dans la rapidité avec
laquelle je me rétablis
10. Les médecins maîtrisent ma santé
11. Mon état de santé est principalement dû à la chance
12. Ce qui est le plus important pour ma santé, c’est ce
que je fais moi-même
13. Si je prends soin de moi, je peux éviter la maladie
14. Quand je me remets d’une maladie, c’est en général
parce que d’autres personnes (par exemple, docteurs,
infirmières, famille, amis) ont bien pris soin de moi
15. Quoique je fasse, je tomberai probablement malade
16. Je tomberai malade s’il doit en être ainsi
17. Si j’agis de façon appropriée, je peux rester en
bonne santé
18. En ce qui concerne ma santé, je ne peux faire que
ce que mon médecin me recommande de faire
161/300
ANNEXE 7 : Questionnaire médecin « post-consultation » QM2
QUESTIONNAIRE MÉDECIN POST-CONSULTATION
Merci de répondre à ces questions sans vous aider du dossier médical du patient
Numéro médecin :
|___|___|___|
Numéro patient :
|___|___|___|___|___|___|
Date de consultation : |___|___|___|___|_2_|_0_|_0_|_7_|
1. Quels étaient les motifs de la consultation d’aujourd’hui de ce patient ? (Plusieurs réponses
possibles)
Renouvellement d’ordonnance
Résultat d’examen (biologie, radiographie…)
Problème(s) de santé
Précisez : ..……………………………………………………………………………….……..
Parce qu’il était anxieux, stressé, démoralisé, pour un problème personnel
Précisez : ..……………………………………………………………………………….……..
Parce qu’il souhaitait consulter un spécialiste
Raison administrative (certificat médical…)
Bilan de prévention ou conseils (diététique, bilan de routine, départ en voyage,
vaccination, contraception)
Autre, précisez : ………………………………………….....................................................
2. Comment est son état de santé en général ?
Très bon
Bon
Moyen
Mauvais
Très mauvais
3. Souffre-t-il d’une maladie ou d’un problème de santé chronique ?
Oui
Non
Ne sait pas
Si oui, précisez : ……………………………………..…………………………………………………
4. Ce patient est-il limité depuis au moins 6 mois, à cause d’un problème de santé, dans les
activités que les gens font habituellement ?
Oui, limité
Non
5. Quel est l’âge de ce patient ?
|___|___|
ans
Ne sait pas
6. Quelle est l’occupation principale actuelle de ce patient ?
Actif occupé
162/300
Chômeur
Retraité
Étudiant, élève, stagiaire en formation
Autre inactif (personne au foyer...)
Autre, précisez : ………………………………………………………………..………………
Ne sait pas
7. S’il travaille actuellement ou a déjà travaillé, pouvez-vous préciser sa catégorie
socioprofessionnelle ?
Artisan, commerçant, chef d’entreprise
Cadre et profession intellectuelle supérieure
Profession intermédiaire (technicien, contremaitre, fonctionnaire de catégorie B, etc.)
Employé
Ouvrier
Ne sait pas
8. Pouvez-vous préciser la nature exacte de son emploi, ou du dernier emploi occupé s’il est
au chômage ou à la retraite ?
Précisez : …………………………………………………………………………………………………
Ne sait pas
9. Quel est le diplôme le plus élevé obtenu par ce patient ?
Diplôme supérieur (licence et au-delà)
Baccalauréat ou brevet professionnel ou autre diplôme de ce niveau
CAP, BEP ou autre diplôme de ce niveau
Autre (diplôme étranger, etc.)
Ne sait pas
10. Le foyer de ce patient se compose, y compris lui-même, d’un ?
Adulte seul sans enfant
Adulte seul avec enfant(s)
Couple sans enfant
Couple avec enfant(s)
Autre, précisez : ………………………………………………………………………………..
Ne sait pas
11. Ce patient est-il bénéficiaire de la Couverture maladie universelle de base (CMU) ou de
l’Aide médicale de l’état (AME)?
Oui
Non
Ne sait pas
12. Ce patient est-il bénéficiaire d’une couverture complémentaire maladie (mutuelle,
assurance ou caisse de prévoyance) ?
Oui
Non
Ne sait pas
13. Ce patient est-il bénéficiaire de la CMU complémentaire ?
163/300
Oui
Non
Ne sait pas
14. Depuis combien d’années ce patient vous consulte-t-il ?
|___|___|
années
15. À quelle fréquence ce patient vous consulte-t-il ?
Une fois par mois
Une fois tous les trois mois
Moins souvent
16. Selon vous, pour certains problèmes de santé (hors ophtalmologie et gynécologie) ce
patient consulte-t-il un autre soignant sans passer par vous ?
Oui
Non
Ne sait pas
17. Quels sont les deux éléments que vous retenez principalement de cette consultation ?
Vous avez renouvelé l’ordonnance
Vous avez posé un diagnostic
Vous avez prescrit un traitement
Vous avez prescrit un examen (biologie, radiographie…)
Vous avez orienté ce patient vers un spécialiste
Vous avez écouté le patient parler de ses problèmes personnels
Vous avez fait un bilan ou donné des conseils de prévention (diététique, vaccination,
Autre(s), précisez : ……....……………………………….................................................
18. De votre point de vue, quel est le plus important de ces deux éléments ?
Vous avez renouvelé l’ordonnance
Vous avez posé un diagnostic
Vous avez prescrit un traitement
Vous avez prescrit un examen (biologique, radio…)
Vous avez orienté ce patient vers un spécialiste
Vous avez écouté le patient parler de ses problèmes personnels
Vous avez fait un bilan ou donné des conseils de prévention (diététique, vaccination,
Autre, précisez : ………....………………………………….................................................
19. Pendant la consultation d’aujourd’hui :
avez-vous examiné le patient ?
Oui
Non
lui avez-vous pris la tension ?
Oui
Non
l’avez-vous ausculté ?
Oui
Non
lui avez-vous fait un examen clinique (palpation du ventre,
d’un bras ou d’une jambe, oreilles, gorge, etc.) ?
Oui
Non
lui avez-vous fait un examen gynécologique ?
Oui
Non
l’avez-vous pesé ?
Oui
Non
Plus précisément :
20. Pendant la consultation d’aujourd’hui, avez-vous :
164/300
donné un diagnostic au patient sur ce dont il souffre ?
Oui
Non
prescrit des nouveaux médicaments ?
Oui
Non
modifié son traitement habituel ?
Oui
Non
renouvelé son ordonnance ?
Oui
Non
prescrit des examens complémentaires (prise de sang,
radiologie…) ?
adressé à un spécialiste ?
Oui
Oui
Non
Non
que sa tension est trop élevée ?
Oui
Non
que son cholestérol dans le sang est trop élevé ?
Oui
Non
que sa glycémie est trop élevée ?
Oui
Non
que son poids est trop élevé ?
Oui
Non
21. Pendant la consultation d’aujourd’hui, avez-vous dit au patient :
22. Pendant la consultation d’aujourd’hui, avez-vous conseillé ou prescrit au patient :
d’avoir plus d’activité physique ?
Oui
Non
de marcher davantage ?
Oui
Non
de perdre du poids ?
Oui
Non
de réduire sa consommation de tabac ?
Oui
Non
d’arrêter de fumer ?
Oui
Non
de réduire sa consommation d’alcool ?
Oui
Non
de ne plus boire d’alcool du tout ?
Oui
Non
un test de dépistage ?
Oui
Non
23. Pendant la consultation d’aujourd’hui, avez-vous donné des conseils nutritionnels au
patient ?
Oui
Non
Si oui, avez-vous conseillé ou prescrit au patient :
de manger moins ?
Oui
Non
de manger plus équilibré ?
Oui
Non
de manger moins gras ?
Oui
Non
de manger moins sucré ?
Oui
Non
de manger des fruits et de légumes plusieurs fois par jour ?
Oui
Non
Ces conseils étaient-ils liés à une pathologie spécifique dont est atteint le patient ?
Oui
Non
Ne sait pas
Si oui, précisez : (Plusieurs réponses possibles)
Hypertension
Cholestérol
Diabète
Autre, précisez : ………………………………………………………………………
24. Ce patient est-il venu à cette consultation avec des questions précises à vous poser ?
165/300
Oui
Non
Ne sait pas
25. Pendant la consultation d’aujourd’hui, avez-vous eu le sentiment :
d’avoir répondu à toutes ses questions ?
Oui
Non
Sans objet
que le patient est globalement satisfait
de vos réponses ?
Oui
Non
Sans objet
de l’avoir suffisamment informé sur
ce qu’il lui arrive ?
Oui
Non
qu’il a bien compris tout ce que vous
lui avez expliqué ?
Oui
Non
26. Y a-t-il certains sujets que vous n’avez pas abordés aujourd’hui parce que ce n’était pas le
bon moment (pressé, autre priorité…) ?
Oui
Non
27. Habituellement ce patient fait-il du sport ou pratique-t-il une activité physique comme le
jardinage ou la marche à pied ?
Oui
Non
Ne sait pas
28. Au cours de la semaine passée, combien y a-t-il eu de jours pendant lesquels ce patient a
marché au moins 30 minutes ?
|___| Jours
Ne sait pas
29. Ce patient fume-t-il, même occasionnellement ?
Régulièrement
Jamais
Ne sait pas
30. Combien de verres standards ce patient consomme-t-il au cours d’une journée ordinaire où
il boit de l’alcool ?
1 ou 2 verres
3 ou 4 verres
5 ou 6 verres
7 à 9 verres
10 verres ou plus
Ne sait pas
Ce patient ne consomme pas d’alcool
31. Ce patient est-il en surpoids ?
Oui
Non
32. Parlez-vous avec ce patient de son poids ou de son alimentation ?
Souvent
De temps en temps
Rarement ou jamais
33. Diriez-vous que ce patient se considère comme une personne… ?
166/300
(Une seule réponse. Ne pas tenir compte des problèmes de santé ponctuels comme une grippe)
En bonne santé
Malade
Handicapée
Âgée
34. Diriez-vous que ce patient estime que sa santé ?
Dépend surtout de lui (de son comportement)
Dépend de personnes autres (professionnels de santé, famille, amis)
Est une question de chance (ou malchance)
35. Les gens ont un niveau de vie plus ou moins élevé dans la société. Situez ce patient sur
cette échelle qui va des niveaux de vie les plus faibles aux niveaux de vie les plus élevés.
Niveau de vie
le plus faible
Fin de remplissage de ce questionnaire :
Niveau de vie
le plus élevé
|___|___| h |___|___|
167/300
ANNEXE 8 : Questionnaire médecin général « post-consultation » QM3
QUESTIONNAIRE GÉNÉRAL MÉDECIN
Numéro médecin :
Date :
|___|___|___|
|___|___|___|___|_2_|_0_|_0_|_7_|
Vos caractéristiques
1. Âge :
|___|___|
2. Sexe :
ans
Homme
Femme
3. Quelle est la profession (si médecin, préciser médecine générale ou autre spécialité) :
de votre conjoint(e) ? ……………………………………………………………………….…………
de votre père ? .………………………………………………………………………………………..
de votre mère ? ………………………………………………………………………………………..
4. Année de votre thèse de médecine ?
|___|___|___|___|
5. Avez-vous d’autres diplômes que celui de thèse de médecine générale ?
Oui
Non
Si oui, précisez :
Intitulé : ………………………………………….. Niveau du diplôme : …………..………………………
6. Année d’installation (début d’exercice) ?
|___|___|___|___|
7. Secteur d’exercice ?
Secteur 1
Secteur 2
Non conventionné
8. Mode d’exercice ?
Cabinet individuel
Cabinet de groupe monodisciplinaire
Cabinet de groupe multidisciplinaire
9. Participez-vous à un réseau de soins (alcool, cancer, ville-hôpital, etc.) ?
Oui
Non
168/300
10. Exercez-vous d’autres activités médicales ?
Oui
Non
Si oui, précisez :
Enseignement
Recherche
Médecine du travail, activité de prévention, etc.
Vacations hospitalières
Autres, précisez : ……………………………………………………………………….
11. Dans le mode d’organisation de votre cabinet, vos consultations sont-elles ?
Sur rendez-vous exclusivement
Sans rendez-vous exclusivement
En alternance avec et sans rendez-vous
12. Dans votre agenda, les consultations sont programmées toutes les ? |___|___| minutes
13. Combien de demi-journées par semaine consultez-vous (à votre cabinet ou à domicile) ?
|___|___|
demi-journées/semaine
14. Qu’est-ce-qui vous a amené à choisir le métier de médecin généraliste libéral ? (Plusieurs
réponses possibles)
L’intérêt pour la pratique médicale (établir un diagnostic, réaliser certains actes
techniques, etc.)
La perspective d’être utile et de soulager
La prise en charge globale des patients
La relation avec les patients
L’autonomie professionnelle
Les perspectives de revenus
Le statut social
Autre(s), précisez : ………………………………………………………………………
Votre pratique
15. Recueillez-vous les informations suivantes auprès de vos patients ?
Toujours ou
presque
toujours
Souvent
Parfois
Jamais ou
presque jamais
La vie en couple ou non
La composition de la famille
La situation professionnelle (en activité
actuellement, au chômage, etc.)
La profession
Les diplômes
La couverture complémentaire maladie
(mutuelle, assurance ou caisse de
prévoyance)
169/300
16. Votre pratique varie-t-elle pour des patients qui ont le même état de santé :
en fonction de l’âge ?
Oui
Non
en fonction du sexe ?
Oui
Non
en fonction de la catégorie sociale ?
Oui
Non
Pouvez-vous préciser en quoi et pourquoi votre pratique varie ?
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Dans les questions suivantes, nous aimerions que vous nous décriviez le comportement de
plusieurs groupes de patients (définis en fonction de leur âge, de leur sexe, de leur catégorie
sociale).
17. Selon vous, pour des pathologies aiguës, comment les patients de ces différents groupes
suivent-ils les traitements médicamenteux que vous leur prescrivez ?
Toujours ou
presque toujours
Souvent
Parfois
Jamais ou presque
jamais
Les jeunes
Les personnes d’âge moyen
Les personnes âgées
Toujours ou
presque
toujours
Souvent
Parfois
Jamais ou
presque
jamais
Toujours ou
presque
toujours
Souvent
Parfois
Jamais ou
presque
jamais
Les hommes
Les femmes
Les catégories sociales modestes
Les catégories sociales moyennes
Les catégories sociales élevées
170/300
18. Selon vous, en cas d’hypertension, comment les patients de ces différents groupes
Toujours ou
presque
toujours
Souvent
Parfois
Jamais ou
presque
jamais
Toujours ou
presque
toujours
Souvent
Parfois
Jamais ou
presque
jamais
Toujours ou
presque
toujours
Souvent
Parfois
Jamais ou
presque
jamais
Les jeunes
Les hommes
Les femmes
19. Selon vous, en cas de diabète, comment les patients de ces différents groupes suivent-ils
les examens réguliers de contrôle que vous leur prescrivez ?
Toujours ou
presque
toujours
Souvent
Parfois
Jamais ou
presque
jamais
Toujours ou
presque
toujours
Souvent
Parfois
Jamais ou
presque
jamais
Toujours ou
presque
toujours
Souvent
Parfois
Jamais ou
presque
jamais
Les jeunes
Les hommes
Les femmes
171/300
20. Selon vous, comment les patients de ces différents groupes suivent-ils les conseils
diététiques ou les régimes alimentaires prescrits sur le long terme ?
Toujours ou
presque
toujours
Souvent
Parfois
Jamais ou
presque
jamais
Toujours ou
presque
toujours
Souvent
Parfois
Jamais ou
presque
jamais
Toujours ou
presque
toujours
Souvent
Parfois
Jamais ou
presque
jamais
Les jeunes
Les hommes
Les femmes
21. Selon vous, quel est le niveau d’attente de conseils d’éducation à la santé (alcool, tabac)
des patients de ces différents groupes ?
Très élevé
Élevé
Peu élevé
Bas
Très élevé
Élevé
Peu élevé
Bas
Très élevé
Élevé
Peu élevé
Bas
Les jeunes
Les hommes
Les femmes
172/300
22. Selon vous, quel est le niveau d’attente de conseils diététiques ou de régimes alimentaires
des patients de ces différents groupes ?
Très élevé
Élevé
Peu élevé
Bas
Très élevé
Élevé
Peu élevé
Bas
Très élevé
Élevé
Peu élevé
Bas
Les jeunes
Les hommes
Les femmes
23. Selon vous, les patients de ces différents groupes sont-ils :
Plutôt
Plutôt
consommateurs de
« surconsommateurs »
soins
de soins
« appropriés »
Plutôt « sousconsommateurs »
de soins
Plutôt
Plutôt
consommateurs de
soins
de soins
« appropriés »
de soins
Plutôt
Plutôt
consommateurs de
soins
de soins
« appropriés »
de soins
Les jeunes
Les hommes
Les femmes
173/300
24. Selon vous, quel type de relation avec leur médecin généraliste est le plus fréquemment
souhaité par les patients de ces groupes ?
Le médecin sait et
décide au mieux pour
le patient
Les informations et
les décisions sont
partagées entre
médecin et patient
Le patient décide ce qui
est le mieux pour lui
Le médecin sait et
le patient
Les informations et
les décisions sont
partagées entre
médecin et patient
Le médecin sait et
le patient
Les informations et
les décisions sont
partagées entre
médecin et patient
Les jeunes
Les hommes
Les femmes
25. Selon vous, pour des pathologies aiguës, comment les patients bénéficiaires de la CMU
Toujours ou presque toujours
Souvent
Parfois
Jamais ou presque jamais
26. Selon vous, en cas d’hypertension, comment les patients bénéficiaires de la CMU suiventils les traitements médicamenteux que vous leur prescrivez ?
Souvent
Parfois
27. Selon vous, en cas de diabète, comment les patients bénéficiaires de la CMU suivent-ils les
examens réguliers de contrôle que vous leur prescrivez ?
Souvent
Parfois
174/300
28. Selon vous, comment les patients bénéficiaires de la CMU suivent-ils les conseils
diététiques ou les régimes alimentaires prescrits sur le long terme ?
Souvent
Parfois
29. Selon vous, quel est le niveau d’attente de conseils d’éducation à la santé (alcool, tabac)
des patients bénéficiaires de la CMU ?
Très élevé
Élevé
Peu élevé
Bas
30. Selon vous, quel est le niveau d’attente de conseils diététiques ou de régimes alimentaires
des patients bénéficiaires de la CMU ?
Très élevé
Élevé
Peu élevé
Bas
31. Selon vous, les patients bénéficiaires de la CMU sont-ils ?
Plutôt « surconsommateurs » de soins
Plutôt consommateurs de soins « appropriés »
Plutôt « sous-consommateurs » de soins
32. Selon vous, quel type de relation avec leur médecin généraliste est le plus fréquemment
souhaité par les patients bénéficiaires de la CMU ?
Le médecin sait et décide au mieux pour le patient
Les informations et les décisions sont partagées entre médecin et patient
Le patient décide ce qui est le mieux pour lui
Votre état de santé
33. Comment est votre état de santé en général ?
Très bon
Bon
Moyen
Mauvais
Très mauvais
34. Vous trouvez-vous gros ?
Oui
Non
175/300
35. Quel est votre poids ?
|___|___|___| kg
36. Quel poids souhaiteriez-vous atteindre ou garder ?
|___|___|___| kg
37. Fumez-vous, même occasionnellement ?
Régulièrement
Jamais
38. Combien de fois vous arrive-t-il de consommer de l’alcool ?
Jamais
39. Combien de verres standards consommez-vous au cours d’une journée ordinaire où vous
buvez de l’alcool ?
1 ou 2 verres
3 ou 4 verres
5 ou 6 verres
7 à 9 verres
10 verres ou plus
40. Combien de fois vous arrive-t-il de boire six verres standards ou plus au cours d’une même
occasion ?
Jamais
Moins d’1 fois par mois
1 fois par mois
1 fois par semaine
41. Quelle est votre taille ?
|___| m |___|___| cm
42. Les gens ont un niveau de vie plus ou moins élevé dans la société. Situez-vous sur cette
échelle qui va des niveaux de vie les plus faibles aux niveaux de vie les plus élevés.
Niveau de vie
Niveau de vie
176/300
ANNEXE 9 : Fiches résumées des situations étudiées par médecin
177/300
Dr André
Installé depuis 30 ans, d'abord en cabinet de groupe dans un HLM nantais, puis 8 ans plus tard dans un quartier
proche. Pas associé, mais a depuis peu une "collaboratrice libérale" (nouveau type de contrat) et ancienne
remplaçante qui consulte un jour par semaine. Enseignant depuis 10 ans, maitre de stage depuis 15 ans (a été
le maître de stage de Bruno).
Un frère fonctionnaire de rang A au ministère des finances, sa conjointe est psychologue clinicienne pour
enfants. André est fils d'une mère au foyer et d'un père petit employé SNCF et "surtout" militant syndicaliste
(responsabilités régionales importantes à la création de la CFDT). Il juge que "c’est là que s’est forgée mon idée
de la société". Après 68, il s'inscrit dans le courant de l'extrême gauche : "toutes mes années de médecine ont
été marquées par la participation à des groupes d’extrême-gauche, et ensuite mon installation dans un cabinet
de groupe qui était très marqué à l’extrême-gauche". Ce cabinet était installé dans le Sillon de Bretagne, le plus
grand et le plus ancien HLM de Nantes. Mais "au bout de 8 ans j’ai quitté parce que on ne s’intéressait plus du
tout au contenu de la relation médecin-patient et bon, sans être en désaccord, je prenais un peu de distance par
rapport à ces pratiques très militantes". Il reste aujourd'hui proche de l'idée d'une médecine sociale : "c’est plus
du côté des catégories sociales défavorisées que j’ai envie de m’investir. C’est vrai que là il y a quelque chose de
mon histoire, qui fait que j’ai plus envie de donner quelque chose de moi pour les gens qui sont le plus en
difficulté. Donc de les écouter plus, d’essayer de mieux comprendre, de... d’être au plus près de leurs difficultés,
et de leurs possibilités d’évolution. Même si c’est modeste".
Interrogé sur ce qu'est un "bon médecin", sa première réponse est : "quelqu'un qui sait prendre du recul par
rapport à la plainte des patients". Il explicite cela en formulant un double objectif : "assurer sur le plan
organique" (ou : "ne pas passer à côté des maladies organiques") et "entendre les plaintes à un deuxième
niveau". Ce deuxième niveau est plus psychanalytique que vaguement psychologique : le vocabulaire
analytique est assez présent dans ses propos ("transfert", "déni"…) Une expérience assez longue de groupes
Balint l’ont "formé à écouter la plainte autrement". Ce deuxième niveau est aussi partie intégrante de l'action
de soin : "c’est aussi une manière de dénouer le symptôme que d’écouter, quelquefois". Sur le premier objectif,
l'observation montre qu'en effet ses examens cliniques sont très minutieux, et qu'il est attentif à tous les signes
qui peuvent aider le diagnostic (sauf dans les rares cas où le patient l' "agace", cf. Janine à qui il n'a pas fait
l'examen respiratoire et cardiaque dans le but inconscient mais finalement avoué que "ça se termine vite !").
Sur le second, c'est en effet qui ressort des débriefings, par exemple avec Alberto lorsqu'il interprète ce qui lui
est présenté comme une inquiétude pour le voyage comme une peur liée au fait même de retourner au
Portugal où Alberto avait eu l'année précédente un grave accident de santé ; ou avec Sacha qui se plaint de
façon récurrente d'un enrouement : "il revient à la charge régulièrement pour parler de sa voix ; bon, je crois
que, il l’a dit à un moment c’est lié au vieillissement, je crois que c’est vrai, mais c’est sans doute un peu de ça
qu’il s’agit, sa difficulté à accepter le vieillissement56".
La mise en avant par André de ce double objectif est à mettre en relation avec ce qu'il mentionne au titre de
ses propres limites : il reconnaît ressentir un certain "éloignement du savoir universitaire, quelquefois je me
sens un peu court, ou je me sens pris en défaut". Même s'il "assume" de ne pas être "bon sur tout" et dit
"passer la main" facilement à "d'autres qui savent mieux", il éprouve une "certaine culpabilité" quant à ces
limites de sa compétence médicale. Ceci s'enracine dans des cas où "ça m’est arrivé de prendre la plainte
comme signifiant d’autre chose, et de négliger des aspects physiques, ça m’arrive de temps en temps" (cf.
l'histoire de Waffa il y a quelques années, dont le trouble organique (grave) a été diagnostiqué au départ
56 Cette approche analytique des patients n'est pas limitée au seul domaine médical, cf. sur Sacha, à propos du fait que sa
fille (adulte) vive toujours avec son père : "sur sa fille, jamais la moindre allusion sur le caractère bizarre de cette relation,
là... ça, ça m’a toujours intrigué cette histoire-là, de sa part à lui en particulier, parce que visiblement il n’a aucun recul sur
la question, or c’est un type intelligent, qui réfléchit, qui a une réflexion sur la société, sur…".
178/300
comme une dépression. André estime qu'il a "vasouillé pendant 15 jours"). André pense tout de même s'être
"dépris de la volonté de savoir en quelque sorte, càd essayer d’aller au-delà de ce que les gens finalement
attendent de moi", et estime qu' "à un certain moment de ma carrière j'ai eu tendance à vouloir jouer un peu
les psychothérapeutes sans le dire". Cette écoute plus psychanalytique que psychologique (que, notons-le, il
applique volontiers à lui-même) est par ailleurs bien en cohérence avec une méfiance à l'égard de la
"surmédicalisation" : "je suis disons sensibilisé au risque de... à la médicalisation quoi, je me méfie un peu de ça,
d’une intrusion du médical". Sans pour autant "déserter ce terrain-là", il se dit "conscient du risque de... prise du
pouvoir médical sur les aspects de la vie des gens" (c'est la raison essentielle de son départ du cabinet de
groupe de ses débuts).
La conscience qu'il a des limites du pouvoir du MG est visible en creux dans ce qu'il dit des homéopathes et
autres praticiens alternatifs : "ces praticiens sont dans la toute-puissance : moi je vais vous guérir, or la pratique
elle est quand même extrêmement modeste dans son efficacité hein... donc je ne suis pas du tout dans cette
conception, dans cette représentation du soin. Un petit peu… on fait ce qu’on peut, mais on n’est certainement
pas tout-puissants".
André commence toutes ses consultations par un accueillant "asseyez-vous !". En général il est d'humeur plutôt
débonnaire, mais face aux cas graves, il se montre plus concentré et moins jovial, plus préoccupé.
- On peut remarquer une constante dans sa pratique : la "transparence" de sa réflexion vis-à-vis des patients :
lorsqu'il recueille des informations à l'ordinateur (ce à quoi il passe du temps pendant les consultation), il les
énonce à voix haute (de même que lorsqu'il se remet en tête le dossier informatique ou papier en présence du
patient, il le lit à voix haute) ; pendant l'examen clinique il fait part au fur et à mesure de ses conclusions ; et on
l'a vu dicter (au dictaphone) des lettres à des confrères également devant les patients. Ainsi, le patient peut
suivre pas à pas son raisonnement tout au long de la consultation. Cette attitude indique une absence de
"rétention" du savoir médical, à aucun moment il n'utilise son savoir comme un pouvoir dans l'interaction.
Dans le même ordre d'idée, il n'hésite pas à dire qu'il ne sait pas : ainsi avec Patricia (non incluse) qui revient
pour un eczéma persistant à un doigt, il consulte en sa présence un livre pour confirmer et affiner son
diagnostic initial (qu'il maintient finalement) ; ainsi avec Flora il consulte le site de l'Institut Pasteur et lui
suggère de s'adresser au service des maladies tropicales pour savoir si le traitement anti-palu est nécessaire.
Nous sommes donc devant un médecin adepte de la "transparence", qui a assez confiance en lui (et envers ses
patients) pour leur laisser voir sa façon de raisonner, et le cas échéant leur montrer ses limites. Cette
transparence est adoptée quelle que soit l'origine sociale (connue ou supposée) du patient. "Je m’astreins à
utiliser dans ma consultation les 400 mots du vocabulaire courant" (ce qui, dit André, étonne souvent ses
stagiaires qui "ont un vocabulaire hospitalier") (l'observation me semble confirmer ces propos). Cette volonté
de s'adresser de la même façon à tous est inscrite dans une certaine idée de la posture du patient : "je
considère que quand on est patient, on est… (…) le rapport à son corps il passe pas par les connaissances
objectives qu’on a".
- La confiance qu'il accorde aux patients se manifeste dans une absence d'attitude menaçante ou autoritaire,
ainsi que de "rancune". Comme avec Alberto : malgré l'erreur de posologie commise par ce patient un an
auparavant, André lui demande s'il pense avoir suffisamment de ses traitements habituels pour son séjour au
Portugal, et se contente de la réponse positive d'Alberto sans lui demander de précisions. Cette confiance de
principe ne signifie pas pour autant qu'il s'attend à ce que tous les patients suivent ses recommandations : ainsi
dans le cas de Maria (non incluse), qui vient avec son fils de 11 ans. L'enfant est en léger surpoids, la mère
encore plus (mais pour elle le problème n'est pas abordé), et André craint que dans le conflit entre la mère et le
fils autour de la nourriture, elle ne soit "pas assez directive", et ne s'attend pas à une amélioration chez le fils
tant que la mère n'aura pas fait face au problème pour elle-même.
- Dans ce dernier cas, son choix de ne pas aborder la question frontalement avec la mère est sans doute à
rattacher à une attitude plus générale consistant à considérer et à accepter que le patient est
fondamentalement libre de ses choix, et à refuser de se poser en juge des conduites. S'agissant de
l'alimentation par exemple, "j’essaie de leur expliquer ce que c’est que l’équilibre alimentaire, et les graisses
179/300
animales, et aussi le tabac, et aussi l’alcool, mais j’essaie de leur livrer une information scientifiquement neutre
quoi, je me méfie de m’ériger en directeur de conscience de la façon dont les gens mangent et vivent57. C’est
aussi à chacun de faire ses choix de vie" ; "oui, il y a des patients qui sont inobservants, mais c’est leur liberté
aussi, ça me choque pas que des patients soient inobservants".
- Confiance accordée et liberté laissée au patient vont de pair avec une certaine indulgence. Face aux échecs
(avec l'alcool par exemple), il n'est pas tenté de faire des reproches aux patients : "j’ai du mal à en vouloir aux
patients finalement...". Ceci s'explique aussi par la présence, le plus souvent, d'affinités personnelles avec les
patients : "mes clients c’est des gens que j’aime bien, y’en a très peu avec qui j’ai du mal dans ma clientèle. Y’a
une espèce de choix réciproque qui se fait".
Quels sont, alors, les "cas difficiles" pour ce médecin ? Il s'agit des personnes avec qui aucune marge n'est
laissée pour une relation de confiance réciproque. Il s'agit de ceux qui "viennent avec une demande et puis il ne
faut pas… on ne peut pas s’en échapper quoi" : André rapproche ici les cas de Sacha et de Janine, qui "se
ressemblent un peu dans leur manière, finalement, de prendre en main la direction de la consultation", et qui
prennent un malin plaisir à "mettre en échec, à mettre en difficulté le médecin", en venant avec un problème
récurrent non résolu malgré diverses tentatives, et en lui disant d'un côté : "faites quelque chose" pour moi, et
en même temps : "mais ce que vous proposez ça ne m’intéresse pas" (cf. également Gisèle, non incluse, qui "ne
veut rien entendre" quant à une éventuelle diminution de sa dose de somnifère, dont André pense qu'elle est
inutile. Il n'insiste pas : "de toute façon c’est voué à l’échec").
Il s'agit également des patients tel que Yves, adeptes de médecines alternatives58, qui sont "des patients
difficiles parce que je suis obligé d’argumenter plus quoi, de… vraiment de réfléchir à deux fois avant de
prescrire, de ne prescrire que le strict nécessaire et d’expliquer pourquoi, et d’expliquer les effets indésirables
(…) ils sont méfiants donc il faut expliquer plus". Cette attitude est "un obstacle à une relation sereine puisque
je vis ça, un peu, comme une certaine méfiance vis-à-vis de ce que je peux, moi, leur offrir".
Cette volonté de construire une "relation sereine" avec les patients est préférée à une rigueur excessive sur le
plan des prescriptions médicales. Interrogé sur la raison pour laquelle il "cède" parfois aux demandes
médicamenteuses des patients, André se montre volontiers réflexif : "oui, c’est intéressant de se poser la
question, parce que pourquoi est-ce qu’on prescrit quand même, même si on est pas convaincu de la
nécessité…". Et la raison est relationnelle : "c’est dans le cadre de, d’un compromis dans une relation, c’est pour
maintenir une bonne relation, dans la mesure où c’est pas dangereux…" ; "on ne va pas se battre sur des choses
qui n’en valent pas le coup". Il reconnaît en même temps une raison tout autre liée au paiement à l'acte : "c'est
vrai que c’est, c’est entaché de… d’une certaine incertitude quant aux causes, c'est-à-dire que... dans la mesure
où c’est grâce à lui que je gagne ma croûte, cette histoire-là du paiement à l’acte, on peut pas affirmer que ça
ne joue pas un rôle en arrière-plan".
Sur la question spécifique du surpoids et de l'alimentation, on retrouve les tendances énoncées ci-dessus. En
premier lieu, une vision socio-économique : "ne serait-ce que la question du coût des aliments – quand on
conseille fruits et légumes verts, augmentation des protéines etc., bon, je me faisais la remarque en faisant les
courses hier, y’a pas un fruit ou un légume qui est à moins de 2 euros 50 le kilo, enfin c’est... je vois pas
comment quelqu’un qui vit avec un tout petit revenu peut manger sainement". Et plus largement, une lecture
sociale : "le poids c’est souvent une donnée parmi d’autres, avec le tabac, avec l’alcool, avec la désinsertion
sociale, avec la dépression... ça dépasse les possibilités médicales, on n’est plus vraiment dans la pathologie –
ou alors dans la pathologie sociale". A cette lecture sociale du problème s'ajoute, là encore, un souci
57 En fin d'entretien et comme pour résumer l'essentiel, André raconte une anecdote qui lui semble révélatrice de "la façon dont je pense les
choses : l’autre jour j’étais à une journée de formation sur la contraception (…) Et un collègue expliquait que si une femme fumait, il se
refusait à lui prescrire une pilule remboursable : si elle a les moyens de se payer les cigarettes, je lui prescris une pilule non remboursable !
Il voulait la punir quoi ! (rire) alors il y a eu une belle polémique entre lui et moi... Voilà ce qui me met en colère, utiliser son pouvoir
médical pour exercer un jugement moral sur les patients".
58 On retrouve à propos de ce type de patients la sensibilité analytique d'André : "c’est un patient préoccupé de son corps, inquiet pour sa
santé et… qui a peur des médicaments, qui a peur… Enfin j’analyse ça, dans beaucoup de cas, comme un déplacement, la peur de la maladie
se déplace vers la peur du médicament, donc on va voir les médecines alternatives qui n’utilisent pas ou pratiquement pas de médicaments,
c’est un peu comme ça que je l’interprète, des gens centrés sur leur corps et craignant la maladie".
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d'interprétation analytique : "surtout j’essaie de comprendre pourquoi les gens se sentent mal dans leur peau,
enfin, comment ça se fait que les gens aient, acceptent une telle image d’eux-mêmes, donc c’est plutôt du côté
de la dépression que je vais voir dans ces cas là". Le refus d'une attitude médicale intrusive et moralisatrice est
également présent dans ce domaine : "la difficulté c’est que c’est lié au comportement des gens, et que c’est ce
qu’il y a de plus difficile à faire bouger, le comportement des gens ! (…) Parce que la nourriture, la façon de se
nourrir, c’est quand même quelque chose qui touche au plus profond des individus". Et finalement, la modestie
de l'action possible en la matière : "j’ai des cibles modestes", et un certain sentiment d'impuissance : "j’ai pas
l’impression d’être d’une grande efficacité" ; "les possibilités médicales sont souvent dépassées, mais c’est pas
pour ça que j’ai envie de déserter, je me sens quand même concerné, mais d’une façon plus globale".
Pour l’enquêtrice qui a observé André, il est celui qui a accueilli l'étude avec le plus d'humilité, et de plaisir
aussi. Il a manifestement apprécié l'occasion qui lui a été donnée de s'interroger sur ses patients et ce qu'il sait
d'eux (cf. sur Alberto : "c'est marrant ça, finalement… il faut avoir l'occasion de s'interroger comme ça pour
prendre conscience que je sais très peu de choses de lui, finalement") ; ainsi que sur sa propre pratique. "C’était
tout à fait amusant et intéressant pour moi de travailler avec vous", dit-il en fin d'entretien.
Finalement, s'il fallait choisir un seul mot pour qualifier les conceptions et les attitudes de chacun des médecins
ce serait celui d' "humaniste" pour André.
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Alberto
Des inquiétudes après un grave problème de santé
64 ans – Retraité (en maladie professionnelle) ouvrier du bâtiment – Marié, 2 enfants
1m60, 73 kg – IMC : 28,51.
Le cas d'Alberto relève de la catégorie de l' "agir ensemble dans la délégation".
Alberto est un Portugais de 64 ans, qui a toujours travaillé "dans le bâtiment, avec le même patron". Il est
depuis 6 ans en arrêt de travail à la suite d'une maladie professionnelle (une lésion au talon – l'accent et le
français approximatif d'Alberto rendent difficile de bien comprendre la nature de cette maladie).
Il a connu André une trentaine d'années auparavant lorsque celui-ci avait son cabinet de groupe dans le même
ensemble que celui où il habite (la cité HLM la plus ancienne de Nantes), et l'a suivi lorsqu'André s'est installé
dans un quartier proche. La femme d'Alberto par contre, n'ayant pas le permis, est restée dans le cabinet le
plus proche de leur domicile. Alberto dit connaître André depuis 30 ans, mais à l'examen de son dossier André
précise qu'il y a eu de longues périodes au cours desquelles il n'a pas vu Alberto (de 1993 à 2000 notamment).
La consultation observée est, selon le médecin, "l'aboutissement d'un processus" qui a commencé environ 1 an
plus tôt. Pour traiter un problème cardiaque diagnostiqué par André, Alberto a commencé à prendre un
anticoagulant. En début de traitement, alors qu'il était au Portugal (où il passe tous les étés), il s'est trompé et a
pris le double de la dose prescrite ("alors que c'était écrit en toutes lettres", dit André, "mais je pense qu'il a un
rapport à l'écrit assez distant"). Il a alors été hospitalisé au Portugal puis en France. Suite aux saignements
importants dus à la surdose, il a eu un hématome au niveau du pubis, et une douleur un peu plus bas. Cela a
entraîné un ensemble d'examens au cours desquels on a soupçonné une métastase d'un éventuel cancer de la
prostate. Mais le résultat d'une scintigraphie, apporté par Alberto à cette consultation, montre qu'il n'y a rien
de grave. Le médecin manifeste son soulagement : "je préfère que ce soit comme ça".
L'examen clinique (non observé) consiste en un toucher rectal afin de vérifier qu'il n'y a pas de problème à la
prostate. Pendant cet examen, Alberto signale à André que le panaris à l'orteil qu'il lui a incisé la semaine
précédente guérit bien, et lui montre la cicatrice. C'est Alberto qui demande à André de prendre sa tension, qui
se révèle un peu plus élevée que d'habitude (15/8,5 au lieu de 13 ou 12 habituellement), mais cela n'inquiète
pas le médecin : "vous savez, la tension, ça va ça vient…". Il rassure Alberto : "vous allez pouvoir partir
tranquille". Mais cette demande de prise de tension était surtout pour Alberto un prétexte pour dire son
appréhension à l'idée de partir (il part 2 jours plus tard au Portugal, en car), et pour demander à André
"quelque chose pour le voyage". Alberto argumente que l'année précédente, une dame a fait un malaise grave
pendant le voyage et a été rapatriée par la Croix-Rouge. Cela l'inquiète.
Après l'examen clinique, André demande à Alberto s'il a besoin de quelque chose pour ses traitements
habituels – non, Alberto a ce qu'il faut pour la durée de son séjour. C'est seulement après la phase "carte
vitale" qu'Alberto revient à la charge, discrètement mais fermement : "vous me faisez une petite [ordonnance]
pour les médicaments ?" André avait oublié cette demande et s'en excuse auprès d'Alberto. Il lui prescrit de
l'Euphytose (en l'informant que ce n'est plus remboursé). Il lui donne la posologie ("deux avant de partir et
deux pendant la route"). Alberto signale que sa femme aussi a demandé quelque chose à son médecin – elle
est particulièrement inquiète car on vient de lui découvrir un cancer du sein, et de programmer prochainement
une opération de la vésicule.
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La consultation (courte : une dizaine de minutes) s'achève sur la prise de rendez-vous pour l'entretien avec
Alberto - André fait l'intermédiaire, et c'est même lui qui me déposera en voiture devant chez Alberto après le
déjeuner.
Lors du débriefing, André précise qu'il ne connaît pas et ne suit pas les membres de la famille d'Alberto ("je ne
suis pas le médecin de son épouse, ce qui est assez curieux, dans une famille portugaise c'est pas fréquent"). Il
reconnaît qu'Alberto lui avait peut-être déjà dit pour le cancer de sa femme, mais qu'il a dû "zapper
l'information". Interrogé sur l'activité professionnelle d'Alberto, il répond qu'il était maçon, "il était dans le
bâtiment, comme presque tous les Portugais !". Concernant son environnement médical, il sait qu'Alberto est
suivi par "la cardiologue d'à côté, avec qui je travaille régulièrement", mais ne lui connaît aucun autre médecin
(ce que l'entretien avec Alberto confirmera). Sur le plan personnel et familial, André finit par constater son
ignorance : "je sais pas grand-chose finalement…".
Quant à l'inquiétude d'Alberto à l'idée de faire le voyage, André trouve que "c'était intéressant, ça". Il y voit la
"peur de retourner au Portugal où il avait eu ce sacré problème l'année dernière" (ce que l'entretien avec
Alberto confirme : "ça m'inquiétait parce que, comme l'année dernière j'ai… je suis rentré par l'avion moi…").
Maintenant que les suites des problèmes liés à la surdose sont finies, il pense revoir Alberto tous les 3 mois
environ, pour une surveillance trimestrielle de ses problèmes cardiaques. Alberto n'est pas un patient qui
consulte facilement : "c'est quelqu'un qui a un rapport avec son corps… qui n'est pas centré sur son corps.
Quand il vient, c'est vraiment qu'il y a quelque chose qui va pas !".
L'entretien avec Alberto se déroule dans l'appartement conjugal (fourmillant de dentelles, d'images pieuses, de
statuettes de la Vierge et de divers bibelots dans des vitrines), en présence (quasi-silencieuse) de sa femme. Il
permet d'apprendre qu'Alberto est très attaché à André : "tant que je suis vivant et que lui il travaille, je change
pas !". Alberto apprécie la gentillesse de ce médecin, et le fait qu'il prend le temps d'écouter.
L'entretien permet également de constater qu'Alberto ne relate pas la surdose d'anticoagulant comme une
erreur de sa part : d'après ce qu'on peut comprendre, il pense que c'est un problème avec le médicament,
quelque chose qui n'a pas marché comme prévu. On sent qu'Alberto et sa femme sont encore sous le choc de
cet épisode qui a été très grave.
Alberto ne se dit pas spécialement inquiet pour sa santé, il signale des douleurs de rhumatismes et d'arthrose,
mais ne s'en plaint pas (on reconnaît de façon assez typique un rapport peu réflexif au corps et à la maladie,
classique chez les ouvriers du bâtiment habitués à la dureté des conditions de travail).
On ne sait pas si la question du surpoids a déjà été abordée dans la relation avec André, mais apparemment le
médecin n'a pas l'intention d'aborder cette question avec Alberto. On peut penser que ses bons résultats
d'analyses ne le justifient pas, même si objectivement Alberto est en surpoids (et à ce titre, inclus dans
l'échantillon).
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Dolores
38 ans - Animatrice socioculturelle, 4 enfants
Taille : 65 - Poids : 160 - IMC : 25,39
Dolores est mariée, 4 enfants, d’origine tunisienne et née en France mais l’enquêtrice ne revient pas là-dessus
dans l’entretien. Elle est animatrice. Elle est en congé parental qui se termine sous peu. Son mari est assistant
social. Elle investit sur son statut professionnel et également dans le milieu associatif.
La consultation ne semble pas le reflet des consultations ordinaires : c’est un cas qui permet de saisir
l’importance de l’historique d’une relation et des circonstances accompagnant une consultation qui peut en
déterminer le déroulement : ici, un problème de santé (qui semble résolu pour l’instant) qui demande une
attention médicale (risques afférents à une pose de stérilet) et qui préoccupe la patiente ; les préoccupations
profanes rejoignent les préoccupations professionnelles.
L’entretien est dominé par le médecin : Dolores répond aux questions pratiquement exclusivement par oui ou
non, sans s’étendre sur son vécu par rapport notamment à sa douleur. Elle donne peu de choses à voir (à
entendre). De manière générale, elle semble chercher ses mots, aussi dans l’entretien avec l’enquêtrice. Le
médecin de son côté pose des questions techniques, sans sortir du propos.
La consultation est plutôt longue notamment du fait de l’examen clinique et de deux demandes successives de
Dolores. Le médecin reste dans un registre très technique ce qui ne correspond pas du tout à ce que décrit
Dolores de leur relation. Il semble que cette consultation diffère des consultations habituelles pour plusieurs
raisons : tout d’abord, parce qu’il y a cette douleur qui inquiète Dolores et qui sort des demandes
ordinaires (d’après le médecin) ; ensuite du fait de la présence de l’observateur (d’après Dolorès) : « vous, vous
étiez là hier et en fait on, du fait que vous soyez là il y a peut-être moins de… même si j’étais d’accord pour que
vous soyez là (rire), il y a moins de… on discute un petit peu de tout, de l’actualité, du travail ». Le mutisme de
Dolores pourrait donc être interprété par la présence d’un tiers.
Cette inquiétude est entendue par le médecin qui par ailleurs mène jusqu’au bout les actes médicaux et fait
preuve de conscience professionnelle : interrogatoire plutôt poussé, examen clinique approfondi incluant un
examen gynécologique, une prescription d’échographie pour ôter tout doute. Il accompagne l’examen clinique
en commentant ses gestes (pour la rassurer ou pour meubler les silences ?). Il cherche à rassurer en s’appuyant
sur l’absence de points d’appel. Elle a été rassurée par les propos du médecin comme on l’apprend dans
l’entretien.
On reste dans une consultation très technique tout en prenant en compte la demande et en la prenant en
charge : vérifier que le stérilet ne pose pas de problème. Ce n’est pas ce que Dolorès décrit de ce médecin et
de leur relation, qui semble fondé sur un dialogue, une prise en compte d’elle comme personne ; « Il prend des
nouvelles des enfants » « Il s’intéresse à, à nous, pas forcément que, ben qu’à notre maladie ou notre souci de
santé »
Elle a choisi ce médecin parce qu’il était déjà lié à son mari et sa famille. Elle l’a choisi en quelque sorte par
« procuration ». Elle le connait maintenant depuis 18 ans. Ce médecin occupe une place centrale dans la vie
médicale de Dolores : il a suivi ses grossesses, il l’accompagne dans un moment psychologiquement difficile, il
règle les petits problèmes de santé épisodiques.
Dans ses rapports avec les médecins en général, elle se décrit comme fréquentant les médecins quand c’est
nécessaire, peu anxieuse de sa santé, « je suis pas trop inquiète » faisant ce qui est nécessaire mais tout juste :
« je pourrais même être pas sérieuse », « je suis pas vraiment ça à la lettre » c’est-à-dire qu’elle arrête certains
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traitements avant la fin, par exemple. Elle a confiance à priori, en général vis-à-vis des médecins « je suis de
nature à faire confiance », il règle les problèmes ; elle a confiance mais garde une certaine autonomie, se
constituant un point de vue sur différents points par ses lectures, des discussions avec son entourage. Elle fait
confiance de la même façon à la remplaçante de ce médecin, avec qui elle semble même avoir encore de
meilleurs rapports parce que c’est une femme. Rappelons qu’elle est d’origine tunisienne comme le dit le
médecin et les rapports de genre pourraient être plus marqués. Cependant, le fait que ce soit ce médecin, un
homme, qui réalise le suivi gynécologique va à l’encontre d’une telle hypothèse.
Elle bénéficie globalement d’une bonne santé et n’a pas eu beaucoup d’occasions de fréquenter d’autres
médecins, spécialistes notamment. Elle cloisonnerait le registre curatif = médical du registre préventif en lien
avec son style de vie. Pour le registre préventif, il y a peut-être négligence, on n’en sait pas assez mais elle fait
« à l’instinct » et compte-tenu d’une certaine négligence dans le suivi des traitements, on peut se demander s’il
en est de même pour la prévention. On sait peu de choses sur son rapport au corps si ce n’est qu’elle fait du
sport à un niveau de compétition (athlétisme et course à pied).
Elle n’a pas de problème de santé chronique. Pour l’instant, elle présente peu de facteurs de risque et a moins
de 40 ans. La position du médecin devra être revue à la hausse…Par contre, elle est à la limite du surpoids.
Cette question ne semble pas avoir été abordée avec le médecin, et ne semble pas préoccupée Dolores. On en
sait peu là-dessus. La question du poids n’est pas évoquée par l’enquêtrice.
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Flora
Une "fin de parcours" avant une vie d'adulte
22 ans. Etudiante en Master de management à Lille.
Père éducateur sportif, mère infirmière (séparés). 1 sœur (Lucille, 20 ans, étudiante en école de commerce) et 3
frères plus jeunes.
1m63, 59 kg – IMC : 22,2.
Venue en consultation avec sa sœur Lucille.
Le cas de Flora semble se rapprocher de la "coopération harmonieuse".
Flora (et, secondairement, Lucille) viennent en consultation pour faire des vaccins en prévision d'un voyage en
Inde. Flora vient de passer 1 an aux Etats-Unis dans le cadre de ses études, et repart prochainement pour 6
mois en Inde. Sa sœur l'y rejoindra pour environ 3 semaines.
André les tutoie toutes les deux. Ils les a connues enfants, il a également suivi leur mère (qui désormais voit
une homéopathe) et leurs frères. Il voit Flora environ une fois par an, lorsqu'elle a besoin de consulter quand
elle est à Nantes, et Lucille moins souvent.
La consultation tourne uniquement autour des vaccinations : consultation de leurs dossiers pour savoir ce
qu'elles ont fait ou pas fait, piqûres, et mise à jour des carnets de santé. Les deux sœurs sont vaccinées pour
l'hépatite A et B et pour la typhoïde (elles avaient apporté les vaccins). Elles posent la question de la nécessité
d'un traitement anti-paludisme. Pour leur répondre, André consulte le site de l'Institut Pasteur. Ils regardent
ensemble la carte de l'Inde avec les indications de risque selon les régions. Là où elles seront, le risque est "très
faible" – mais pas inexistant. Indécis ("je ne sais pas quoi faire là"), André leur propose de faxer la question au
centre des maladies tropicales, et de leur donner la réponse par téléphone dans les 48 heures (en fait,
l'entretien nous apprend que Lucille devant retourner voir André pour un rappel de vaccin dans 1 mois, elles
ont décidé d'attendre cette date pour avoir la réponse, et de ne pas rappeler André d'ici là). André leur rappelle
par ailleurs qu'elles devront se protéger des moustiques.
En regardant le carnet de santé de Lucille, André voit qu'elle n'a pas été vaccinée contre la rubéole. Elle lui dit
qu'elle l'a eue, mais André lui précise que pour la rubéole, c'est un "diagnostic probable", on ne peut pas être
sûr que c'était ça sans prise de sang pour voir s'il y a des anticorps. Il lui conseille donc de se faire vacciner par
précaution. Il leur prescrit aussi des antidiarrhéiques.
André leur demande ce qu'elles font comme études, et ce qu'elles feront comme métier, et comme en retour
Flora l'interroge sur ses "activités universitaires" dont elle vient d'apprendre l'existence.
L'ensemble de la consultation se déroule sur un ton très détendu et joyeux, les deux jeunes filles sont très à
l'aise, et tous trois plaisantent à plusieurs reprises.
Interrogé en débriefing sur ce qu'il sait de la famille de Flora et Lucille, André explique que leurs parents se sont
séparés quelques années auparavant, dans un "grave conflit conjugal, (…) violent, difficile, pénible". Il ne voit
plus la mère depuis qu'elle est suivie par un homéopathe, mais signale qu'il l'avait suivie un moment pour une
dépression. Il n'a jamais beaucoup vu le père et ne le voit plus.
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Il attribue à Flora et Lucille deux petits frères (en fait, trois) – dont un qu'il se souvient avoir suivi dans l'enfance
pour des "problèmes de comportement, d'agressivité, d'hyperactivité". En consultant le dossier de Flora, il
ajoute qu'il l'a suivie essentiellement pour de l'acné, et encore avant, dans l'enfance, pour des "petites
difficultés psychologiques", elle "était inhibée, se sentait exclue". Il ajoute : "a priori c'est terminé, elle a l'air
tout à fait à l'aise dans sa vie".
Il ne s'attend pas à la revoir régulièrement, peut-être même plus du tout : "c'est une fin de parcours avec elle,
elle va mener sa vie d'adulte après".
Interrogé sur le fait que les deux sœurs aient pris un seul rendez-vous et soient venus à deux, André est
partagé : "ça m'a fait un petit peu plaisir de revoir sa sœur que je n'avais pas vue depuis longtemps, mais d'un
autre côté, c'est vrai qu'il y a un petit peu d'utilisation abusive de la consultation !". Il a pris du retard à cause
de cela, mais "finalement je m'aperçois que je suis assez tolérant avec les gens parce que… j'ai du mal à leur en
vouloir ! (rire)".
En arrivant à la consultation et en donnant le petit questionnaire à l'enquêtrice, Flora a signalé en plaisantant :
"je connais pas mon poids, mais je préfère l'ignorer !". André signale que selon lui cette attitude est "une
information pertinente", une "donnée absente mais de façon pertinente !". Il pense n'avoir jamais abordé cette
question avec elle : "ceci dit, elle n'est pas obèse non plus…".
En entretien, Flora développe cette question du poids – qui n'est "absolument pas un problème" pour elle. En
fait, elle pensait avoir beaucoup grossi aux Etats-Unis, mais elle n'a pris que 3 kilos. Elle a finalement appris son
poids parce qu'elle "s'est fait avoir chez la gynécologue !". Elle estime que ses 59 kilos sont "tout à fait
raisonnables", et explique son attitude face au questionnaire en disant qu' "il faut toujours garder un peu
d'humour quand même, je suis une fille, il faut que j'assume mon rôle, tout ça (rire) !".
Sur le fait d'avoir consulté à deux, Flora a pensé que ça ne dérangerait pas André, et que dans le cas contraire il
lui aurait dit. "J'ai pas eu le sentiment que ça le gênait".
Sur André, Flora dit qu'il est "toujours à l'écoute de ses patients", elle remarque qu'il "serre toujours la main",
qu'il se renseigne sur ce que font ses patients (cf. sa question sur leurs études). Sur son incertitude à propos de
la nécessité d'un traitement anti-palu, elle trouve "très professionnel" qu'il se renseigne au lieu de "dire
n'importe quoi".
Si elle est très satisfaite d'André, Flora n'y est pas pour autant spécialement attachée : "un médecin, c'est
quand on en a besoin", "c'est vrai que j'ai une relation particulière avec André parce qu'il sait à peu près où en
est ma vie, mais… ça n'a aucune importance, si j'ai besoin d'aller voir quelqu'un d'autre ça ne m'embête pas du
tout", "si je vais pas bien je vais ailleurs ça me dérange pas".
Son environnement médical fait apparaître un dentiste qu'elle voit annuellement, et un suivi gynécologique
régulier aussi, mais avec des praticiens différents, selon où elle a habité. La seule expérience négative qu'elle
peut rapporter celle de l'homéopathe de sa mère, qu'elle a consultée pour un problème de règles
douloureuses (après avoir aussi consulté André qui avait prescrit un traitement qui ne marchait pas). Elle
estime que cette homéopathe "s'est permis de porter un jugement sur votre vie", et cela lui a "déplu" à tel
point qu'elle ne veut même pas en parler. Elle consulte parfois aussi un ostéopathe, mais d'une façon générale,
elle consulte "le moins souvent possible". Selon la nature des troubles, soit elle demande conseil à sa mère
(infirmière), soit elle consulte André, soit elle va directement chez un spécialiste.
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Janine
85ans, Retraitée couturière
1,55m, 69 kgs, IMC = 28,72
Ce cas représente la situation de l’agir ensemble dans l’indépendance ; le médecin n’est pas satisfait de la
patiente qui l’« agace un peu » parce qu’elle « montre bien que je suis pas efficace » et de son côté la patiente
est contente de son médecin tout en montrant une certaine indépendance, il dit d’elle : « c’est elle qui a la
direction sans, sans négociation possible ».
Nous sommes dans le cas de figure où il y a une incompréhension entre le médecin et la patiente. Il est sur ses
gardes, Elle a confiance en lui. En effet, dans le débriefing, le médecin a le sentiment que chaque fois qu’elle
vient (tous les trois mois) pour renouveler la prescription de son traitement, c’est chaque fois « la mise en
échec », et on se rend compte qu’il fait tout ce qu’il peut pour trouver une solution. On comprend mieux
pourquoi il l’oriente vers des spécialistes tels que Rhumatologue et Acupuncteur pour essayer de soigner cette
« douleur hémi faciale, hémi crânienne » qu’il n’arrive pas à soulager et sur laquelle elle revient à chaque
consultation comme « si c’était la première fois ». Il dit : « elle revient avec la même force sur ce symptôme là,
en me montrant que, vraiment, on est pas très efficace », car il semblerait que les autres médecins,
rhumatologue et acupuncteur (des femmes) n’aient pas vu plus d’amélioration avec leur traitement. Et Janine,
qui fait confiance à son médecin qu’elle « aime beaucoup et puis il a un bon diagnostic, partout où j’ai été, chez
le rhumatologue, tout ça ils m’ont dit (…) c’est un très bon docteur », se déplace malgré ses difficultés pour
marcher, elle va voir les spécialistes qu’il lui indique. Elle est percluse d’arthrose, la rhumatologue lui a fait des
infiltrations à différents points douloureux de son corps ; elle reconnaît que sa hanche va mieux et que son
pied est moins enflé. Mais à la lecture de l’entretien et même de la consultation, il ressort que Janine est aussi
sensible à la relation qu’elle a avec le médecin durant la consultation ; elle aime aller chez « madame R » « qui
fait de l’acupuncture » parce qu’ « elle est charmante ». Et à la question de l’enquêtrice « est-ce que vous avez
eu un résultat positif ? » elle répond : « oui, oui, elle m’a dit qu’il avait envoyé sa maman, donc il a confiance
dans elle, (…), si ça me fait pas de bien, ça me fait pas de mal ». Par contre elle dit de la rhumatologue
(madame D) et de la cardiologue (madame C) « c’est les mêmes docteurs, ça pète le feu » ou encore « c’est le
même genre de petite dame », « ce sont de très bons docteurs mais qui sont plus…d’abord c’est très vite, il
faut aller très vite », alors que « mon docteur (….) vous avez vu qu’il est à l’écoute » ; la cardiologue et la
rhumatologue « c’est des très bons docteurs parce que tout le monde les connaît, mais je vais pas raconter ma
vie comme je raconte au docteur André (…) il sait ma situation, il sait que je suis seule, que j’ai une frayeur de
l’hôpital (…) non, non je dirais des choses au docteur André que je ne dirais pas aux autres …et oui il est très
gentil, il est très simple, vous avez bien vu c’est un très gentil docteur ». Effectivement, toute une partie de la
consultation a consisté, pour le médecin, à lire la lettre de la rhumatologue en expliquant certains passages à
Janine ; elle vient à la consultation se faire expliquer ce que la rhumatologue lui a dit car « la rhumatologue
emploie des mots, vous savez je ne comprends pas tout », « je comprends mieux ce qu’il m’explique ». Ce qui
déstabilise son médecin et lui donne l’impression que « c’est elle qui a la direction sans, sans négociation
possible » c’est quand après la lecture du courrier provenant de la rhumatologue, il aborde les autres
problèmes récurrents pour faire le renouvellement des médicaments. Concernant le traitement contre la
douleur, il en profite pour aborder le problème de la marche et revient sur la proposition de lui prescrire une
canne, pour la sécuriser, qu’elle refuse tout net parce qu’elle n’a que le bras gauche de valide et qu’elle porte
son sac. Dans le débriefing, il est mécontent et dit qu’«elle pourrait porter un sac en bandoulière (…) mais non,
pas question qu’elle change quoi que ce soit de ses habitudes » alors qu’elle a fait cette démarche et ne lui a
pas dit. En effet, elle dit à l’enquêtrice « j’ai acheté un sac pour mettre autour du cou parce que autrement
j’aurais pas de main parce que je ne me sers pas de ma main droite, j’ai une prothèse » ; elle répond à
l’enquêtrice qui lui demande si elle a acheté son sac dans l’intention de se servir d’une canne « oh ben peutêtre ». Elle fait tout ce qu’elle peut pour lui témoigner qu’il a un bon diagnostic en lui disant que les spécialistes
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ont trouvé chaque fois la même chose que lui, mais le médecin est tellement exaspéré par le fait qu’elle
revienne sur cette douleur qu’il n’arrive pas à traiter qu’il ne prend pas au sérieux cette marque de confiance, il
prend ses compliments pour des mièvreries et reste plutôt méfiant à son égard. Le résultat est qu’il est
impatient, il lui prend la tension machinalement et ne se souvient plus, à la fin de la consultation, qu’il l’a prise,
il ne lui fait pas d’examen clinique et il ne sait pas qu’elle était couturière alors que sa prothèse à l’épaule
droite a très certainement un lien direct avec son métier. En fait il la connaît peu, il est obligé de consulter son
ordinateur pour se remémorer les détails de sa vie. Concernant son poids, c’est elle qui lui en parle quand il lui
demande si l’infiltration à la hanche a été efficace, elle lui dit : « ah oui ! Et puis elle m’a pesée, 69 kilos pour
1m55, ben oui faudrait que je perde un peu de poids » mais il se contente de lui demander si elle essaie, sans
plus insister. A l’enquêtrice elle raconte que lors d’une précédente consultation il lui aurait dit : « il dit qu’à
l’âge qu’on a il vaut mieux prendre du poids que d’en perdre » ; il lui a conseillé de manger « pas trop gras »
parce qu’elle a du cholestérol, alors elle cuisine à l’huile d’olive. Mais elle est consciente qu’en ayant quitté son
grand appartement de 90m² pour une chambre de 26 m² dans cette maison de retraite, elle a « pris beaucoup
de poids ici (…) j’ai pris 5 kilos (…) je mange normalement mais j’ai pas beaucoup d’activité ».
L’incompréhension entre Janine et son médecin apparaît également dans le délai pour la prochaine
consultation ; elle pense le revoir dans deux mois, alors qu’il dit avoir fait le renouvellement pour trois mois…..
Cependant, Janine est contente de son médecin même si « il a pas pu venir me voir pendant 4 mois en
gériatrie » et que « je le vois tous les deux mois pour les remèdes et quand j’ai quelque chose c’est sa
remplaçante qui se dérange ».
Il faut dire que Janine a dû changer de médecin quand elle a déménagé et changé de village ; son médecin
trouvant qu’elle habitait trop loin n’a plus voulu venir la voir, « avec la circulation il ne pouvait pas ». Elle est
donc allée chez le Dr André parce qu’il était tout près de chez elle « j’avais juste la rue à traverser » ; depuis
qu’elle est dans cette résidence pour personnes âgées, il est plus loin mais « là ils m’encouragent à la résidence
de garder mon docteur, il y a plus près mais il a mes dossiers, il a tout ».
Janine est une femme qui sait ce qu’elle veut quand elle vient voir son médecin, elle se fait prescrire ce dont
elle a besoin, elle connaît bien son traitement. Mais on se rend compte à travers la consultation et ce qu’elle dit
des médecins, qu’elle est seule (son mari et son fils sont décédés, et sa belle-fille qu’elle n’a pas vu pendant 10
ans habite La Roche sur Yon) et que ce qu’elle cherche c’est de l’attention, de l’écoute ; elle a besoin de parler
d’elle et d’être écoutée. C’est peut-être pourquoi cette douleur hémi crânienne - hémi faciale ne se guérit pas…
Ce que l’on peut dire c’est que cette femme parce qu’elle agace son médecin généraliste n’est pas surveillée
comme une autre patiente ; il lui prend la tension de façon systématique alors qu’il l’adresse à une cardiologue
pour son hypertension, il ne lui donne aucun conseil diététique parce qu’elle est âgée. Il se focalise sur le point
où il se trouve mis en échec et pour lequel il semble faire tout son possible mais en oublie le reste de la
personne qui, elle, est en demande d’autre chose : le côté relationnel.
189/300
Sacha
Entretenir de bonnes relations entre rapport de soins et rapports de connivence.
83 ans - Retraité architecte d’intérieur
Marié, 6 enfants (dont une fille au foyer)
Poids : 72 - Taille : 168 - IMC : 25,51
Sacha dit être un ancien architecte d’intérieur. Il est aussi un ancien bénévole de l’action d’insertion, et
« responsable d’auberges de jeunesse », lettré et militant de gauche déclaré qui dit avoir choisi son MG
référent parce qu’ils partagent les mêmes idées. 6 enfants, ex ingénieur, responsables de structures scolaires
ou sociales…
Le premier contact entre Sacha., le MG et l’enquêteur est l’occasion pour le premier de rappeler les relations
qu’il entretient avec le MG depuis environ 20 ans. S. confirme par ailleurs que c’est lui qui a recruté le MG 7,
qu’il désigne par ailleurs comme son « voisin », alors que celui-ci venait de poser sa plaque : « quand il est
arrivé dans ce quartier, j’ai dit pourquoi pas lui, d’une part par principe je fais confiance aux jeunes, hein ». La
formule suffit en elle-même à situer dans quelle, d’inter reconnaissance, de statut d’égalité s’inscrit le rapport
médecin/patient. S. y rajoute plus tard l’expression de son plaisir à fréquenter le MG : « De toute façon c’est un
plaisir de vous voir ».
Sacha consulte régulièrement et à son initiative (dernière visite deux mois avant). Il vient cette fois en
évoquant d’abord un problème récurrent d’enrouement, de difficultés à parler, qui a fait l’objet de plusieurs
démarches depuis 3 ans, dont une visite de spécialiste qui a conclu à un problème de manque de tonus
musculaire des cordes vocales. « j’ai bien peur qu’on ait pas trop de solution » dit le MG « il revient à la charge
régulièrement pour parler de sa voix »… André lui propose quand même, et pour la première fois, des séances
d’orthophonie. « vous seriez d’accord pour essayer ça ? ». La formule dit que Sacha n’est pas de ceux à qui on
en impose… et il préfère reporter à après les vacances. André le compare avec Janine, vue précédemment :
« ils se ressemblent un peu dans leur manière, finalement, de prendre en main la direction de la consultation,
quoi () Ils viennent avec une demande et puis il ne faut pas, on ne peut pas s’en échapper quoi () c’est une
manière de, de prendre en main la direction des opérations, de mettre en échec, de mettre en difficulté le
médecin ».
Sacha vient effectivement avec des demandes diverses, pour la plupart de renouvellement de traitements,
certains par ce que le médecin estime lui-même être des placebos pour des troubles mineurs (« des
traitements que moi j’arrêterais volontiers »). Mais il demande aussi par exemple que le généraliste lui propose
un autre « antiagrégant plaquettaire » que celui qu’il lui a donné à la suite d’un petit accident cérébro
vasculaire. Longue discussion pour recomposer dans quelles conditions le MG a été amené à lui prescrire un
traitement en deux prises de gélules chaque jour, à la place d’une première prescription à prise unique, mais
que S. ne supporte pas…
190/300
André résume ainsi la situation : Sacha « (n’) est pas en si mauvais état de santé, finalement, ce monsieur... si,
alors, à l’inverse, à l’inverse je lui prescris des choses dont je ne suis pas sûr du tout que ça lui rende service,
quoi ; et là, il n’est pas question, non plus, que j’arrête de lui prescrire ». () « il se rebifferait là (rires) ».
On notera que la consultation de 20 mn a été largement occupée par l’examen de différentes choses : retour
sur l’histoire des troubles de la voix et sur le sentiment que S. exprime d’être toujours enrhumé ; nouvelle
auscultation de la gorge et de la bouche, venant après des analyses plus poussées ; explication du trouble des
cordes vocales. Conclusion : André: « ça veut dire que vous pouvez vivre avec ça quand même ? Sacha : Oui, la
preuve.
Et le médecin anticipe certaines demandes et va même au-delà. Il questionne « l’état général » de Sacha : son
activité physique, une éventuelle allergie aux roses, depuis quand il a arrêté le tabac, stéthoscope poumons et
cœur, question sur une éventuelle variation de poids, prise de tension. Puis le point sur les traitements
réguliers ; explication sur le pourquoi d’un traitement vasculaire préventif à base d’aspirine ; il propose une
prise de sang et s’applique à lever l’objection de S. qui lui suggère que ce n’est peut-être pas la peine « si la
bête se porte bien » ; questionne son état cognitif ; son fonctionnement rénal, etc, etc. Dans l’ensemble, un
tour d’horizon qui paraît assez sérieux.
Sacha, qui est en fait venu consulter quelques jours avant de partir en villégiature d’été sur la côte basque… se
dit satisfait de la prestation : « il l’a fait, il l’a fait normalement, il a pris la tension, il a pris le cœur, les poumons,
bon... regardé la gorge ce qu’elle avait quoi, hein bon, je pense que dans cet esprit, il a fait son travail
correctement quoi ». Il ne se penchera sur l’intérêt d’une orthophonie qu’au-delà de l’été surtout que : « j’avais
même pas l’impression d’une urgence terrible quoi »
Pour le généraliste, même si ce jeu de la recherche d’un « compromis dans une relation, c’est pour maintenir
une bonne relation » est un peu complexe, le rapport ne semble pas présenter de difficultés particulières. Il est
ponctué de brefs échanges sur le contexte politique, l’état de la sécu… Tout cela est très mondain, et « dans la
mesure où c’est grâce à lui que je gagne ma croûte » () « ça ne vaut pas le coup de créer un conflit ».
L’entretien avec Sacha est surtout l’occasion de revenir sur les conditions dans lesquelles il a sympathisé avec le
médecin : « était un des signataires de l’appel à voter Mitterrand ». La relation est faite aussi de la distance que
Sacha maintient avec le système de santé : Il félicite André de ne pas être un « parisien » toujours en quête
d’augmentation de la consultation, affirme qu’« Il y a beaucoup de choses à faire d’autre pour sauver la sécu
quoi ». Cette distance et son ancrage dans le monde et le débat social (il a arrêté il y a trois ans toute activité
bénévole, mais reste lié au milieu social), résume aussi le rapport qu’il entretient à son vieillissement : pas de
rupture, mais un horizon qui se restreint, d’autant que des proches immédiats (sa femme, son voisin)
connaissent des problèmes cognitifs marqués. Sa fréquentation régulière d’André entre dans ce processus. Le
médecin lui-même dit qu’il s’apprête à suivre Sacha dans la durée : « dans le cadre de la prise en charge
préventive, logiquement l’avenir, si il y a pas de clash, c’est quelqu’un que je vais accompagner ou jusqu’à sa
mort ou jusqu’à ma retraite, quoi, vraisemblablement. » Leurs relations actuelles semblent bien empreintes de
cet esprit d’anticipation… comme les liens privilégiés que lui et son épouse ont conservé avec la plus jeune de
leurs filles, restés auprès de ses parents pour avoir été visiblement désignée « aidante ». Cette dernière tient
une librairie dans laquelle S. continue à donner un coup de main.
191/300
Waffa
58 ans - Mariée, 4 enfants - Conjoint ouvrier BTP, à la retraite
Assistante maternelle (en invalidité)
Poids : 84 - Taille : 162 - IMC : 32
Elle est arrivée en France il y a 32 ans et a travaillé 20 ans comme assistante maternelle à domicile. Son mari
travaillait dans le bâtiment mais a arrêté assez tôt pour problèmes de colonne vertébrale. Elle parle un français
approximatif, mais apparaît très insérée dans la vie du quartier de logement social où toute la famille réside
depuis l’arrivée des parents. Ils ont eu quatre enfants, qui ont tous fait des études supérieures, dont trois
aujourd’hui dans l’Education Nationale et un aux Impôts. Elle est elle-même invalide depuis quelques années,
mais a conservé un temps une activité de bénévole dans une école maternelle : « j’accompagnais les enfants à
la piscine, à la bibliothèque ». Pour faire face à ses problèmes de poids, elle s’est inscrite dans différentes
activités collectives : piscine, gym, marche… ce qui surprend beaucoup le médecin qui considère que c’ « est
quand même assez extraordinaire pour une femme d’origine maghrébine d’aller à la piscine, de cette
génération-là… ».
Elle a connu André lorsqu’il faisait partie d’un groupement que lui-même qualifie de « militant postsoixantuitard », installé dans le quartier. Il a quitté le groupe, dit-il, « parce que on ne s’intéressait plus du tout
au contenu de la relation médecin patient et bon, sans être en désaccord, je prenais un peu de distance par
rapport à ces pratiques très militantes ». Il s’est installé à l’autre bout de la ville. Waffa l’a suivi et fait chaque
fois le déplacement, parce que « il écoute les malades, il laisse le temps, pour parler, chaque fois () je parle et
lui aussi il écoute et après lui parler aussi… c’est pas pressé ». Son mari, dont elle dit qu’il connait différents
problèmes de santé : « « problèmes de dos, des problèmes de tension, des problèmes de diabète » a lui
continué à consulter dans le cabinet de groupe.
Elle a connu un grave problème de santé il y a 8-9 ans (« thrombophlébite cérébrale en 98 »), qui l’a conduite
d’abord à réduire son activité, puis à arrêter complètement. Elle en a conservé des troubles sensibles de la
mémoire.
Il y a 9 ans, son problème de thrombose s’est d’abord manifesté par une grande fatigue. A ce moment, le
généraliste avait mis d temps à établir un diagnostic et à l’orienter vers un neurologue : « je dois dire aussi
qu’elle avait erré pendant, au moins, une quinzaine de jours, je m’étais orienté sur un… quelque chose de plus
psychopathologique ». Elle vient aujourd’hui consulter en évoquant à nouveau un ressenti de grande fatigue,
après avoir fait une analyse sanguine (orientée par la remplaçante d’André) qui a révélé un déficit en fer.
Son rapport au corps, à la maladie, à la médecine, apparaît très marqué d’inquiétude et de confiance dans le
savoir médical : elle part un mois en vacances « au pays » : « j’ai peur, (d’être) peut-être () malade là-bas, je
pense ça toujours » () « j’aime pas changer de médecin ». Elle parle de problèmes de cholestérol et de tension :
Pendant la consultation Waffa parle de problèmes de tension, mais elle dit elle même qu’elle est hypotendue :
« d’habitude le tension est toujours faible » et le médecin confirme qu’elle n’a pas d’hypercholestérolémie,
disant qu’elle confond avec la graisse dans la sang. Elle consulte beaucoup, dit même que dans le passé, elle
consultait parfois André jusqu’à une fois par semaine. Dans cette période, elle se montre dépressive et
demande même à faire appel à un psy : « une fois j’ai parlé avec lui, j’ai dit, j’aimerais bien voir le psychologue
() le premier j’ai pas aimé et après il m’a donné l’autre médecin qui était très très bien avec moi ». Elle continue
192/300
à le consulter au rythme d’une à 2 fois par mois, « pour le dépression » dit-elle en évoquant des troubles du
sommeil (quelques fois je reste trois à quatre nuits, j’ai pas dormi »). Lors du débriefing MG 7 dit que W
consulte généralement pour des troubles diffus et de nature plutôt psychologiques : « c’est les
renouvellements, un peu mal à la tête, elle se plaint de migraines souvent, c’est ça, c’est souvent le motif de
consultation… j’ai mal à la tête ou ça va pas ou, j’ai pas de mémoire ». Il prend tardivement conscience que les
symptômes qu’elle décrit aujourd’hui ressemblent à ceux qu’elle présentait lors de sa thrombose : « elle est
venue parce qu’elle se sentait également - tiens, oui, d’ailleurs, j’ai pas fait le lien, mais elle est venue parce
qu’elle se sentait fatiguée et somnolente… ». Il privilégie alors la piste de la dépression : « je l’ai vue deux, trois
fois sur, peut-être, quinze jours, trois semaines et, je pensais qu’elle faisait une dépression », puis mène la
consultation sur le terrain digestif : Il ausculte son système digestif, et l’oriente pour investigation plus poussée
vers un spécialiste de médecine interne. Le médecin tire le fil du déficit en fer.
La question du poids et de l’alimentation est soulevée (André la pèse, et trouve dans son dossier informatique
la trace de précédentes consultations : elle pesait 82 kg six mois plus tôt. Le généraliste découvre après la
consultation qu’elle pesait moins de 80 deux ans avant : « on en a parlé en 2004, ()… On s’était mis d’accord sur
un objectif de revenir à 75 kilos » () « je lui avais conseillé de faire de l’activité physique ». ce qu’elle a fait en
s’inscrivant dans des activités de groupes. Mais la question reste au second plan dans l’esprit d’André : « pour
moi, le fait qu’elle ait pris du poids c’était plutôt rassurant par rapport à une lésion… ». Et plutôt rassurant au
regard de sa « ferritine effondrée ».
Il dit par ailleurs qu’il a laissé la question alimentaire au second plan : « maintenant sur l’alimentation, c’est vrai
que j’ai un petit peu… abandonné l’objectif (rire) de modification de son alimentation, parce que là, là c’est
difficile… comme elle avait accroché à l’activité physique, j’ai insisté là-dessus ».
Il mentionne cependant les antécédents de thrombose cérébrale dans la lettre qu’il adresse au spécialiste vers
lequel il oriente Waffa.
193/300
Yves
Technicien supérieur chez IBM, mis en préretraite puis à la retraite depuis quelques mois. Il était volontaire pour
cette mise en préretraite car il souffrait à l’époque de stress/surmenage en lien avec une charge de travail
importante.
64 ans, marié, 4 enfants
IMC = 21,8
Il s’agit d’une relation médecin/patient où le médecin est un interlocuteur occasionnel mais inscrivant dans la
durée. Les satisfactions ne sont pas équivalentes de part et d’autre : le patient considère que le médecin
répond bien à ses attentes ciblées. Le médecin connait sa position « marginale » dans la prise en charge de ce
patient ayant une prédilection pour les médecines douces, ce qui n’est pas sans effet sur son implication dans
la relation.
Le patient vient avec une analyse prescrite par un autre médecin, celui qu’il consulte plus régulièrement. Il
s’inquiète à propos d’un taux de cholestérol élevé. Le médecin prend du temps pour expliquer les résultats de
la prise de sang et notamment l’augmentation du cholestérol puis réalise un bilan des autres facteurs de
risques cardiovasculaires (interrogatoire, prise de la tension artérielle). Il fait le point sur l’alimentation d’Yves
en centrant autour de la question du cholestérol.
Le patient signifie au médecin la proximité qu’il a avec l’autre médecin (qu’il tutoie) et laisse entendre que c’est
l’autre qui fait le bilan annuel. Il met ainsi le médecin dans une position de prestataire de service, sans en
ressentir visiblement de gêne.
Il s’agit dans ce cas d’un patient qui consulte plusieurs généralistes et autres intervenants en fonction de ses
besoins. Le médecin consulté bien que connu depuis des années n’est pas l’interlocuteur principal. Le médecin
homéopathe est un interlocuteur en meilleure place cependant, c’est Yves lui-même qui est au centre de son
parcours de soins et décide qui il devra consulter en fonction du contexte.
Il considère qu’il est en bonne santé, notamment parce qu’il est capable de faire du sport, courir faire du vélo,
de la planche à voile… cela suggère un rapport au corps où le celui-ci est instrument de liberté, d’autonomie
dans ses mouvements et ses activités.
Yves opère une maîtrise sur sa santé et adopte un style de vie allant dans ce sens, notamment une alimentation
équilibrée et saine (produits bio, notamment). Il gère son parcours de soins en fonction de ses besoins et des
attentes auxquels les différents professionnels et médecins peuvent répondre. Dans ce cadre, plusieurs
intervenants possibles peuvent être mobilisés. Le choix d’un médecin traitant répond à des besoins
pragmatiques (orientation, urgences) notamment en termes de démarches administratives (arrêt de travail). Ce
n’est pas nécessairement celui qui gère sa santé de manière globale ni celui en qui il met le plus sa confiance. Il
connaît le Dr André depuis une vingtaine d’années mais le consulte très peu. La confiance limitée n’est pas à
proprement parler en lien avec le médecin mais plus dans le rapport d’Yves à la biomédecine, ses manières de
gérer la maladie, les dangers qu’il attribue à la prise de médicaments. Il consulte donc de manière privilégiée
les médecines alternatives (homéopathe, ostéopathe, faciathérapeute). Les problèmes intercurrents semblent
contrôler par ces médecines douces : maladie de Dupuytren, problème d’arthrose.
Son rapport aux médecines douces s’inscrit plus globalement dans son rapport au monde, le respect de
l’environnement, l’écologie… dans une démarche militante.
194/300
Le motif de consultation sous-jacent pourrait être aussi une perte de contrôle qu’il ressent : « ça n’arrête pas
de monter… mais je fais attention » Il consulte parce que l’autre médecin n’est pas joignable mais peut-être
aussi du fait des limites de cette approche dans certains domaines ; il explique que les médecines douces « ça
marche pas » pour réguler le taux de cholestérol. Cela veut dire qu’il a quelques doutes concernant les propos
du médecin homéopathe, qui considère qu’il peut se permettre de rester un peu au dessus des normes
biologiques, d’autant qu’il fait du sport. C’est donc un nouvel avis dont il a besoin, d’autant qu’il fait référence
plusieurs fois à la rigueur du Dr André ; en confrontant les points de vue, il va former son jugement, même s’il
ne le dit pas explicitement. Dans ce cadre, il mobilise aussi sa propre expertise (lectures).
Par rapport à ses attentes cibles, le patient est satisfait du médecin : « il a jamais fait d’erreurs, il est prudent, il
est très consciencieux »
Il a une position ambiguë en signifiant au médecin qu’il l’a choisi comme médecin traitant tout en disqualifiant
cette position puisque c’est l’autre (homéopathe) qui le suit. On comprend bien la position d’Yves et la manière
dont il gère sa santé : il mobilise des expertises diverses et prend les décisions. Cependant les effets sur la
relation sont importants. Le médecin ressent une méfiance de la part du patient. Le patient acteur de sa santé
n’est donc pas pour ce médecin le prototype du « bon patient ». Il se sent obligé d’argumenter, d’expliquer.
Mais c’est aussi parce qu’il est mis dans une position de prestataire de service : « je ne me sens pas impliqué, il
n’y a pas de continuité. » Le médecin n’est pas satisfait et tente malgré tout de faire son travail
consciencieusement. Le discours du médecin quant à une non implication dans la relation n’est pas visible dans
le cadre de la consultation observée. Le médecin fait son travail consciencieusement, écoute, prend le temps
d’expliquer, prend des nouvelles de la famille. Ceci révèle le décalage fréquent entre discours et pratiques,
décalage opérant dans l’un ou l’autre sens.
Le médecin se sent néanmoins peu à l’aise, « sous le regard » ce qui se ressent dans ses modes de s’exprimer
notamment une euphémisation « un régime un petit peu allégé », un manque d’assurance, une négociation :
« est-ce que c’est possible ». Il anticipe sur un besoin d’argumentation et de justification supplémentaire sans
doute à raison du fait qu’il est plutôt porté sur les médecines alternatives. Yves est perçu comme inquiet pour
sa santé : « la peur de la maladie est déplacée vers la peur du médicament. » Il essaye alors de rester rassurant :
« c’est pas une maladie », « il ne faut pas en faire une maladie ».
Il n’adopte pas de discours moralisateur quant aux questions d’hypercholestérolémie mais demande à son
patient ce qu’il est possible, compte-tenu du fait qu’il a déjà une alimentation équilibrée.
Autre source de décalage, la question de la prise de poids évoquée par le patient n’est pas reprise par le
médecin qui considère que le patient n‘a pas de surpoids. Le médecin est guidé par des critères normatifs
autour de risques cardiovasculaires alors que le patient se réfère à son bien-être : « je suis bien mieux avec trois
kilos de moins. ».
A distance, le patient continue à être satisfait et tente de suivre les conseils du médecin, en s’aidant
notamment d’une fiche délivrée par ce dernier.
Compte-tenu du profil du patient, on peut penser que malgré les propos du médecin qui se voulaient
rassurants vis-à-vis du poids, Yves ne va pas lâcher cette question du poids qui augmente d’année en année.
195/300
Dr Benoît
Il est né en 1963 (43 ans au moment de l’enquête). Il est installé dans une zone rurale de Midi-Pyrénées depuis
1990, l’année suivant l’obtention de sa thèse de médecine. Il est enseignant au département universitaire de
médecine générale et est maître de stage. Fonctions qui reflètent son engagement pour une médecine
générale de qualité, mais qui lui permettent de percevoir des rémunérations forfaitaires, formule qu’il aimerait
être pouvoir étendre à son activité de soin et déplore le caractère libéral de son métier. Son activité
hebdomadaire est de l’ordre d’une centaine d’actes (dont 80 consultations).
Attiré par la médecine sur le modèle de son grand-père, chirurgien « toute mon enfance a été rythmée par les
histoires qu’il nous racontait et à l’époque c’était une façon particulière de faire, il allait dans les fermes, il
opérait, voilà, il était capable de transformer n’importe quelle cuisine dans une ferme en une salle d’op. ». La
chirurgie telle qu’elle est pratiquée (où était pratiquée pendant ces études) ne l’attirait pas. Il n’a pas souhaité
passer l’internat sans pouvoir expliquer pourquoi, ce qui l’a amené à la médecine générale. Il exerce dans un
centre médical avec trois autres généralistes et des infirmières. Il a commencé dans ce village en tant que
remplaçant « un médecin est venu un jour à l’internat, il cherchait un remplaçant et ça a été moi », puis Benoît
a demandé aux deux généralistes alors en exercice de faire ses stages chez eux. Il les considère comme ses
« maîtres » : « c’est eux qui m’ont appris ce que c’était vraiment la médecine générale », dit-il, ou encore « je
fais la médecine générale » qu’ils m’ont apprise ». Au moment où l’un des médecin (fondateur du cabinet) a
souhaité prendre sa retraite, il lui a demandé de lui succéder, ce qu’il a tout naturellement accepté. Il se dit très
attaché l’esprit de partage et d’entraide entre eux, à la confraternité (terme qu’il emploie par deux fois en
entretien) : « une autre chose qui est tout à fait importante pour moi, c’est les associés que j’ai » (l’autre chose
relève du sentiment d’utilité vis-à-vis de la population locale). Là il n’est pas décu, au contraire c’est « son
enchantement », ce qui compense la déception qu’il peut éprouver envers certains patients : « les gens vont où
ils veulent, c’est pas grave si vous voulez mais il y a certaines personnes pour qui on s’investit, enfin moi en tout
cas parce que je suis un grand affectif comme vous le voyez(rires), où on s’investit beaucoup et les gens vous
tournent le dos et ça c’est difficile à vivre et donc j’ai eu un travail à faire, bien que je reste vulnérable là-dessus,
et en fait je me concentre sur l’avis de mes collègues, et donc, en fait, j’ai soif de cette reconnaissance là ». Il
reviendra sur cette difficulté à supporter le départ d’un patient à d’autres moments, expliquant (avec un
certain humour) qu’il le vit comme un échec personnel : « quand je me suis installé, j’ai eu à mener un véritable
deuil parce que quand, je pensais moi que comme je serai compétent, parce que je n’en doutais pas(rires) et
bien ça plairait aux gens et il m’a été très difficile de vivre et de découvrir que les gens n’étaient pas compétents
pour juger notre compétence et que l’on pouvait être carrément quitté par des patients qu’on avait soignés de
façon admirable ».
Il semble donc très important pour lui de maintenir et de ne pas entacher la relation avec ses patients. Cela
pourrait-il constituer un frein à son action face à un patient réticent à l’observance des prescriptions et des
conseils ? Du moins cela lui demande de savoir cerner auprès de qui il peut avoir une attitude directrice ou
non. Ainsi, Henri le désigne comme un médecin réputé pour être « chiant et c’est ce qu’il me faut ». En
consultation, nous l’avons observé adoptant une attitude visant à poser des jalons afin d’arriver à ses fins
(expression qu’il emploie à propos de vaccinations infantiles à faire accepter à une mère réticente). Nous
l’avons observé plutôt dans le compromis que dans le dirigisme. Pour lui « le patient sait que je suis à sa
disposition (terme qu’il emploie fréquemment en consultation) et que j’ai des solutions pour lui, il reste libre
(d’avoir recours à moi) ». Il aime souligner l’autonomie de certains patients, par exemple : Marc, jeune homme
handicapé des suites d’un accident de moto et qui est venu lui demander un certificat d’aptitude pour pouvoir
reprendre la moto. S’il n’est pas venu le consulter pendant deux ans, c’est qu’il s’est géré tout seul, qu’il sait se
prendre en charge, explique Benoît. Pour lui, un « bon patient » est une personne qui a le désir de se prendre
en charge et pour qui le médecin a avant tout un rôle de conseiller. Il fait référence au modèle paternaliste de
la relation médecin-malade en déclin au profit d’une relation contractuelle, avec des patients de plus en plus
informés : « les gens, aujourd’hui, ont un très très bon niveau de connaissances même des fois presque trop,
dans certaines pathologies il n’est pas exceptionnel que le patient en sache plus que le médecin, je parle pour le
généraliste » (il m’a donné l’impression de se référer à un cours sur le sujet).
196/300
Il dit apprécier son métier, notamment pour la « proximité » avec les gens et pour le sentiment « d’utilité » tant
sur le plan médical que social. Il est un défenseur d’une médecine générale « techniquement compétente »
(d’où son engagement dans la formation initiale des généralistes et de la formation continue). Il aimerait
qu’elle soit reconnue comme une spécialité médicale « je suis un spécialiste dans ma spécialité, vous
comprenez ? ». « On aimerait que le soins primaire ce soit nous ». Pour lui, le généraliste a un rôle de médecin
de famille, pouvant (devant) assurer le suivi des enfants et des enfants, or « on nous les confisque ». Le sujet est
sensible, il l’aborde lors d’un débriefing suite à une consultation du premier mois du nourrisson et en entretien,
parlant du « détournement » des enfants par le centre hospitalier voisin. Dans cet optique-là, en débriefing, il
signale suivre (ou avoir suivi) les autres membres de la famille (conjoint, frère ou sœur, parent…).
On le perçoit très soucieux des rapports sociaux. Je pense qu’il se situe lui-même dans la classe moyenne et se
dit gêné du fait que des patients le placent sur un piédestal. Ainsi Gaston (agriculteur de 79 ans, non inclus)
pour qui, selon Benoît « on n’est pas sur un pied d’égalité… c’est la campagne », la population locale place le
médecin au dessus d’elle, même les plus jeunes, explique Benoît, même hors du contexte de la relation de
soins, par exemple en tant que parents d’élève. Lui-même paraît adopter ce même type de rapport vis-à-vis de
personnes qu’il situe socialement au dessus de lui (penser à Louis, figure de notable local qui est revenu au
pays après une carrière parisienne ou même à John « il était à Scotland Yard »).
197/300
Henri
62 ans, marié, retraité, ancien cadre
Taille : 175 cm ; poids : 93,5 ; IMC : 30
Consult. 15 mn.
Henri est un ancien cadre de la grande distribution que sa boite a fortement incité à accepter un licenciement
économique à 55 ans (il était le plus âgé des employés). La transition semble avoir été particulièrement
difficile : il est victime d’un infarctus le jour même de son licenciement, ce qui signe son arrêt définitif
d’activité. « ça fait drôle quand vous êtes habitué… bon moi je roulais énormément, au moins 100.000 km par
an, je voyais énormément de monde, bon... Là quand vous vous retrouvez ici, bam boum () il m’a fallu au moins
3 ans avant de m’habituer à pas travailler ». Il est alors soigné un temps pour « un état dépressif » (MG).
Quelque temps après sa mise en retraite, lui et son épouse déménagent de la ville voisine pour s’installer dans
un petit village écarté. Elle a 55 ans et travaille encore (petit commerce).
C’est à ce moment que Henri prend contact avec le Dr Benoît. Ils sympathisent, et le médecin le reconnaît dans
son statut : « « Alors lui vous voyez, c’est tout le contraire (du patient précédent) : il boit, il fume, et je
l’adore ! » () « il est sympathique déjà, (), il est cultivé, il lit Le Monde... » () « le courant est passé entre nous ».
On traitera de « satisfaction » à ce niveau général qui dépasse la seule consultation, laquelle n’a tacitement
qu’un objet partiel : traiter un psoriasis apparu il y a quelques mois, alors que les consultations de suivi général
(cardio-vasculaire, hypertension…) sont prévues tous les deux mois et que la suivante est pour dans 15 jours.
Henri dit avoir choisi le Dr Benoît après s’être renseigné et avoir retenu celui dont on lui a décrit comme le plus
« chiant » du cabinet de groupe. Il fume et boit effectivement beaucoup lorsqu’il prend contact avec le Dr
Benoît, mais il est surtout dans une perspective assez sombre et éprouve le besoin de se soigner : il est
hypertendu depuis sa prime jeunesse mais a commencé à suivre un traitement il y a 10 ans seulement. Il suit
aussi un traitement anti cholestérol. Et il a arrêté de fumer il y a 3 ans avec l’aide de Benoît. Henri se décrit luimême dans l’esprit de quelqu’un qui se dit : « si tu peux vivre encore quelques années », et en vient à se placer
de son plein gré sous autorité médicale « bon ça va il est chiant c’est ce qu’il me faut! », auprès d’un généraliste
dont on lui a aussi vanté et dont il reconnaît la compétence : « voir un toubib pour qu’il vous fasse rien, c’est
pas la peine. » - « je sais qu’il est, bon, il y a beaucoup de gens qui l’aiment beaucoup, il y a beaucoup de gens
qui le critiquent un peu parce qu’il est très... bon ils disent qu’il pinaille, en fait moi je pense qu’il fait son
boulot » - « « il vous engueule pas quand même, il arrive toujours à vous convaincre que c’est pour votre bien »
() « et effectivement je me sens mieux, je le remercie ». il « va jusqu’au bout des choses ». Dans le passé et au
moins jusqu’à l’infarctus Henri n’était pas un gros consommateur de médecine. Il devait sans doute se situer
comme son épouse continue à le faire encore actuellement : elle n’a pas consulté un médecin depuis des
années. Henri a donc pris un tournant et s’est maintenant engagé à « suivre » Benoît, mais non sans avoir posé
des limites : Henri se sait en surpoids « si on prend les normes » mais pas question de maigrir encore (il a quand
même perdu quelques 15 kg par rapport à son poids maximum). « Je me sens bien comme ça » dit-il en
affirmant sa volonté de continuer à « manger bien » : « comme je perdrai pas alors c’est pas la peine d’insister
là-dessus ». Il fait très peu d’exercice, même pas de bricolage. Ses activités principales sont la lecture et le
piano. Mêmes bémols en ce qui concerne l’alcool : « lui il voulait arriver à 0, je lui ai dit bon 0 de toute façon j’y
arriverai pas, c’est pas la peine, alors restons modéré ».
Benoît lui reconnaît pourtant son engagement : « il voulait arrêter de fumer et de boire. Il a accepté, il s’est
donné... il s’en est vraiment donné » - « il joue vraiment le jeu () il fait des efforts ». Dès lors qu’H fait
allégeance : « aux dernières vacances il s’est mis à boire une bouteille de vin par jour. () Mais il est venu me le
dire, enfin vous voyez ce que je veux dire, c’était du bon vin en plus, donc il accepte de parler de lui, de se
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remettre en question et de demander qu’on l’aide. ». Il accepte d’établir un « commun accord » avec le MG, le
but de ce dernier n’étant pas dit-il de « rendre les gens prisonniers ». C’est la demande de soins qui fait le bon
patient, et notamment lorsque celle-ci concerne la sphère du psychologique (Benoît définit Henri comme
présentant une certaine fragilité à ce niveau).
La relation de consultation reflète effectivement la complexité du rapport médecin/patient entre inter
reconnaissance, négociation, réassurance et autorité. Benoît se montre volontiers donneurs de leçons, dans un
registre de pédagogue démonstratif détenteur d’un savoir : « je vous explique », « je vais vous apprendre
quelque chose », « je vous conseille ». Il donne des gages de savoir où il veut en venir dans le questionnement
du patient, pour finir par lui demander (à propos du psoriasis) : « alors qu’elle est votre problématique ? ». Il
explique après : « sa problématique c’est qu’il voit bien que ses plaques de psoriasis sont plus importantes que
la dernière fois, () y’a une diffusion. Donc il voulait savoir ce qu’il en était ». Benoît conclut en suggérant
qu’Henri avait une forte demande de réassurance à propos du psoriasis, dont le cardiologue qu’Henri a
récemment rencontré a situé l’origine dans un « choc psychologique ». Et donc que « c’était important qu’on
puisse parler du psoriasis », pathologie à « fantasmes » dit-il, mais il en profite aussi pour formuler ce qui
constitue sa doxa de médecin : « Alors quoi, je vais dire tout d’un coup aux gens : n’ayez pas de choc
psychologique ? Qu’est-ce que ça veut dire ? Nous sommes des êtres psychologiques... Et donc je considère que
plutôt que de culpabiliser les gens avec ça... ben il vaut mieux qu’ils connaissent la maladie ». Il revient au
médecin de déplacer les difficultés rencontrées par le patient sur le terrain de la pathologie.
Henri se positionne dans le face à face avec le médecin en faisant beaucoup appel à des formules
humoristiques qui pratiquent la feinte déférence : il y a peu, il appelait Benoît « mon référent », puis, ayant
appris qu’il est maître de conférence, s’est mis à le nommer « maître Benoît », en ajoutant qu’un maître de
conférence, c’est beaucoup « mieux qu’un mètre de circonférence » (allusion à son tour de taille). Il lui donne
aussi du « Docteur » : « mais je vous crois docteur, j’ai jamais mis votre parole en doute ». Sans doute la
relation n’est-elle pas de stricte égalité mais Henri affirme par ailleurs : « moi je suis assez libre avec lui, je me
sens libre et puis je me sens... () bon pareil si vous voulez ».
L’auscultation s’est également limitée au site de psoriasis. Pas de prise de tension, pas de pesée. Mais celles-ci
sont au programme de la prochaine consultation. Henri dit bien « bon ben j’en attendais pas plus... », et peut
être moins que le MG ne l’imagine ; « ... je voulais savoir ce qu’on fait, on avait dit on se voit dans un mois, alors
je continue la pommade ou... ? ». On continue la pommade mais le MG envisage déjà le recours à un dermato.
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John
Marié, 67 ans, retraité de la police
Anglais installé en France depuis 11 ans
Taille : 175 cm, poids : 115 kg ; IMC : 37,5
Satisfaction du médecin qui considère John comme autonome et coopératif ; satisfaction du patient qui dit
« tout déléguer » au médecin, mais qui suit son bonhomme de chemin : la « compliance » a ses limites.
John apparaît comme un « bon vivant » qui résiste à prendre au sérieux ses problèmes de santé, pourtant très
inquiétants selon le médecin, dont rend compte la formule : « je l’ai dans le colimateur ». La consultation se
déroule de manière consensuelle entre un patient qui semble « docile » : « d’accord, oui c’est vrai, oui je
sais… » et dans une relation de soumission à l’autorité médicale (confirmée à l’entretien) « c’est lui qui décide,
pas moi », ce qu’ils associent tous deux à son origine britannique (John faisant allusion au système médical
anglais qui selon lui, induit cette attitude). C’est une attitude dilettante vis-à-vis de sa santé « mais je ne veux
pas être devant le médecin pour rien » qui se cache derrière des propos convenus : « je ne suis pas toujours
content de voir un médecin (…) parce qu’il porte la mauvaise nouvelle ». Le médecin est dans une attitude de
bienveillance puisqu’il estime que John est un patient coopératif : « je ne vais pas lui faire des reproches à ce
monsieur puisqu’il se prend en main. Quand le patient est, paraît autonome, je me borne à le favoriser dans sa
démarche ». Mais aussi condescendant, paternaliste (par le ton général adopté) : il l’admoneste quand John a
cessé de prendre de l’aspirine parce qu’il avait saigné du nez, alors qu’il est en risque cardio-vasculaire
important. C’est là que se manifeste des oppositions entre eux dans l’interprétation des événements de santé
et dans une asymétrie des savoirs.
Le médecin fait dans les questions d’investigation de la consultation le tour des problèmes de santé de John :
comment va la cheville (lié à la goutte), le tabac (John a arrêté de fumer depuis son saignement de nez d’après
le médecin), l’alimentation et le poids (John dit ne pas manger beaucoup alors que le médecin pense le
contraire), le vin (John dit consommer trop de vin- 2 ou 3 verres /j- ce qui est la cause selon lui de sa prise de
poids, alors que le médecin banalise « mais c’est très bien ! »).
John a pris des initiatives : arrêt du médicament pour la goutte (<absence de symptôme), arrêt du tabac, arrêt
de l’aspirine, sur le poids, il ne semble pas prêt à faire des concessions puisqu’il dit qu’il mange peu, par contre,
il constate qu’il boit trop devant un médecin plutôt conciliant.
La grosse inquiétude du médecin sur le risque cardio-vasculaire de John vient de l’AVO (ophtalmique) qu’il a
eu : « il a 20% de chance de faire un infarctus dans les 5 ans puisqu’il est en prévention secondaire ». Cette
inquiétude John la reconnaît : « il avait gros souci pour moi ». Je reprends une partie de l’entretien : Q : parce
que sinon, hier, il m’a dit que vous aviez fait un accident oculaire. Oui mais je sais pas ce que c’est le problème
mais pendant 4 ou 5 fois pendant les derniers 5, 6 ans je ne suis pas sûr, j’ai eu, je ne sais pas quoi, c’était
quand je deviens aveugle pendant quelques minutes dans un œil. Q : Il était soucieux pour vous ? Oui, oui, gros
souci pour moi, parce qu’il pense, il a fait les choses rapidement, j’ai vu les spécialistes oculaires, les spécialistes
du cœur, de angéniste, un spécialiste qui s’occupe avec(…) Mais depuis là j’ai plus aucun problème.
Il y a manifestement décalage entre les deux dans l’interprétation de la gravité et de la chronicité du problème.
Le vocabulaire peu précis de John, s’il est dû en partie à sa langue, reflète aussi le peu d’attention et de
compréhension du problème. Le médecin semble pourtant rassuré par ce qu’il dit être l’autonomie de John qui
se traduit selon lui par le recours à internet et parce qu’il est « très au fait des choses ».
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A cet événement de santé central pour le médecin, John en oppose un autre mineur pour le médecin : le
saignement de nez. Il répète deux fois, dans la consultation et dans l’entretien : « je n’ai jamais eu ça de ma
vie ». Cet événement est aussi présent dans le débriefing avec le médecin qui reconnaît : « c’est quelque chose
qui l’a marqué, à la suite de quoi il a arrêté de fumer ». On a là l’expression d’un trouble dans la relation sur
l’attribution de gravité à une manifestation corporelle. Le trouble se manifeste aussi, à travers la confrontation
de savoirs différents, avec le désaccord sur l’aspirine. John reconnaît qu’il n’est pas médecin mais quand
même… il fait le lien entre la prise de l’aspirine et le saignement de nez « l’aspirine j’ai arrêté un peu, je ne suis
pas médecin mais je sais un peu ». Alors que le médecin joue le pédagogue et rappelle ce qu’il juge essentiel :
vous savez que vous prenez l’aspirine parce que… Il suit toutefois les recommandations (reproches) du
médecin : « mais je la reprend ».
Alors que l’ensemble de la monographie donne le sentiment que John en fait à sa guise, relativement certes, le
médecin semble croire à sa « compliance » et se comporte avec lui avec indulgence, complicité même (il lui dit
à propos de l’arrêt du tabac « oui, vous pouvez être fier ») et joue plutôt la négociation, donnant donnant, en
hiérarchisant les problèmes et les choix : « On va se concentrer pour l’instant sur l’arrêt du tabac mais tout en
gardant le poids à l’esprit… Si vous prenez deux kilos par exemple, vous savez que vous devez revenir me voir. Là
on verra ce qu’on peut faire pour votre poids ». John acquiesce. Il relève à peine face au patient la prise
conséquente de poids (6 kg en 6 mois), privilégiant l’arrêt du tabac, ce qu’il juge être déjà un gros effort
(l’enquêtrice le soupçonne de s’y adonner lui-même). « C’est-à-dire que le problème, on a l’explication, vous
avez arrêté de fumer et le facteur de risque tabac, le tabac est bien plus mauvais que le surpoids, donc, je je suis
prêt à négocier » (sans même que John est demandé quoique ce soit). Dans le débriefing il signale quand même
cette prise de poids comme un facteur aggravant : « 6 kg, c’est beaucoup, c’est énorme… mais ça se comprend,
il a arrêté de fumer, il a eu un stress, mais du point de vue du facteur de risque c’est considérable ».
S’il n’intervient pas de manière autoritaire sur la prise de poids c’est aussi qu’il le qualifie comme un fait de
« nature ». Son fils est aussi dans ce cas et fait un diabète. John le signale aussi dans l’entretien. Si on fait le
bilan de son interventionnisme limité sur le poids, alors qu’il le reconnaît comme un facteur de risque, on peut
retenir la hiérarchie des priorités (d’abord le tabac) dans lesquelles il suit les initiatives de John (aujourd’hui ce
que j’achète c’est qu’il arrête de fumer), le fait que John fait partie des patients qui « tiennent compte de ce
que l’on dit mais qui ont leur idée propre » ; parce qu’il pense aussi que c’est John qui s’occupe de diététique
chez lui (alors que John parle dans l’entretien des talents de cuisinière de sa femme), enfin l’attribution au
surpoids de John d’un « fait de nature ».
Ce médecin attache (en tout cas face à ce patient qu’il juge autonome) de l’attention à son jugement :
expliquant le fait qu’il ait tardé à arrêter de fumer depuis son AVC : « Je vous ai fait remarquer qu’il a fait un
AVC en 2001 et il arrête au bout de 5 ans. Entre temps, il a jugé, il a droit de choisir aussi, que c’était son poids
qu’il devait… peut être qu’il voulait être plus séduisant aussi je ne sais pas (petite plaisanterie). En effet, John
avait maigri significativement depuis son AVC, mais continuait à fumer.
L’hypertension de John est contrôlée, il a un tensiomètre chez lui, mais apparaît bien dans cette monographie,
de part et d’autre, comme un « mal inconsistant ». Il n’est jamais question de conseils ou de pratiques de
marche, d’activité physique quelconque.
On a l’exemple d’une relation construite sur la durée et dans la confiance mutuelle, mais dont on peut se poser
la question des effets en termes de « risque » d’une trop grande complicité ou en tout cas de la part du
médecin de l’impression de connaître bien son patient.
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Louis
s’il vous plait, Monsieur Louis
82 ans
Cadre supérieur à la retraite, marié depuis 62 ans
1m70 ; 79 kg ; IMC=27,3
Médecin et patient sont satisfaits de leur relation mais le médecin n’est pas satisfait de son action sur Louis, qui
se situe dans l’indépendance vis-à-vis de lui et qu’il dit dans le « déni » de son état de santé
--La relation le médecin et le patient est qualifiée de chaleureuse et amicale par eux deux : il est sympa, répète
Louis. Toutefois elle se constitue dans un rapport social localisé (dans un village aveyronnais) où le patient est
(se met et est mis) dans une position supérieure à celle du médecin. Ce dernier le présente comme : « parisien,
cadre assez élevé, de la bourgeoisie locale, membre d’une grande famille » et s’adresse à lui sur un ton
particulièrement respectueux. Ton qu’adopte également Louis dans une attitude pleine de retenue (selon le
MG la présence de l’enquêteur l’aurait amplifiée ; nous la retrouvons toutefois en entretien avec l’usage d’un
niveau de langage soutenu). Les indices de statut social s’égrènent tout le long de l’entretien : à propos de la
carrière professionnelle, des amis élus locaux (dont le généraliste dont celui-ci a pris la suite) ainsi que des
membres de la famille, l’importance de la famille (en nombre et en valeur), la scolarité suivie en internat privé
semble-t-il, où son père l’amenait en voiture, l’engagement dans la vie paroissiale et associative... Car si la
trajectoire professionnelle a amené Louis en dehors de son département d’origine et notamment à Paris, ses
racines aveyronnaises (dans une petite ville à quelques dizaines de km de sa résidence actuelle) sont soulignées
ainsi que son intégration locale. Louis a eu le coup de cœur pour cette bastide et y a fait construire, à sa
retraite 22 ans plus tôt, une maison suffisamment grande pour y accueillir enfants, petits enfants et arrières
petits enfants.
Face à cet homme, le généraliste ne se sent pas en « position de force », il considère ne pas avoir grand prise
sur lui et ne s’accorde pas le droit de lui imposer quoi que ce soit. L’action médicale est d’autant plus difficile
que Louis est « dans le déni complet tout le temps », « il a une insuffisance cardiaque… et c’est une situation
qu’il n’accepte pas ». Selon le médecin, « il prend ses traitements, tout à fait, mais il ne, il n’a pas intégré dans
son mode de vie la réalité et la sévérité de la pathologie dont il est porteur (…) il ne se limitera pas
effectivement, par exemple il fait trop d’activités physiques mais après il vient consulter parce qu’il est trop
fatigué, il a des chutes tensionnelles ». Il a par ailleurs, un « canal lombaire étroit » pour lequel le médecin a
prescrit des séances de kinésithérapie, que jusqu’à présent Louis n’a pas commencées. Le généraliste se
permet juste de faire un rapide et discret commentaire : « j’ai bien remarqué que vous ne marchiez pas mieux
que la dernière fois ».
Louis apparait dans un rapport de mise à distance des problèmes de santé. Il explique à l’enquêtrice « vous
n’êtes pas médecin, je peux vous le dire », qu’il ne respecte pas totalement le régime sans sel qu’il devrait
suivre et qu’il est réticent à la kinésithérapie parce qu’il n’en ressent pas la nécessité : « je me sentais
physiquement bien ». La consultation avec le généraliste est un moment pendant lequel il est amené à se
confronter à sa santé : «je la subis tous les mois ». Pour lui, ses problèmes cardiaques sont réglés, « j’étais
cardiaque (…) on m’a soigné (…) je m’en suis très bien sorti », opéré, il a « trois stents actifs » dans l’hôpital
« classé premier de France » (pourtant dans la douleur, sans anesthésie). Contrairement à un de ses frères, plus
âgé, qui est décédé après 5 infarctus. La maladie, le handicap sont contraires à l’image de Louis, ancien
animateur d’éducation physique, « imprégné de scoutisme », pour qui le soin du corps semble aussi important
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que le soin de l’esprit. Ainsi, il fait « cent longueurs de bassin » l’été dans sa piscine ; il entretient son terrain
d’un hectare « c’est mon régal » ; et « j’ai une bibliothèque énorme et des disques ».
De même, il met à distance la vieillesse : il a « une tension de jeune homme » dit-il ; il fréquente des « couples
jeunes », il a « toujours eu de l’enthousiasme », il n’a pas pris à la retraite à 55 ans comme il avait droit mais à
60 ans car il se sentait « en forme », « exalté » par son activité professionnelle.
Comme s’il se devait de se présenter, en tant que personnalité locale, comme modèle d’un « bien vieillir » ainsi
que d’un « bien vivre localement », entretenant les meilleures relations possibles avec les autres habitants du
village, à commencer par les autres notables locaux. Ainsi Louis a d’abord été suivi par le médecin généraliste,
élu local, « un de nos amis » et quand celui-ci a pris sa retraite, il a laissé la place au docteur P : « je suis allé
spontanément vers le docteur P, un peu sur l’invite du docteur A qui m’a dit que ce serait très bien ».
Concernant un associé du cabinet médical « je ne le sens pas », dit Louis mais la réticence viendrait surtout du
fait qu’il le trouve « trop versé dans la politique (…), il vise la mairie envers et contre tout d’autant que
politiquement parlant, il n’est pas tout à fait dans la même ligne que la mienne ». Quant au plus jeune du
cabinet médical, Louis se positionne comme un ancien du village « je l’ai vu en culottes courtes, je le tutoie
lui ».
Tenter d’agir sur monsieur Louis, habitué à diriger, tenter de le convaincre de suivre les indications médicales,
demande déférence et patience. Il ne fera que s’il est convaincu que cela est nécessaire pour lui et lui
permettre de préserver son « bien vieillir ». Courtois, il ne s’opposera pas directement. En consultation, il
acquiescera. Chez lui, il fera ce que bon lui semble.
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Dr Bruno
36 ans, installé depuis 2002 (après 5 ans de remplacements) avec une associée dans un quartier résidentiel de
Nantes. Son maître de stage a été le docteur André. Au moment de l’enquête il n’a pas les 5 ans d’ancienneté
qui lui permettraient d’être lui-même maître de stage, mais il compte le faire, notamment sous la « pression
amicale du docteur André ». 75 consultations par semaine sur 9 demi-journées, 3 patients par heure (« il faut
ça pour faire du bon boulot »).
Conjointe médecin généraliste (remplaçante).
Interrogé sur sa conception d’un « bon médecin », le premier critère mentionné par Bruno est celui de
l’information scientifique, et plus spécialement de l’indépendance par rapport aux laboratoires
pharmaceutiques : « un bon médecin généraliste, c’est un médecin qui n’est pas lié aux lobbies
pharmaceutiques ». Cela se traduit pour lui par une lecture attentive de la revue Prescrire, et par un refus de
recevoir les représentants médicaux (il les acceptait durant sa première année d’installation, car son associée le
faisait, mais y a fermement renoncé par la suite, et mentionne non sans une certaine fierté qu’il a lui-même
acheté des tensiomètres à prêter aux patients, au lieu de se les faire offrir par un laboratoire en échange d’une
prescription « orientée »). Il connait bien les procédures des études statistiques sur les médicaments, et se
méfie de celles qui sont publiées par les laboratoires. Il se réfère longuement aux scandales récents (Viox
notamment) pour argumenter sa méfiance face aux prétendues innovations : « moi personnellement, je
prescris très rarement des nouveautés, sauf quand ça change la vie des gens, mais sinon, je suis très très
circonspect par rapport à tout ça et il suffit de lire Prescrire et de voir les scandales qu’il y a, à répétition ». Il
rappelle que « le bon généraliste c’est primum non nocere ».
Même s’il ne le formule pas explicitement, on peut identifier dans les propos de Bruno un autre critère
fondamental du « bon médecin », qui consiste à mettre en oeuvre une certaine continuité entre son rôle de
médecin et son identité personnelle, et symétriquement, entre le rôle de patient et l’identité personnelle des
patients. Cela est perceptible par exemple lorsqu’il juge que « de toute façon, il faut prescrire les médicaments
qu’on prendrait soi-même ou qu’on donnerait à sa famille » ; ou bien lorsqu’il se prend lui-même en exemple
pour ses patients : à propos des vaccins (« les gens se disent si le docteur l’a fait pour ses enfants… pour les
miens, il pourrait le faire »), ou à propos de l’activité sportive (« mon expérience personnelle joue beaucoup…
(...) entre l’âge de 18 ans et 28 ans à peu près, je faisais à peu près deux lumbagos par an, une sciatique de
temps en temps…(...) je me suis décidé à faire du sport, refaire du sport de façon régulière et maintenant deux à
trois fois par semaine je fais du sport, et depuis je n’ai plus jamais fait de problème de dos, donc ça montre bien
que ce n’est pas du tout irréversible »), ou encore à propos du traitement d l’hypertension (« il m’est arrivé
deux, trois fois de dire à des patients qui prennent un traitement pour l’hypertension, de dire ben vous savez,
moi aussi, je prends un traitement »). Dans cette même idée de continuité entre la vie « de médecin » et la vie
personnelle, Bruno se réfère à une expérience vécue lors de son service militaire, qui l’inspire pour sa pratique
actuelle : il a rencontré un jeune homme « qui comprenait rien de ce qu’on lui faisait », et qui lui a demandé
« toi qui es toubib, là j’ai la trouille, on va me faire un examen demain, une échographie, ça doit faire super mal,
enfin voilà… c'est-à-dire qu’on lui avait pas dit qu’une échographie ça ne fait pas mal, quoi, donc il gambergeait
complètement… c’est là qu’on s’aperçoit ben tiens les gens, en fait, ils sont pas tous avec la connaissance de
dire, ben une échographie ça fait pas mal, donc il faut le dire ». De même, la découverte de son HTA (au cours
de ce même service militaire dont il sortira réformé) a été pour lui l’occasion de faire l’expérience de la position
du patient : « j’ai eu droit à une biopsie rénale (...) je suis passé de l’autre côté de la barrière un petit peu... Du
côté du patient… à qui on dit pas forcément grand-chose ». Il en conclut que « c’est important de… d’être passé
un petit peu de l’autre côté aussi » (c’est probablement cette expérience de patient mal informé et inquiet qui
joue dans l’une des consultations non-incluses au cours de laquelle une femme d’une cinquantaine d’années
vient le voir un peu paniquée, uniquement pour parler avec lui d’une opération (ablation d’un fibrome) qu’elle
a annulée 15 jours avant la date prévue parce qu’elle avait eu des informations contradictoires de la part de
l’obstétricien et de l’anesthésiste. Bruno l’approuve pleinement : « je comprends tout à fait », « ça me choque
pas », « vous avez droit à une meilleure information », et lui propose d’appeler lui-même l’obstétricien pour
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éclaircir les choses)59. Le respect du patient et la volonté de « bien » le recevoir amènent également Bruno à
prendre quelques minutes avant chaque consultation pour « regarder le dossier de la personne que je vais voir
après pour… aborder la consultation en évitant de faire celui qui ne se souvient plus du tout de ce qui s’est passé
la dernière fois ».
Si Bruno insiste sur la nécessité pour le généraliste d’être bien informé, il accepte bien volontiers ses limites :
« je ne suis pas un puits de science », et estime qu’il est essentiel de se documenter pour continuer à
apprendre : « il faut accepter d’aller regarder », « ça m’arrive aussi de me documenter devant le patient, ça ne
me gêne pas ça » (cf. Faustino : Bruno accepte sans problème que Faustino en sache plus que lui sur les
allergies alimentaires, et lui annonce qu’il va lui-même s’informer en complément). Notons que Bruno conseille
parfois aussi à ses patients de se documenter, et leur donne des indications utiles en ce sens (sur Internet
notamment), ou fait de lui-même référence à ce « savoir profane » avec des expressions telles que « vous avez
peut-être lu dans la presse que (...) », ou « vous savez peut-être que (...) ».
Cet apprentissage permanent au fur et à mesure des cas rencontrés fait pleinement partie de la compétence
du médecin généraliste, qui de ce fait n’est pas nécessairement inférieure à celle du spécialiste : « la réalité
c’est qu’en médecine, dès qu’on s’intéresse à un sujet, on peut être quasiment aussi bon, je dirais, que le
spécialiste ». Cette reconnaissance est très importante pour lui : « après les gens vous disent… j’ai vu le
spécialiste, il a dit que ce que vous aviez fait c’était bien, donc ça c’est extrêmement valorisant » (Bruno cite
d’ailleurs un cas de pathologie hématologique où il a « fait tout le bilan, en fait, en externe, je me suis
documenté un petit peu, j’ai fait le bilan et j’ai envoyé au médecin interniste spécialiste qui m‘a dit : vous avez
tout fait, moi j’ai plus rien à faire »).
Accepter de ne pas savoir, c’est une qualité qui lui semble souvent absente dans les médecines alternatives ainsi à propos de l’homéopathie : « je pense qu’il y a beaucoup de fumisterie dans toutes ces pratiques-là, qui
sont assez peu, justement, dans le doute ». Bruno refuse d’ailleurs de prescrire de l’homéopathie, et reproche
par ailleurs aux ostéopathes d’être dans une logique d’auto-prescription : ils traitent ponctuellement le
symptôme, mais n’enseignent pas aux patients comment l’éviter en amont. A l’inverse, Bruno donne très
souvent des conseils d’hygiène de vie (cf. Alain notamment). Il estime d’ailleurs que l’idéal serait parfois de
« prendre une personne et de la garder pendant 2 ou 3 heures… je dirais pas de la coacher… mais enfin, bon,
d’essayer vraiment de... d’aller au fond des choses, je pense que ça serait plus efficace que de voir 4 fois la
même personne pendant un quart d’heure » (la nécessité financière est le seul obstacle ici, cependant Bruno
arrive à ne prendre que 3 patients par heure en complétant ses revenus avec des formations rémunérées).
L’observation des consultations permet de voir que Bruno est très pédagogue. Il parle beaucoup, commente à
haute voix son examen clinique, explique aux patients le raisonnement suivi quant aux choix thérapeutiques,
donne de nombreuses informations complémentaires – souvent même au-delà de la demande du patient, qui
parfois n’en demandait pas tant, mais le plus souvent semble satisfait au final. La façon dont il s’adresse aux
patients est réfléchie, et repose sur la volonté d’être bien compris : « le problème, c’est toujours de savoir mais
qu’est-ce que sait le patient ? Est-ce qu’il nous dit pas ‘oui oui’, mais, en fait, il comprend rien ? ». La bonne
compréhension par le patient est essentielle puisqu’elle influe sur la réussite du traitement (Bruno prend
l’exemple de l’HTA : « c’est très important, hein, c’est vrai que quelqu’un qui a pas… qui a pas compris ça, bon
l’hypertension, c’est prouvé, il y a 40% des gens qui ont un traitement antihypertenseur qui ne le prennent pas
ou qui le prennent de façon très irrégulière »).
Bruno résume finalement son objectif d’une médecine qui se veut humaine plus que technicienne avec les
propos suivants : « on peut toujours se dire on va prescrire des traitements très efficaces et tout ça, bon très
chers, mais si les gens ne les prennent pas de toute façon ça ne sert à rien, donc peut-être qu’effectivement il
vaut mieux travailler sur la connaissance de la maladie et la motivation à prendre son traitement plutôt que de
s’acharner des fois à vouloir baisser de 0,10 g le cholestérol ou de je ne sais pas combien ou de faire baisser la
59 Cette prise en compte du point de vue du patient joue aussi dans les orientations faites par Bruno : ses correspondants
spécialistes sont choisis certes en fonction de leur compétence, mais aussi parce qu’ils « ont un côté relationnel, ils sont
sympas pour les patients… Il y a tellement de spécialistes, c’est des portes de prison (...) ça c’est insupportable, je ne
comprends pas qu’on puisse agir comme ça ».
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tension d’un poil, bon, c’est peut-être plus important... Evidemment c’est pas, c’est pas très… comment dire….
vous allez pas avoir le Prix Nobel en disant ce genre de choses, mais n’empêche que pour les patients c’est
mieux, quand même, en définitive ».
Pour mener à bien ce travail sur la connaissance de la maladie, Bruno cite le « le niveau d’éducation » comme
un facteur essentiel – facteur lui-même souvent « lié à la classe sociale malgré tout, évidemment, mais c’est
vraiment le niveau d’éducation qui parle, c'est-à-dire : est-ce que la personne comprend ce que je lui dis ? ».
Pour autant, et c’est là une contradiction que l’on peut souligner, un niveau intellectuel élevé chez les patients
complique les choses. D’une part, « c’est des gens qui sont allés chercher l’information ailleurs aussi, en règle
générale, il y aura eu un accès internet (...), il y aura eu beaucoup de demandes d’autres avis, (...) il y a
beaucoup plus de réseau, en fait, par rapport à la santé (...), et souvent ils ont des informations par ailleurs et
on voit bien que parfois ils confrontent les choses et ils essaient de voir si il y a des discordances », par
opposition aux patients peu instruits pour qui « on est quand même leur référence essentielle ». Complexité
due à la nécessité de trouver sa place et sa légitimité en tant que source d’information parmi d’autres, mais
complexité due également à une recherche d’interprétation de la maladie avec laquelle Bruno n’est pas à l’ase :
« on sait très bien que soigner un instit c’est plus compliqué, ou une profession intellectuelle, c’est souvent
plus… plus embêtant que de soigner quelqu’un qui a pas fait d’études supérieures », parce qu’il y a « une
intellectualisation des choses », parce qu’on « va avoir du mal à accepter que ce soit le corps qui n’aille pas, on
veut toujours que ce soit l’esprit qui domine ». A l’inverse, avec les patients « qui n’ont pas fait d’études, je
trouve pas que ce soit si compliqué que ça, ce qu’il faut c’est ne pas utiliser de langage médical, enfin il faut
utiliser un langage courant, mais on peut utiliser un langage médical mais il faut le traduire immédiatement ».
Et l’avantage avec ces patients, c’est qu’ils ne se posent que des questions « pratiques », tandis que les
professions intellectuelles « vont poser des questions sur… la maladie, mais c’est pas ça qui va les aider
vraiment ».
Cette façon de voir est révélatrice d’une autre caractéristique de Bruno : il est très réticent aux approches
psychanalytiques (à l’inverse, on peut le remarquer, de son maître de stage le docteur André). En effet, s’il se
désolidarise d’une conception scientiste de la médecine (cf. les consultations « simples », qui donnent
uniquement lieu à « une réponse technique, une réponse rapide, mais… c’est pas satisfaisant »), il ne
revendique pas pour autant une recherche de « sens ». Prenant l’exemple d’un médecin rencontré lors d’une
réunion de formation qui soutenait que « il y a pas de hasard, par exemple un cancer, si vous avez un cancer du
sein, il y a pas de hasard quoi, donc en fait, dans la vie des gens on retrouve… », Bruno s’inscrit en faux avec une
certaine virulence : « c’est bien de trouver des explications autres mais c’est dangereux en même temps… ça
veut dire que les gens qui sont malades, en gros, c’est qu’ils l’ont cherché, c’est leur faute, dans leur histoire il y
a quelque chose qui s’est passé, ils le payent ; alors ça, moi, je ne supporte pas ce genre de chose parce qu’il y a
tellement de gens… qui attrapent des saloperies et qui y passent ou… alors qu’ils n’ont rien demandé, alors
cette façon de voir, ça me choque énormément60 ». Certes, « c’est humain de vouloir trouver une explication »,
mais « je me dis des fois, faut pas trop essayer d’avoir d’explication (...) ça peut parasiter complètement les
choses, je crois qu’il faut le savoir mais ensuite tout expliquer, aller dans le sens des gens… Non ». Ceci explique
sans doute que Bruno cite « tous les problèmes psychologiques » comme exemple de ce qu’il estime être des
consultations « compliquées » (il fait notamment référence à la patientèle de toxicomanes qu’il voit du fait de
son inscription dans un réseau local de prise en charge de cette population).
En cohérence avec cette distance vis-à-vis de la recherche de sens, c’est bien l’examen clinique qui est pour
Bruno la clef de voûte du métier, et l’on perçoit dans ses propos à ce sujet une trace de manque de confiance
en soi caractéristique du médecin débutant. C’est sa conjointe qu’il prend en exemple, mais on peut estimer
qu’il parle aussi de lui-même à travers elle : « elle est un petit peu comme ça, c'est-à-dire qu’elle a très peur de
passer à côté de quelque chose de grave, de quelque chose qui foudroie et ça, ça torture l’esprit vraiment, ça
parasite complètement ». Il en tire des principes pour l’examen clinique : « dans une consultation, il faut se
60 Dans le même ordre d’idée, Bruno prend l’exemple de Lance Armstrong, largement salué pour s’être remis d’un cancer :
« on dit ah quel grand champion, il s’est battu, c’est un battant et, il a guéri - d’abord 95% des cancers des testicules
guérissent, il faut relativiser un petit peu quand les gens disent cancer, si un homme doit avoir un cancer, il vaut mieux avoir
un cancer des testicules ! Mais qu’ est-ce que ça veut dire ? Que les gens qui meurent c’est pas des battants, c’est des gens
qui se battent pas, moi ça me… ce type de raisonnement ça me révulse ».
206/300
dire, avec sa voix intérieure, bon alors est-ce que la personne là, est-ce que l’enfant là il a une appendicite, une
méningite, une pneumonie, non, il va bien (...) il faut pouvoir le faire, autrement on tremble tout le temps, on a
toujours la trouille que les… Les gens vous disent voilà j’ai des papillons devant les yeux, je sais pas quoi, vous
vous dites ça y est il a un accident vasculaire cérébral ! ». Faire confiance à son examen clinique, voilà donc une
règle d’or de la pratique. Bruno souligne d’ailleurs la difficulté pour le généraliste d’être affirmatif : « en
médecine générale on a des maladies à leur début, on voit des maladies, c’est pas comme dans les livres, les
gens ils viennent ça fait quelques heures que ça a commencé, donc ensuite pour savoir ce qu’il y a, c’est pas
toujours…c’est pas toujours facile ». Il faut donc accepter parfois de ne pas savoir exactement ce dont souffre le
patient, tout en s’assurant d’avoir éliminé les pathologies graves (Bruno insiste d’ailleurs sur l’importance de
noter ses conclusions dans le dossier du patient, même s’il ne s’agit que de diagnostics négatifs : c’est
important pour le suivi à venir, et aussi pour se protéger sur le plan légal en se prémunissant de toute
accusation d’erreur médicale). La difficulté à diagnostiquer vient également du fait que souvent « les gens
nous… nous disent des symptômes qui vont à gauche, à droite… C’est pas du tout clair, et donc il va falloir
interroger longuement, il va falloir examiner longuement (...) et ensuite faire la synthèse dans sa tête ». La
consultation « compliquée », c’est-à-dire la majorité du temps, c’est donc « le truc où il faut réfléchir (rires), il y
aura des surprises lors de la consultation, vous allez découvrir des choses ou éliminer certaines choses et
pendant toute la consultation votre deuxième cerveau va turbiner pour essayer de dire mais qu’est-ce que je
vais dire à la fin ? ».
207/300
Alain
52 ans, commercial, 3 enfants
90 kg, 1m 75, IMC : 29,39
Il faut trouver le moment
Relation où chacun cherche son intérêt avec un certain pragmatisme de part et d’autre : laisser faire le
temps…ce qui n’exclut pas une évaluation réciproque (dans l’autonomie donc des deux acteurs)
Alain va chez ce médecin depuis 3 ans. Il a commencé par fréquenter son associée (médecin de sa femme) puis
par absence de la première, il a consulté Bruno et depuis en est satisfait : il explique bien, bonne relation, et il
l’oppose à l’associée qui était trop « psychologue » et en demandait trop. Cette impression confirme les
appréciations de Bruno sur l’associée : elle tutoie tout le monde, donc elle a une relation très personnelle avec
les gens.
Ce qui par contraste le définit lui ainsi : je suis beaucoup moins directif sur le…(…) on n’est pas là pour être ami
et conseiller comme un ami, on est obligé d’être un peu neutre quand même, pour prendre des décisions, il
faut savoir, de temps en temps, ne pas être trop proche de nos patients. Cette proximité est pour lui une
garantie professionnelle : Parce que, autrement, on finit par ne plus voir certaines choses et ne plus vouloir voir
certaines choses aussi.
Il dit se garder aussi d’une trop grande intrusion dans la vie des patients et d’une trop grande directivité, qui
peut en faire fuir certains ; sa philosophie est dans ces quelques mots : il faut essayer de convaincre que c’est
important pour eux, mais c’est des adultes.
Il semble sensible aux rapports de genre et prêt à penser qu’il attire plus les hommes qui en général se
préoccupent moins de leur santé que les femmes, par son attitude discrète.
Alain lui semble dans ce cas. Il le qualifie comme quelqu’un avec qui il faut laisser faire le temps. La
consultation observée est très révélatrice de cette attitude. Il semble que ce soit Alain qui la mène, en
présentant ses problèmes : à l’origine, une douleur au genou, dont il explicite précisément les moments de
survenue ou d’accalmie ; il avait été opéré récemment par un chirurgien « sans qu’il me donne aucune
explication ». Cette remarque est récurrente et rend compte des attentes d’Alain et de son appréciation
positive à l’égard de Bruno. Le médecin ponctue par des « hum, hum » ou « d’accord ». Le passage à l’examen
clinique s’opère par une référence immédiate d’Alain à un autre problème : son nez (il a des polypes). Il se
moque de lui-même : entre le genou et le nez ! Mais manifestement ce sont des points de focalisation pour lui
(il s’étend très précisément sur ses manifestations corporelles ce qui révèle une attention particulière à ses
symptômes).
Bruno appose un diagnostic d’inflammation qu’il propose de traiter par un anti-inflammatoire, attitude qui lui
vaut, dans l’entretien non enregistré qui suit la consultation, d’être ravalée par Alain au rang des attitudes
médicales routinières : "Quand ils peuvent pas répondre, tout de suite ils disent que c'est ça. Les médecins c'est
ça. Et il continue sur le registre de l’évaluation : Il est médecin, donc je lui fais confiance. Je vais prendre le
traitement et je verrai bien s'il s'est planté ou pas". Cette remarque manifeste bien que la relation de confiance
est toute relative puisque Alain se donne le temps et la capacité de juger du bien fondé du traitement médical.
L’enquêtrice rappelle à Alain que le médecin lui a prescrit aussi une radio, ce qu’il avait oublié et qui lui fait
dire : Oui, j'y pensais plus. C'est bien, il en est pas resté là en fait…". Ce contrôle exercé par Alain manifeste à la
fois l’attention qu’il porte à sa santé, la capacité qu’il s’attribue à en juger et sa relative autonomie dans ses
choix.
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On peut relever plusieurs moments ou exemples de « trouble » dans la relation qui met en question ce qu’on
pourrait appeler une relation de confiance ordinaire, même si les deux usent de ce terme pour qualifier leur
mode d’agir ensemble. Le problème du dos et son entrevue auprès d’un ostéopathe : Alain réitère deux fois sans
que Bruno s’y attarde qu’il a eu mal au dos et que seule la consultation avec l’ostéopathe a été bénéfique : le
médecin dans le débriefing donne son avis sur le mal au dos : Sauf que, c’est, c’est sans fin et puis c’est
embêtant pour le médecin, il a largement assez de boulot plutôt que d’avoir des gens qui viennent en disant,
j’ai mal au dos ; il y a rien de plus embêtant, enfin …Ce sont ces troubles fonctionnels qui font le quotidien du
généraliste et les renvoient à leurs limites. La consultation par Alain de l’ostéopathe le renvoie aux limites de la
confiance instaurée, au trouble dans la relation : à l’enquêtrice qui lui demande comment il qualifierait cette
relation : Ben je pense que c’est, quand même, une relation de, de confiance parce qu’il vient quand même à la
fois pour des choses aiguës(…) mais il tempère vite : il a vu l’ostéopathe après qui lui a remis en place (rires)
vous voyez, c’est rigolo parce que en début de journée on a eu une dame qui m’a dit ah le médicament que
vous m’avez donné, pour mon dos ça a été super(…)Et pareil, il y a l’autre qui dit, j’ai vu l’ostéopathe après,
c’est lui qui m’a remis en place, bon alors allez savoir hein…Bruno revient plus loin sur les doutes d’Alain quant
aux effets du traitement qu’il lui a prescrit : Mais il m’a pas dit c’est le traitement médical qui m’a amélioré, il
m’a dit, je suis allé voir l’ostéopathe qui m’a remis ma vertèbre en place.
Cette attitude le conduit à une critique assez longue et argumentée de ce mode d’exercice dont il doute de la
fiabilité sur le plan scientifique et qui, selon lui, contribue à « enfermer » les gens dans un rapport au « soin »
alors que la solution réside dans l’hygiène de vie (sport…). Toujours est-il qu’il ne sait pas si Alain prend le
traitement qu’il lui a prescrit, il peut en douter et l’entretien auprès d’Alain ne lève pas le doute.
Le trouble dans la relation s’exprime aussi dans la prescription d’analyse sérologique non réalisée par Alain. Le
médecin dit « il a pas trouvé le temps mais il va le faire ». Il met cette attitude sur le compte de la crainte
d’Alain (son père a eu un cancer de la prostate), mais plus encore sur son mode de vie : une profession sur la
route qui ne laisse pas de temps…
Sans qu’il le manifeste, cette prescription renvoie à des doutes sur l’hygiène de vie d’Alain : il me dit qu’il prend
pas d’alcool bon…On peut s’étonner que la question du poids ne soit pas abordée. Elle est introduite par
l’enquêtrice, en fin de débriefing. Il y répond par un « ah oui ». Tout son discours qui suit sur le lien entre le
poids et le mode de vie, l’alimentation et le métier corrobore son attention à ne pas manifester d’attitude
directive, à ne pas « sauter sur les gens » et à faire confiance au temps. Sur la remarque de l’enquêtrice, il
répond que la question de la prise de sang (à travers laquelle il pense aborder les problèmes de poids et
d’hygiène de vie) sera abordée la prochaine fois. Aujourd’hui la consultation était réservée aux « problèmes
mécaniques ».
Il semble avoir conscience de la difficulté à avoir prise sur Alain, tout en laissant entendre que son attitude dans
tous les cas obéit au principe de la non imposition de conduite, de laisser faire tout en assurant un travail de
suivi. C’est en interrogeant Alain sur son métier et ses contraintes qu’il aborde la question de la vigilance au
volant. Et c’est en référence à un texte lu dans un magazine médical, et non directement, qu’il lui parle du
bienfait des siestes dans son métier. Dans le débriefing, quand l’enquêtrice soulève la question du poids, il
« invente » qu’Alain saute un repas alors qu’Alain lui avait dit simplement qu’il mangeait peu à midi.
Il attend le bilan sanguin pour développer son travail de prévention : celui-là il y a le tabac, il y a l’alcool, bon il
boit pas d’alcool, mais j’avais noté trois, quatre verres par jour donc, quand même, limite buveur excessif
quand même, donc il faut… le bilan, le bilan sanguin est important parce qu’il permet très fréquemment de voir
les anomalies, on voit les anomalies notamment liées à l’alcool. Ce sera un moyen d’adopter un compromis.
Alain semble vouloir rester maître de la gestion de sa santé et de son mode de vie : en réponse à la question de
l’enquêtrice, il trouve que le médecin a eu raison d’aborder la question de la vigilance au volant tout en
tempérant « les bonnes intentions » du médecin par son savoir propre : Maintenant, je suivrais peut-être plus
un conseil sur quelque chose que je connais mal, mais là je sais…
209/300
Faustino
Marié - 36 ans – D’origine béninoise - 5 enfants - Chargé de mission en urbanisme (et formation d’avocat) Epouse professeure des écoles.
Vient pour une consultation pour sa fille Zoé, 11 ans.
On peut parler dans ce cas de coopération harmonieuse. Bien qu’il s’agisse d’une consultation pour un enfant,
ce cas a été inclus car il est exemplaire d’une « inversion de l’expertise » : concernant les allergies (alimentaires
notamment) des enfants, c’est ici les parents qui en savent davantage que le médecin, et cela est reconnu des
deux côtés.
Faustino, sa femme et leurs 5 enfants sont arrivés à Nantes 3 ans auparavant, après avoir habité
successivement à Caen, Evreux et Amiens, au gré des mutations de Faustino. Ils se sont installés initialement
non loin du cabinet de Bruno, et n’ont pas consulté d’autre généraliste depuis (en dehors de l’associée de
Bruno). Bruno suit Faustino et les enfants, et l’épouse de Faustino va plutôt chez son associée. Bruno estime
voir chaque enfant (dont il pense qu’ils ne sont que 3) 1 à 2 fois par an, et n’a reçu Faustino seul que 2 ou 3 fois
en tout.
La consultation observée avait pour objet de faire une demande de prescription de cure thermale pour Zoé, qui
souffre d’eczéma et fait cette cure depuis plusieurs années. C’était aussi une consultation de suivi général, car
Bruno ne s’en tient pas à la prescription de la cure. Comme il le dit à Zoé : « si tu viens me voir, tu sais, il y a
plein de choses à faire auxquelles on ne pense pas ». Et en effet, il vérifie les vaccins, pèse et mesure Zoé, lui fait
un examen respiratoire, lui prend sa tension, et lui examine le dos car il avait noté lors d’une consultation
précédente qu’elle avait une légère torsion.
La pesée est l’occasion pour Faustino de demander à Bruno si le poids de Zoé (28 kilos) n’est pas « un peu
faible » : après calcul de l’IMC et vérification de la courbe, Bruno rassure Faustino, et lui explique qu’on ne
s’inquiète que lorsque les enfants « changent de couloir » (lorsqu’ils sortent, en plus ou en moins, de la
fourchette d’IMC considéré comme normal).
A partir de cette question sur le poids, il n’est plus question que des allergies de Zoé. Bruno demande comment
elle respecte les multiples interdits alimentaires, Faustino répond qu’elle a un peu tendance à les enfreindre
dernièrement, que ça devient difficile. Bruno lui assure que c’est normal, qu’à un certain âge les enfants
commencent à « s’opposer »... Bruno demande également à Faustino et à Zoé comment ils s’informent sur les
aliments permis ou non : c’est essentiellement en regardant les étiquettes des produits. Très vite Bruno se
place en position de « moins savant » : « au niveau de l’information, par rapport aux différents produits, je
suppose que vous savez 100 fois mieux que moi, justement, ce qu’on peut prendre ou pas ». Il leur conseille tout
de même de rechercher des sites Internet sérieux (la famille aura l’Internet prochainement), et leur déconseille
fortement les forums, qu sont selon lui pourvoyeurs d’informations souvent fantaisistes. Il annonce qu’il fera
de son côté des recherches sur Internet (trouver des listes d’aliments par exemple) et les tiendra au courant.
Il leur demande enfin si Zoé a besoin de traitements, de crème pour son eczéma : ce n’est pas le cas pour le
moment. C’est finalement Faustino qui explique à Bruno quelles crèmes conviennent à Zoé (celles qui sont sans
corticoïde). La consultation s’achève sur l’idée que Bruno reverra probablement Zoé dans un an, pour un rappel
de vaccin.
Le débriefing confirme l’attitude de retrait adoptée par Bruno : il estime être là un « prestataire de service », ce
qui ne le gêne pas dans la mesure où « en même temps, bon, je dirais, on va pas aller les embêter, je ne vais pas
les embêter sur les bilans et… ils ont eu des bilans énormes ». Le savoir et l’autonomie des parents de Zoé sont
pleinement reconnus : « ils me font des demandes, soit on a besoin de telle chose, de la crème pour l’eczéma,
du traitement pour l’asthme… euh bon... en même temps, ça veut dire qu’ils suivent leurs traitements, qu’ils
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sont autonomes » ; « c’est eux qui demandent, ce qui est pas anormal, quand on a une maladie qui dure, ils
vont tout le temps avoir ça, autant que ce soit eux qui disent, j’ai besoin de mon traitement ou j’en ai pas
besoin ». Les enfants ayant été largement suivis et l’étant encore, il s’agit pour Bruno d’assurer le suivi général
en coopération avec des parents bien informés : « c’est une affaire qui roule ».
Outre son bon « sens du contact » avec les enfants et avec les adultes, cette reconnaissance du savoir médical
des parents est l’une des choses que Faustino apprécie chez Bruno, et plus largement chez les généralistes –
par opposition aux spécialistes (allergologues, dermatologues) avec qui ils ont parfois eu des désaccords (cf. le
doute de certains spécialistes lorsque les parents leur disaient que Zoé ne supporte pas les crèmes avec
corticoïde) : « très souvent, quand on essaye et qu’on se rend compte que c’est… qu’ils sont un peu hermétiques
par rapport à ce qu’on peut leur dire, ben on est un peu… on se met un peu en retrait aussi ».
Faustino et son épouse ont en effet dû acquérir un savoir médical certain compte tenu des problèmes de leurs
enfants : leur aînée (13 ans) se porte bien, mais viennent ensuite Zoé (multiples allergies alimentaires, et
allergie à l’aspirine) et sa jumelle qui a été opérée à sa naissance d’une grave malformation cardiaque, et enfin
un autre couple de jumeaux, dont l’une qui est également allergique, aux mêmes choses qu Zoé « mais en deux
fois plus ! ». Faustino estime qu’ « en matière d’allergies et même d’eczéma, je crois que les parents qui sont
confrontés en savent plus que la plupart des médecins qu’ils voient (...) même les spécialistes n’en savaient pas
plus [que nous], au bout de 2 ans c’est nous qui leur en apprenions ». Faustino et son épouse sont d’autant plus
informés qu’ils ont participé pendant quelques années à une association de parents d’enfants allergiques.
Faustino a également un frère pharmacien à qui il demande fréquemment conseil.
Les préoccupations de santé sont inscrites dans le quotidien de la famille, en particulier en termes
d’alimentation. Le principe est que tous suivent le même régime et respectent les interdits alimentaires des
enfants allergiques, cependant les parents font quelques concessions avec les enfants non allergiques. On sent
Faustino partagé entre le désir de céder aux demandes des enfants allergiques (mais gourmands !), et la
volonté d’être « très strict » vu les risques encourus.
Bien qu’ayant vécu en Afrique jusqu’à l’âge de 15 ans, et y ayant été soigné à l’occasion « avec des plantes »,
Faustino est à l’aise avec la médecine allopathique – l’homéopathie notamment ne le convainc qu’à moitié :
« je suis personnellement convaincu, ne serait-ce que parce que je suis africain, qu’il n’y a pas que la médecine
moderne qui… qui… Mais il y a des situations où, ben il faut essayer autre chose, soit parce que c’est... parce
qu’il faut aller vite - on sait très bien que les médicaments homéopathiques ça… ça fait effet dans la durée, mais
quand il faut soigner quelque chose vite, c’est pas compatible avec… ».
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Max
57 ans - Ingénieur BTP
Poids : 93 - Taille : 183 - IMC : 27,77
Relation a minima entre un médecin peu directif, attentiste et un consultant attentif à sa santé et « nomade » :
la force de l’implicite
Il y a ceux qui sont clairvoyants et les autres…
Le fait que ce soit la deuxième fois que Max consulte Bruno explique en partie le climat attentiste de part et
d’autre. Ils sont un peu à l’affût- le médecin se demande dès le début du débriefing s’il va le revoir (Max
travaille à Paris) ; Max conclut l’entretien en disant que si son état ne s’améliore pas (douleur musculaire), il ira
consulter l’autre médecin à Paris (qu’il dit, en réponse à Bruno, n’avoir pas déclaré comme médecin traitant).
La consultation se déroule relativement tranquillement, en suivant un processus classique qui semble exempt
de trouble. Sinon que l’entretien avec Max en particulier manifeste les non-dits ou les implicites, en tout cas les
lacunes de Bruno sur les événements de santé de Max (« dépression masquée », problèmes cardiaques). Le
débriefing très court (5’) se centre sur les incertitudes quant à la « fidélité » de Max : « je sais pas si je vais le
revoir », j’ai pas poussé ; on verra s’il veut que, s’il veut qu’on poursuive… on verra ça ; il insiste sur le hasard
du choix de Max « coup au hasard », « la porte était ouverte » »…tout en exprimant des espoirs (ou au moins
des hypothèses) : j’ai préféré ne rien dire et lui laisser le choix de revenir me voir vraiment volontairement en
disant ben, écoutez c’est vous mon médecin traitant ; parce que j’ai l’impression qu’il m’a dit oui dans 15 jours
ou je sais pas quoi, je vais peut-être revenir ou je, j’ai l’impression qu’il, il comptait revenir. Il ajoute ce qui
confirme son attente : je sais pas pourquoi il m’a choisi (en évoquant le contexte de surdémographie médicale).
Bruno exprime aussi son ignorance des événements de santé de Max (il n’était pas au courant de la prise de
Cyalis, de la prescription d’un autre médicament pour le cœur et de la consultation cardiologique de Max). La
première consultation portait sur un reflux gastrique.
Le motif de consultation de Max est donc une douleur musculaire qui le réveille la nuit. Il fait des hypothèses
sur l’origine de ce mal et évoque tout de suite le cyalis, un médicament dont on saura, dans l’entretien
seulement, qu’il s’agit d’un substitut (ou équivalent) du viagra que lui a prescrit un neurologue, consulté pour
baisse de la libido liée à cette fameuse « dépression masquée ». Jamais évoquée excepté dans l’entretien. Il
manifeste des capacités d’analyse et d’auto-surveillance, il s’écoute et fait des hypothèses sur l’évolution des
douleurs avec le changement de temps…Quand le médecin propose de chercher les effets du médicament sur
internet (se référant à des études), Max tente de prendre la main : j’ai regardé moi-même à quoi Bruno répond
vous avez bien fait. A aucun moment la spécificité du médicament n’est évoquée et à aucun moment le
« fond » (dépressif) non plus. Bruno se contente d’entendre ce qui se dit et d’accompagner, de suivre. Quand
Max évoque les douleurs dans le dos, on ne peut que penser à la consultation avec Alain (symptôme que Bruno
qualifie de « très embêtant » pour les médecins). Pourtant, ici il ne réagit pas et ne le relève pas dans le
débriefing, excepté par l’évocation rapide de l’anxiété de Max. Il passe aux explications possibles sur l’origine
de la douleur sous l’effet de ce médicament et tout au long de cette explication et surtout de la justification de
cette douleur (« vous avez droit d’avoir des douleurs »), Max intervient très peu, acquiesce (4 occurrences de
oui) comme s’il attendait confirmation de ce diagnostic, à l’affût et attentif (à confirmer par l’E). La douleur
ischémique dans le doigt est évoquée, comme résultat possible du traitement. Bruno rapproche les effets de ce
médicament de celui d’un autre sur le cholestérol, comme pour mieux le banaliser ?! Rester en tout cas dans
l’implicite. Max propose « on peut voir autre chose… ». Au final, le médicament semble être en cause et Bruno
propose un bilan sanguin avant de passer à l’examen clinique où il remarque la cicatrice due à l’ablation d’un
polype (boule de graisse) dans le dos. Bruno prescrira un autre médicament pour les douleurs (ce qui répond
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aux attentes de Max) tout en attendant le résultat de l’analyse. Max réalise le bilan sanguin le jour même !
(relevé dans l’entretien par l’enquêtrice). On peut s’interroger sur l’attitude de Bruno qui consiste à ne pas
soulever la question de l’anxiété de Max, à procéder en quelque sorte par le déni ce que manifeste cette
formule : « Bon je vais mettre un médicament qui va décontracter les muscles qui… d’ailleurs est aussi utilisé
chez les gens anxieux d’ailleurs en plus, parce que c’est… tous les médicaments qui visent l’anxiété en fait
décontractent les muscles ». Est ce pour préserver une relation qui débute à peine ? Est ce parce qu’il répugne
à aborder ce genre de problème ? (cf Alain) Pourtant Max lui a lancé une perche : « je suis quelqu’un de très
stressé, d’hyper tendu ». Bruno le relève à peine pour faire le lien avec la contracture musculaire, mais revient
très vite sur le médicament comme principal fautif. On ne peut pas prédire grand chose sur l’avenir de la
relation. Si Bruno attend les résultats du bilan pour agir : je l’appelle si je vois un truc, s’il a les enzymes des
muscles qui sont montés énormément, je lui dis vous ne reprenez plus jamais de Cialys, Max ira voir l’autre
médecin à Paris si ça va pas et confie dans l’entretien qu’il va beaucoup à l’hôpital ( ?), qu’il préfère « entendre
plusieurs sons de cloche », et son appréciation du médecin de famille (quand il était marié) qui ne s’attardait
pas à ce genre de chose (entendre son état dépressif) n’augure pas d’une poursuite de la relation avec Bruno.
C’est de lui-même, en consultant un bouquin qu’il dit avoir identifié ses symptômes. C’est le neurologue qui lui
a prescrit le Cyalis. Dans l’entretien, il évoque aussi sa solitude (même si c’est sa compagne actuelle qui vit à
Nantes qui lui a conseillé de consulter) et semble se contredire sur la présence de sa fille à ses côtés (son fils a
eu un grave accident qui l’a laissé trois mois dans le coma) et identifie « deux gros problèmes » dans ses
relations avec les médecins : sa dépression non diagnostiquée et l’attitude désinvolte à l’égard de sa mère
hospitalisée et atteinte de « graves problèmes psychologiques ».
Quand l’enquêtrice lui demande son appréciation de Bruno, il répond en généralisant : il y a ceux qui sont
clairvoyants, brillants et les autres. Il décrit Bruno comme sympathique et à la portée des gens (il explique
d’égal à égal). Tout cela ne mange pas de pain…
A aucun moment n’est évoqué le surpoids de Max, ni son hygiène de vie.
213/300
Dr Claire
Femme de 40 ans, installée depuis 1999 (thèse même année), dans un HLM d’une ville de la banlieue sud dans
un quartier de cité (taille moyenne) dans le cadre d’un cabinet de groupe, avec deux autres médecins, avec
secrétariat téléphonique et présence physique de la secrétaire sur certains horaires, en secteur 1. Elle est
maître de stage, elle a régulièrement des stagiaires qui l’accompagnent et qui la remplacent également. Elle a
une charge d‘enseignement assez lourde et ne consulte pas tous les jours. La majorité de sa clientèle est
bénéficiaire de la CMU (également patients bénéficiant de l’AME), d’origine africaine (du nord et A. Noire) mais
aussi quelques Portugais, Espagnols… Une clientèle large en termes d’âge, mais pas mal d’enfants qu’elle
définit comme variée avant tout (notamment en comparant à des remplacements réalisés dans des quartiers
plus favorisés).
Déçue par les études de médecine, elle interrompt ses études notamment du fait de la relation
médecin/patient : finalement reprend ses études mais s’oriente vers la médecine générale du fait de
l’autonomie dans son exercice et pour proposer une approche globale aux patients. Son intérêt pour la
prévention est marqué et elle considère que le médecin généraliste a un rôle d’éducation important.
Elle connaît généralement bien ses patients, leur vie privée, leur métier, les différents membres de la famille
mais aussi les enjeux familiaux, les tensions… elle se pose fréquemment en tant que médecin de famille
puisqu’elle suit plusieurs des membres d’une même famille (même si les hommes vont plus volontiers vers les
médecins hommes du cabinet). Sa clientèle est globalement plus féminine. Elle a une approche psychologisante
dans sa pratique, tentant de comprendre les origines de mal-être de certains patients (plutôt les femmes). Elle
permet à des femmes simples de verbaliser, de mettre des mots sur leurs maux : elle reformule. On peut faire
l’hypothèse qu’elle réalise ce travail auprès des femmes qui sont souvent dans une position de domination
dans la famille, magrébine, méditerranéenne et se situe dans une relation d’empathie avec ces femmes. Les
relations avec les hommes de sa clientèle sauf exception (comme Marius) semble moins fluide inscrite dans des
rapports de genre culturellement situés.
Les moments intimes si ce n’est pas la tonalité générale de l’entretien sont plutôt pendant l’examen clinique.
Elle pose alors des questions alors sur la famille, le registre psychologique.
Elle se positionne dans la relation (selon elle) dans une relation type « patient partenaire » ; elle n’est pas là
« pour jouer les gendarmes », « il faut laisser le patient prendre sa place ». Elle a fait un travail sur elle et
évoque la question de la toute puissance, une position à éviter. Elle s’avoue en difficulté avec certains patients
sur lesquels on n’a pas prise. Les gens «cortiqués » est une expression qui revient plusieurs fois dans la bouche
de ce médecin, les gens avec qui on peut parler ! . « Voila ce que j’appelle quelqu’un de cortiqué c’est-à-dire qui
pige le truc. Qui se le réapproprie, qui le reverbalise autrement et qui a compris, quoi. Il y a des gens, ça il ne
comprenne pas. » prlant d »une patiente : « elle a une réflectivité sur elle-même… Elle est capable d'analyser
des choses sur elle-même. »
On a l’impression qu’elle attend que le patient s’approprie les choses : il y aurait un travail à faire en commun,
une co-construction… Le patient a donc une part à prendre, des choix à faire jusqu’à une certaine limite qui est
de ne pas se mettre trop en danger (qui serait un danger relationnel). Elle informe, cherche à convaincre dans
une certaine mesure mais ne se sent pas toute puissante. Face à l’échec, elle revient un peu à la charge mais
sans porter un jugement moral : elle rappelle plutôt les dangers. A propos d’un patient, elle explique : « le
problème, c’est que de la négociation avec lui, c’est son diabète à lui, je ne peux pas être derrière lui pour voir
s’il mange ce qu’il faut ! ». Ce n’est pourtant pas faute d’avoir essayé mais le patient ne lâche pas, gardant le
contrôle de l’interaction tout ayant que de son diabète, ayant toujours le dernier mot. Elle n’a finalement pas
d’autre choix que d’accepter les termes proposés par le patient même si les formes sont apparemment
préservées : c’est elle qui prescrit en dernier ressort (l’Insuline).
214/300
Elle se laisse donc plutôt faire par ses patients comme dans l’exemple suivant : une jeune fille vient demander
un traitement pour son frère qui travaille et n’a pas pu venir. « il a des plaques » et demande également un
collyre (nom noté sur un papier)/le médecin répond à la demande mais montre son insatisfaction. Elle dit à la
jeune fille : « c’est pas facile de consulter par la boule de cristal…il faudra lui dire que c’est mieux qu’il vienne. »
Puis elle ajoute quand la jeune fille est partie : « tu peux aller me chercher ça, ça ça !!! » On ne sait pas si elle
est en colère contre le fait qu’on la prenne sa consultation pour un super marché ou si c’est le fait que le grand
frère envoie la petite sœur faire ses courses…
Elle semble souligner une interaction plus ou moins facile en fonction du profil social des patients : ... C'est un
petit peu plus et des gens qui ont un niveau social meilleur que la moyenne, mais j'ai aussi une de personnes
plutôt dans les galères, sans que ce soit rédhibitoire : mais j'ai aussi une de personnes plutôt dans les galères,
on va dire, etc. mais qui ont ce côté, comme ça, de bon sens, d'intelligence, que l'on a envie de…
Les interactions varient en fonction des patients et de leur manière de se positionner : exemple d’un homme
portugais suivi pour un diabète qu’elle fait venir parce que ses résultats sont mauvais. Elle commence la
consultation : « bon, j’ai demandé à votre femme que vous veniez parce que c’était pas super le résultat du
diabète ! il faut vraiment qu’on revoit ça… » Il répond immédiatement et vivement : « moi, je ne suis pas
content au niveau de l’hôpital. » Le médecin se laisse alors embarquer par le patient. C’est lui qui mène les
choses même si beaucoup plus tard dans la consultation elle revient à la charge : « bon, revenons à votre
diabète… » Ensuite, le médecin négocie pour expliquer que les résultats ne sont pas bons, puis négocient pour
faire évoluer les choses : elle obtient qu’il fasse un contrôle mieux suivi de ses dextros, moyennant
l’introduction d’insuline rapide mais rien du côté du régime. De même, elle suggère une hospitalisation si cela
ne va pas mieux, le malade refuse catégoriquement : elle négocie alors une consultation chez un diabétologue.
Les difficultés dans la relation peuvent être liées à la langue (au-delà des problèmes de communication pour
ceux qui ne parlent pas du tout français, restent un certain nombre de patients qui parlent un français
approximatif, pauvre, peu nuancé, mais aussi des décalages culturels en termes de représentations de la
maladie notamment : « Mais après, il y a peut-être aussi au niveau culturel des choses que je ne pige pas bien et
que donc, je ne sais pas comment les aborder ».
Surpoids et obésité, sont des questions qui la préoccupent, elle surveille le poids de ses patients, les pèse
facilement et quand une prise de poids notable et durable est relevée, elle fait un entretien assez serré sur le
mode d’alimentation en lien avec la situation concrète de vie, le contexte culturel, cherchant à identifier leviers
et freins au changement de comportement…
Elle puise à différents registres pour convaincre : dangers pour la santé (Pedro) et référence à la science (les
études montrent…). Le principal levier c’est « quand les gens s’approprient leur maladie… ». Par contre, elle ne
sait comment aborder les obstacles culturels : « je sais que ce n'est pas bien. Mais j'ai tendance un peu à
rigoler, les gens qui me disent, « oui c'est les nerfs ! Mon diabète c'est les nerfs ! » Ça c'est une représentation
vraiment très typique que je retrouve chez les maghrébins, très régulièrement. Il y a des moments où j'ai envie
de me dire : « bon ! Ça va bien les nerfs ! »(rires) ayons les nerfs ! Et arrêtons de manger et voyons ce qu'il se
passe ! » Le fatalisme serait également un frein à la gestion de la maladie chronique type diabète : On peut
faire avec mais mektoub ! Il y a des fois, il y en a, on a l'impression que c'est : « mais docteur, c'est comme ça ! »
215/300
Aimé
57 ans, Agent d'entretien, En couple
70 kg (a pris 7 kg en 2 mois depuis l'arrêt du tabac) ; 1m63 ; IMC = 26,3
-Situation de relation qui apparait se correspondre à l’expression : « c’est à celui qui ne prendra pas la main » et
où on découvre une série de malentendus et non dits entre médecin et patient.
-La consultation est particulièrement courte (6mn15) et s’organise autour de deux sujets : les douleurs
respiratoires et articulaires d’Aimé ; sa consommation de sel. Le motif de consultation était de montrer les
radios pulmonaires réalisées dans le cadre du suivi d’Aimé qui a eu une tuberculose en 1991. Des nodules sont
visibles, définis par la médecin comme des cicatrices anciennes. Il souffre par ailleurs de périarthrite (ou
polyarthrite) et est traité pour hypertension (relevée à 15 lors de cette consultation). Si l’on considère les sujets
abordés, le médecin a fourni des réponses : un bilan respiratoire plus complet si les douleurs persistent (la
consultation se conclut par une répétition de cette proposition mais il n’en est pas question en débriefing et de
manière très furtive en entretien), un « gel » pour les douleurs articulaires, consommer du « faux sel » à
demander en pharmacie. Mais alors que Claire suit ce monsieur depuis 7 ans qu’elle a pris la suite de sa
confrère et qu’elle le voit régulièrement (ainsi que sa compagne), elle parait ne pas connaitre grand-chose de
lui : lui demande sa profession61 et aborde la consommation de sel apparemment comme si c’était la première
fois « vous mangez beaucoup salé ou pas trop ? » alors qu’en debriefing elle explique « son rhumato, lui a
redonné le traitement bien… bien costaud. Mais du coup, il y a de la cortisone et c’est pas la première fois que je
parle avec lui du sel. Chaque fois, il me dit qu’il va faire quelque chose, c’est visiblement très difficile pour lui. Et
c’est vrai que la cuisine qu’il a l’habitude de faire, c’est aussi très relevé et du coup pas mal salé aussi », car
Aimé est Antillais (en France depuis 1979) et sa compagne est Espagnole (en France depuis 50 ans), donc elle
« fait aussi certainement des choses assez relevées. Donc à eux deux, c’est pas génial » (notons l’assimilation
relevé-salé). Pour Claire, convaincre Aimé de modifier les habitudes alimentaires semble peine perdue, car trop
ancrées culturellement. Elle ne le considère pas non plus observant sur un traitement.
Pourtant Aimé a montré qu’il était capable d’initiative vis-à-vis de sa santé : apparemment sans aide extérieure
(il n’en signale pas), il a cessé de boire (quand ?) « je buvais beaucoup, beaucoup, beaucoup d’alcool », parce
que « j’ai dit non, c’est pas une vie » ; et il a arrêté de fumer de lui-même deux mois auparavant, sans
intervention d’un médecin dit-il (ce qui aurait pu se concevoir depuis 1991 qu’il a eu une tuberculose). La
conséquence est qu’il « grignote » et qu’il a pris du poids. Cette prise de poids le soucie ainsi qu’il l’exprime
pendant l’entretien en montrant son ventre : « oui ça me gêne ! On dirait que j'ai un... Comment... expliquer.
J'ai un étouffement ! Quand je marche ». Le sujet n’est pas abordé pendant la consultation, Aimé n’a pas été
pesé. En a-t-il été question lors d’une consultation précédente ? Rien ne l’indique. Pas d’indication non plus sur
une action du médecin en direction de sa compagne que l’enquêtrice note présenter « une obésité évidente »
et qui est diabétique. L’alimentation parait effectivement très connotée culturellement chez ce couple :
« j’aime manger coloré, quand il y a de la sauce » dit Aimé. Mais au-delà, il y aurait comme une fatalité envers
l’alimentation, ce serait comme s’il n’y avait pas d’alternative, que coloré impliquerait salé, que sauce
impliquerait gras. La prise de poids, c’est « obligé », disent-ils l’un et l’autre, du fait de l’arrêt du tabac et donc
du grignotage, du fait de l’âge.
61 Noter que, juste avant la consultation, l’enquêtrice avait demandé cette information au médecin qui n’avait
pas su répondre
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Nous avons à faire à une personne (un couple), qui a quitté son territoire natal, sans qualification « avec le si
peu d’étude que j’ai » (Aimé), à la recherche de travail et qui a réussi à obtenir un emploi d’agent
d’entretien qu’il s’agit de ne pas perdre : « il y a 20 ans, j'ai pas laissé, malgré les maladies. J'ai pas laissé ».
Des maladies qui le font souffrir et l’handicapent et qui demeurent mystérieuses pour Aimé comme celle qui
produit ses douleurs articulaires qu’il a depuis avant d’arriver en métropole. Il est question en consultation de
la part du médecin de périarthrite, de polyarthrite en débriefing, d’arthrose en entretien avec Aimé. Il dit avoir
consulté plusieurs médecins : « Certains ont parlé d'arthrose. D'autres me disent... Comment ça s'appelle...
Rhumatisme. Et je ne sais pas qu'est-ce que c'est ». Alors quand la douleur est trop forte, il demande un arrêt
de travail. Lors de la consultation observée, il est d’ailleurs en arrêt qui ne semble pas avoir été signé par Claire
(par le médecin du travail ?).
Aimé parait avoir du mal à comprendre ses maladies. Le sens des mots est parfois différent pour lui ce qui peut
jouer dans la communication avec les médecins. Par exemple en entretien, il parle de mal à l’estomac en
montrant son thorax. On peut saisir ici la distance entre lui et un médecin (métropolitain) et la difficulté à
« s’entendre » réciproquement. Pourtant malgré ses malentendus, Aimé se dit satisfait de ce généraliste : « Elle
est très gentille. Elle me comprend bien, elle essaie de m'aider (…) elle est très patiente ». Peut-être que
l’attitude de Claire convient aux attentes d’Aimé, peut-être que ses attentes ne sont guère exigeantes, peutêtre qu’il ne se permet pas de juger négativement un médecin, lui « homme de ménage » (pour reprendre
l’expression de Claire).
La médecin de son côté parait ne pas attendre grand-chose de la part de ce patient ; peut-être a-t-elle tenter
d’agit sans succès et que maintenant elle laisse faire ; peut-être qu’elle le classe dans les « non cortiqués » ? (cf
fiche de Bernadette). Elle ne fait pas preuve d’empathie envers lui comme envers d’Ouma ni de sympathie
comme envers Zorra. Que s’est-il passé (ou pas passé) entre eux ?
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Bernadette
52 ans, séparée depuis 10 ans, une fille de 20 ans
Assistante sociale de secteur
1m65, 102 kg, IMC= 32
-Situation dans laquelle le médecin est satisfait de sa patiente et où la patiente fait preuve d’autonomie par
rapport à la médecine.
Ici ont été intentionnellement repris les mêmes termes que dans la fiche de Zorra, autre patiente de Claire,
dont la situation de relation parait fort semblable.
En quoi consiste la satisfaction de Claire vis-à-vis de Bernadette ? Du « travail » réalisé auprès d’elle, si l’on s’en
tient à ses propos en débriefing dans lequel elle souligne la dimension du travail possible avec Bernadette :
« on peut faire du travail un peu à long terme » ou encore « c’est quelqu’un avec qui on peut avoir ce genre de
travail » car elle fait partie des patients « cortiqués »62, terme que Claire emploie pour définir ceux comme B
« qui comprend bien, qui prend les choses en main et qui ne fait pas des choses excessives », autrement dit
« c’est ma façon de dire que l’on peut travailler sur des choses qui font appel au raisonnement. Il y en a certains,
on a l’impression que l’on n’a pas de prise ». Ces autres, explique-t-elle, sont ceux avec qui on a le sentiment de
ne pas réussir à communiquer, à se faire comprendre « même avec des mots très simples ». Contrairement à B.
qui « a une réflexivité sur elle-même » et qui par conséquent sait prendre « les choses en main ». Par exemple,
par rapport à son poids, elle a perdu « au moins 20 kg », elle a « réussi par elle-même, en trouvant des moyens,
la piscine, la marche, ben voilà, les petits moyens ». De même, à propos du travail de deuil au décès de sa mère
un an plus tôt dont elle s’est beaucoup occupée (dixit Bernadette) « elle a eu cette idée aussi de dire, il faut que
j’aille en parler avec quelqu’un » et est allée consulter un psychiatre. Face à cette autonomie dont fait preuve
B., on peut s’interroger sur le rôle de Claire dans le travail réalisé auprès d’elle et des autres patients (les
« cortiqués » et les « non cortiqués »). On peut le lire comme un rôle d’accompagnement des décisions prises
par le patient, apprécié par celui-ci puisque le médecin soutient son autonomie décisionnelle qui va dans un
sens médicalement approuvé. Bernadette apparaît comme un modèle de patient «autonome-compliant ». La
relation entre les deux peut donc s’instaurer en dehors d’une quête de pouvoir sur l’autre : le médecin Claire
va « pouvoir parler d’autres sujets » (que du soin) et Bernadette va se sentir « écoutée » et « soutenue » par
une autre femme qui semble moins se positionner comme médecin que comme paire. Le ton et le vocabulaire
employés lors de la consultation relève plutôt du registre familier « d’accord, vous débarquez là », « bon, alors
quoi de neuf ? », (à la prise de tension) « 12,6 et demi. Magnifique ! ».. . Cette relation de femme à femme
entre elle et la généraliste semble attendue par Bernadette (du moins appréciée) et on peut supposer qu’elle
était dans le même type de rapport avec la généraliste que Claire remplace et qu’elle consultait depuis avant la
naissance de sa fille âgée aujourd’hui de 20 ans : « Le précédent médecin (une femme) qui était quelqu’un de
très ouvert à essayer de prendre quelqu’un qui correspondait à peu près à ce qu’elle avait pratiqué. Non, moi je
trouve que Mme Claire a très bien pris la suite ».
Quant au champ lexical de Bernadette lors de l’entretien, il dénote une capacité de décision, de direction de sa
vie, de prise en main de sa santé. Nous trouvons de nombreux « j’ai décidé », « je voulais » ou encore « c’est ce
que je me suis fixée comme objectif », « j’ai mis ça en place depuis deux ans », « c’était une décision que je
prenais », etc, etc… Son autonomie se traduit aussi dans son refus de se mettre en dépendance d’un
traitement : elle y est bien obligée pour l’hypertension, pour laquelle elle est traitée depuis presque 20 ans et
62 Ce terme de « cortiqué » semble répandu notamment en milieu hospitalier ; il est employé par les médecins et
les infirmières pour qualifier les patients qui comprennent les explications qui leur sont données et qui adoptent
une attitude adéquate de gestion de leur maladie.
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qui est ainsi contrôlée « La première fois qu'on m'a dit, à 35 ans, ce traitement allait peut-être être à vie. J'ai
très mal réagi. D'être dépendante comme ça, d'un médicament à prendre tous les jours, ça m'avait
profondément choquée. Depuis je me suis habitué. Bon, c'est pas marrant tous les jours mais je sais qu'il faut
que je le prenne ». Elle prend également anti-asthmatique depuis un an et demi « J'avais eu un début de crise
d'asthme et je n'en ai plus jamais eu depuis que je le prends ». Mais elle a refusé de suivre la généraliste dans la
prise d’antidépresseur après le décès de sa mère et a « décidé de faire un travail avec un psychiatre qui est plus
tourné vers la psychothérapie comportementaliste et cognitive » (sur les indications d’un collègue). « Disons
que si il y a des moments où l'on peut se passer de médicaments des choses qui peuvent se résoudre autrement,
j'utilise l'autre côté. »
Concernant son surpoids, Bernadette a mis en place des règles qu’elle s’astreint à respecter depuis deux ans,
période depuis laquelle elle a « eu un déclic » a décidé de « changer de vie, de ne garder que l’essentiel et
l’indispensable » : piscine trois fois par semaine, marche régulière, alimentation équilibrée, éviter les
grignotages entre les repas (ou par exemple ne manger que deux ou trois carrés et non plus la tablette entière
quand elle a envie de chocolat)… Résultats : elle a perdu 20 kg et prévoit d’en perdre encore autant, à son
rythme « je fais ça doucement ». L’intervention de Claire là-dessus a consisté essentiellement et cela n’est pas
négligeable semble-t-il à l’encourager et surtout à ne jamais la culpabiliser sur son poids (dixit B.). Pour le reste,
Bernadette a géré : « elle (Claire) m’a donné des conseils diététiques mais que je connaissais ».
Le discours de Bernadette sur son rapport à la santé est clair quand elle déclare « la santé c'est un capital, pour
moi, qui doit être préservé » ou « Moi, en tant que maman, j'ai essayé d'éduquer ma fille dans une prévention
de sa santé. C'est-à-dire que, bon, au niveau de l'hygiène dentaire, au niveau du poids, au niveau d'une
alimentation saine, de se prendre en charge ». Mais elle ne l’a pas toujours tenu, elle signale qu’elle n’a pas été
éduquée dans ce sens, elle a dépassé un temps les 120 kg. Jusqu’au jour où elle a eu un « déclic » ainsi qu’elle
le dit, dont elle ne précise pas l’origine (les 50 ans ?...), sans que le médecin y ait joué un rôle, sauf celui
d’accompagnant. Stratégie adaptée au profil de Bernadette (et efficace dans ce cas)? Ou attitude habituelle de
« non-actif » dont on peut se demander ce qu’elle produit vis-à-vis des personnes moins autonomes et dans un
rapport plus distant avec leur santé ?
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Marius
Apprendre à se connaître, plus si affinités !
Agé de 54 ans, chef d’entreprise, divorcé, des enfants déjà grands.
1,85m/ 100 kgs/ IMC= 29,22
Cette consultation est particulière par rapport à d’autres car il s’agit d’une relation médecin/patient nouvelle,
la confiance s’installe progressivement avec une satisfaction de part et d’autre. Le patient présente plusieurs
problèmes qui font l’objet d’une prise en charge plus ou moins poussée : il est difficile de savoir si certaines
questions sont reprises ou non à la prochaine consultation. La consultation est déjà anormalement longue pour
ce médecin.
La durée de la consultation est plus longue que d’habitude chez ce médecin, 26 mn 30, mais c’est le dernier
patient de la journée. C’est la seconde fois qu’il se rencontre, Marius est depuis peu en région parisienne. Le
cabinet médical lui a été recommandé par ses collaborateurs ; parmi les 3 médecins, il a préféré choisir la
femme. Le cabinet se trouve à 5 mn de son bureau. Il habite dans une autre ville.
Marius revient la voir avec les résultats des analyses demandées la fois précédente. Une discussion s’engage
sur l’origine du taux élevé de triglycérides amenant à une digression sur l’alimentation idéale. La tension
artérielle est à nouveau élevée comme la fois précédente et le médecin propose un traitement au long cours
de cette HTA. Les oedèmes aux jambes vont faire l’objet d’une orientation chez un cardiologue pour bilan de
l’HTA. Le médecin revient brièvement sur le stress au travail, question évoquée lors de la précédente
consultation.
Un temps assez long est apporté à l’explication de la signification de l’HTA ainsi qu’à l’interrogatoire
alimentaire pour trouver l’origine de l’augmentation des triglycérides. Les explications données par le médecin
sont assez détaillées notamment par rapport à d’autres patients (à revérifier). On peut parler d’une relation
individualisée parce que le médecin adapte son discours au patient avec plus ou moins d’explications selon les
moments. Le poids n’est pas évoqué ; un débat s’engage sur l’alimentation mais autour de la question des
triglycérides ; elle insiste sur les facteurs de risque triglycérides / tabagisme antérieur/HTA mais pas sur la prise
de poids en soi chez un patient au seuil de l’obésité.
L’échange se fait de manière plutôt fluide, dans une tonalité plutôt d’humour. Ils apprennent à se connaître et
se lance des perches avec précaution, à tâtons (lui demande si elle est un bon médecin sur un ton ironique ;
elle, explore son rapport à la santé quand il dit qu’il n’aime pas trop les médecins). Chacun aborde des
éléments d’un registre personnel (pour le médecin référence à son père ; pour le patient, son petit fils, son
travail, ce qu’il fait le week end = le marché, etc.) Chacun saisit les perches lancées par l’autre.
Jusque là il n’avait pas de médecin attitré mais consultait en fonction des besoins : spécialistes ou MG
occasionnels. Il garde une certaine méfiance vis-à-vis des médecins. Par exemple : « soi-disant, j’avais des
polypes » ; il considère qu’il a été opéré pour rien.
Marius est plutôt satisfait de ce médecin « quelqu’un qui était professionnel » et il explique ce qu’il entend par
être professionnel : « être professionnel, c’est-à-dire être en connaissance » mais il a également des attendus
non explicités clairement, l’information par exemple (à propos du médecin qui n’a pas prévenu des effets
possibles du traitement, « j’ai envie de savoir ») ; il est en attente d’explications également (pour rester acteur
de sa santé). Les relations avec les médecins, selon lui, doivent être basées sur la confiance, confiance qui est
donnée à priori mais qui peut se perdre éventuellement. Marius se conforme aux conseils, et les met en actes
tout en gardant une autonomie de pensée.
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Le médecin ne s’attendait pas le revoir aussi vite, elle anticipait sur lui, un homme type chef d’entreprise qui
s’occupe peu de sa santé, qui consulte uniquement quand un problème survient (c’est lui aussi qui le dit) et en
réalité, il est compliant, réalise le bilan sans traîner, revient pour les commentaires, accepte de prendre le
traitement et de suivre le régime.
Elle, Claire, n’a pas de position dogmatique et propose plutôt un aménagement ; elle est plus sur un registre
informatif que dans une tentative de convaincre. On peut dire aussi que c’est un patient sur lequel elle a envie
d’investir : « Il a …donc je me dis qu’il y a peut-être des choses à faire. Parce qu’il a… moi, je m’attendais pas à
le voir revenir aussi tôt. » C’est un patient satisfaisant de son point de vue : « ce que j’appelle quelqu’un de
cortiqué c’est-à-dire qui pige le truc. Qui se le réapproprie, qui le reverbalise autrement et qui a compris, quoi. Il
y a des gens, ça ils ne comprennent pas… » L’entretien montre toutefois une banalisation de la mise sous
traitement de l’hypertension du côté du patient.
Marius souhaite perdre du poids sans décision concrète, pour la maîtrise de soi et de son corps, souci de plaire
(aux femmes) et bien-être (rapport au corps). Il n’en parle pas au médecin mais demande ce que c’est bien
manger. Les réponses ne lui suffisent pas.
Le médecin considère qu’il a un surpoids qu’elle a tendance à minimiser ; elle ne l’a pas évoqué explicitement
dans l’entretien, en parle dans le débriefing en réponse aux questions de l’enquêtrice ; ceci peut être
interprété de manière différente. Elle considère que les problèmes sont liés entre eux (triglycérides, cholestérol
augmenté et surpoids) et à mettre en rapport avec la vie stressée du patient. Elle est dans une position
compréhensive. Peut-être aussi ne veut elle pas traiter toutes les questions en même temps, l’hypertension
étant le gros morceau de la consultation.
Le patient semble autonome tout en donnant sa confiance au médecin, « un expert ». La maladie est perçue
comme pouvant être maîtrisées ou secrétées par la personne : « je suis quelqu'un d'assez cérébral et je pense
que toute maladie et elle est avant tout produite par le cerveau et quand je dis je refuse la maladie, ça veut dire
je refuse le fait d'accepter de provoquer mon cerveau en lui disant, tu tombes malade de ça. » Il est acteur de sa
propre vie et de sa santé. Il arrête de fumer, il contrôle d’une certaine manière son alimentation. « J’ai pas
envie d’être malade, je préfère être en bonne santé » comme s’il était maître du jeu : « je refuse la maladie ».
Cette approche se traduit par une attitude dans la vie : un « esprit positif » et aussi de ne pas se laisser aller, ce
qui est vrai également en termes de poids ne pas avoir un physique à la G. Carlier (contre modèle)
Chacun des partis semble satisfait de l’autre et souhaite s’investir dans cette relation dans le futur mais il est
trop tôt pour savoir si tout ça donnera lieu à un mariage (choix come médecin référent, par exemple)…
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Ouma
____________________
38 ans, ne travaille pas, mari employé dans un aéroport, 8 enfants,
1m70, 122 kg, IMC = 42,21
La monographie représente en tout et pour tout 6/7 pages, essentiellement alimentées par la consultation
(courte) et le debriefing avec la médecin. L’entretien en direct avec Ouma s’est fait par téléphone et s’est
réduit à peu de choses, Ouma se disant interdite de recevoir des personnes chez elles sans l’autorisation de son
mari, alors en pèlerinage à La Mecque.
Ouma et son mari sont d’origine malienne. Elle parle bien le français, mais s’adresse à ses enfants en dialecte.
Lui est arrivé au début des années 80 et semble travailler régulièrement depuis (mais on ne sait pas dans quoi).
Elle élève 8 enfants et son mari refuse toute contraception selon Claire, qui parle d’un « combat très dur » face
au mari, qui aurait aussi beaucoup résisté à ce qu’elle se fasse poser un anneau gastrique. Avant d’y parvenir
(ce que la généraliste revendique comme une victoire) Ouma était arrivée à peser jusqu’à 165 kg. Elle était
redescendue à 100 Kg, mais en est aujourd’hui à 122 aux lendemains de sa dernière grossesse et alors que les
médecins hospitaliers ont desserré son anneau gastrique pendant la grossesse, sans en expliquer le pourquoi à
la généraliste qui ne semble pas avoir apprécié.
On comprendra sans doute aussi qu’Ouma ne fréquente pas une femme médecin par hasard, et cette
praticienne en particulier, qui se situe clairement sur le versant relationnel, dans une posture de médecin « de
famille », qu’elle teinte d’humanitarisme. Claire a pris fait et cause pour Ouma, sur le ton de la militance, de la
défense de la femme maltraitée. Elle dit toute la « tendresse » qu’elle éprouve pour cette femme, combien elle
« s’entend bien avec elle », elle admire son « énergie », de voir qu’elle « a tenu bon », qu’elle est une « battante
! Admirable ! ».
La médecin renvoie aussi certaines composantes de la « culture » d’Ouma et de son mari : suivre un régime ?
« culturellement, il y avait des choses très précises à faire à manger. Et je ne vois pas cette femme décider du
jour au lendemain qu’on mange du poisson à la vapeur avec son mari ». Le mari encore qui « n’arrêtait pas de
dire que ça n’allait pas parce qu’elle maigrissait. » (ce que Ouma confirme en disant que son mari « ne voulait
pas qu’elle perde du poids ». Elle a connu Ouma il y au moins 10 ans, qui a eu depuis plusieurs enfants albinos.
Elle insiste beaucoup sur le sentiment d’une grande beauté qu’elle a éprouvé lors de leur première rencontre :
« Elle était tellement belle ! C'était son troisième, ou son quatrième enfant albinos. Elle était dans la salle
d'attente, elle était en train de lui donner le sein. Il y avait cette femme, qui est très très forte, noire, et cette
petite tête blanche sur son sein... () C'était tellement magnifique ! En plus, je trouve qu'elle a un beau visage.».
A inscrire encore dans les registres croisés de complicité et de la compassion.
Ouma renvoie aussi combien elle apprécie la généraliste parce qu’ « elle est très gentille » et qu’ « elle peut lui
parler de ses soucis ». La MG est visiblement considérée comme une alliée. La consultation apparaît assez
anodine mais il faut comprendre qu’elle s’inscrit dans la continuité de longue date de visites régulières, non
seulement pour le suivi des enfants, mais aussi de la relation d’alliance d’Ouma et du praticien. En l’occurrence,
O. vient montrer la dernière née qui vient de faire 4 kg, mais elle s’inquiète d’un bouton sur le visage de la
petite. Elle même et certains enfants ont des problèmes dermato, mais peu graves. Seul un des enfants est
atteint de drépanocytose. On sent bien que la question du poids a été souvent soulevée par le passé, et
qu’Ouma est très demandeuse. Elle se dit en bonne santé, mais a connu des difficultés du temps de son grand
surpoids (douleurs, mal aux pieds…). Elle ne justifie pas son désir de maigrir pour des raisons esthétiques, mais
par souci de rester en bonne santé.
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La demande d’Ouma s’inscrit ainsi dans un certain esprit de soins de soi autant que dans un souci de protection
des enfants, en référence à une définition classique de son rôle de femme.
La généraliste adopte, en consultaton, un ton affectueux et maternel avec les deux enfants présents, parle à la
« bichounette » et autres hypochoristiques. Mais le ton choque un peu quand elle conseille à la mère de ne pas
utiliser de crème sur le bouton du bébé, et emploie parfois des formules à la limite du petit nègre : « mais, ça
fait plus quand on met des crèmes grasses comme ça ! ». On s’étonne aussi de constater que malgré la
régularité de leurs rencontres, que les plus jeunes des enfants ne sont pas encore notés sur la carte vitale et
n’ont pas accès à la mutuelle du père. La consultation sera cependant réglée à 7 € 20.
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Zorra
prendre régulièrement du médecin
39 ans, Animatrice, Célibataire, un enfant
1,67m 71 kgs IMC = 25
Ce cas représente la situation où le médecin est satisfait de sa patiente et où la patiente fait preuve
d’autonomie dans son rapport à la médecine.
Le médecin (une femme) évoque la patiente juste avant la consultation (il n’y a pas de « debriefing »), en
abordant deux thèmes : Zorra comme mère (il est question du fils de Zorra, trisomique 21), et le problème de la
bonne distance entre le malade et son médecin. Il n’est donc pas question à proprement parler de la santé de
Zorra, si ce n’est pour faire comprendre qu’elle des difficultés, en particulier amoureuses : « ça peut être
éventuellement difficile quand on a une nouvelle relation pour expliquer qu'elle un petit garçon trisomique ».
Mais Zorra est « très lucide », « elle analyse bien », « elle est remarquable », c’est « une personne
intéressante ». D’où problème de la bonne distance : « j'ai 3, 4 femmes, que je suis de temps en temps, j'ai soit
de l'admiration, soit une attirance dans la façon de vivre, quelque chose comme ça, quelque chose qui
m'intéresse. Je me dis que si je n'étais pas leur médecin, je pourrais être leur copine. Mais là, ça bloque, enfin
je veux dire, je suis obligée... ».
C’est bien ce que va chercher Zorra (mais pas seulement) chez cette médecin : une confidente, quelqu’un qui
écoute : « Donc elle a dû sentir aussi que j'avais besoin de parler par rapport à mon petit, et tout ça. Donc, je
trouvais que ses propos, ils sont clairs, cohérents et vraiment, il y a un bon échange ». La consultation montre
qu’effectivement l’essentiel tourne autour du soupçon de mauvais traitement (un cousin) pour son fils, que
sont évoquées les histoires amoureuses, pour se terminer avec une demande de prolongation d’un congé
maladie après des plaintes concernant des douleurs.
Mais ce qui est remarquable c’est la capacité de cette patiente à s’adresser à de multiples médecins, selon ce
qu’elle cherche. C’est dans ce sens surtout que l’on peut parler d’autonomie. Pendant un temps (il y a plus de 7
ans, lorsqu’elle n’avait pas son fils), elle n’avait pas de « médecin de famille » (elle a 39 ans aujourd’hui). Elle a
eu une mauvaise expérience avec sa gynéco qui n’a pas su être prudente : « elle a été un peu laxiste là-dessus.
Je lui ai dit : ‘ ma mère, elle a fait un en mariage consanguin avec mon papa (…)’. ‘Non, non, de toute façon s'il y
avait un risque, on l'aurait vu, tout se passe bien. Votre grossesse, c'est comme une lettre à la poste’ ». Depuis,
elle a tenté plusieurs médecins et en a aujourd’hui plusieurs en parallèle. Dans un premier temps un médecin
pédiatre (pour son fils) qui était finalement trop loin de chez elle. Puis (toujours guidée par des copines), elle
s’est adressée à un cabinet de groupe, à côté de chez elle. Le premier médecin, qu’elle a fréquenté quelque
temps, était « très gentil », mais « au niveau des médicaments », « pas génial ». Il ne recherchait pas trop les
causes. Elle en a vu un autre pour un problème du genou mais ça n’a pas été positif, du coup elle était revenue
chez le premier (le pédiatre) qui « était plus efficace dans ses propos ». On peut trouver la formule curieuse,
mais elle représente bien ce que cette dame attend de la médecine. Puis elle a vu l’actuelle (celle de l’enquête),
dont elle est très contente, même si « ça n’est pas encore tout à fait ça ». Elle donne l’exemple d’une toux, que
la généraliste n’est pas arrivé à faire passer, et c’est la patiente qui a trouvé la cause : une ventilation gênante
dans son appartement. Mais elle trouve les propos de cette médecin « cohérents » « elle met des mots sur ma
souffrance ». Par contre, elle ne prend pas toujours les médicaments qu’elle lui prescrits, car elle n’est pas
toujours convaincue de leur utilité. Elle dit par ailleurs : « la maladie est guérie à moitié dès qu’on voit le
médecin ». En particulier si le médecin, comme la généraliste de l’enquête, a une « bonne conversation ». Elle
voit aussi de temps en temps deux psychiatres : l’un du CMPP où va son fils : « J'ai l'impression que c'est un
monologue. Il est là, il m’écoute alors, je parle, je parle, je parle. Si je me pose des interrogations, alors il
répond à mes interrogations. J'attends un peu plus, …de réelles satisfactions ». L’autre dans un IME où va aussi
son fils, à qui elle a demandé conseil à la suite de ses problèmes affectifs : « donc il y a un psychiatre, qui passe
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régulièrement. Et je lui en ai parlé, et il m'a conseillé un psychothérapeute sur Paris. Mais, c'est dans le libéral.
Sachant qu'il faut que je paye plein pot et la consultation du psychothérapeute, c'est pas remboursé ». Enfin,
elle a son médecin vraiment à elle, qui est homéopathe, qu’elle continue « à prendre régulièrement » (sic !) :
« Et c'est vrai, qu'elle m'aide beaucoup. J'avais subi du harcèlement moral, il y a deux ans dans mon précédent
travail dont elle m'a beaucoup aidé. Je la revois d'ailleurs, demain matin ». Toutes ces consultations rentrent
dans un cadre de demande de soins ciblés : « Alors l'homéopathie, c'est pour moi. Ça c'est personnel. Alors le
dr C., c'est pour Allen et pour moi, pour tout ce qui est problème de la vie courante. La fondation Lejeune c’est
Allen, mais aussi pour moi en tant que maman. Il y a aussi le psychiatre de l’IME avec qui je discute pas mal. Et
qui est très très ouvert, d'ailleurs ». Elle cite aussi des consultations ciblées pour le poids (médecins,
diététiciennes).
On a compris que cette femme seule avec son enfant avait un gros besoin d’échanger, et elle ne s’en prive pas.
Son entretien est ponctué de références à des copines, des amies, des voisins, des collègues (qui lui ont
enseigné tel médecin, donné telle opinion), elle dit participer à plusieurs associations. Elle semble être un
« individu-réseau », et ses ressources sont beaucoup de ce côté-là. Si son statut social est modeste
(administrative de l’animation, avec un salaire de 1300 euros par mois), elle est titulaire. Elle s’occupe de sa
famille (sa mère, veuve est à l’étranger, ses frères malades ou handicapés), mais part en vacances à la
montagne ou en croisière. Elle donne une image d’hyperactivisme : elle s’accuse facilement de ne pas assez en
faire, tout en reconnaissant qu’elle veut en faire beaucoup (« Parce que mes frères aussi sont suivis… On m'a
dit : arrêtez ! Mme Zorra. Il y a aussi des assistantes sociales. Vous allez péter les plombs! ».
C’est qu’elle est « nerveuse », avec toujours des problèmes à régler (« j’ai trop de choses dans la tête »), mais
on n’est pas certain qu’elle puisse s’en passer. Sa représentation du corps est très structurée par les thèmes du
fond et de la surface, du dehors et du dedans. Ceci se lit dans sa demande par rapport à la médecine, et en
particulier par rapport au problème du poids (son IMC actuel est à la limite du surpoids). Elle critique ainsi un
des premiers médecins qu’elle a vu : « C'est un peu en surface. Il y a pas … Il y avait pas de profondeur avec
lui… Il recherchait pas vraiment la cause de la maladie ». Elle oppose l’opinion du médecin et son sentiment
« profond » à elle : « des fois on est un peu partagé entre notre avis, notre sentiment profond et celui du
médecin. C'est ça qui est un peu difficile, en fait. Quelquefois on sent des choses, on sait, on sait... On se dit :
‘c'est pas bon’ ». La généraliste de l’enquête a l’avantage de savoir traduire « ce que l'on peut ressentir à
l'intérieur de son corps ». Elle avait apprécié qu’un médecin préconise « un travail de fond » pour son genou.
Quand elle a eu un problème affectif, qu’elle n’était pas bien « à l'intérieur de mon corps et à l'intérieur de ma
tête », elle a réclamé du magnésium. Elle lie directement sa prise de poids à son état intérieur : « dès que je
suis stressé, ou que je suis énervée, je mange n'importe quoi. Et là, c'est vrai que j'ai repris du poids ». Ou :
« Donc comme je me sens pas bien à l'intérieur, donc je mange. Pour combler le manque affectif ». La médecin
(de l’enquête) l’aide sur cette question, en lui montrant le lien entre l’arthrose de son genou et la prise de
poids. Elle lui a donné des indications diététiques, des conseils pour la marche. Son poids est le reflet de sa vie
affective : elle perd des calories par l’activité sexuelle, et compense par la nourriture son absence : « Ensuite,
j’ai rencontré quelqu'un d'autre, il n'y a pas longtemps (…) On a absolument rien fait ensemble ! Mais c'est
pareil, cela a généré beaucoup de stress, beaucoup d'angoisse, beaucoup de nervosité donc il fallait que je me
mette quelque chose dans la bouche pour me calmer. Je me suis ruée sur la nourriture ».
On peut penser que l’autonomie de Zorra vis-à-vis de la palette d’offre de soin lui permet de trouver ce qu’elle
cherche : des interlocuteurs qui la soutiennent sur un plan relationnel tout en se positionnant comme de vrais
médecins (éventuellement de l’âme). Dans un sentiment constant de satisfaction seulement relative (on peut
toujours faire mieux), elle sait trouver de l’aide et semble pouvoir dominer la question du poids (laquelle,
rappelons-le, n’a rien de dramatique). Même si on peut la définir comme relativement prisonnière de modèles
sociaux prégnants (être la meilleure dans tous les rôles de la femme moderne), elle a des ressources.
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Dr Isabelle
Agée de 43 ans au moment de l'enquête, Isabelle est installée depuis 1995 dans un quartier du centre-ville
nantais. Elle a changé d'associée en 2003. Thèse de médecine soutenue en 1991.
Mariée, 2 enfants (mari chef d'entreprise après avoir été commercial.
Isabelle ne connaît pas spontanément son nombre de cslt par semaine. Après calcul, elle l'estime à "à peu près
80". Elle a fait le choix de ne prendre que 3 patients par heure : "plus, c'est de l'abattage !". Idéalement, elle
descendrait à 2 par heure (+ de temps, moins de stress), mais financièrement cela ne lui conviendrait pas (et
elle ne souhaite pas non plus passer plus de temps au cabinet).
Le choix de la médecine générale s'est effectué essentiellement par rejet de la pratique hospitalière : "faire 2
ans de plus de spécialité à l'hôpital me semblait insupportable". De plus, elle dit aimer la diversité propre à la
médecine générale.
Elle caractérise sa pratique par le fait de "prendre un petit peu de temps pour examiner les gens les examiner
tranquillement", "faire un truc un petit peu plus global que le motif de cslt". Elle dit bien qu'elle ne sait pas si
cette façon de faire est plus efficace au final en termes d'espérance de vie et de santé pour les patients, mais
"moi je vois pas comment faire de la médecine autrement". Prendre moins de temps, ce serait "faire une
médecine de symptômes, et ce n'est pas ce que j'ai envie de faire".
En cohérence avec ce propos, elle définit un bon médecin généraliste comme celui qui "prend le temps
d'écouter". Et de fait, sa pratique est conforme à cette image : elle laisse beaucoup parler ses patients,
ponctuant très fréquemment leurs propos par des "oui", "ah oui", "d'accord", "ok"… qui encouragent la
personne à continuer. De plus elle répète quasi systématiquement tout ou partie de ce que le patient vient de
dire, à la fois pour le relancer et pour signifier qu'elle a bien entendu l'information. Elle n'hésite pas non plus à
demander aux personnes des compléments sur ce qu'ils sont en train de dire – compléments qui n'ont pas
d'intérêt médical mais qui permettent un échange sur le ton de la conversation sympathique (par exemple, à
quelqu'un qui déménage, elle lui demande où il sera…). "Je pense que je passe plus de temps à écouter qu'à
parler", dit-elle, et l'observation le confirme.
Elle ne manifeste jamais un désaccord d'une façon claire, mais trouve des tournures euphémisantes : ("ce
serait plutôt…", "peut-être qu'il faudrait plutôt..."). S'exprimant sur un ton toujours égal, calme, elle associe
très souvent le patient à une décision : "on va mettre du paracétamol là…", "on va essayer" tel traitement…).
Autres critères selon elle d'un bon généraliste : pas de prescription à outrance, être informé des avancées de la
médecine. Sur le premier point, l'observation confirme ses propos : elle n'encourage pas les patients à
consommer du médicament (par exemple, face à une mère (cas non inclus) qui suggère que sa fille prenne
"quelque chose de plus fort" que ce qu'elle prend déjà pour du stress à l'occasion des examens, Isabelle
transige en lui conseillant éventuellement d'augmenter un peu la dose du produit actuel). "On n'est pas un
distributeur de médicaments", dit-elle en entretien. Elle estime d'ailleurs que sa patientèle se compose pour
beaucoup de personnes qui "n'aiment pas trop prendre de médicaments" (et son associée va dans ce sens là
aussi).
Sur le deuxième point, l'information, elle dit aimer "apprendre", et participe régulièrement à divers types de
formations (réunions mensuelles avec d'autres MG sur un thème ou un cas, 6 à 8 journées par an de formation
conventionnelle rémunérée, journées annuelles sur actualités médico-obstétriques).
Elle cite également comme critère du bon MG le fait de "savoir déléguer, connaître les limites de son savoir".
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Comme l'indiquent ses diplômes complémentaires en contraception et médecine préventive de l'enfance, elle
estime que "la femme et les enfants" sont pour elle une sorte de "spécialité", c'est du moins ce qui l'intéresse
particulièrement (elle a d'ailleurs la réputation auprès de ses patients d'être particulièrement compétente avec
les enfants).
Dans ses commentaires sur les patients, elle accorde une grande importance à la qualité de la relation : "il y a
des gens plus ou moins sympathiques" (cf. Fernand, ce "monsieur tout gentil")… Mais elle reconnaît également
que la réussite thérapeutique ne passe pas uniquement par là. Ainsi l'exemple d'une "femme de 140 kilos" : "au
niveau consultation on fait pas grand-chose pour elle et je suis pas sûre qu'on puisse faire qq chose, moi j'ai pas
l'impression de l'aider beaucoup", ce qui n'empêche pas par ailleurs qu'elle trouve cette patiente "très
sympathique" et qu'elles "parlent d'autres choses", dans une relation presque amicale. Elle a suivi une
formation (non validée) en psychologie de la relation médecin-patient, et a participé pendant 2 ans à des
groupes Balint. Mais elle estime n'avoir "aucune compétence particulière" dans la gestion de la relation avec
les patients, même si c'est quelque chose qui l' "intéresse" : "ça me plait de traiter l'homme plus que le
symptôme".
Elle pense donner la même information à tout le monde (en termes de prévention notamment), mais pas
toujours de la même façon selon que c'est "un proche, un adulte, un intello…". Elle se dit consciente
d'employer malgré elle un "vocabulaire très médical" que les gens ne comprennent pas toujours (ce n'est pas
ce qui ressort des observations où, au contraire, elle emploie des termes simples et peu jargonnants).
Les cas d'insatisfaction s'incarnent pour elle dans les cas où le patient arrive avec une demande toute prête :
"qu'on me dise ce que je dois faire, ça m'énerve un peu" (cf. le cas d'Olivier, qui a un suivi médical multiple et
vient la voir pour la tenir au courant et lui demander des séances de kiné. Elle s'est sentie prise pour un
"distributeur de papier" dans une démarche d'ensemble où "ça s'est fait sans moi". Cf. aussi Caroline et sa
demande de certificat de non-dépendance à l'alcool). Autres cas d'insatisfaction auxquels elle semble se
résigner : lorsqu'elle a affaire à "des gens qui aiment bien mettre en échec le médecin".
Sur les médecins parallèles, elle dit avoir un "esprit d'ouverture" : "si les gens sont mieux, pourquoi pas…". Elle
a suivi un enseignement d'homéopathie (qu'elle utilise de temps en temps dans sa pratique, mais pas très
souvent parce qu'elle "n'y croit pas suffisamment") et d'acupuncture.
Elle tient à ajouter en fin d'entretien qu'elle n'est "pas du tout en accord avec cette médecine du paiement à
l'acte". Le statut libéral a ses avantages (liberté des horaires et des congés…), mais au fond, elle "aimerait bien
être salariée".
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Caroline
Une première consultation atypique.
32 ans.
Agent d'accueil, actuellement au chômage. Père "récupérateur sur les chantiers", mère éducatrice.
1m63, 57 kg – IMC : 21,45.
C'est une première consultation63. La relation se rapproche plutôt de la coopération harmonieuse : satisfaction
du médecin vis-à-vis de la patiente, et autonomie de la patiente.
Caroline expose d'emblée la particularité de son cas et de sa demande : "alors c'est un petit peu particulier,
pour bien vous expliquer je vais partir du début ; donc en 2003 j'ai perdu mon ami, donc j'étais en phase de, de
dépression et je suis tombée dans l'alcool". Elle a par la suite fait un séjour dans un centre de désintoxication,
sur les conseils d'une amie de sa mère.
Le motif principal et déclencheur de la consultation est la demande d'un "justificatif comme quoi je ne suis plus
dépendante de l'alcool", dont elle a besoin dans le cadre d'une procédure judiciaire pour alcoolémie au volant.
De façon secondaire, Caroline a profité de cette consultation pour demander un médicament pour les
champignons, qu'elle utilise habituellement, et que la généraliste lui a effectivement prescrit.
Face à la demande inhabituelle de Caroline (Isabelle confirme en débriefing que c'est la première fois qu'on lui
demande ce type d'attestation), la médecin propose une prise de sang avec mesure des gamma GT. Elle
interroge également Caroline sur sa consommation actuelle d'alcool : uniquement le week-end, avec des amis,
et uniquement de la bière ou du vin. Elle l'interroge aussi sur les raisons pour lesquelles elle buvait
excessivement : à la suggestion "pour oublier" faite par Isabelle, Caroline répond : "c'était pour me détruire".
Elle sonde également les antécédents familiaux, et Caroline ne cache pas que son père a déjà fait une cure lui
aussi : "on a le même rapport avec l'alcool mon père et moi, (…) quand on commence on sait pas trop
s'arrêter". Mais Caroline précise que maintenant, elle sait "se contrôler". La généraliste indique qu'elle fera
l'attestation après avoir eu le résultat de la prise de sang, tout en précisant que "ça reste quand même un petit
peu flou, parce qu'on n'a pas d'examen pour dire s'il y a une dépendance ou pas de dépendance".
Interrogée sur son état moral, Caroline indique que sa dépression est "terminée".
Lors de l'examen clinique, la pesée est l'occasion pour Caroline de confesser qu'elle a pris du poids
récemment : "je bouge moins et je mange plus !". Après calcul de l'IMC, Isabelle indique à Caroline qu'elle est
dans la norme, même si "ce serait bien de perdre un peu quand même". Elle lui suggère de reprendre des
activités physiques (ce que Caroline avait l'intention de faire de toute façon), et lui propose d'ajouter la mesure
du cholestérol et des triglycérides à l'occasion de la prise de sang.
63 Caroline était déjà venue une fois dans ce cabinet mais avait vu une remplaçante. Celle-ci avait rempli un
dossier avec les antécédents de Caroline, ce qui explique qu’Isabelle n'ait pas eu à aborder ce domaine lors de la
consultation observée.
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Elle interroge également Caroline sur une éventuelle mise à jour de ses vaccins, ce qui n'apparaît pas
nécessaire. Elle lui suggère également de déclarer un médecin traitant pour être mieux remboursée.
Finalement, l'attitude de la généraliste pendant toute la consultation a consisté, outre à écouter la patiente, à
poser des jalons dans deux directions : 1. "tâter le terrain", 2. "tendre des perches".
1. Avec quelques questions sur le rapport de Caroline à l'alcool, sur les antécédents familiaux dans ce domaine,
sur sa consommation actuelle, sur son état actuel…, Isabelle cherche à la fois à comprendre l'histoire de
Caroline et à fonder la légitimité d'une attestation de non-dépendance. En débriefing, Isabelle dit qu'elle pense
Caroline sincère : "j'ai pas eu l'impression qu'elle racontait trop n'importe quoi" (c'est ce qui rapproche ce cas
du pôle de la "satisfaction du médecin"). "Je trouve que ça s'est bien passé, c'était pas une consultation difficile
pour moi, ni sur un plan médical, ni sur un plan relationnel". Même si par ailleurs, elle n'est pas très à l'aise
avec la demande qui lui a été faite. Elle dit que face à un problème d'alcool, elle préfère le plus souvent faire
suivre les gens ailleurs, et avoue une relative difficulté à être "intrusive" lorsqu'il s'agit d'interroger aux gens
"sur tout ça, pourquoi ils boivent…".
De cette première consultation, elle retient de Caroline que "c'est une fille qui a fait une dépression, donc
fragile, (…) et puis donc aussi, fragile par rapport à l'alcool".
2. Par ailleurs, Isabelle saisit l'occasion de la consultation pour évoquer la question du poids et de l'activité
physique, la question du médecin traitant, et elle fait également comprendre explicitement à Caroline que les
généralistes sont tout à fait à même de faire le suivi gynéco ("on fait ça tous les jours"), et pour moins cher que
les spécialistes (Caroline lui a dit que sa dernière consultation gynéco lui a coûté 49 euros : "nous c'est 20
euros !", lui indique la généraliste).
De son côté, Caroline a trouvé ce médecin "très bien", "à l'écoute" (elle a d'ailleurs dès le lendemain rempli la
déclaration de médecin traitant). On peut également penser que Caroline a apprécié la relative discrétion
d’Isabelle qui ne l'a pas interrogée trop frontalement sur son histoire personnelle en général, et sur son histoire
avec l'alcool en particulier. Il faut préciser que Caroline a mentionné à plusieurs reprises pendant la
consultation qu'elle voulait éviter de se "remémorer" cette période de sa vie (deuil, alcool…), et que la
procédure judiciaire lui imposait de le faire, alors qu'elle voudrait tourner la page.
L'environnement médical de Caroline est constitué de spécialistes (dentiste, ophtalmo, gynéco) qui sont les
mêmes depuis longtemps, et ponctuellement de généralistes, pour "les petites maladies".
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Fernand
Une certaine sympathie pour ce monsieur qui est tout gentil
79 ans. Retraité commerçant. Veuf, 2 enfants.
1m65, 70 kg – IMC : 25,7.
Dans le cas de Fernand, le médecin est satisfait de la relation, et le patient manifeste une relative autonomie
dans sa façon de se soigner et de définir sa santé (« coopération harmonieuse »).
Fernand est suivi par Isabelle depuis environ un an et demi. Il habite dans le quartier, où il a tenu une épicerie
pendant 35 ans. Il l’a choisie sur des recommandations de son entourage, à la suite du décès de sa femme. Il
estime en effet qu’elle a été mal traitée par leur médecin habituel, et a décidé de changer de médecin.
La description faite par Fernand de son état physique et moral correspond bien aux propos de la généraliste.
Physiquement, elle le décrit comme un « monsieur très gentil » allant « pas trop mal » compte tenu du fait qu’il
est cardiaque, qu’il souffre d’arthrose, et qu’il sort de clinique pour une pose de prothèse de genou – la
deuxième, sachant qu’il avait fait une complication après la première prothèse. De son côté Fernand ne
s’exprime pas dans le registre de la plainte, il décrit avec un certain recul ses différents problèmes, de façon
plutôt fataliste et résignée. Sur le plan moral, Isabelle décrit Fernand comme un homme seul et même isolé :
« il se sent un peu seul », « il voit pas grand-monde, c’est le vide autour » (par opposition à la période où il avait
encore son commerce et discutait avec beaucoup de gens), « il est un peu triste ». Fernand mentionne
également sa solitude et emploie même la notion de dépression (non utilisée par la généraliste) : « je suis un
peu dépressif, j’ai des crises d’anxiété ».
La consultation observée a pour objet le renouvellement des différents traitements. Des bas de contentieux
sont également prescrits. Fernand est d’humeur enjouée (« si on fait la course tous les deux, c’est vous qui
gagnez hein ! »), et à la demande d’Isabelle il lui fait un compte-rendu détaillé de son séjour en clinique et de sa
rééducation. Tout en regardant divers résultats d’analyse, elle interroge Fernand sur son opération et ses
suites, sur son état actuel ou sur ses traitements en cours. Même s’il y a parfois un flottement sur le nom des
médicaments, Fernand semble très bien se repérer dans les différents traitements qu’il prend, et la médecin ne
manifeste pas de doute sur sa compétence en ce domaine. Elle utilise même parfois des termes techniques
(« vous lui dites, au kiné, que vous avez déjà fait une algodystrophie à l’autre genou... ») qui dénotent une
certaine confiance dans la capacité de Fernand à la comprendre et à la suivre ses indications. Sans doute cette
confiance est-elle due également au fait que l’une des deux filles de Fernand est anesthésiste, et qu’elle
supervise en quelque sorte le suivi médical de son père. Dans ce contexte, il s’agit de trouver le meilleur
compromis possible entre la nécessité de traitements divers, et le confort du patient.
Isabelle se montre tout de même un peu inquiète lorsque Fernand lui dit qu’il conduit toujours, mais ne l’en
décourage pas. En debriefing, elle confirme qu’elle le trouve parfois « un peu insouciant », comme s’il cherchait
à « se masquer la face » au sujet de son état de santé. Mais elle se résout à cet été de fait : « on va pas lui dire
de pas bouger... » (elle prévoit quand même, une prochaine fois, d’examiner sa vue). En écho, Fernand
confirme l’importance que revêt pour lui la possibilité de prendre sa voiture : « le jour où je conduirai plus, là
c’est fini hein... Perdre ma femme, après plus conduire, autant être sous la terre ».
La relative indépendance de Fernand vis-à-vis de la généraliste s’exprime notamment lorsqu’il rapporte que
pour son traitement antidépresseur, « elle m’a donné les doses, et c’est moi qui ai diminué petit à petit ».
Fernand a ses propres idées sur la médecine (« on devrait beaucoup prendre les plantes, la nature » - il soigne
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d’ailleurs ses rhumes avec des tisanes) et sur les médecins (« si les docteurs prenaient un peu plus de temps, je
crois que les gens seraient... seraient souvent moins malades »). Il a par ailleurs consulté une fois un
« guérisseur », pour de l’eczéma, sans être totalement convaincu : « ça a marché mais dire que ça vient de là,
faut le prouver hein ! C’est un peu du charlatanisme ».
Il apprécie Isabelle car il la trouve « humaine, on discute, elle écoute, et puis elle fait ce que vous dites ». Il dit
écouter ses conseils, et aviser ensuite selon qu’il les juge bons ou non – par exemple, il a bien l’intention de se
bricoler un siège pour pouvoir s’asseoir dans sa douche, comme la médecin le lui a suggéré.
Lors de l’entretien, Fernand a finalement moins envie de parler de ses problèmes de santé et de sa relation
avec Isabelle que de sa vie passée, de ses 55 ans de mariage heureux (il y insiste), et de ses nombreux métiers
(manœuvre sur les Chantiers de la Loire, mécanicien dans un garage, projectionniste de cinéma, bricoleurréparateur de postes de télé...).
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Olivier
33 ans, vie martiale – 2 enfants – Chef de projet
Taille : 179 - Poids : 85 - IMC : 27,75
Longue consultation de 40 mn au cours de laquelle le patient parle et le médecin très peu. Après un « je vous
écoute » du médecin, Olivier parle seul pendant 20 bonnes mn avant qu’Isabelle pose une première question
et plus de 25 mn avant que ne s’engage à l’initiative du généraliste une courte consultation clinique. Olivier
narre ses déboires au travail, sa souffrance, sa dépression avérée et traitée par un psychologue qu’il a enrôlée
lui-même, son arrêt de travail récent, ses projets de reconversion professionnelle, les relations suivies qu’il
entretient avec d’autres médecins (kiné, ostéopathe, autre généraliste), dans le traitement des symptômes
douloureux associés à sa dépression. De tout cela, Isabelle n’était guère informé jusque là : elle suit
régulièrement l’épouse de Olivier qui présente elle aussi des troubles psychiques notables et a consulté
longtemps la même psychothérapeute que son mari aujourd’hui, et leurs deux enfants dont l’aîné consulte un
pédopsychiatre pour des troubles sévères du sommeil et de l’alimentation… Mais Olivier ne s’était jusqu’à lors
jamais adressé personnellement à elle.
Pourquoi s’est-il adressé à la généraliste ce jour là ? Il annonce en fin de consultation qu’aussitôt après il a
rendez-vous d’abord « sa » psychanalyste, puis « son » kiné. Et on apprend après le long monologue initial qu’il
compte sur Isabelle pour renouveler une prescription de séances de kiné que lui avait proposé un autre
généraliste quelques semaines plus tôt. Olivier indique à demi mots pourquoi celui-ci :
Olivier et son épouse connaissent Isabelle pour sa disponibilité, pour sa capacité d’écoute, pour sa
« gentillesse ». Il apparaît que le rapport entre le couple de patients et la médecin s’inscrive dans des échanges
que le couple a cherché à égaliser dans le passé, en lui faisant de petits cadeaux (théière..). Pendant la
consultation Olivier se raconte en toute familiarité, « déballe » ses ressentis. On pourrait dire qu’il échange la
prescription souhaitée de séances de kiné. (dont la médecin ne semble guère persuadé après coup qu’elle
s’impose vraiment au regard des douleurs dorsales qu’il ressent) contre de l’intime, de la psyché, sorte de
« don de soi » par la parole sur soi.
Isabelle le dit elle-même, sa position face à ce type de demande et de patient « n’est pas très confortable »,
« je fais un peu le pion », « il décide un peu ce qu’il fait tout seul ». Elle a le sentiment que « ça s’est fait sans
moi », d’être instrumentalisée. Elle dit combien l’épouse de Olivier entretient des « des relations assez fortes »,
et à quel point en tant que praticien « on est toujours un peu embêté donc on essaye de garder une distance.
Mais cette nécessaire « distance » est dans ce cas bien difficile à évaluer. Pour ne pas trop ce sentiment qu’elle
exprime après coup d’être instrumentalisée, d’être un simple « distributeur de papier », à un patient qui arrive
avec le message tacite « j’ai vu le kiné, il faut continuer les séances », Isabelle parvient à provoquer une rapide
auscultation, que rien dans l‘attitude d’Olivier ne disait qu’elle faisait partie de ses attentes.
Il a élaboré un système de recours que l’on ne peut s’empêcher de voir comme compensateur : Il se dit en crise
dans son travail : « là le déclencheur c’est le travail », informaticien dans le « service projet » d’une entreprise
multimédia, où il dit être livré à lui-même, sana gouvernance ni véritable définition de son poste, mais sous
pression. Il vit la situation comme insupportable, et en donne pour preuve que son supérieur hiérarchique est
en arrêt de travail depuis 6 mois. Lui aussi a eu recours a un arrêt de travail (que lui a accordé un autre
médecin). Il a dû reprendre le travail sur intervention du médecin conseil de la CPAM, qui l’a jugé apte. C’est au
plus fort des « angoisses » dont il dit avoir été beaucoup affecté quelques mois plus tôt qu’il a fait appel
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d’abord à une psychanalyste (que la médecin avait antérieurement conseillée à l’épouse d’Olivier), puis à un
kiné, puis à un ostéopathe… Il a aussi fait ponctuellement appel à SOS médecins, pris contact avec deux
association pour l’aider dans son projet de reclassement, vu la médecine du travail, … et a demandé à son
entreprise d’être licencié.
Il fait preuve d’’un évident « santéisme » dans son rapport aux soins, sa demande et sa posture de patient. Il se
félicite de ce que la généraliste soit un adapte de l’ « approche globale » et d’une moindre « médicalisation »
du soin (pour dire qu’elle donne moins de médicaments que ses confrères), qu’elle « se remet en cause
régulièrement «. Il évoque le « travail » sur lui-même qu’il a engagé avec la psy. , en quête « des origines de la
dépression quoi », du « déclencheur » profond.
Quant aux formes par lesquelles Olivier justifient le besoin de kiné et d’ostéopathe, elles empruntent à
quelques notions élémentaires de mécanique qui disent en eux-mêmes sur le milieu « classe très moyenne »
dont les deux époux sont issus et sur les limites de leur acculturation à la médecine : « l’ostéopathe m’a dit que
j’avais toute la cage thoracique qui était compressée ». la rencontre avec son ancien chef de service : « ça m’a
énormément perturbé et c’est à l’issue de ce jour-là que je me suis bougé la côte ». « à la hanche c’est comme si
elle se, ça claque quoi en fait comme si ça se replaçait, enfin je sais pas si...() Je pense que ça doit être au niveau
musculaire que c’est pas forcément bien calé, ça bouge ».
Pas de mention de rate dilatée, mais je ne résiste pas au plaisir de mieux situer les formes par lesquelles Olivier
exprime ses tendances « hypocondriaques » : « Alors il y a B qui m’a mis le doigt dans l’œil, ça m’a fait assez
mal, j’ai senti une petite gêne pendant un petit moment, regardez pour voir si j’ai pas, j’ai pas quelque chose au
niveau de l’œil () Il doit y avoir encore des traces au niveau des vaisseaux (Oui) Je ne sais pas si... en fait il y a
été assez franchement.(Oui.. ça a dû saigner un petit peu). Oui je ne sais pas, j’ai pas vu, enfin j’ai pas regardé,
j’ai vu, j’ai vu trois jours après qu’il y avait toujours les vaisseaux là () Oui, ça fait mal encore ? Ben disons que, à
un moment donné je sentais que ça frottait un petit peu... (le MG, hâté d’en finir) Oui, on peut mettre un petit
collyre là
Olivier : dans plusieurs registres : très demandeur de prise en charge, mais organisateur par lui-même des
recours et donc plus stratège qu’en quête de mise en dépendance. La dépression maladie de l’action ?
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Dr Jacques
Il est né en 1952 (54 ans au moment de l’entretien). Il est installé dans une ville moyenne de Midi Pyrénées
depuis 1977. Il a aujourd’hui deux associés (le premier depuis une vingtaine d’années) et dit y trouver surtout
un intérêt pratique (partage du secrétariat, plages horaires d’accueil des patients plus importantes…). Il est
enseignant au département universitaire de médecine générale et est maître de stage. Il s’est techniquement
formé à divers domaines, dit-il, au cours de quatre ans d’internat. Il est aujourd’hui attaché des hôpitaux.
Activité assez importante : 10 demi-journées de consultation et 150 actes par semaine (dont un quart de visites
à domicile).
Originaire d’une famille modeste « milieu très simple, très humble », son père souhaitait le voir devenir
instituteur. Il a fini par opter pour la médecine « parce que j’avais fait beaucoup de scoutisme, que je m’étais
toujours intéressé au secourisme, au sauvetage », et la médecine générale par vocation « sacerdotale », dans
une optique de dévouement aux autres. Il définit son rôle de généraliste comme « une disponibilité pour
essayer de les aider à régler leurs problèmes (…) dans tous les domaines », considérant que les problèmes de
santé « C’est souvent lié soit à une intrusion du social, de l’économique, c’est pas ce qu’on sait faire le mieux
d’ailleurs parce que, bon, on le fait pas toujours très bien mais enfin c’est là quoi ».
Il travaille avec les spécialistes apparemment de manière complémentaire, partenariale (il le dit et nous l’avons
observé en consultation). Il fait appel à un spécialiste principalement dans deux types de circonstances : quand
il a besoin d’un avis technique, plus pointu, qui va au-delà de ses compétences ; quand il a besoin à un tiers
dans sa relation avec le patient : « il y a plusieurs raisons, ou bien…ou bien je sais pas, je sais pas du tout et
puis par expérience je sais que si je ne sais pas ce n’est pas la peine que je patauge à chercher parce que on
sera là quinze jours après, trois semaines après avec le même problème pas résolu ; je sais que si je ne sais pas,
même en allant chercher dans les bouquins, je ne réglerai pas le problème, bon…pour des raisons qui ont…je
sais bien que l’on est tous sur des rails intellectuels et que difficile de sortir de nos rails, ça c’est la première
chose, donc des fois je ne sais pas, donc voilà…. ; Des fois, c’est, …j’ai besoin d’un avis technique parce que j’ai
une décision à prendre et, je ne sais pas trop comment la prendre, bon ça c’est l’avis technique et puis souvent
c’est dire au spécialiste, écoute tu vas le prendre pendant quelques temps parce que je ‘y arrive plus, je
supporte plus, donc tu fais un bout de chemin avec lui et puis moi, j’aurai repris un peu du poil de la bête et je
le reprendrai après ». Il donne l’exemple du patient en surpoids « qui m’aura mis en échec, deux fois, trois fois,
qui va pas écouter ». C’est le cas de Nicole pour qui il a recours au diabétologue.
Il reconnait combien, avec le temps, avec l’expérience, il a appris à accepter ses limites (de compétence, de
mémoire, intellectuelles et aussi physiques).
Les « bons patients » sont pour lui ceux avec qui la négociation est possible, ceux avec qui il parvient à un
consensus sur le « protocole thérapeutique ». Toutefois, le bon patient n’est pas forcément observant
(l’observance absolue n’existe pas, dit-il) : « le bon patient peut-être qu’il ne fera pas tout à fait comme je lui
dis, c’est… bon, je ne suis pas là pour… pour… pour juger mais pour voir le mieux qu’on peut faire dans la
situation, ce mieux est pas forcément le mieux mieux, c’est parfois le mal, mais bon ». Il s’agit de s’adapter et
finalement de se contenter « d’une cotte mal taillée » (comme avec Geneviève ainsi qu’il le reconnait). Pour lui,
l’observance n’est pas la condition nécessaire et suffisante pour créer une bonne relation (penser à Jeanne
avec la relation se caractérise par la neutralité) et inversement une observance limitée n’implique pas une
mauvaise relation : si un patient n’écoute pas « ça ne va pas altérer notre relation ». A priori, il dit faire
confiance et tester ce qui est possible de suivre pour un patient : « je ne vais aller lui prescrire un produit dont
je sais qu’il ne va pas le prendre, c’est pas la peine ; en général on va lui… lui… lui tailler un traitement un peu
sur mesure là… donc je… j’espère qu’il va le faire » (penser à Bernard).
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A l’inverse, les « mauvais patients (ou patients difficiles) » sont pour Jacques, d’une part, les opposants, ceux
pour qui « il ne peut plus rien faire pour eux » car ils refusent de faire eux mêmes (par exemple, les déprimés et
psychiatriques lourds), et d’autre part ceux qui ont une « conception de la maladie autre » (témoins de
Jéhovah). Dans un entretien ultérieur complémentaire, il explique qu’avec certains patients avec lesquels il a le
sentiment de ne pouvoir rien faire et avec qui le contact ne passe pas bien, il peut faire preuve d’une grande
distance, qu’il fait alors « le minimum syndical » et donne l’’exemple d’une patiente (l’épouse de René) qui a
fini par aller consulter un de ses associés. Par deux fois depuis qu’il est installé, il a demandé « directement
d’aller ailleurs ». Il ne cherche pas aller au-delà des réticences du patient : « si il y va pas, ben ça va être son
problème, mais à ce moment là il ne faudra plus qu’il se plaigne encore, j’aurai mis la barrière en disant bon,
ben écoutez, là j’ai plus envie d’aller au-delà et puis voilà, ou vous faites ce qu’on vous propose mais j’ai pas
bien envie d’aller plus loin ».
Par conséquent, au fil du temps, s’est constituée une patientèle à son image : « alors il y a des médecins qui
vont vous dire nous on dresse nos patients (…) Moi, je crois pas qu’on dresse un patient, on les sélectionne, les
gens qui sont venus me voir et qui ont trouvé que j’avais un fonctionnement qui ne leur convient pas, ils ne
sont pas revenus ; ceux qui sont restés, par définition, c’est que mon mode de fonctionnement leur convient »
(dans la mesure où, là où il exerce, le choix est ouvert, précise-t-il).
Il recherche avant tout une relation « chaleureuse » (terme qu’il emploie fréquemment) avec ses patients.
Cette relation chaleureuse a été observée plus particulièrement avec certains patients, avec lesquels il semble
très à l’aise. Ceux par exemple, issus de milieux modestes comme lui ou encore partageant la même culture
régionale. Il est à l’aise égelement avec des patients « plus élaborés culturellement », avec lesquels « on peut
employer un langage un peu plus compliqué » (à propos de Bernard). Il parle de la « part affective du métier »
qui fait que « quand un patient transfuge, c’est pas toujours bien vécu ». Il est important pour lui de maintenir
la relation avec ses patients.
Il utilise le vocabulaire théâtral pour définir son mode de relation. Il dit avoir un « côté histrionique » : la
consultation est une scène qui lui permet de prendre la distance dans des situations qui le mettent mal à l’aise.
Il a facilement recours à l’humour : « Ça fait partie du jeu, alors des fois c’est un peu… ça superficialise, peutêtre, un peu les relations, ça c’est clair ; enfin c’est que, parfois, ça peut être une façon de se sortir… de… », en
précisant qu’il ne l’emploie pas avec tout le monde : « Mais bon, ceux avec lesquels j’ai de l’humour, c’est
quand même des patients qui… qui me connaissent bien » (par exemple, Nicole). Il souligne l’importance de
cette dimension d’interconnaissance, qui se constitue avec le temps, mais pas forcément avec tous les patients.
Avec certains, la relation reste plus distante « oui effectivement, je peux modifier mon attitude avec des gens
avec qui je … je pourrais pas avoir cette… cette relation… oui voilà, oui effectivement il y a des gens qui
attendent que je sois le médecin posé, réfléchi, poli…et qui parle… », comme avec Elisabeth (contrairement à
Geneviève par exemple).
Médecin généraliste par choix personnel, doté d’une solide formation initiale, impliqué dans l’enseignement,
Jacques exerce depuis 30 ans et estime avoir cheminé quant à son rôle et son pouvoir d’action. Il dit avoir une
attitude « globalement homogène » vis-à-vis de ses patients (à la recherche d’une relation décontractée, de
proximité, ayant recours à l’humour, pédagogue, adressant au spécialiste pour un avis technique ou comme
tiers) mais « malléable » en fonction des situations : « Elles vont être variables d’un patient à l’autre, surtout
d’une maladie à l’autre, il y a des endroits où vous avez un petit peu de marge… un patient qui est hypertendu
et qui fume, il faudra qu’il s’arrête de fumer mais on a un peu de temps… pff… par contre, il y aura des
situations où il n’y a pas de marge de négociation parce qu’il faudra mettre un traitement en place vite,
puissant, voilà quoi ».
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Elizabeth
56 ans, enseignante à temps partiel, mari enseignant
Poids : refus de dire / taille : 165 cm IMC > 25 (estimation)
La consultation est motivée par un problème infectieux avec une infection donnant lieu notamment à une
extinction de voix ; la question du poids est abordée rapidement, et fait l’objet d’un interrogatoire centré
autour de l’alimentation par ce médecin. L’examen clinique comprend l’examen des oreilles, de la gorge,
l’auscultation, la prise de la tension artérielle pour laquelle Elizabeth est suivie également.
La tonalité générale des échanges se fait entre quelques pointes d’humour du médecin et une attitude hostile
ou tout au moins peu cordiale d’Elisabeth : en début d’entretien, elle contredit en permanence le médecin. Le
médecin adopte un ton d’humour que la patiente ne semble pas apprécier. Pendant la suite de la consultation,
elle semble moins sur la défensive. De son côté, il répond à retardement quant à la suggestion de pratiquer un
test de thyroïde… comme s’il montrait que la décision lui revient et qu’il est d’accord après l’avoir écouté et y
avoir réfléchi…
La relation s’inscrit dans la durée, près de 30 ans, dans une filiation. Jacques suit également le mari et a suivi les
enfants et Elisabeth a connu le père de Jacques. Elle a confiance en lui, surtout quant à ses compétences
diagnostiques. La confiance pour elle constitue un élément essentiel dans la relation avec un médecin et
semble en premier lieu reliée aux compétences techniques ce qui serait le cas de Jacques. Elle accorde une
confiance « illimitée » au CHU ce qui pourrait être reliée à son entourage de médecins. Sur le versant qualité
relationnelle type écoute, Jacques apparaît moins légitime : elle le trouve « pessimiste » « il voit tout en noir ».
« … il devrait, il doit écouter, moi je n'en ai pas besoin, a priori, mais je pense que certaines personnes ont
besoin d'écoute parce qu'on est en situation, quand même, d'infériorité quand on est malade. Face un
médecin, on est pas bien, on doute, on a peur, enfin il y a des tas de sentiment qui ressortent »… L’écoute
pourrait alors être comprise comme une capacité à rassurer et une empathie. Enfin, ce qui est assez
fréquemment évoqué concernant les généralistes, la capacité à passer la main. « je crois qu'un médecin doit
être capable de dire je ne sais pas, être capable de dire je ne sais pas mais pas tout le temps.». Elle ne se sent
donc pas totalement satisfaite de son médecin et si elle explique dans un premier temps qu’elle n’a pas besoin
d’écoute, elle y revient et explique qu’elle est insatisfaite de ce médecin qui ne l’écoute plus assez. C’est sans
doute vrai puisque alors qu’elle a évoqué à plusieurs reprises ses difficultés à faire cours avec sa voix éraillée, le
médecin reprend dans le debriefing qu’elle ne travaille plus. Il oublie par ailleurs qu’elle est suivie pour HTA
(peut-être est-il perturbé par l’observation et obnubilé par la thématique de l’alimentation l’amenant à centrer
une partie de l’entretien sur cette question).
Le rapport à la maladie s’est construit pour Elisabeth autour d’une enfance et une famille envahies par la
maladie (elle était souvent malade et sa mère aurait eu « toutes les maladies qui existent »). Sa réplique « Je ne
suis pas une mordue des médecins » exprime une forme d’évitement de la maladie, si on ne consulte pas, on
évite la maladie : « côté médical moins j’y vais, mieux je me porte et j’ai l’impression que plus on y va, on vous
trouvera quelque chose, c’est obligatoire » mais aussi modalité d’expression d’un malaise face aux médecins
qu’elle rapporte à une position inégalitaire.
Les modalités pour aborder la question du régime bien que neutres au début « est-ce que vous avez essayé de
faire un régime ? » font réagir Elisabeth : « qu’est-ce que vous croyez que je fais à votre avis ? » le médecin de
son côté a sa religion faite : « elle ne le fait pas son régime, elle ne le fait pas, elle n’a pas envie, elle ne veut
surtout pas le faire » comme il l’explique en debriefing. Il faut noter qu’Elisabeth a adopté un régime très
pauvre en sel ce qui démontre des capacités réelles à prendre en main sa santé.
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Jacques tient un interrogatoire serré en début de consultation sur les habitudes alimentaires, comme
cherchant la faute mais on peut se demander si cet interrogatoire approfondi n’est pas lié à la présence de
l’observatrice.
Elisabeth se positionne entre l’aveu : « ça j’aime le beurre », « c’était pas très équilibré », « on a pas mal
mangé » et la défense : « Je fais la cuisine », « on mange peu parce que mon mari n’a pas beaucoup
d’appétit…dixit ». Plus tard, Jacques propose des conseils diététiques de base, sur la composition de chaque
repas, éviter le fromage, l’alcool… mais ses propos tombent dans l’excès quand il évoque les repas avec les
amis : « ça fait 10 000 calories » ce qui pourrait décrédibiliser ses propos déjà remis en cause par son propre
suurpoids ce dont il est conscient. Les difficultés à mener un régime sont pour E. les sortie/invitations imposant
un certain nombre de contraintes sociales: politesse au delà de la convivialité/ symbolique du partage alors que
la vie sociale est particulièrement importante pour elle. Le médecin évoque la question de l’exercice, sans y
accorder autant d’importance qu’à l’alimentation et E. résiste de son côté à l’idée d’en faire plus. Il y a sur ce
point un consensus pour qu’aucun d’entre eux n’insistent sur cet aspect !
Elisabeth est préoccupée par son poids notamment pour des questions d’image au sens propre « je préfère
enlever mes lentilles ». Son inquiétude « ça me tracasse » est perçue par son médecin. Elle explique sa prise de
poids par l’âge, l’arrêt du tabac, d’éventuels problèmes de la thyroïde. Il y a sans doute une certaine honte
rattachée à son surpoids révélée par le fait qu’elle ne veut pas dire son poids et une question d’identité quant
elle explique ne pas se reconnaître dans son corps. Elle a le sentiment de manger équilibré et se sent
découragée, découragement majoré par le fait que son mari est « sec ». Sur la question du surpoids, on peut
penser aussi que la crédibilité du médecin est remise en cause par son propre surpoids. Son malaise face à son
corps physique semble faire écho à son malaise face à son « corps social » : elle est en manque de
reconnaissance professionnelle, avec un sentiment d’injustice sociale. Elle construit son image en miroir de son
mari, également dans son rapport aux médecins « il est respectueux », révélant pour sa part une forme
d’autonomie.
Une relation où la patiente n’est pas très satisfaite du médecin et n’en change pas du fait de liens antérieurs
avec le père de Jacques, sorte de fidélité révélant une complexité des rapports et l’inscription familiale de la
confiance.
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Geneviève
74 ans, veuve depuis 2 ans, ouvrière retraitée
1m57, 73 kg, IMC=29,6
-Tous les deux sont satisfaits de leur relation, ils s’apprécient mutuellement. Jacques est satisfait de son action
en direction de Geneviève qui fait toutefois preuve d’autonomie. « Globalement je ne ressens pas de problème
particulier si ce n’est qu’elle fait parfois un peu comme elle veut ce que j’accepte dans une certaine limite»
-Une forte proximité apparait entre eux, attitude que Jacques a adopté avec d’autres patients mais jamais
autant qu’avec elle. Le ton est taquin, le registre est familier « vous avez fait beaucoup pipi à la culotte ? », il
l’interpelle en patois pour lui dire qu’il lui mettrait « une paire de baffes » si elle arrête d’elle-même le
traitement contre la tension, il l’appelle « coquine », « méchante », il finit la consultation en prenant des
nouvelles du fils. Geneviève fait écho à son attitude en consultation et explique en entretien « on se taquine
tout le temps ». Elle est dans un rapport affectif avec lui : « je l’aime », « je l’adore », « il est très gentil », « très
humain »64, adossé sur une confiance dans ses compétences « il me soigne bien aussi » alors que « je suis un
cas (…) parce que j’ai des maladies qui se doute pas, j’ai des syncopes d’une maladie et puis ça me réveille une
autre alors il se méfie maintenant » (référence notamment à un problème cardiaque qu’il a su diagnostiquer)
et « quand il ne sait pas, il étudie », « il cherche plus loin » (que ce qu’il voit. une confiance qui a pu être mise à
l’épreuve depuis qu’ils se connaissent (c’est-à-dire depuis son installation 20 ans plus tôt). Médecin de la
famille, il suit une partie des 5 enfants de Geneviève et petits-enfants et n’oublie pas de prendre des nouvelles
des uns et des autres. C’est d’ailleurs par l’intermédiaire d’une de ses filles que Geneviève à commencé à
consulter Jacques : « c’est ma fille qui a commencé à y aller, d’ailleurs elle a son appartement, l’appartement
du docteur même qu’elle a maintenant et elle m’a dit tu sais c’est un bon docteur tu devrais y aller et voilà et
c’est comme ça ».
Autre mise à l’épreuve de la relation, la maladie d’Alzheimer du mari dont Jacques dit qu’ils ont « vécu
ensemble la phase terminale de son mari qui a été longue et difficile » et à propos de laquelle Geneviève
précise « il a tout laissé pour venir, le soir à 5 heures, à 5heures et quart il était là, il était venu le matin, à moi il
me l’avait pas dit mais à ma fille il a dit si il tient 8 jours c’est tout, il a des œdèmes dans tout le corps, il a fait
une hémorragie cérébrale à 5h parce que il avait un aide, vous savez ils ont des fois là des aides, alors il lui avait
dit tu repasseras demain matin pour me dire comment tu le trouve et alors comme il avait dit ça on a dit on va
pas faire venir le…on lui a téléphoné et un quart d’heure après il était là ».
Mais cette proximité n’implique pas mise en dépendance. Si Geneviève accepte les conseils de ce médecin ce
qu’après avoir institué tout un jeu de « rapport de plaisanterie » qui lui permet de ne pas montrer sa
dépendance au médecin, de ne pas avoir le sentiment de « perdre la face », elle, ancienne ouvrière, face à un
représentant des classes sociales supérieures. Type de rapport que le généraliste parait accepter et même
apprécier, peut-être d’autant plus qu’il se définit issu de milieu « très modeste », c’est-à-dire celui de
Geneviève et issu de la même culture locale ainsi que l’indique l’emploi du patois à un moment de la
consultation.
On peut penser que cette forme de rétablissement d’égalité (de même que les mises à l’épreuve de leur
relation) participe au fait que Geneviève est attentive à suivre les indications de son médecin (par exemple sur
l’usage du tensiomètre à domicile qu’elle a amené pour la première fois en consultation). Avec des limites,
64 En entretien, quelque peu inquiète de la démarche de recueil d’information, elle dira à l’enquêtrice « ne me
l’abîmez pas mon docteur ! »
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certes comme le reconnaît Jacques. Par exemple concernant l’alimentation et la prise de poids : Geneviève, qui
avoue sa gourmandise, serait passée en un an de 60 à 73 kg. Contacté 6 mois plus tard, le médecin signale
qu’elle a continué à grossir et « qu’elle se réunit trois fois par semaine avec ses copines pour manger des
gâteaux. Elle n’est pas prête selon moi à changer sa façon de faire pour l’instant. Ça viendra peut être ». Son
pouvoir d’action est limité face à la détermination de sa patiente. Peut être se dit-il qu’il n’a guère de légitimité
à tenter d’agir sur le surpoids de Geneviève, dame de 74 ans qui semble cultiver une certaine joie de vivre, qui
se définit en bonne santé « même quand je suis malade », « je vais bien, je dors bien, je mange bien, j’ai bien le
moral » et pratique la natation une fois par semaine. Surtout donc e pas se définir comme malade, malgré un
pacemaker, et contrairement à son mari, qui était « très anxieux ». Malgré une sciatique, de l’arthrose, un
tassement de disque, pas question de prendre des anti-inflammatoires « tu veux me faire mal, tu me feras mal
mais c’est mon jour de piscine j’y vais ». De même, pas question de se présenter comme vieille : en
consultation et en entretien, Geneviève montre le souci de ne pas être considérée comme une vieille
impotente (par exemple, elle « renvoie dans les cordes » le généraliste qui propose de l’aider à descendre), elle
se dit très occupée, prête à faire la fête).
Elle combine les conseils de son cher médecin et ce qu’elle a envie de faire (ou de ne pas faire). Elle a trouvé un
équilibre entre suivre certains conseils de son médecin (certainement dans un souci de préserver sa santé mais
aussi pour lui faire plaisir) et vivre comme elle a envie (par exemple, en mangeant des gâteaux avec ses
copines).
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Jeanne
Satisfaction de part et d’autre, dans des relations neutres
69 ans, Employée à la retraite, veuve depuis 30 ans
1m59 ; 57 Kg : IMC=22,5
Jeanne est dans une relation d’autonomie vis-à-vis de son médecin tout en se montrant disposée à suivre ses
conseils ; lui est satisfait de son action sur elle. Elle fait même plus qu’il ne le demande.
Est-on dans un modèle de relation « idéale » pour les deux partenaires ? Jeanne déclare avoir confiance dans
ce généraliste (le terme est répété plusieurs fois pendant l’entretien). Elle a confiance dans sa capacité à
prendre en charge une éventuelle maladie grave et se dit satisfaite de son écoute, de sa capacité à s’intéresser
à ce qu’elle dit. Il lui avait été recommandé par des voisines : « je savais que c’était un très bon médecin, c’est
pour ça que je suis allée chez lui ». Le médecin, de son côté, la qualifie de patiente « gentille, contente, d’un
relationnel facile », ce qu’il résume en : « elle est bien ». Lors de la consultation, l’action médicale parait se
dérouler sans heurt ni effort : des questions et des réponses de l’un et l’autre, des explications par le médecin,
des informations par le patient, des accords conclus ...
Il est à noter qu’il n’y a pas eu de « mise à l’épreuve » de leur relation par des moments difficiles partagés. La
relation est récente (3 ans), Jeanne consulte peu. Le médecin ne connaît pas le contexte familial de Jeanne.
La consultation observée parait exemplaire de leur relation : Jeanne venait avec les résultats d’une l’analyse,
prescrite suite à de fortes douleurs dont elle souffrait depuis plusieurs semaines. Ceux-ci indiquent un
rhumatisme d’usure et non inflammatoire. Jeanne est soulagée et se déclare « il m’a rassurée » (le médecin,
pas les résultats). Le généraliste, lui aussi, est satisfait de ces résultats : c’est une « affaire plus simple
qu’envisagée » (que si c’était inflammatoire). Une satisfaction partagée aussi à propos de l’alimentation : c’est
Jeanne qui aborde le sujet et qui explique qu’elle fait attention (elle fera de même en entretien) ; le médecin
pose quelques questions, donne des conseils assez basiques et reconnait que « c’est plus facile avec les
patients qui parlent d’eux-mêmes de leur alimentation ».
L’entretien avec Jeanne confirme le souci qu’elle a de se maintenir en bonne santé, elle marche avec ses
voisines régulièrement et surveille son alimentation. Car « j’essaie de faire attention à l’alimentation parce que
je crois que c’est très important pour la santé, je crois que c’est le principal, plus que les médicaments hé ».
Pour cela, elle s’informe en lisant des magazines de santé et prend d’elle-même certaines décisions. Par
exemple, ayant lu que les laitages favorisaient les douleurs articulaires, elle a cessé d’en consommer ; ayant lu
sur la notice du lipolémiant qu’elle prend depuis plusieurs années qu’il peut y avoir « des effets justement sur
les articulations », elle s’est mise à espacer les prises et à limiter dans le même temps sa consommation
d’aliments gras « pour voir ce que ça donnait et j’ai dis on verra, à la consultation, avec la prise de sang ». Le
médecin a entériné son choix, d’une part, en arrêtant la prise de ce médicament dans la mesure où elle n’a pas
un taux de cholestérol élevé (il ne lui reproche pas son initiative de ne pas avoir été « observante »), d’autre
part, en poursuivant la prise d’un produit contre les douleurs d’arthrose à base de plantes (il émet en même
temps des doutes sur son efficacité). Ses deux traitements n’avaient pas été initiés par lui mais l’un par le
précédent généraliste de Jeanne, l’autre par la rhumatologue.
Jeanne fait donc preuve d’autonomie pour gérer sa santé. Veuve depuis longtemps elle peut préparer ses repas
comme elle l’entend, dit-elle. A la retraite, elle est « devenue depuis plus anxieuse pour la santé ». Plusieurs
décès par maladie ont eu lieu autour d’elle. Elle n’a pris un médecin généraliste qu’à l’arrêt d’activité et dans
240/300
un premier temps, il s’agissait d’un médecin de l’hôpital où elle travaillait qui était installé mais dans une
commune plus éloignée que celle de l’actuel généraliste. Quand il a pris sa retraite, elle a cherché un
généraliste géographiquement plus proche.
En même temps elle est dans un certain rapport de consensus et de soumission vis-à-vis du généraliste. Lors de
la consultation, le généraliste mène le jeu, il se montre quelque peu directif avec elle, exhorte Jeanne à ne pas
reprendre du poids (alors qu’elle n’est pas en surpoids ; il la désigne en debriefing comme « la petite grosse »),
de son côté, Jeanne acquiesce à tout, convient « c’est vous qui décidez ». La parole du médecin est écoutée :
en entretien, elle reprend régulièrement les propos qu’il a tenus en consultation. Par exemple, qu’il lui a dit
qu’il ne fallait pas qu’elle reprenne les deux kilos juste perdus : elle explique à l’enquêtrice qu’il a bien raison,
« qu’on ne peut plus se bouger si on grossit trop », qu’à 2 autres kilos en dessous, elle se sentait très bien.
Ce type de relation, mélange d’autonomie et de soumission (obéissance) peut être mis en regard avec sa
profession : elle était aide-soignante hospitalière, c’est-à-dire hiérarchiquement en dessous des médecins, tout
en faisant partie du même milieu professionnel. Jeanne se montre discrète dans sa demande vis-à-vis du
médecin et fait preuve de compréhension : « c’est sûr que pour eux, c’est dur, hein… d’approcher chaque cas…
il faut qu’il se rappelle tiens celle-ci c’est ça, celle-là c’est ça ». On peut aussi faire une lecture en termes de
rapport de genre : elle, veuve depuis une trentaine d’année, qui a appris à mener sa vie seule, face à un
homme en situation de la conseiller voire de la diriger. Le médecin parait adopter le rôle attendu implicitement
par Jeanne et s’en satisfaire totalement : il a une patiente, qui prend en charge sa santé, autonome et
obéissante. Aussi une patiente qui sait rester à sa place.
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Nicole
La moustache et le canard gras.
69 ans, retraitée (ouvrière puis assistante maternelle) ; 65 kg, 165 cm, IMC = 23,9
Nicole rentre dans le cadre d’insatisfaction de la part du médecin sur la qualité de son travail, et d’autonomie
de la patiente vis-à-vis de l’autorité médicale.
De manière très explicite le médecin est insatisfait : «c'est la catastrophe, c'est un cas de névrotique en fait,
avec Nicole on fait semblant de s'engueuler mais on s'engueule quand même, parce que elle n’est pas facile à
gérer ». Toutefois il comprend la patiente : « elle a envie de vivre autre chose et puis c'est tout, donc c'est pas
grave, elle a pas envie de se priver je pense que, par ailleurs, le style de vie qu'elle a eue jusqu'à présent fait
qu'elle n'a pas envie de s'emmerder plus ». Du coup il la prend au sérieux : il lui fait confiance par exemple dans
la tenue du carnet de glycémie. Il pense qu’elle prend corectement ses médicaments. Malgré cette
insatisfacion, il reconnaît qu’il est arivé à un résultat : lui faire dire qu’elle ne suivait pas bien le régime, alors
qu’elle avait, selon lui, nié jusque là. Il semble donc qu’il exagère son insatisfaction, en fait c’est la difficulté à
arriver à quelque chose avec elle qui lui pèse. Mais il peut se donner un programme d’action vis-à-vis de cette
patiente : « on essaie quand même petit à petit de lui faire comprendre que, bon ça ne va pas et qu'il y a des
choses à faire mais ça on ne va pas le faire en une fois, si, si cette fois-ci, au moins, elle a admis qu'elle
mangeait trop de sucreries, ça ça y est c'est admis ». La consultation montre qu’il lui explique des choses. Il a
trouvé une manière de faire avec cette patiente difficile : d’abord ne pas lui faire peur, contrairement à
l’homme à moustaches, l’endocrino. Il joue l’engueulade pour que ce ne soit pas tout à fait une vraie. Il joue
l’autorité pour ne pas apparaître trop autoritaire. La familiarité (langagière en particulier) lui permet d’être
avec Nicole dans un monde commun. Il n’hésite pas à opposer à leur monde celui des « ils », qui dirigent, qui
font ce qu’ils veulent sur les retraites (c’est un mode populaire de désignation de ceux qui ont le pouvoir). Il sait
d’ailleurs ce qu’il fait, et donne le contre exemple du stagiaire, qui « a des difficultés à se positionner par
rapport aux gens». (10). Lui il sait se positionner, au moins avec des gens comme Nicole. Il sait aussi qu’il doit
faire preuve d’autorité (sans autoritarisme) dans sa capacité à gérer la santé de la patiente (c’est ce qu’elle
demande). S’il parle de demander un simple « coup de main » à l’’endocrino, c’est pour ne pas donner
l’impression qu’il perd la main sur le cas. Il refuse de donner un médicament homéopatique pour le sommeil,
ce qui est très surprenant (il est facile de prescrire des médocs aussi inoffensifs et non remboursés). Ce refus ne
semble dicté que par le symbolique : je sais ce que je dois faire.
La patiente a trouvé un médecin idéal pour elle. Il fait preuve de compétence, il s’occupe sérieusement de son
cas, « vous montez sur la table il vous regarde de partout». C’est une patiente exigeante, tout à fait concernée
par la surveillance de sa santé. Elle résume parfaitement les qualités du médecin qu’elle atttend : « puis la
manière qu’il a et puis on peut causer on peut lui demander des questions ». Il a la manière : elle est
complètement d’accord pour rentrer dans le jeu de la familiarité. L’essentiel, c’est qu’elle n’a pas peur avec lui.
La scène du carnet de glycémie rappelle incontestablement le jeu de l’enfant et du carnet de notes : « Le carnet
de sucre ? montrez le moi va. -Oh, pff…-Au point où on en est, vous n’avez plus grand chose à me cacher ! - Oh
oh (petit rire) heureusement que je ne vous crains pas beaucoup ». C’est là qu’arrivent, élément central de la
consulattion, les moustaches de l’endocrino : symboles de la masculinité, elles sont liées à l’autorité repressive :
l’endocrino aux longues moustaches menace d’envoyer à nouveau à l’hôpital, et la patiente ne veut pas aller le
trouver à cause de cela. Cete autorité masculine fait echo au « type » qui l’a faite pleurer, ce stagiaire qui ne sait
pas se positionner. L’expression qu’elle utilise à son propos pour désigner ce qu’elle a détesté chez lui c’est
« comme il m’a menée ». Se laisser mener par un tel jeunot donneur de leçon est totalement insupportable, et
lui rappelle certainement des humiliations passées (au point de la faire pleurer). D’autres expressions relatives à
cette humiliation : « celui la là-haut m’a ramassé». Ce refus d’être menée, d’être remise en place, renvoie à la
fierté de ceux qui ne sont pas bien placés socialement, mais qui s’opposent à toute démarche autoritariste qui
les renvoie à la position de dominé qu’ils connaissent bien par ailleurs.En quelque sorte les leçons que j’ai reçues
(et souvent durement sans doute) m’ont conduit à cette situation (modeste). J’ai compris. Les leçons, c’est fini,
même celles qui sont censées me maintenir en bonne santé. Pas question d’aller ce faire engueuler pour une
histoire de régime, ce qui ne veut pas dire que sa santé ne soit pas prise au sérieux. Elle fait preuve d’une
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certaine connaissance de ses pathologies, elle sait qu’elle peut perdre des kilos si elle le veut. Elle a tout à fait
compris et assimilé les messages du médecin, sur la marche, sur le régime, sur les médicaments à gérer avec le
pharmacien. Les premières phrases de l’entretien sont remaquables à cet égard : « il m'a expliqué qu'il fallait
que je fasse attention ». Mais ce n’est pas une raison pour tout à fait l’admettre devant le médecin. Si elle sait
tout ce qu’elle devrait faire, elle n’en a pas envie pour autant, et défend vigoureusement ses valeurs et son
identité.
Dans son identité, il y a sa « nature » de « nerveuse ». C’est sa manière de justifier sa capacité d’indépendance.
Elle se fâche parce qu’elle est nerveuse (et surtout par ce qu’elle ne veut pas se laisser monter sur les pieds).
Dans son identité, il y a des pathologies plus ou moins héréditaires, qui sont embêtantes, et dont le médecin
doit se charger : diabète, pancréas, maladie de Ménières. Ce sont des défauts naturels sur lesquels elle ne peut
pas grand-chose, si ce n’est se faire « regarder partout » par le médecin pour qu’il contrôle. Ainsi c’est la
maladie qui doit lui faire suivre un régime alimentaire, et pas le régime alimentaire qui va lui faire éviter la
maladie. Ses valeurs sont intouchables : le travail, tant que l’on travaille c’est qu’on est en bonne santé. Trop
maigrir altère les facultés de travailler : « ah j’ai maigri de 15 kilos -Ah oui ils vous font, ils vont vous faire le
régime… - Alors de cheval hé, mais moi un vent, le vent comme aujourd’hui il me ferait tomber et puis alors
une figure jaune comme si j’avais la jaunisse, vous voyez une figure de morte - Hum, hum. -Que tout le monde
me disait mais ne continue pas à faire ça… -Ben bien sûr oui (silence) - Et puis d’abord je ne fais rien hein, je
n’ai pas envie de travailler, moi quand je suis bien, quand je suis à mon poids normal mais je travaille, je
fais… ». Autre valeur, le lien familial (elle voit quotidiennement ses enfants, garde et a gardé ses petitsenfants). La cuisine est l’activité (le travail) qui symbolise le mieux tout cela. Faire la cuisine, c’est faire ses
produits (« Les conserves c’est moi qui les fais moi même ; des haricots verts, je les mets en salade ; des
carottes, des betteraves, tout ça c’est moi que les fais »), ses plats préparés (« et vous achetez des plats
préparés, du tout fait ? - Non moi j’évite, moi les plats préparés, mon mari n’en veut pas »). Elle a un savoir de
la cuisine que nul ne peut lui soustraire, surtout pas une diététicienne, c’est une partie essentielle de son
identité. Certes elle s’avoue gourmande, mais gourmande des plats qu’elle prépare : quel mal peut-il y avoir à
cela ? Il est révélateur qu’elle n’ait pas retenu l’image du canard gras que lui proposait le médecin : la
physiologie de l’humain et le canard gras n’ont aucune espèce de rapport. Ils sont dans deux registres de
pensée différents : la physiologie n’est que souci du corps, des histoires d’organes qui fonctionnent plus ou
moins bien, alors que le canard gras c’est le plaisir du corps, qui se prend en famille, c’est la vraie vie.
Comment interpréter son discours sur la frigidité? Il résume peut-être son rapport à l’autorité masculine (c’est
évidemment à une femme à laquelle elle s’adresse), en même temps qu’elle met en jeu une part irréductible
d’elle-même qu’elle a besoin de penser. Elle se doit de penser : je suis comme ça, personne n’y peut rien.
Surtout pas un mec donneur de leçon, ce « type ». Certes même plus jeune elle « ne demandait pas », mais il
fallait bien y passer pour la paix du ménage. A un tournant de sa vie (qui correspond à la fois à son licenciement
et à l’âge de la ménopause), elle a pu faire émerger cette frigidité.
Ouvrière (sans qu’elle emploie le mot : « vous faisiez quoi comme métier ? - J’étais à l’usine - Ouvrière ? –
Textile »), elle manifeste une fierté « rebelle » à l’autorité qui est sa ressource principale dans la vie. Le
médecin a un rôle incontestable, et elle accepte de lui certains discours, en tout cas un type de relation. Elle
prend soin de sa santé pour autant que les indications n’altèrent pas l’essentiel : son identité de cuisinière. Le
généraliste a finalement un travail productif avec elle. Il sait dépasser la question de l’inégalité de position (elle
ouvrière mal placée dans la hiérarchie sociale mais l’assumant, lui censé représenter ces donneurs de leçons
mais évitant leur manière), par une égalité de convention dans la situation de consultation : pendant ce court
moment, nous faisons partie du même monde et sommes d’accord pour faire ce que nous pouvons pour limiter
les dégâts en matière de santé.
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Paul
« on se connait tellement »
58 ans, marié, artisan « retraité actif »
1m69, 82 kg, IMC=28,7
Paul est dans une relation d’autonomie vis-à-vis du médecin et celui-ci est satisfait de son action sur le patient.
Le déroulement de la consultation observée apparait emblématique de la relation que Paul entretient avec son
généraliste et sa santé : inscrire leur relation dans la confiance ; surveiller et préserver son corps. Ces deux
préoccupations de Paul se traduisent dans les deux motifs de la consultation : amener les résultats d’un bilan
de santé et la déclaration de médecin traitant. Et elles se révèlent dans les deux actions entreprises par le
médecin lors de cette rencontre et ayant abouti à l’accord de Paul : faire le vaccin anti-tétanique, explorer les
causes d’un taux de gamma GT élevé.
Le corps est très présent dans les propos tenus par Paul lors de la consultation puis de l’entretien. Un corps
qu’il dit « fragilisé » par des antécédents anciens de maladie (la scarlatine dans l’enfance, une hématurie
provenant d’une infection rénale pendant le service militaire qui lui vaut un statut d’invalidité militaire). Un
corps vieillissant « moins vigoureux même si j’ai encore toutes mes capacités ». Un corps qu’il entretient par
diverses activités physiques (chasse, pêche, entretien d’un terrain) : « je suis baroudeur », à l’image de l’activité
de ses parents : un père agriculteur, une mère « employée physique », pas dans un bureau. Un corps gourmand
qu’il peut maîtriser par une surveillance alimentaire. Un corps qui réagit aux calories ingérées et aux « produits
extérieurs » injectés (médicaments, vaccins). Un corps qu’il donne à explorer de l’intérieur par des examens
biologiques. Alors ce corps sensible dont Paul est à l’écoute, il ne veut pas le mettre dans n’importe quelles
mains.
Il le confie à ce généraliste, pas à un autre médecin. Car la confiance qu’il lui accorde a été mise à l’épreuve
antérieurement, notamment lorsque Jacques l’a accompagné pendant un moment psychologiquement difficile
pour lui. Paul lui accorde une confiance technique, sur l’établissement d’un diagnostic et ses décisions
thérapeutiques. Sa compétence est confirmée par sa réputation à l’hôpital dixit sa belle-sœur, infirmière dans
l’établissement. Il lui accorde aussi une confiance relationnelle car il sait écouter et expliquer, il a été « d’un
bon conseil ». Deux aspects que Paul traduit en termes de diagnostic « précis» et « précieux ». Ce vécu
partagée, cette relation construite fait qu’aujourd’hui, « on se connait tellement », « il me connait très très
bien ». Il n’accorde ni la même compétence ni la même confiance aux autres médecins, parce qu’ils ne le
connaissent pas aussi bien et qui, par conséquent, font des erreurs : l’associé qui lui a prescrit des antiinflammatoires « en surdose » et qu’ont « pas eu d’effet » : si son corps a réagi, selon Paul, c’est par
l’augmentation du taux de gamma GT ; le spécialiste qui lui a prescrit un produit dont il a subi des effets
secondaires, car il ne connaissait pas et n’a pas cherché à connaitre ces antécédents rénaux. Il faut à Paul un
médecin qui le connaisse car « moi je suis une personne compliquée dans mes diagnostics ».
Jacques le définit dans le souci de « comprendre et de se préserver », « un peu dans la demande » mais qui se
satisfait avec une ou deux consultations annuelles lors desquelles il attend que le médecin agisse, par des
prescriptions non pas de médicaments mais d’examens qui explorent son corps afin de déceler si celui-ci
s’écarte de la norme. Pour le médecin, Paul n’est pas un patient exigeant, il est un patient qui coopère. La
confiance que Paul lui accorde fait que si le médecin lui conseille ou prescrit quelque chose, celui-ci accepte.
Nous avons observé la négociation du vaccin, auquel Paul avait toujours été réticent (même vis-à-vis de sa
belle-sœur infirmière qui tente de sensibiliser toute la famille à la vaccination) et que cette fois-ci, il accepte.
Mais le médecin ne se positionne pas dans une relation de grande proximité, dans une relation personnalisée
avec Paul qu’il semble considérer comme un patient comme un autre. Il répond à ses demandes techniques et
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relationnelles (prescrit des examens, demande des nouvelles, me présente sa profession), mais met des limites
(réponse très vague à propos des picotements de la peau, pas de réaction à l’annonce de grand-paternité).
Cet écart de regard sur leur relation se traduit par plusieurs différences dans leur propos, notamment sur leur
premier contact : pour Paul, ils se connaissent depuis qu’il est installé, pour Jacques, « il y a plus de 10
ans » (une relation bien plus ancienne pour l’un que pour l’autre); pour Paul, « la première fois il était venu à la
maison », pour sa fille ; le médecin, lui, se rappelle « c’était pour quelque chose de banal », une consultation de
suivi pour son hématurie. Pour l’un, le début de leur relation se situe dans un rôle de médecin de famille ; pour
l’autre, leur relation a commencé par un banal motif de consultation.
Paul semble chercher à se rassurer sur lui-même, sur sa bonne santé, sur la qualité de la relation avec le
généraliste. Pour cela, il opère des traductions de faits ou de propos tenus par le médecin :
- sur la tranche d’âge particulièrement concernée par les risques de non vaccination : le médecin parle « des
plus de 70 ans », Paul retient entre « 50 et 70 ans », sa tranche d’âge. Et c’est, dit-il, parce qu’il s’est senti à
risque qu’il a accepté la vaccination
- parmi les causes possibles d’élévation du taux de gamma GT énoncées par le médecin, Paul retient celle du
« foie engorgé » et prend immédiatement des mesures dans ce sens : il remplace ses cafés crèmes quotidiens
par des cafés noirs et déclare s’être tout de suite senti bien mieux.
- si le médecin ne lui pose pas davantage de questions en consultation, selon lui, c’est parce qu’« on se connait
tellement », « il me connait très très bien ».
Paul semble être à un tournant de sa vie qu’il cherche à négocier en douceur alors qu’il en ressent des
perturbations. L’avancée de l’âge et ses effets sur son corps avec l’approche de la soixantaine. L’âge d’être
grand-père : il informe le médecin et l’enquêtrice qu’il a une petite fille, née deux mois plus tôt. L’âge de la
retraite qu’il repousse car arrêter son activité professionnelle, ce serait « m’écarter socialement de tout
l’environnement que je côtoie depuis plus de 42 ans » (il reçoit l’enquêtrice dans son atelier et non chez lui). De
ses journées de travail, c’est la vie sociale qu’il indique avec les « 2, 3 ou 4 cafés » quotidiens pris au bar d’à
côté avec son « collègue » assureur dans la même rue. Il doit avoir l'habitus de l'artisan local, bien intégré dans
son coin parce que son métier suppose un travail de relation avec les habitants. Paul a besoin de contacts, a
besoin d’être rassuré et pour cela il s’est constitué un réseau relationnel dont le généraliste est une des
ressources. Il fonctionne à la relation avec son médecin. L’entretien se finit sur une défense du rôle du
généraliste et déplore qu'il puisse devenir un simple « orientateur » vers des spécialistes.
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Dr Laurent
Homme de 48 ans, installé depuis 3 ans en région parisienne, dans un centre de santé proposant différentes
activités (plusieurs MG mais aussi spécialités médicales, dentistes, kiné, radiologie, biologie, etc.) ; tous en
activité libérale. Il propose des consultations avec et sans rendez-vous (10 mn et 15 mn). Il est en secteur 1 non
par choix mais parce que cela lui a été imposé par la sécurité sociale. Il reçoit une clientèle socialement
différencié du fait de son lieu d’installation et d’une démographie médicale microlocale peu abondante. Le
centre médical est la seule proposition dans cette ville de la banlieue Ouest et propose plusieurs généralistes,
en secteur 1 ou 2. Un certain nombre des patients qui l’ont choisi, l’ont fait faute de mieux !
Il vient de l’industrie pharmaceutique et est plutôt formaté en termes de formation sur la médecine de
spécialité. « moi, j’ai un profil un peu particulier » : ancien assistant des hôpitaux en physiologie et également
formaté sur un modèle de société de marché (industrie pharmaceutique) ce qui a des conséquences sur sa
vision de la Médecine. Malgré cet ancrage, il reste approximatif dans ses recherches diagnostiques, ses
interrogatoires. Il semble assez peu satisfait de l’exercice de son métier même s’il ne l’exprime pas directement
en entretien. Cela se ressent dans son engagement dans la relation avec ses patients, tout autant sur le plan
médical que relationnel.
Il éprouve des difficultés liées au passage du confort du salariat au risque du libéral (surtout que sa femme ne
travaille pas). La fidélisation de sa clientèle représente un vrai enjeu et ce beaucoup plus que les autres
médecins ; une partie de la clientèle initiale (du précédent médecin) est partie : il a de vraies inquiétudes
parfois pour savoir s’il va boucler la fin du mois !
Dans la communication, il utilise beaucoup la gestuelle et les mimiques comme mode de communication avec
les patients : exemple quand le téléphone sonne en pleine consultation, il fait semblant de jeter le téléphone
par la fenêtre. Enfin, il a un mode d’organisation différent de ses confrères observés puisque il examine ses
patients rapidement, leur laissant juste le temps d’exposer la demande, sauf si cette dernière ne justifie pas un
examen clinique (rdv pour montrer des résultats par exemple ou renouveler une ordonnance). Cela pourrait
révéler son malaise face aux patients dans le face à face. Il écoute peu, on le sent peu présent et de temps en
temps, il est pris en faute ! Il est peu intéressé par ses patients, sait très peu de choses sur leur vie. Les
quelques questions posées restent dans un registre qu’il essaye de rendre cordial mais qui gardent un sens
ponctuel sans que cela fasse sens dans la prise en charge. Dès que l’enquêteur lui pose des questions, il trouve
une échappatoire. Il demande souvent la carte vitale en début d’entretien de manière à pouvoir nommer son
patient.
L’orientation facile vers des spécialistes exprime un manque de confiance clinique ou un moyen de faire
tourner le centre médical. Elle a des répercussions notables en termes économiques pour les patients ayant
des moyens financiers limités : il ne se préoccupe pas de savoir les effets en termes d’équité de multiples
orientations vers des spécialistes parfois non remboursés ou en secteur 2.
Il explique qu’il est de moins en moins dans la connaissance et de plus en plus dans le contact humain mais
semble perdre la confiance de ses patients en désinvestisant le premier, tout en restant maladroit sur le
second. Dans les échanges avec ses patients, il est le plus souvent dominé malgré ses tentatives de garder la
main ou d’avoir le dernier mot. A ce jeu, il sort rarement vainqueur.
Il cherche néanmoins à être rassurant ce qui peut aboutir à des attitudes de relativisation. Laurent banalise la
question de l’alimentation comme avec Christian inquiet d’un taux de triglycérides élevé : « un régime de
moine ne servirait à rien », et il « naturalise » par le tempérament et l’héritage biologique de Christian et par
l’âge.
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Les satisfactions du côté des patients sont variables, dépendant probablement des attentes respectives de
ceux-ci. Chez des patients type cadres (Eric, Jean-Pierre), ayant besoin d’être informés, orientés ans les grandes
lignes mais autonomes, sans problèmes majeurs, la satisfaction est exprimée. On attend une mise à l’épreuve
avant de se prononcer… Pour ceux qui ont des exigences techniques et relationnelles (écoute) plus
importantes, l’insatisfaction est probante mais ils restent captifs par manque de choix dans l’environnement
proche (Pierrot, Cynthia).
Il est peu intéressé par les questions de prévention en général : ce serait une position de principe. Il considère
qu’il n’a ni le temps ni les moyens : on distille un peu d’information de temps en temps mais pas le temps de
faire de « l’éducation sanitaire » révélant peut-être une logique de profit.
Il est intéressant de noter que la lutte contre l’obésité est relevée par le médecin dans l’entretien quand il parle
de la prévention, citant également lutte contre le tabagisme, les drogues douces au collège,etc. mais il
considère que ce n’est pas à faire en consultation uniquement. Il explique alors qu’il n’aborde les questions de
surpoids que s’il y a une pathologie associée ou une demande : « ça prend du temps ! »
« Quand il y a rien et qu'il n'y a pas de demande… dire aux gens, vous avez un surpoids, ça peut être dangereux,
….oui. Déjà qu'on est obligé de faire des consultations très rapides, alors si en plus…dans certains cas, on n'a pas
vraiment envie de se lancer. Parce que ça prend du temps si on veut faire ça sérieusement… Ça veut dire faire un
interrogatoire diététique... ça veut dire…J'avais commencé à faire des diètes protéinées à un moment, et puis,
c'est une consommation de temps monstrueuse. »
En cas de surpoids et d’obésité, il fournit des fiches de régime ne fait pas un interrogatoire précis de ce que le
patient mange, où et comment. Les éléments sur le poids et la taille ne sont pas présents systématiquement
dans les dossiers informatiques à ‘inverse d’autres médecins. Il ne pèse pratiquement jamais ses patients sauf
les enfants…pour lesquels il semble soucieux de suivre la courbe pondérale. Certains patients ne sont pas
dupes et le considèrent non légitimes sur la question adressant leur demande ailleurs.
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Christian
64 ans , policier à la retraite, Marié, 2 enfants
80 kg IMC ??
Relation ambivalente où l’un se sent mené sans trop apprécier et l’autre mène sûrement, tout en étant
demandeur d’attention. Un jeu où le plaisir relationnel ne domine pas.
Le début du débriefing avec le médecin donne et explique le ton de la consultation : « vous savez ce qu’il faisait
ce monsieur ? (…) Inspecteur de police au quai des orfèvres ». En effet Christian travaillait à la PJ. El le médecin
de remarquer dans un très bref débriefing que Christian guide la consultation, que lui-même ne peut
« diriger ». Voici ses termes : « il me cale dans son plan. Je ne peux pas… ». Plus encore, Laurent interprète
l’attitude de Christian comme méfiante, et même s’il veut croire qu’existe un minimum de confiance entre eux
puisqu’ « il continue de venir » : on a l'impression qu'il passe tout ce que l'on dit au crible de sa raison, de son
raisonnement, de son approche, de ses connaissances. C'est la démarche un peu policière. Laurent se sent donc
sous le regard, le jugement de Christian ce qui explique les divers « troubles » dans la consultation. Et en effet
la consultation se déroule presque comme un combat où chacun cherche à tenir la main, l’un (Christian)
mettant à l’épreuve les limites de l’autre, tout en se comportant comme un « patient » inquiet sur sa santé,
tandis que l’autre (Laurent) passe son temps à user de ses armes et de son savoir professionnels pour
s’imposer et contrer. L’entretien avec Christian ne dément pas cette attitude. Il voit ce médecin depuis environ
trois ans mais la transition avec le premier qu’il connaissait depuis 20 ans, a été selon ses propres termes pas
facile : parce que j’étais tellement habitué au Dr A. qui était à la limite, pas tout à fait mais presque un ami… Il
ajoute que ce premier médecin était très communicant, etc…Celui ci il l’apprécie, « c’est un homme agréable, il
est gentil », mais la réserve se manifeste déjà à travers un engagement a minima : partir sans le connaître c’est
pas … quand il a toutes les données médicales, c’est peut-être pas le bon principe de partir tout de suite…
Christian, on le perçoit dans la consultation et dans l’entretien est un homme anxieux pour sa santé (son père
était dit-il déjà hyper nerveux et avait eu un ulcère à l’estomac). Ce qui le retiendrait éventuellement c’est les
données concentrées dans les mains du médecin. Mais cet argument apparaît bien mince face à un jugement
porté sur lui : il est un peu étourdi ce qui explique selon Christian qu’il doive tout noter : moi je vérifie à peu
près systématiquement heu… l’ordonnance avant de quitter son cabinet parce que j’ai toujours peur qu’il y ait
un oubli ou quelque chose qui… Il dira un peu plus loin que ce médecin n’est pas assez concentré tout en
nuançant ses propos d’un mais si je reviens c’est qu’il me satisfait sinon…Un peu plus loin dans l’entretien, il le
juge « sérieux » quand même, en argumentant sur le complément d’analyse qu’il lui fait faire : Là il pousse les
examens un petit peu plus loin. C’est très bien quand même, et à la question sur ce qu’il attend d’un médecin
généraliste, il dit et argumente que ce médecin au moindre doute doit orienter, doit « être conscient de ses
limites », ce qu’il reconnaît à Laurent.
Revenons à la consultation : Christian consulte pour des crampes et une perte de sensibilité sous les pieds et
fait lire à Laurent qui ne l’a pas eu le CR du spécialiste. Le combat commence et les deux s’affrontent terme à
terme sur le diagnostic : pas d’anomalie pour Laurent se traduit pour Christian par « si il y a quand même une
anomalie… », « c’est embêtant ce que j’ai… » à quoi Laurent oppose les termes « léger, léger… », puis se réfère
aux résultats des analyses et à « l’étude objective ». Christian déroule avec ample détail ses symptômes et
évoque le mal de dos que le médecin lui confirme sans lien avec ses problèmes de crampes (confirmé aussi par
le spécialiste dont la présence au cours de la consultation sans compter celle du gastro et du dermato
contribuent sans nul doute à alourdir le climat). A noter que dans l’entretien Christian semble omettre cet
aspect et évoque même rapidement le lien entre les deux. Alors que Laurent s’emploie à calmer les
inquiétudes, tout en cherchant à imposer son savoir « c’est faux ce rapport, le rapport est faux »(la lecture du
bilan sanguin), Christian s’interroge fébrilement sur « ce qui est en gras ». Le taux de triglycérides élevé jette un
trouble de plus dans la relation quand le médecin semble lancer une piste que Christian évite : à l’un qui
suggère la « fête » (la référence à l’alcool est implicite) qui a précédé l’analyse, l’autre d’abord inquiet
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« pourquoi Docteur ? » répond sur le registre de l’alimentation excessive tout en ajoutant plus loin qu’il ne boit
pas (il insiste beaucoup). Un implicite où se joue de part et d’autre le rapport au savoir et au pouvoir. Face à
Christian inquiet et soucieux de savoir comment faire baisser le taux de triglycérides, Laurent banalise la
question de l’alimentation : « un régime de moine ne servirait à rien », et « naturalise » par le tempérament et
l’héritage biologique de C et par l’âge. Il suffit de rester raisonnable.
Finalement Laurent prescrit un complément d’analyse ce qui satisfait Christian (il le relève dans l’entretien
comme un point positif) et renouvelle le traitement pour les douleurs. Christian demande un renouvellement
d’ordonnance en faisant la liste de tous les médicaments qu’il prend. A quoi L répond : « comme vous voulez ».
On apprend que Christian verra un dermato la semaine prochaine (il a des problèmes de démangeaison).
Manifestement Christian est un inquiet et il cherche par lui-même à se rassurer : il voit régulièrement une
émission médicale et s’informe sur les problèmes de santé (il s’est informé sur l’hémochromatose, pathologie
liée à un taux élevé de ferritine, ce qui le concerne et qui a été abordé lors de la consultation). On imagine
facilement que le diagnostic et les traitements prescrits par le Dr L ne suffiront pas à le rassurer et ses derniers
propos sur la relative déception de sa femme vis à vis du Dr Laurent n’augurent pas d’une relation qui tourne à
la sérénité…A la question du pourquoi de l’insatisfaction de son épouse, C répond : Peut-être un petit peu pour
les mêmes raisons que moi et tout en prenant ses distances avec une attitude « agressive » directive de sa
femme : elle voudrait parfois donner ses explications au médecin. Elle voudrait que ces explications soient les
bonnes,(…) alors que moi, qui suis parfois à prendre avec des pincettes j’estime que un médecin je n’ai rien à lui
apprendre, il révèle en réalité ses attentes : progresser dans la compréhension de son problème avec le
médecin, l’obliger à aller dans la recherche que je souhaite ? j’essaye de l’amener à… et cette réponse finale à
propos du gastro se suffit à définir l’attitude de Christian très préoccupé par sa santé et qui, s’il compte sur les
compétences médicales des praticiens, les sait limités et peu compétents pour comprendre les « angoisses » du
malade et sait mieux que quiconque ce qui lui convient : Moi j’ai eu un petit problème avec le gastro, j’ai
réfléchi à ce qu’il m’a dit et je me suis dit bon, pour essayer de régler mon problème je vais essayer de réfléchir
un peu à mon problème et à adapter le traitement qu’il m’a donné en fonction de ce que je pense et bien je suis
arrivé à régler le problème alors que si je m’étais contenté uniquement de ses explications et bien je l’aurais pas
réglé peut-être à l’heure actuelle.
Si Christian apparaît affirmer autonomie et capacité dans son mode de gestion de sa santé, il reste quand
même très dépendant de la médecine par son anxiété et son « santéisme ». Il n’est pas sûr que l’agacement
qu’il suscite chez Laurent ne se reproduise pas ailleurs, chez d’autres médecins. On ne sait rien de son IMC,
mais la banalisation par le médecin des problèmes liés à l’alimentation et à l’hygiène de vie, l’implicite de
certains comportements s’ils relèvent de cet agacement ne sont-ils pas susceptibles de produire des
malentendus ou des non-dits qui se répètent à l’infini… ?
249/300
Cynthia
Mariée, trois enfants
37 ans, 1m 58, 63 kg, IMC : 25,3
Cynthia est venue du Brésil, il y a huit ans, rejoindre sa sœur qui avait besoin d’être aidée après un
accouchement difficile. Elle est restée en France et a épousé le beau-frère de sa sœur. Elle parle français avec
un accent étranger. Elle a trois enfants, une fille de 15ans qui est née au Brésil, un petit garçon qui est né après
son mariage en France et un bébé de 7mois du même papa.
Ce cas représente la situation où la patiente fait preuve d’autonomie dans son rapport à la médecine. En ce qui
concerne le médecin, il n’y a pas de "debriefing", seule la consultation nous donne des éléments sur son
attitude vis à vis de cette patiente.
Cynthia démontre une capacité à s’adresser à plusieurs médecins selon ce qu’elle cherche. C’est dans ce sens
surtout que l’on peut parler d’autonomie. A son arrivée en France, elle a connu un « bon médecin » c’était le
médecin de sa belle-mère ; « il travaillait toute sa vie, il travaillait pour les gens, tu vois…Ces consultations il
t’examinait partout, te posait beaucoup de questions, quelqu’un de passionné par ce qu’il faisait. ».
Malheureusement, « il a pris sa retraite. Et il est mort », « donc on a raté un bon médecin » !!! Ensuite, elle a
continué à faire appel au réseau familial de son mari ; pour faire suivre sa grossesse « j’avais un gynéco, dont
ma belle-sœur m’avait donné les coordonnées ». Elle n’hésite pas à aller dans les villes voisines « chez mon
gynéco à S. », car Cynthia vit dans une ville où la démographie médicale n’est pas très élevée : « à M. il n’y a
pas grand-chose. A part le centre médical. Surtout pour ceux qui n’ont pas de voiture pour bouger. Donc moi je
ne trouve pas que les médecins du centre médical ils soient super, super, super. ».
Cynthia met en avant son réseau de connaissances qui confirme ce qu’elle pense « depuis le début que je suis
arrivée ici, c’est pas que moi », « il y a deux ans j’ai un peu travaillé, gardé des enfants et tout. Et il y a pas mal
de gens qui se sont plaints que les médecins du centre médical, ils ne sont pas terrible du tout ». Elle cite
plusieurs exemples survenus dans son entourage familial pour justifier son jugement négatif à l’égard de
certains médecins du centre médical : « le dermato, laisse tomber ! la gynéco, laisse tomber ! (…) B. c’est
catastrophique, je n’ai jamais vu un médecin comme ça, laisse tomber ! ». Concernant le soin aux enfants, elle
sait mettre en avant ses propres savoirs profanes et les comparer avec la prescription d’un médecin du centre
médical venu à domicile : « quand je voyais comment il le suivait, j’ai dit : c’est même pas la peine d’appeler le
médecin, moi je me débrouille toute seule. Je sais par cœur ce dont j’ai besoin. (…) des fois, il écoutait même
pas, il allait prescrire l’ordonnance, elle était déjà …l’ordonnance je savais déjà par cœur ce qu’il allait lui
donner. Du Advil, des gouttes pour le nez et pas plus. ».
Ainsi, déclare-t-elle « au centre médical, moi, je n’y vais pas » et va-t-elle chez un pédiatre « en dehors du
centre médical ». Cependant, elle n’a pas entièrement confiance en lui, non plus, car il soignait son fils qui
souffrait de maux de tête récurrents avec du Doliprane et n’obtenait aucun résultat ; alors que lors d’une visite
« tous les trois mois », chez son médecin-homéopathe, (apparemment aussi ostéopathe) ce dernier lui a
proposé « de manipuler un peu son crâne » et a résolu le problème.
Son médecin de référence est cet homéopathe (une femme) qui a gagné sa confiance. C’est encore une fois le
médecin de sa belle-mère, elle n’hésite pas à faire « 1h30 de route ». A la question de l’enquêtrice « pourquoi
ce médecin si loin ? », elle répond « oui mais comme ma belle-mère elle s’est fait suivre là-bas, ça fait un petit
moment, elle le connaît bien, quand je suis arrivée j’y suis allée…..je trouve qu’elle travaille bien. Ça ne me
dérange pas de faire la route pour aller la voir. Et donc j’emmène les enfants aussi. » Ce qu’elle apprécie chez
ce médecin « c’est l’attention, la façon de médiquer les enfants, l’attention qu’elle donne ». Et elle ajoute plus
loin, « moi je n’ai pas spécialement de problèmes (…) mais moi j’aime bien y aller. Elle m’écoute, qu’est-ce que
je sens…si je ne suis pas bien, si je suis trop fatiguée… et elle me trouve des médicaments, elle me fait des
traitements qui marchent très bien. Je fais 1h30 d’aller, 1h30 de retour pour aller voir ce médecin ».
250/300
Enfin si elle est allée au centre médical c’est « parce que j’avais mal au genou ». Elle a, d’abord, passé un fax à
son médecin –homéopathe qui l’a rassurée mais lui a conseillé, si la douleur persistait, de chercher « un
médecin dans le coin » et de demander « à faire une radio pour voir ce que c’est ». Cependant, elle n’est pas
arrivée chez le Laurent. par hasard. C’est encore une fois à sa belle-mère qu’elle a demandé : « c’est qui que je
vais voir au centre médical ? y a tellement de nuls ! ». Cette dernière lui a répondu : « Ecoute moi si tu veux
aller voir Laurent. C’est lui que les autres disent qu’il est le meilleur au centre médical ».
Elle a été le voir une première fois pour se faire prescrire la radio et c’est lors de la deuxième consultation pour
lui montrer la radio qu’elle a rencontré l’enquêtrice.
Cynthia est venue consulter pour une douleur au genou gauche, en voyant les radios le médecin est étonné
qu’elle ne souffre pas aussi du genou droit car « la rotule est plus déviée que sur le genou gauche ». A cette
remarque Cynthia s’est contentée de rire mais le médecin prescrit des genouillères et des semelles, en lui
expliquant bien que la genouillère était « pour protéger la rotule » et « la garder dans l’axe » et qu’il fallait
qu’elle prenne « rendez-vous avec le podologue ». De plus, il veut lui re-prescrire un antalgique mais elle dit
que du fait de l’allaitement elle ne les prend pas. Une fois sortie de chez lui, Cynthia a expliqué tout cela par fax
à son médecin-homéopathe qui l’a, à nouveau, rassurée en lui prodiguant quelques conseils : « continuer à
mettre le truc qu’il a prescrit (les genouillères). Eviter de monter et descendre souvent, de porter du poids sur
le côté gauche ». Elle est rassurée car elle sait que quand elle reverra son médecin « elle va arranger la
situation ». Cynthia dit être tout à fait satisfaite de la consultation. Elle a été très courte et n’a concerné que le
problème du genou, mais il a fait ce qu’il fallait. Cependant, elle n’a toujours pas confiance en ce médecin car
elle était allée le voir deux jours avant avec son fils « pour une attestation pour le foot ». A l’examen il lui a
découvert un souffle au cœur sans lui donner plus de précision, sinon que cela pouvait être grave et il lui a
conseillé de « faire attention à ce qu’il mange. Il ne faut pas laisser répéter l’assiette » car l’enfant « fait 10 kilos
de plus ». Alors elle s’est fâchée disant que son enfant n’était pas gourmand, qu’il ne se resservait pas et que
même parfois il mangeait peu. Le médecin insistant sur ce surpoids sans donner plus de conseil, elle n’a pas
insisté car son médecin –homéopathe lui avait déjà parlé de cette prise de poids anormale. Cette dernière
prenant en compte les antécédents familiaux (le père, la grand-mère sont en surpoids, « la mamie a des
problèmes de cœur ») lui a prescrit un « médicament homéopathique » et donné des conseils diététiques :
« beaucoup de fruits, de légumes. Eviter les pâtes, le Mc Do, qu’il aime bien, des pizzas, toutes ces conneries,
du pain. Il faut que tu surveilles, que tu donnes du pain complet. »
Concernant sa prise de poids, (elle pesait 48kgs avant sa grossesse) : « je ne peux plus m’habiller », Cynthia est
persuadée, par expérience (ses deux précédentes grossesses), qu’elle perdra ses kilos superflus dès qu’elle
arrêtera l’allaitement, sinon « je vais être obligée de faire du régime et retourner à la gym », mais elle sait aussi
que son médecin-homéopathe l’aidera.
Cynthia attend des services médicaux quels qu’ils soient, service hospitalier ou médecin de ville, que l’on
s’intéresse à elle, qu’on lui parle, qu’on prenne en compte ce qu’elle ressent, et en même temps que l’on
s’intéresse à sa personne dans sa globalité, que par un questionnaire le médecin s’attache à connaître ses
antécédents médicaux, comment elle vit, où elle vit, sa vie familiale, ses antécédents familiaux. C’est ce qu’elle
montre quand elle compare l’accueil et la prise en charge au Brésil lors de son premier accouchement, avec son
expérience en France pour son dernier accouchement. Elle attache beaucoup d’importance au relationnel,
aussi quand le médecin du centre médical démontre qu’il a détecté un problème aux deux genoux, alors qu’elle
ne souffre que d’un seul, ne tient–elle même pas compte de ce diagnostic (elle rit) parce qu’elle n’a pas
confiance et qu’elle n’attend de lui que l’ordonnance qu’elle est venue chercher.
On peut penser que l’autonomie de Cynthia vis-à-vis de la palette d’offre de soin lui permet de trouver ce
qu’elle cherche. Toutefois, les expériences qu’elle relate montrent combien la relation de confiance est
importante entre le médecin et le/la patiente, et combien cette relation de confiance enrichit la consultation
par la qualité des messages qui peuvent y être passés.
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Eric
42 ans, cadre supérieur, marié, 1 enfant
1,90 m, 101 kg, IMC : 28
Relation conviviale dans une recherche de la part du consultant de rapports d’échange. Attente de compétences
dans un rapport égalitaire.
Il s’agit d’une première consultation. Pas de débriefing.
On ne peut vraiment augurer du type de relation et de sa durée dans ce contexte. Ce que l’on sait c’est que le
Dr Laurent est déjà le médecin de famille (épouse et fils d’Eric). Il y a deux motifs de consultation, le premier
affiché tout de suite est l’obtention d’un certificat pour la licence de rugby, puis après l’examen clinique, qui
arrive très vite, Eric fait part de son problème de ménisque. Un climat détendu de plaisanterie s’installe très
vite autour d’un rapport d’homme à homme : les analogies entre le corps et la mécanique automobile utilisées
par Laurent pour expliquer le déséquilibre provoqué par le ménisque et pour justifier son conseil de
prescription de semelles en est un exemple. Très vite, dès les premières minutes, Laurent instille des conseils
ou des remarques d’ordre préventif ou éducatif. Quand Eric parle de son rôle d’entraîneur sur le terrain,
Laurent interroge : « vous courez quand même ? », il se propose très vite puisqu’il s’agit d’une première
consultation de « faire le tour du propriétaire ». Remarque du même type à propos de la question sur la
profession : « donc travail sédentaire ». On a affaire à un interrogatoire classique, qui consiste à asseoir
quelques données de base. « Rien de particulier ? » à quoi la réponse d’Eric surprend ; « vous m’avez dit de
prendre la tension la dernière fois qu’on s’était vu »…On apprend dans l’entretien que Laurent fait des visites
annuelles au club de rugby. Donc le mystère est levé. Première étape de l’ex. clinique, la prise de tension : elle
est un peu élevée, il en fait part sur un ton embêté (remarque Enq.). Eric dit n’avoir jamais fumé et Laurent
relève que le rapport IMC suppose un « petit excès ». Il continue sur les conseils de prévention, qui prennent
un léger caractère injonctif : « vous allez d’abord perdre un peu de poids »…Eric acquiesce et il dira dans
l’entretien, en forme de jugement, mais qui révèle aussi son attention à la relation et à l’équilibre des
savoirs que le médecin a bien fait le lien entre la tension et le poids. Il ajoute en répondant à l’E que le lien il le
faisait de lui-même, en s’informant « ça se lit de temps en temps ». Le « rien d’inquiétant » de Laurent ici ne
renvoie pas au même registre que le ton de réassurance qu’il a avec Christian (cf fiche). Ici, il témoigne d’une
relation « tranquille », où semble t-il il n’y a pas d’enjeu de pouvoir (ou en tout cas pas de même genre). Il lui
prescrit une épreuve d’effort avec le cardio. Eric a une relation tranquille à sa santé. L’entretien révèle un
rapport plutôt consensuel avec le médecin « il m’a dit qu’il faudrait repasser (…) à l’occasion il faudra que je
repasse le voir ». On apprend que depuis la consultation il a perdu 2 kg ! L’effet des conseils a été immédiat,
mais afin de montrer son autonomie Eric ajoute que les conseils n’ont fait qu’activer une décision qui était déjà
prise « j’en éprouvai le besoin aussi ». Quand l’enquêtrice l’interroge sur le sentiment éprouvé à la remarque
du médecin concernant son excès de poids, Eric développe tout un argumentaire sur son rapport à la
« franchise ». Il relativise son propre savoir, reconnaissant au médecin des compétences qu’il n’a pas et dit
apprécier qu’on lui parle franchement, avec des explications, même s’il ne les comprend pas toutes. On relève
6 occurrences du mot « franchise ». Son analyse critique de la communication entre patient et médecin
(« émetteur et récepteur ») renvoie au registre de la relation éclairée, de la décision partagée. Certes le
médecin sait, il a sa théorie et sa pratique mais « il n’est pas complètement dans mon corps (…) ». Il précisait en
faisant référence à une opération d’hernie discale pour laquelle il n’avait pas eu de « réponses satisfaisantes »
et « pas beaucoup d’explications : « c’est quand même mon corps ». Le registre récurrent de la franchise est
associé à celui de l’échange : « c’est à partager entre le patient et le malade ». C’est en « apportant les
éléments » de sa propre connaissance de son corps au médecin que peut s’exercer ce travail sur soi à égalité.
Eric insiste aussi sur son autonomie dans la gestion de sa santé dans le domaine familial. A propos de
l’alimentation « je gère par moi-même ». Il reconnaît que c’est sa femme qui « fait l’essentiel » des repas mais
« on s’accorde on partage »…Eric semble satisfait de la consultation dont il resitue l’objectif : « je venais dans le
cadre du rugby » comme pour justifier que le médecin n’ait pas été très loin dans les conseils et les
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recommandations : « je n’éprouve pas le besoin d’en avoir plus, c’était pas l’objectif ». Tout en reconnaissant,
sur les relances de l’enquêtrice, que l’examen clinique avait été plus poussé dans le cadre d’une consultation
avec d’autres médecins pour licence sportive (Trouble dans la relation ?? « c’était pas très poussé à ce niveau là
mais bon ça m’a pas dérangé »). On peut rapprocher cette remarque de l’expérience de Christian dans sa
relation à Laurent…Pourtant manifestement ici il se comporte comme un médecin certes pas injonctif mais
actif dans la relation de conseil et attentif à l’hygiène de vie. Sur les attentes à l’égard du médecin généraliste,
Eric reste dans l’argumentaire classique : il diagnostique et réoriente, prescrit des examens complémentaires et
doit rester vigilant. Accueil, écoute et conseil sont les registres attendus et quand l’E lui demande de préciser
ce qu’il entend par « écoute », ce qui lui dit-elle correspond à ce que tout le monde dit attendre d’un bon
médecin, son argumentaire prend au registre de l’examen clinique et des explications qui lui sont liées : inciter
la personne à aller plus loin dans l’exposé de ses symptômes, essayer de recouper les éléments, se conduire
dit-il comme un « détective », un « inspecteur » (c’est ce rôle là que Christian volait à Laurent !!). L’écoute se
définit pour Eric comme un processus de « mise en confiance » mais qui repose sur une « visualisation » des
choses (faire entendre et lire les symptômes physiques) et sur une « vigilance » permanente. A ce moment, il
fait une analogie avec son propre rôle professionnel. Eviter les fuites, ce en quoi la routine (« ce que je
comprend » pour un médecin ou autre professionnel) peut être un obstacle.
Eric attend donc de la compétence qu’il reconnaît, de la vigilance et de l’orientation vers un spécialiste si ça
s’avère nécessaire : « l’objectif c’est que le médecin puisse faire la bonne analyse de ce que je lui apporte pour
me diriger correctement ».
Eric semble pouvoir mobiliser les ressources quand il le faut et saisir les opportunités, dans un rapport peu
tendu à la santé, mais dont on devine les exigences à la moindre survenue d’un problème sérieux. A moins que
son entretien ne soit que de conformité…A suivre.
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Jean-Pierre
vite fait, bien fait ?
41 ans, cadre commercial dans une entreprise internationale, marié avec deux enfants. Il vit dans une petite
ville de banlieue plutôt favorisée.
1,78m, 95kg, IMC=30
Il s’agit d’une relation plutôt satisfaisante pour les deux partis même si on manque d’éléments du côté du
médecin.
La consultation observée apparait peu représentative de précédentes consultations au vu de ce qu’en dit le
patient.
La consultation est courte, 6 minutes. Le patient explique qu’il vient pour un renouvellement de son traitement
avant de partir en vacances. Le médecin fait le point à cette occasion sur ce problème de tension (explorations
complémentaires, facteurs de risque cardiovasculaire et vérification de la tension). Au début de la consultation,
c’est le patient qui a la maitrise et qui récapitule pendant que le médecin se rafraichit la mémoire en regardant
son ordinateur : les tests d’effort, les maux de tête, la tension pas prise récemment et il s’en explique. On a
l’impression que le médecin essaye de suivre et il se contente de valider a posteriori ce que dit son patient. Il
relance néanmoins sur la prise de poids.
Face aux difficultés exprimées par le patient pour perdre du poids, le médecin botte en touche et change de
sujet en lui demandant où il part en vacances. Il repose d’ailleurs la question en fin de consultation… et semble
ne pas avoir écouté la réponse. Il reprend sur un ton de blague la question de la perte du poids, sans apporter
réellement de réponses : « les huitres, avec le pain sans le beurre ! »
Le médecin reprend la main en fin de consultation, pour la rédaction de l’ordonnance et le suivi.
On a l’impression qu’il essaie d’instaurer plus de proximité (blague) et question sur les vacances : il semble
écouter sans vraiment participer et s’impliquer dans l’échange.
L’examen clinique est réduit à la prise de tension artérielle. On peut penser que la consultation précédente ou
l’une d’entre elles a été l’objet d’un bilan plus complet. Le poids a déjà été évoqué par le médecin, qui lui a
conseillé de le surveiller. Au vu de ce que dit le patient, le médecin a fait son travail de prévention en
l’informant, en donnant des conseils diététiques.
Le médecin s’occupe de toute la famille depuis 2 ans. Jean-Pierre a été le voir, conseillé par des amis (sachant
que dans la même ville le choix est restreint au cabinet médical). Il a pu comparer entre les différents médecins
consultants du centre. Ses critères sont la compétence et le côté relationnel exprimé par « c’est celui qui nous a
paru le plus sympa ! » ; il a pris une place de médecin de famille et de médecin référent. Il occupe une place
centrale dans la prise ne charge des soins.
Le patient exprime sa satisfaction par rapport à la manière dont il est pris en charge : « je suis ravi » du fait de
disponibilité, d’une forme de simplicité (sans doute en référence à sa position de blagueur qui installe une
forme de proximité) et de proximité : « il se met à votre portée ». C’est « un médecin qui écoute ».
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Le patient s’inscrit dans cette catégorie de patient, homme ayant passé la quarantaine, avec une grosse charge
de travail qui fréquente le médecin quand un problème se pose et en attente de résultats concrets et
immédiats. Il est donc entièrement satisfait puisque son problème de tension semble maitrisé.
Jean-Pierre se considère en bonne santé, préfère fréquenter le moins souvent les médecins. Il semble peu
autonome vis-à-vis du médecin, se pliant à son avis : c’est lui qui sait !
Sur les questions de poids, la forme donnée à ces conseils semble satisfaire le patient : « il m’impose pas, il me
sermonne pas mais il m’explique clairement. Il joue son rôle… il joue bien son rôle, il m‘explique ce qu’il faut
faire. Sans pour ça m’en faire… quelque chose de grave. » Le médecin entend les contraintes notamment du fait
de son travail en partie itinérant. » « il ne me demande des choses qui soient infaisables ». Il ne répond pas
néanmoins à la demande du patient évoquant des difficultés à perdre du poids et n’explore pas la question.
Pour le patient, le fait que le médecin ne pousse pas plus dans ce sens est interprété comme une non gravité
de la question : il a confiance dans son médecin et se repose sur lui ; si son poids était véritablement un danger
pour lui, le médecin insisterait et l’orienterait ! « si vraiment j’avais des problèmes de santé graves liés au poids,
je pense qu’il durcirait le ton, élégamment bien-sûr… Il serait plus insistant. » Au fond, ça arrange le patient que
le médecin ne le harcèle pas sur cette question, l’un et l’autre banalise le problème. Le patient rappelle « je ne
suis pas non plus quelqu’un d’obèse ! » alors qu’il se situe au seuil limite de l’obésité !
Il a toutefois essayé de modifier ses habitudes alimentaires. L’impact du poids est ressenti en termes de forme
physique et bien-sûr sur la tension. Les difficultés à perdre du poids « je ne suis pas quelqu’un qui aime se
priver, j’aime la vie ! « J’ai bon appétit ». Les difficultés sont à la fois sur un registre de quantité et de qualité
des aliments si on peut parler ainsi.
D’autre part, son regard sur son poids s’appuie sur le modèle familial et l’idée sous-jacente de constitutions
naturelles, héréditaires : « je ne serai jamais filiforme ». On retrouve cette idée sur la question de
l’hypertension.
Au total, le médecin assure un service minimum dans la prise en charge des risques cardiovasculaires. Le
patient s’appuie sur sa confiance dans le médecin pour interpréter l’attitude du médecin. Le peu
d’accompagnement dans la perte de poids par rapport à la tension ou d’autres facteurs est interprété comme
sa moindre importance médicale ce qui va dans le sens qui arrange le patient.
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Pierrot
Age : 68 ans
ème
Profession : divers métiers, 25 ans en Guyane, a quitté l’école en 5
, formation en horticulture
Lieu de résidence : région parisienne,
Taille : 175 cm ; poids : 91 kg
; IMC : 29,7
Marché de dupes et mal entendus ?
A 68 ans, celui que son entourage surnommait M. Tafia, du temps où il vivait en Guyane et où il buvait chaque
jour un bon litre de rhum, a eu une trajectoire sociale et de santé des plus atypique. Salarié sans qualification, il
a fait « de tout » en Guyane, et semble avoir connu des difficultés à retrouver un travail lorsqu’il est revenu en
France à 50 ans. Il a pris une retraite tardive à 65 ans. Juste avant, il était homme à tout faire dans une
résidence de retraite où il était sans doute logé. Ce dernier poste ne semble pas être pour rien dans le fait qu’il
vienne lui-même d’intégrer une résidence de même nature (la même ?).
Marié deux fois en Guyane, séparé de sa dernière compagne, il est aujourd’hui célibataire, et il dit ne pas avoir
trouvé de logement abordable pour lui, et a dû un temps partager un logement avec sa compagne. Il ne parle
pas de la vie collective dans l’établissement mais il apparaît que son entrée en institution constitue une
transition biographique importante, qui participe pour beaucoup à sa demande de soins. Il ne se présente pas
comme vieux mais il vient consulter avec une « liste » de demandes à formuler : vaccin contre la grippe,
problèmes de sommeil, certificat médical pour pouvoir accéder aux activités physiques de la maison de
retraite… Au médecin qui aurait tendance à le chambrer sur ces activités en lui parlant du patchwork et du
macramé, il répond clairement que ce qui l’intéresse c’est « maintenant, vous voyez, à mon âge, je suis obligé
de… Si je veux avoir quelques relations »… Pierrot est certes demandeur, mais il faut être très attentif pour
arriver à préciser la nature de cette demande, ce que le médecin ne fait pas. D’autres formules mettent un peu
sur la voie : Pierrot veut faire de la gym : « pour m'entretenir » dit-il, mais « Il y a des moments où je suis
crevé ». Et il aurait sans doute souhaité que le généraliste s’intéresse un peu plus à sa « santé globale » : « Je
n'ai rien à cacher » () « Je ne fais pas d'excès. Je vous le signale aussi en passant. » - « Il aurait pu me demander
ce que je faisais et tout ça ». C’est Pierrot qui conduit la consultation, mais devant un médecin curieusement
peu questionnant qui se contente de répondre à ses sollicitations … essentiellement en proposant au plus vite
une orientation vers des spécialistes. On peut dire que cette modalité de réponse un peu systématique ne
participe guère à faire « négociation ». Par exemple, Laurent ne signera le certificat d’aptitude aux activités
physiques demandé par Pierrot que lorsque celui-ci aura passé un électrocardiogramme .
Il se parle très peu de ce qui ne figure pas sur la « liste » et pas du tout de questions de poids, de sexualité, ou
de consommation d’alcool. Il faut attendre l’entretien avec Pierrot constater que ces sujets lui tiennent à cœur,
pour apprendre notamment quelle fut sa consommation d’alcool, et à quel point il lui reste difficile de
s’abstenir de boire : « il y a un besoin. Ça, ça remonte, c'est terrible. Et c'est pas facile. ». Le médecin élude ces
questions, se contentant de signaler, au moment où P. évoque ses problèmes de sommeil, qu’il pense à de
l’apnée du sommeil, en lui signifiant seulement, mais sans développer du tout que son « profil » s’y prête. : « Si
vous ronflez comme ça... En plus, vous avez le profil... Vous allez prendre rendez-vous avec le docteur X qui est
ici. Qui s'occupe des apnées du sommeil ». Mais le généraliste ne dit rien de ce qu’il entend par là.
En même temps, l’ambivalence est forte : tout se passe en fait comme si il s’était établi un accord tacite entre
le médecin et le patient pour ne pas en venir aux sujets qui risqueraient de soulever les questions
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dérangeantes : alcool, poids, problèmes sexuels…). C’est ce que suggère Pierrot lui-même quand il dit « Je
n’avais rien à lui dire » - « si un jour, il a l'air de me le dire... Et tout ça... Je lui dirai. Écoutez ! L'alcool vous
laissez tomber ! ». Les formules semblent indiquer que dans le passé Laurent n’a guère eu tendance à solliciter
sur ces questions, alors que Pierrot dit lui avoir bien signalé la chose au début de leur relation. Il signale que le
médecin n’est plus revenu sur le sujet : « il ne semblait plus s’en souvenir ». Du côté du médecin, on ne peut
pas ne pas penser aux RMO qui conseillent aux généralistes de ne pas insister sur les questions d’alcool.
A la fin de la consultation, Pierrot et Laurent ne semblent pas se situer plus qu’au début sur la même longueur
d’onde. Le patient semble se satisfaire d’avoir pu aborder toutes les questions qu’il souhaitait poser (et qu’il
avait dûment notées sur sa « liste »), mais on sent déjà, ce que confirmera l’entretien au domicile, que son
adhésion aux décisions du généraliste n’est pas très forte. Se voir orienté vers autant de spécialistes qu’il a
abordé de questions (sommeil, petit problème de rougeur à un genou, besoin d’un certificat médical pour
pouvoir participer aux activités physiques de la maison de retraite) ne répond pas vraiment à ce qu’il aurait
souhaité, sans doute d’un engagement plus grand du médecin lui-même. Laurent se félicite rapidement et a
minima de ne pas sentir chez Pierrot une résistance aussi grande qu’avec un consultant précédent, policier
décrit comme particulièrement méfiant («... On n'a pas l'impression…d’une résistance »).
Pierrot parle beaucoup des relations privilégiées (il dit même « fusionnelles »), parce égalisées, qu’il a eu dans
le passé avec un généraliste aujourd’hui décédé. La comparaison avec les relations qu’il entretient aujourd’hui
avec Laurent enquêté ne semble pas engager à comprendre ce rapport comme égalisé. Pierrot accepte sans
réticence apparente les orientations prescrites, dit à chaque fois « d’accord », mais il faut sans doute
comprendre, comme le fait le médecin, que la « liste » fait fonction de contre-pouvoir dans un rapport
favorable au médecin. De statut social très modeste, sinon précaire avant son entrée en maison de retraite, P.
se dit hors d’état de juger de la compétence d’un médecin. « La compétence, comment juger ? C'est pas facile,
hein ! Moi, je ne pourrais pas me permettre... ».
« Je considère que je suis en bonne santé » dit Pierrot, et il ne mentionne pas de graves problèmes de
pathologies. Mais il semble avoir régulièrement fréquenté des médecins dès son séjour en Guyane, l’alcool et
différents problèmes mineur l’ayant amené, à consulter assez souvent (parasites, …). Il se « guérit » du rhum en
faisant appel à un « remède » drastique de vieux créole (empoisonnement éthylique massif). Il fume en outre
deux paquets de cigarettes par jour jusqu’à la cinquantaine.
Il est donc devenu beaucoup plus attentif à sa santé avec l’avancée en âge, le moteur de ce changement
semblant se situer dans son souci de « s’entretenir » pour continuer à avoir « des relations ». « Maintenant, je
m’occupe de moi () Je voudrais aller le plus loin possible » sont de ces formules qui semblent traduire une
conversion récente et constituer les termes actuels de sa négociation avec son vieillir (« je ne me fais pas à
l’âge »). Parmi d’autres exemples, il a acquis un tensiomètre en pharmacie à un moment où il avait un
problème aux yeux. Il s’attache beaucoup à son apparence corporelle – silhouette, taches de vieillesse et autres
problèmes dermato… Il dit même combien il aimerait que le dermato « me refasse tout, de haut en bas ».
Mais ce souci de « s’entretenir » se heurte à la modestie de ses ressources. Il insiste beaucoup pour critiquer le
nouveau système de passage obligé par un médecin référent pour accéder aux soins spécialisés : « Alors,
qu’est-ce que c'est cette histoire d'obligations ». Dans un milieu où les médecins du secteur 2 représentent une
bonne part de l’offre, c’est le système de soins qu’il met en cause, devoir payer et encore payer. Exemple parmi
d’autres, son passage par le cardiologue que Laurent lui a prescrit pour qu’il ait accès aux activités physiques :
« voilà pan ! » (85 € - encore le cardiologue lui ayant prescrit des investigations complémentaires, et il devra
repasser devant le généraliste pour obtenir le certificat…)
Il se confirme en fait que Pierrot a consulté Laurent un peu contraint par la nouvelle réglementation, et donc
par souci de limitation des dépenses. Ce que le généraliste a si bien compris qu’il lui a prescrit trois ou quatre
consultations spécialisées peu prises en charge, en lui demandant encore de repassser pour un simple
certificat…Il peut effectivement se satisfaire d’avoir senti son patient comme assez compliant.
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Vanessa
écouter quelqu’un qui ne parle pas
27 ans.
Cadre moyen, vit avec un compagnon, sans enfant.
Obésité non mesurée ni par le médecin et elle ne veut pas dire son poids. Elle est probablement à la limite du
surpoids et de l’obésité (IMC vers 30 ?)
Cas où on ne sait pas si le médecin est satisfait ou nom du travail qu’il mène avec la patiente (il parle très peu
de la patiente), et où la patiente paraît indépendante par rapport au système de soin.
La consultation est courte, strictement limitée au « technique » : la patiente déclare un rhume, le médecin
conclu à une « bonne rhinopharyngite ». Il prescrit, il encaisse.
La patiente manifeste une grande réticence à parler, et elle le reconnaît devant l’enquêtrice. En particulier au
médecin. Ce qui fait, en gros, qu’on a une personne satisfaite d’avoir un médecin qui écoute quelqu’un qui ne
parle pas. Mais cette qualité d’écoute qu’elle veut reconnaître à ce médecin qu’elle ne fréquente que depuis un
an est tout de même remise en cause par les réserves qu’elle fait ensuite sur ses attentes de cette consultation
particulière. Elle avoue regretter qu’il ne lui ait pas pris la tension alors qu’elle a déclaré à deux reprises un
étourdissement dans la journée, et qu’il ne lui ait pas proposé un arrêt maladie alors qu’elle a insisté sur sa
fatigue. Par ailleurs elle n’a pas osé le lui demander. L’entretien tourne beaucoup autour de la question de la
parole de Vanessa, dans le registre : je ne parle pas, cela fait partie de mon identité, mais si on savait s’y
prendre pour me faire parler j’y arriverais. Mais elle n’évoque jamais les autres. Personne n’est cité par elle
parmi son entourage, sauf son compagnon d’une manière assez curieuse, une fois. L’entretien se termine dans
la logique générale : elle annonce qu’elle a eu une mauvaise expérience avec un médecin, pour tout de suite
fermer par « pour moi la page est tournée ».
Laurent ne sait manifestement pas grand-chose sur elle (il ne l’a vue que quelques fois), et ce n’est pas parce
qu’elle n’a pas de problèmes de santé. Ils se retrouvent tous les deux sur un seul point : elle l’a consulté pour
des problèmes de sommeil, et c’est bien le souvenir qu’il en a. Tout le reste, il l’ignore parce qu’elle ne lui en a
pas parlé. Elle considère que le généraliste est capable de s’occuper des symptômes qu’elle lui communique,
pas plus, en gros on pourrait traduire « les petits bobos » (ce n’est pas elle qui parle comme ça, je traduis).
Mais elle a aussi une gynéco (dont on ne sait rien), elle va voir un chirurgien pour des problèmes de ligaments,
elle a vu avant ce médecin un autre pour les amygdales. Et enfin, elle voit une diététicienne pour les problèmes
de poids. Elle espère qu’avec le temps la confiance s’installera entre les deux (l’observateur peut être
sceptique). Mais pour le moment, tout ce qu’elle demande, c’est qu’il soigne les symptômes : « -- c'est quoi le
rôle d'un médecin généraliste, finalement ?
--comme j'ai dit tout à l'heure, écouter, que le patient ne soit pas un ticket, que ce soit une personne comme
une autre, quoi. Une vulgaire consultation. Qu'il soigne les symptômes. Qu'il arrive à les soigner ». L’enquêtrice
semble douter que ce médecin prenne le temps d’écouter, et la consultation aussi bien que son discours à lui
vont dans le même sens. Justement en particulier à propos d’un problème très important de cette dame, son
surpoids. L’œil de l’enquêtrice évalue son IMC vers 30. Quand elle pose la question au médecin : « elle a un
surpoids visiblement… », oui, il semble avoir remarqué, mais n’en a rien tiré de particulier. Et il explique
pourquoi : d’abord il n’a pas eu de demande, et puis si on aborde ce genre de choses, c’est « dangereux », cela
prend trop de temps : « à nous forcer à faire de l'abattage à 20 € la consultation, pour aller vite et pour
compenser… il y a des trucs que l'on pourrait faire qui prennent du temps mais qu’on fait pas ». Il préfère
orienter vers la diététicienne, tout en sachant que les gens payent de leur poche (remarque à faire entrer dans
le cadre des inégalités). Mais pour Vanessa, c’est parfait qu’il ne lui en ait pas parlé, car elle ne le voulait
surtout pas.
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Si l’on peut affirmer que son surpoids est un gros problème pour Vanessa, c’est qu’elle le dit, certes à sa
manière : « -- et vous pesez combien si ce n'est pas indiscret ? -- si, c'est indiscret, là !! Là, c'est un sujet qui
m’est... Que je suis en train de régler tout doucement. Donc, ça je n'en parle pas. Je n'en parle pas ». Elle
explique qu’il y a 5 ans elle a « traversé différents problèmes », d’ordre psychologique (« Tout est lié au
psychologique, quand on a des problèmes de poids »), mais que un an après : « J'ai eu un déclic, dont ça fait
quatre ans que je surveille... Plus ou moins avec des hauts et des bas, mais ça fait quatre ans que je surveille. Je
surveille. ! ». Et elle travaille donc avec une diététicienne qui lui convient. Comme d’autres, elle ne supporte
pas les donneurs de leçons péremptoires : « Très très bien parce qu'elle n'est pas là pour nous engueuler. Elle
n'est pas là pour juger, elle est là pour expliquer ce qu'il se passe. Parce que moi, ce n'était pas la première fois
que j'ai signée (sans doute : essayé, SC) de voir quelqu'un et que l’on se faisait engueuler. Et moi, c'est pas ce
que je recherchais du professionnel, en fait. À l'heure actuelle, elle a su m'écouter. Enfin m'écouter, entre
guillemets. Puisque j'ai pas beaucoup parlé. Elle a pas jugé, elle a expliqué, voilà ». Elle dit perdre du poids,
qu’elle se sent mieux psychiquement et physiquement, et qu’elle est soulagée au niveau du genou. A la suite
de l’enquêtrice elle reconnaît aussi que le regard des autres y est aussi pour quelque chose et c’est là qu’elle
évoque son compagnon : « Et puis je suis sûre qu'il sera fier de ce que je fais. Je suis sûre qu'il est fier de ce que
je fais ».
Cette question du surpoids est pour elle un problème assez important pour lui faire dire : « c'est vrai que je ne
dis ni mon poids ni tout ça. Le jour où je le dirai, c'est que je ne sentirais bien. Pour l’instant, …j'y travaille ! ».
On peut en conclure que pour le moment ce n’est pas vraiment réglé.
A l’écoute de cet entretien, sa ressource principale semble être elle-même. Jamais elle ne mentionne un
quelconque soutien. Devant la honte (peut-on supposer) d’avoir ce problème de poids, c’est uniquement elle
qui décide qui elle va voir et quand. On sait peu de chose sur sa trajectoire sociale : elle vient d’un petit village,
et est « assistante-administration des ventes (…) dans une grosse entreprise privée ». Elle n’a pas d’enfant.
On a donc ici l’exemple d’une consultation où rien ne peut se passer en termes de prévention parce que les
deux acteurs sont d’accord sur le fait qu’ils ne veulent pas en parler. De la part du médecin, cela paraît
systématique, sauf s’il y a vraiment demande ou pathologie sérieuse (mais alors ce n’est pas vraiment de la
prévention). De la part de Vanessa, c’est qu’elle n’attend pas ce genre de choses chez ce (ou un ?) généraliste.
Elle a su se débrouiller pour trouver la personne qu’il fallait. Pour ce qui est des inégalités : on voit qu’un
médecin qui fait du chiffre se contente de renvoyer aux spécialistes non remboursés (diététicienne, mais il
parle aussi du psychologue), ce qui évidemment sélectionne ceux qui peuvent payer. On voit aussi qu’une
personne qui n’ose pas parler (dans notre société d’hyper logorrhée) peut être désavantagée. Mais peut-être
qu’aussi des expériences d’autoritarisme (se faire engueler comme elle le dit) incite à ne pas parler. On pourrait
parler d’inégalité par discrétion due au ressentiment d’être dominé. En tout cas la consultation est totalement
improductive en matière de prévention et on ne voit pas trop comment les suivantes pourraient l’être
davantage.
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Dr Marc
Homme de 52 ans, installé en secteur 2 depuis 21 ans (thèse soutenue 4 ans plus tôt) : dépassements
d’honoraires qui varient en fonction du type de consultations ; sans rendez-vous /15 mn (le temps de
consultation varie aussi en fonction de la pression de la salle (le monde qui attend) et avec rendez-vous 30 mn
(le temps est respecté assez scrupuleusement pour ces consultations). Les consultations de l’après midi (30
mn) sont plutôt des consultations permettant d’aborder les questions de prévention ou de prise en charge des
situations cliniques complexes (cancer par exemple ou suivi d’une dépression). Du fait de la consultation sans
rendez-vous, il y a des créneaux pour les urgences. Il fait également des visites tôt le matin avant le début de la
consultation. Il s’appuie sur un secrétariat téléphonique, et exerce en individuel.
Il a fait une spécialité en gynéco-obstétrique également et possède des diplômes de médecine pénitentiaire/
diplôme de statistiques et d’épidémiologie/de criminologie. Enfin, il est maître de stage, habitué à un tiers
observateur, il en tire profit en termes de réflexions sur ses pratiques. Il participe également à un groupe de
pairs. Il faut noter que c’est un médecin qui lit énormément notamment la littérature internationale, très
cultivé (sur le plan médical) au courant des nouveautés en termes de recherche ce qu’il ne manque pas de
signaler à ses patients.
Ses motivations dans le choix de la médecine générale sont comme il le dit : « Connaître les patients, assurer un
suivi : l’inverse de la médecine pizza : « vous appelez le mec, il vient ». Il ajoute la dimension relationnelle : « on
est accro au patient ». il se réfère à une conception holiste de la médecine « ne pas réduire les gens à un
organe » et s’intéresser à l’ensemble des problèmes pour tous les types de patients.
Son profil de clientèle est en lien avec l’environnement socioéconomique plutôt bon, soit « des patients qui
payent des impôts », une majorité de personnes qui travaille dans le tertiaire (emplois de bureau), cadres,
technico-commerciaux, peu d’ouvriers mais un peu de CMU (dans un environnement où beaucoup de
médecins, surtout les spécialistes refusent, dixit un autre généraliste rencontré). Au total, peu de gens ayant
des emplois non qualifiés.
En termes de pathologies, il s’intéresse à la pédiatrie et il constate une surreprésentation des problèmes
psychiatriques « parce que ça m’intéresse, je les repère » puis ensuite bouche à oreille qui fonctionne.
Il considère que ces pratiques varient en fonction des patients : « On ne prend pas les mêmes décisions, on ne
fait pas la même chose suivant les patients ». Ce qui permet de s’en rendre compte c’est le regard d’un tiers
(les stagiaires). Les décisions dépendent alors de critères environnementaux, de l’accès aux soins (possibilité
pour le patient de consulter) (pas la même demande, pas la même structure) et d’autres critères qu’ils
dénomment plus méchants (origine ethnique = exemple d’un de ses confrères lors de réunions de pairs : si c’est
un cadre sup, il va avoir son épreuve d’effort, holter, coronaro, etc. ce n’est pas justifié mais il dit que le cadre
sup. est à risque).
Ces variations d’attitudes ont souvent un objectif clinique : « Conduire le patient progressivement permet d’être
plus efficace alors qu’avec d’autres, ils ont besoin qu’on leur dise, voila ! tac ! tac ! voila la liste de ce qu’il faut
faire. »
Il connait bien ses patients, leur vie privée, leur métier, les enfants ce qui est aussi lié au fait qu’il se situe dans
la catégorie des médecins de famille : il suit parfois trois générations. Il explique dans l’entretien l’intérêt pour
lui de connaître la vie de ses patients : « C’est important pour donner du sens à la prise en charge, pour donner
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du sens à mon travail, à ma propre existence médicale. Je me vois pas travailler par organe. J’ai arrêté une
spécialité pace que je trouvais que c’était débile de travailler par organe. »
Les patients sont éduqués par ce médecin : ils en connaissent les codes propres par exemple, le retard est très
mal accepté car il essaye de son côté de ne pas faire attendre dans le cadre de la consultation avec rendez-vous
(variation de quelques minutes sur une demie heure environ) ; il déteste également être dérangé au téléphone
pendant ses consultations il fait d’ailleurs des commentaires devant les patients en consultation ce qui leur
permet d’être fixés. Il se plaint des exigences des patients, ceux qui ne font pas partie de sa clientèle, les autres
étant plutôt disciplinés.
Il ne semble pas qu’on puisse dégager une interaction spécifique en fonction du profil social des patients. Une
des raisons est de toute façon une clientèle hétérogène en termes de position socioéconomique mais peu en
termes d’éducation. Les patients CMU par exemple ne se distinguent pas des autres sur ce plan là. Par contre,
dans l’entretien final, il explique : La connaissance intime des familles et des gens modifie nos prises de
décision : on doit consciemment et inconsciemment se dire, celui-ci c’est pas ça qu’il faut que j’ajoute, ça ne
marche pas : c’est pas son mode de fonctionnement, c’est pas son mode de communication. Il faut que je fasse
autrement.» ce qui indique une intégration de contraintes inhérentes au patient.
Le médecin semble plutôt être agacé par des patients dans leur rapport à la santé et à la prévention qui sont,
selon lui, non compliants ou irresponsables ou qu’ils trouvent « cons » « Elle est a pas inventée l’eau chaude !
elle est con ! » Les implications : « Le fait qu’elle soit bête, oui ! ah oui ! je suis obligé de répéter 15 fois les
mêmes choses. Il faut que je les répète, que je lui fasse redire les choses. Et elle m’a piégé à un moment
donné….elle m’a dit c’est en comprimés ou c’est en gel ? et pourtant, je lui ai bien dit en comprimés mais je ne
lui ai pas fait répété. C’est le genre de personnes capables d’avaler un suppo… quand même pas, je me moque !
mais faut vraiment vérifier qu’elle a bien compris. » 65
On observe un décalage entre l’énergie déployée pour convaincre et un discours pessimiste sur les résultats :
« Les gens ne veulent pas modifier de manière durable leur manière de vivre. Manger fait appel à tellement
d’autres choses que la santé, plaisir, convivialité (notamment la question de l’alcool) »
Les leviers de son action sont très variés : prendre son temps/ s’adapter à la psychologie du patient, obtenir un
bénéfice pour le patient, valeur pédagogique quand le médecin est passé par là (perte de poids), la référence à
la science
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Personne non incluse dans les monographies car elle partait en vacances le lendemain
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Anne
41 ans, célibataire
Ancienne toxicomane sous méthadone
CMU/RMI ; BTS et CAP ; a été secrétaire de direction ; projet de formation (et d’emploi) dans le domaine canin
1m79 ; 90 kg ; IMC = 28,09
--Anne sait ce qu’elle veut ou non et elle affirme bien fort sa volonté d’autonomie : « Je veux plus avoir affaire à
des patrons, à la hiérarchie, à l'autorité, à l'ordre établi ». Ancienne toxicomane, sous méthadone depuis près
de 15 ans, elle fait preuve d’une habitude à gérer ses produits pharmaceutiques et revendique la liberté de
décider elle-même pour sa santé. Elle a « échappé » au sida mais connait aujourd’hui des séquelles de sa
toxicomanie (dont hépatite C), « tout tourne autour de ça », dit-elle. Elle est suivie par le docteur Marc (qui fait
partie d’un réseau de suivi de toxicomane mais on n’en sait pas plus) depuis 12 ans (selon elle), 14 ou 15 ans
(selon lui) et le voit une fois par mois pour le renouvellement de la méthadone. C’est d’ailleurs le motif de la
consultation observée, avec la particularité que du fait des congés à venir du médecin, « il a dû faire une
ordonnance un petit peu falsifiée, augmenter un petit peu la dose par jour pour que je ne me retrouve pas en
panne de méthadone pendant son absence. Parce que c'est vrai qu'il y a des médecins qui prennent la relève,
mais c'est pas toujours évident, ils ne vous connaissent pas, ils n’ont pas votre dossier ». La fréquence des
consultations avec pour motif essentiel un renouvellement de produit laisse la place à des discussions diverses :
« il y a un lien qui s'est tissé pendant ces nombreuses années. Il connaît mes états d'âme, il connaît certains de
mes problèmes, il a été au courant de mes problèmes de coeur, de mes problèmes du boulot ». Lors de la
consultation observée, il est surtout question de chien (domaine dans lequel Anne a un projet professionnel).
Mais cette proximité n’implique pas une mise en dépendance : il s’agit plutôt de travail collaboratif pour Anne.
Ainsi à propos d’une période dépressive, elle explique : « On a ciblé un petit peu, quelles étaient les angoisses
particulières, en fait c'était des angoisses. Beaucoup d'angoisse. Non, on a fait un test et en a trouvé ensemble
le bon médicament. Bon c'est vrai qu'il y a beaucoup d'échanges. Il y a beaucoup d'échanges, sans aucun
problème ».
En dernier ressort, c’est Anne qui garde la décision. En entretien, elle fournit plusieurs exemples. Alors que
Marc est un « fervent partisan de l’anti-tabagisme » (dixit Anne ; mais aussi cf fiche de Chantal), pas question
qu’elle arrête de fumer pour le moment « Si c'est pas moi qui décide d'arrêter de fumer personne ne le fera à
ma place, quoi ! ». On peut voir en consultation que le sujet est abordé : Marc conseille d’arrêter (sans
proposer d’accompagnement particulier) ce à quoi Anne répond que déjà elle a arrêté de boire –ou presque-.
Autre exemple : alors que Marc « est complètement réfractaire » à l’ostéopathie (dit Anne), elle en a consulté
un pour des problèmes de sciatique qui a « réussi à me soulager » et surtout qui lui a fait le lien entre sa
consommation d’alcool et ses douleurs, ce qu’elle n’hésite pas à répondre à Marc quand il lui dit (dixit en
entretien) : « Mais pourquoi, est-ce que vous allez voir un ostéopathe ? c'est n'importe quoi ! C'est du fric foutu
en l'air ! » Je lui dis, bien, ben en attendant, vous vous me dites de ne plus fumer et de ne plus boire, Mais, vous
me dites pas que ma sciatique elle s'arrêtera si j'arrête de boire. En attendant, lui, il a quand même trouvé. Et ça
l'agace ! Il aime pas trop ! ». Enfin, à propos de la pose d’un anneau gastrique 4 ans plus tôt, alors qu’elle pesait
125-130 kg (soit plus de 35 kg par rapport à aujourd’hui). Marc se positionne contre la gastroplastie, en
débriefing le sujet le fait sortir de ses gonds « il y a un connard qui est allé lui foutre un anneau… Elle a perdu 10
kilos, qu'elle a repris après mais ça a apporté du blé au gars ! oui, il roule en Porsche. Mais non, ça ne sert
jamais à rien, ces trucs-là ! C'est exceptionnel que ça serve à quelque chose ! C'est scandaleux ça encore ! Et on
ne respecte absolument pas l’AMM, c'est-à-dire qu'il n'y a aucun entretien avec un psychiatre, ce n'est pas
après un régime bien conséquent... Elle avait pas envie de faire un régime ! ». Anne explique de son côté :
« Justement, là encore, la volonté de faire des régimes, elle était vraiment minime après toute cette vie
chaotique. Faire un régime après avoir arrêté la drogue, et tout,… Et puis il y avait des gens qui s'étaient fait
poser des anneaux gastriques. Le résultat me semblait tellement attirant et satisfaisante que je me suis dit :
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allez ! Sachant bien sûr que ça me prenait des risques, avec la prise de méthadone, anesthésie générale, etc.
mais j'ai vraiment envie de faire un régime pour faire le point. C'était au-dessus de mes forces. Par contre, la,
j'ai appris à manger différemment. J'ai ma mère qui est prof de yoga, qui connaît beaucoup les combinaisons
des aliments et n'ont, je fais beaucoup plus attention qu'avant à ce que je mange. Je ne suis pas prête à enlever
l'anneau mais j'ai changé mon alimentation ». Face à Anne, Marc ne peut faire le poids : « il n'y a pas de
négociations. Dans le sens de toute façon, je fais ce que je veux. Mais non, il a été... Il a essayé d'être dissuasif,
en parlant des dangers, qu'il y avait beaucoup de problèmes avec ces gens qui avaient des anneaux. Des
complications après. Il fallait retourner sur la table d'opération. Je n'avais pas besoin de ça, quoi ! Mais c'est
vrai, que j'avais déjà en tête de le faire. Je me suis pas mal documentée, j'ai vu beaucoup de reportages et c'est
surtout le résultat ». Notons qu’il n’y a pas de pesée lors de la consultation observée et que la question du
poids n’est pas abordée.
C’est peut-être à cause de ce manque de prise sur les décisions médicales, face à une telle auto-détermination,
que le généraliste joue plutôt sur une relation de l’ordre de la familiarité (emploi d’un vocabulaire familier,
discussion sur des sujets non médicaux) et se positionne davantage sur un suivi social. Il semble se mettre du
même côté qu’Anne face aux contraintes administratives. Du fait de ses congés à venir, il ne sera pas présent
dans 28 jours ce qui pose le problème du renouvellement de la méthadone : « il faut qu'on bidouille les
ordonnances, sinon c’est pas possible, avec ce putain de truc de 28 jours ». A la lecture de la carte vitale, Anne
ne serait plus à 100% (pour l’hépatite C), la réaction de Marc est immédiate et déclare tout en prenant son
téléphone : « Ah ! J'en ai marre avec la Sécu ! ça devient délirant ! Bon, il faut que j'appelle la Sécu, j'en ai marre
! Haaaa ! Je ne comprends pas ».
Au final, Anne se dit en bons termes avec son généraliste : « Ça se passe toujours bien en principe. Il est
toujours super arrangeant. Il parle toujours de la séance précédente, voir s'il a eu des améliorations, ou des
changements. Bon ! Il a un bon contact. Je pense qu'il est assez humain. Il est un peu obtus sur certaines
pratiques ». Sur ce dernier point, qu’importe pour elle, puisqu’elle fait malgré tout comme elle l’entend. Cette
situation rejoint en ce sens celle de Chantal à propos du TSH et du recours aux phytohormones. Marc apparait
avoir des idées bien arrêtées sur certains usages et pratiques. Mais ces deux patientes font tout de même
comme elles en ont envie. Toutefois si l’une (Anne) semble être dans des relations familières avec lui, l’autre le
trouve trop froid et regrette son précédent généraliste. Est-ce la seule différence de durée de relation qui
explique cet écart ? ou y a-t-il variation d’attitude en fonction du patient ?
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Chantal
60 ans, mariée
Ne travaille plus (a travaillé 10 ans on ne sait pas dans quoi) ; mari retraité « des pétroles », ont vécu en partie
expatriés ; une fille de 34 ans, un petit-fils
Poids : 62 kg (déclarés en entretien) ; taille 1,60 (calculée à partir du IMC indiqué dans la retranscription avec un
poids de 64,5)
-Relation qui ne satisfait pas totalement Chantal qui fait preuve d’une grande autonomie mais qui est en attente
de plus d’attention de la part de son généraliste et qui regrette le précédent, plus chaleureux, plus proche. Pas
de débriefing.
--Chantal apparait comme une patiente à forte autonomie : elle a le contrôle de la consultation et informe le
médecin de décisions qu’elle a prises.
A propos du traitement hormonal substitutif : elle a arrêté six mois auparavant sur les indications
(l’insistance ?) de sa gynécologue le TSH prescrit depuis plusieurs années. Mais de sa propre initiative, elle s’est
mise à consommer des phytohormones. Le généraliste accompagne mais n’apparait pas avoir joué de rôle
directeur : il s’est exprimé contre le THS (mais ce n’est pas lui qui a stoppé la prescription), met en garde contre
une éventuelle dangerosité du soja « Le ministre de la santé a attiré l’attention de tout le monde, des médecins
mais également du grand public sur a dangerosité du soja en usage pratique », ce à quoi Chantal répond « Je
sais, j’ai déjà lu des articles mais alors pourquoi on en vend ? » !! et d’ailleurs c’est ainsi qu’elle a décidé de
changer et vient d’acheter d’autres phytohormones, à base de graines de lin. Le généraliste ne connait pas,
propose de se renseigner mais c’est trop tard, Chantal a décidé et va commencer à en prendre. En entretien,
elle relation ce moment en signalant « Pff ! Il n'avait pas l'air de connaître. Mais il ne m'a rien proposé
d'autre ».
Autre sujet abordé et qui contient l’essentiel de la consultation : un problème de hanche pour lequel Chantal a
décidé (terme employé par elle et le vocabulaire utilisé sur le sujet relève de la décision) de se faire opérée ce
qu’elle annonce au généraliste. Non Décision prise après avoir consulté trois chirurgiens et s’être informée sur
les différentes cliniques. Le généraliste ne peut qu’acquiescer. A plusieurs reprises lors de la consultation, il
déclare avec insistance que l’opération est nécessaire « il faut vous opérer » ou encore « vous avez besoin
d’être opérée, vous avez besoin »… comme si Chantal avait besoin d’être convaincue, ou pour se donner le
sentiment de l’avoir convaincue ?
Deux autres sujets ont été abordés par Chantal sans avoir donné les suites qu’elle espérait de la part de Marc.
Le premier est celui de la dépression. Elle a été traitée deux ans auparavant, sous le contrôle du précédent
généraliste ; l’actuel, arrivé il y a un an, « a pris en relais au moment où on a commencé à diminuer le
traitement des antidépresseurs ». Pendant la consultation observée, le généraliste l’a un peu interrogée, a
utilisé des questions standardisées en vue d’évaluer son état et a conclu qu’elle n’était pas dépressive mais
soucieuse du fait de sa hanche et du handicap qu’elle engendre. Handicap vécu d’autant plus fortement que
Chantal se présente comme une personne habituée à pratiquer différents sports (tennis, golf, gymnastique),
alors qu’actuellement elle est gênée « pour rentrer dans une baignoire… pour descendre d'une voiture, pour
lacer vos chaussures » (noté dans l’ordinateur de Marc lors d’une précédente consultation). Or Chantal aurait
aimé « qu'il sente que je faisais une dépression. Bon, lui il a mis ça sur le compte du problème de hanche. C'est
pas impossible non plus. C'est toujours difficile... ». Le deuxième sujet concerne sa prise de poids : « j’ai grossi »,
indique-t-elle, ce que le généraliste ne semble entendre, poursuivant l’idée de remplacer le golf par la natation.
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Chantal y revient en entretien, souligne plusieurs reprises : « il ne m’a pas pesée »… « J’ai trouvé cela
surprenant » ; elle aurait aimé qu'il me dise : « déshabillez-vous qu'on regarde ça. Montez sur la balance ! » et
« Qu'il m'interroge un petit peu sur ce qui a pu changer dans mon alimentation ». Elle aurait aimé avoir le
sentiment de plus d’écoute, être considérée plus attentivement cette prise de poids qui lui importe, ce corps
qu’elle prend soin d’entretenir et qu’elle voit se modifier, s’élargir. Pour elle le sujet est « important parce que
là, je me sens gonflée. Les pantalons me serrent. J'ai été obligé de racheter des pantalons de taille au-dessus. Ça
me joue... Ça me tape sur le moral. Là aussi. Il faut dire... Je ne suis pas grosse ! Bon. Quand je dis ça à mon
mari, il me dit mais attend ! Mais, il ne faut pas non plus attendre d'être gros. Avant de... Pour agir. Je réalise
que j'étais plus mince. Il y a quelques mois. C'est tout !
-- quelque part, c'est plus la modification de votre corps...
-- oui !
-- parce que trois kilos en soi...
-- c'est pas énorme mais je me suis élargie. Donc bien sûr, je ne fais plus de sport, je ne fais plus de gymnastique.
Donc mon ventre c'est sans doute relâché, donc, il prend plus de place ».
Et puis, pour Chantal la prise de poids est à relier à l’arrêt du TSH (volonté médicale).
Face à son corps dont le contrôle lui échappe, Chantal souhaiterait avoir un allié dans le généraliste. Ce qu’elle
ne trouve pas. Il est « trop carré », « trop rigide », « trop froid », et surtout il est mis en comparaison avec le
précédent (qui est parti brutalement sans prévenir ce que lui reproche Chantal), il est « moins chaleureux »,
Chantal se sent « Moins libre avec lui que je ne l'étais avec l'autre. Mais ceci étant dit, ça faisait plus longtemps
que j'allais le voir, l’autre. Je le connaissais depuis plus longtemps. Alors bon, là aussi il faut… Il faut peut-être
attendre un petit peu ».
Pourtant le médecin tente la proximité avec sa patiente, en lui parlant de sa vie privée (son goût de la voile, sa
connaissance de Biarritz et des spécialités locales…) ; Mais Chantal n’apprécie pas car : « quand il m'a parlé de
sa femme... Son... Je ne venais pas pour ça.
-- aussi parce que vous étiez dans une demande...
-- oui c'est ça. Oui.
-- il ne répond pas à votre demande et il fait des digressions...
-- il ne répond pas à ma demande… Et ça, je ne peux pas lui reprocher parce que je ne lui ai pas dit clairement ».
Ce qu’elle attend d’un médecin « De sentir ce qu'on cherche » mais « On demande peut-être trop un
médecin. ». Et j’ajouterais pour ce qui est de Chantal : en respectant notre autonomie.
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Honoré
72 ans
Retraité, 101 kg/1,85 m = 29,5
Consultation de 33 mn. A 28 euros.
« je me confie dans la mesure où il me pose des questions. Mais il ne me pose pas … des questions » - Le MG et
le patient dans un rapport d’implication mesurée.
Ancien cadre de grande entreprise, mis en pré-retraite à 55 ans à la fermeture de la boite. Il s’est alors lancé
dans différentes activités. C’est en jouant au golf qu’il se blesse au tendon d’Achille (tendinite, rupture
partielle). Il en est (momentanément ?) très handicapé. Mais son problème majeur de santé est dans ses
problèmes cardiologiques : Honoré est sorti il y a à peine une semaine d’une hospitalisation pour intervention,
suite à des problèmes d’arythmie cardiaque par fibrilisation auriculaire, soignés à plusieurs reprises par chocs
électriques. Il est suivi pour cela depuis 5/6 ans à la fois par le généraliste, qu’il fréquente depuis 30 ans, et par
un service hospitalier. Les deux communiquent par lettre et occasionnellement par téléphone, mais non sans
difficultés.
La consultation reflète ces difficultés de la relation tripartite généraliste /Hôpital/Patient. Honoré et Marc ne
disposent que d’informations partielles sur ce que les hospitaliers ont constaté et décidé lors de la dernière
hospitalisation dont il est sorti il y a à peine une semaine. Certaines prescriptions restent obscures pour le
généraliste (notamment un traitement par Coversyl®) : « Je suis réduit aux hypothèses ». Il se donne la part
belle à mettre en cause certaines décisions des médecins hospitaliers : prescription d’investigations au niveau
cardiaque qu’il dit excessives (« il faut qu’il retourne à la fac le cardio ! » ; la durée des prescriptions de Coversyl
« ils vous ont donné combien de temps ? () Vous allez être en panne () je vous le rrremarque cher ami ! ». Le
dernier doppler : « je ne comprends pas moi, que l’on ne dise rien au patient… »
Mais il semble que cela participe d’une procédure d’apprivoisement du patient par le médecin qui use aussi de
formules triviales : « on est dans la merde » (le problème de rupture partielle du tendon d’Achille ne peut pas
faire l’objet d’une intervention parce que H. est sous anticoagulants : « sauf si vous le pétez complètement »).
Marc pratique une certaine franchise familière (« c’est embêtant votre truc ») qui semble viser à désamorcer ce
problème.
C’est le médecin qui engage directement la consultation sur la question cardiologique, mais mis à part la prise
de tension, il consacre l’essentiel des échanges à ce propos à essayer d’y voir plus clair dans les décisions des
hospitaliers.
C’est Honoré qui engage le propos sur le sujet de ses difficultés à se déplacer du fait de son problème de talon
(« je voudrais être rassuré »). Le MG prend la main alors que le service hospitalier (de cardiologie) n’a pas pris
l’initiative de traiter, sinon en conseillant à H. de faire appel à une solution (chère) de cales orthopédiques.
Honoré a demandé à voir un rhumatologue lors de sa récente hospitalisation, mais il était « trop occupé » lui
aurait-on dit. On lui a seulement proposé un doppler, dont on ne lui a rien dit non plus des résultats. La cale
n’est pas assez épaisse : Marc lui conseille de s’adresser à un magasin de sport. IL lui indique aussi une
possibilité de traitement par compresses (cher et non remboursé). Le médecin cherche donc surtout à lui faire
accepter son handicap actuel et ses conséquences. Le propos porte implicitement sur la question de la
conduite automobile. Honoré craint de ne plus pouvoir conduire et attend une solution rapide. Marc lui
suggère de se faire transporter : « Votre épouse conduit, je crois ? », avant de lui conseiller en fin de
consultation : « évitez de conduire pendant quelques jours ».
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Les 33 mn sont intégralement consacrées à ces deux questions. Il n’est absolument pas fait allusion à celle du
poids. Honoré éprouve visiblement des difficultés à se mouvoir sur la table de consultation, qui ne tiennent
pas qu’à son problème de tendon. Marc lui propose de l’aide en lui signifiant : « n’allez pas vous casser une
patte en prime ». A un autre moment, il fait part de son confinement au fauteuil (devant la télé) : « H. - Se lever
en courant pendant qu’il ya une interruption de match, faut aller vite au toilettes, on peut pas ! on court vers le
frigo pour récupérer une bière… MG - C’est sûr. Tous deux rient. ». Ils rient mais le médecin ne relève
absolument pas ce qui ressemble pourtant à une invite d’Honoré à s’intéresser à sa sédentarité, et peut-être
un rappel d’anciens échanges (H. dit aussi ailleurs : « Bon, je bois du whisky régulièrement »). Il dit au présent
« Je pense que je suis quelqu'un d'actif () je vis normalement, je fais du sport, bon j’en fais de moins en moins
parce que je suis vieux mais je fais du sport, je suis actif. Et puis surtout je me sens jeune. Très sincèrement ». Il
est aussi adepte du footing. Mais sa lésion du tendon le situe à un moment de transition qu’il suggère au
généraliste en lui décrivant l’incident comme représentant « une leçon » : « ça, c’est une leçon () j’ai
continué… » (à jouer au golf). Pendant l’entretien chez lui, il situe quelques paramètres : « le seul souci que j’ai
(), j’ai pris beaucoup de poids rapidement ()Pendant des années j’étais à 95/96 avant d’être moins. Mais petit à
petit… il y a eu ce palier de95 où je suis resté assez longtemps. Puis brutalement je suis passé à 100 kg () ça
handicape beaucoup de choses. Ça fait marcher votre cœur…() le poids c’est un fardeau » (en fait long propos
qui méritera d’être revu. H. y parle de son alimentation). Pendant la consultation, Marc a visiblement glissé sur
la question, comme Honoré suggère qu’il l’a déjà fait dans le passé : « Q - Et il vous a donné de conseil ? H. () il a
été très évasif là- dessus () j’ai pensé qu’il trouvait ça accessoire. Complètement… presque sans intérêt».
Le médecin ne l’a même pas pesé. Il n’a pas été question non plus d’autres problèmes que Honoré évoque
comme très anciens : allergies, sinusites… qu’il fait soigner par des spécialistes.
Leur relation de longue date joue-t-elle dans le sens du non-dit ? Honoré dit pourtant qu’il trouve son compte
dans la relation à un médecin dont il dit qu’il offre « un contact réel » qui a emporté sa confiance ! « Plus vous
connaissez les gens, plus vous leur faites confiance, plus vous vous confiez à eux ». De même un sentiment
d’égalisation du rapport qui répond à son système de référence : « je considère que les docteurs, si calées
soient-ils sont mes égaux ».
Il ne se situe pas comme très demandeur, mais comme « carré », pragmatique, dans un rapport de mise à
distance des médecins : « je les démystifie complètement ». Il ne croit que modérément à la gravité de ses
problèmes cardiaques : « Moi, j’ai quand même des doutes ». Mais il n’hésite pas à aller consulter divers
spécialistes en « shuntant » Marc, dont il donne un exemple de situation dans laquelle « il s’était planté ».
Même comme il le dit quand « ça coûte la peau des fesses ».
Dans le même registre : « moins je prends de médicaments, mieux je me porte » dit-il au généraliste pendant la
consultation… Il faut attendre la fin de l’entretien à domicile pour comprendre ce qu’il veut sire par là : il
retarde souvent l’achat des médicaments qui lui sont prescrit, « attend » que les diagnostics soient confirmés à
plusieurs reprises ; « je raisonne peut-être mal mais c’est comme ça. Vous voyez dans le fond il y a ce souci
d’être rationnel, de ne pas prendre plus que… »
On peut penser pour conclure que ce jeu de demi transparence, de quant à soi préservé autant par le Mg que
par H. caractérise leur relation dans la durée. Ni donneur de leçon d’un côté, ni totalement « compliant » de
l’autre. Il semble que la durabilité des relations médecins/patients repose souvent sur ce demi-jour.
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Lise
« C’est quelqu’un de bien »
31 ans. Bac+4. Mariée, un enfant de 2 ans.
Conseillère clientèle dans une banque.
1m62 (1m64 selon elle), 70 kg (67 selon elle)– IMC : 26,7.
Malgré l’absence de débriefing avec le médecin, on peut classer ce cas dans la « coopération harmonieuse ». Le
médecin semble apprécier l’échange avec Lise, et ne semble pas douter de sa coopération dans l’observance
du traitement. De son côté, Lise dit avoir totalement confiance dans le médecin, sans pour autant s’en
remettre complètement à lui : elle se renseigne sur Internet, et consulte des spécialistes par ailleurs.
Lise connait ce médecin depuis 3 ou 4 ans. Elle l’a connu par sa mère, qui avait été orientée vers lui par sa
soeur. Le médecin suit donc toute la famille, y compris le mari de Lise. Celle-ci a de multiples raisons
d’apprécier ce médecin : c’est « quelqu’un de très compétent », qui « écoute les gens et qui vous parle de
façon simple », et surtout qui explique les choses : « j’aime bien comprendre ce qu’on me fait. Quand je n’ai
pas bien compris, j’aime bien qu’on m’explique ». Et sur ce point, elle n’est pas satisfaite des spécialistes qu’elle
fréquente, qu’elle trouve peu disponibles et pas assez explicites. Or, si Lise n’est pas inquiète de façon
permanente pour sa santé, lorsqu’un problème se présente, elle a besoin d’être éclairée et rassurée : « rien ne
me stresse dans la vie, sauf la santé », « j’ai besoin qu’on me dise les choses simplement ». Ainsi, pendant sa
grossesse (difficile, avec hypertension), elle allait voir ce médecin qui « repassait derrière, pour me rassurer,
c’était bien ». A fur et à mesure qu’elle prenait confiance dans le médecin, elle lui a parlé de ses problèmes
gynécologiques, même si elle conserve un gynécologue par ailleurs car elle « veut vraiment distinguer » et ne
souhaite pas être auscultée par son médecin car il la connait personnellement, tandis que le gynécologue ne la
connait « que gynécologiquement ».
La consultation observée avait pour motif une double vaccination de Lise et de son fils, mais elle a aussi été
l’occasion pour Lise de demander des précisions sur un traitement qu’elle suit et sur une opération prochaine
d’un fibrome. En attendant elle prend un traitement censé empêcher les saignements. Elle dit que cela n’a pas
l’air de fonctionner, par contre elle apprécie de ne plus avoir mal au ventre lors de ses règles et manifeste
clairement son intention de continuer le traitement comme prévu. Elle se renseigne également sur le
chirurgien qui va l’opérer. Pendant l’entretien, elle dit qu’elle avait noté les questions qu’elle voulait poser au
médecin, et qu’elle lui a effectivement posées (sans avoir besoin de son papier).
Plus généralement, Lise avait besoin d’être rassurée sur la nécessité de l’opération : le médecin lui a reconfirmé
que c’est une bonne chose et qu’elle sera mieux après.
Mais la relation entre Lise et le médecin ne se décline pas uniquement dans le registre médical. Au-delà de la
compétence, Lise apprécie la personne : « c’est quelqu’un que j’aime bien, que je prendrais plaisir à rencontrer
dans la rue, à discuter un peu ». Si elle devait partir, elle prendrait de ses nouvelles de temps en temps. Il leur
arrive de parler de leurs vies, de leurs enfants – d’ailleurs le médecin commence la consultation en demandant
à Lise comment se sont passées ses vacances. Il connait la profession de Lise, et celle de son mari (qui travaille
dans le même groupe bancaire). Il est au courant d’une éventuelle mutation pour elle, vers Nîmes, qu’elle
n’accepterait que si son mari est muté également.
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Lise se trouve « en bonne santé », malgré quelques soucis ponctuels qu’elle ne considère pas comme des
maladies. Ainsi son fibrome n’est « pas une maladie, je considère que c’est pas de chance et que c’est comme
un kyste qu’on enlève ». La bonne santé, c’est « pouvoir vivre et marcher normalement ». Lise est par ailleurs
très sportive.
Sur le plan du poids et de la nutrition, Lise se dit « très gourmande » : « c’est un péché qui fait partie de ma
personnalité ». Elle s’estime « un peu ronde, mais je l’assume ». Elle ne s’en préoccuperait que si cela
constituait un problème de santé (diabète...), mais là dessus aussi le médecin l’a rassurée. En effet après avoir
regardé des tables d’IMC sur Internet, elle s’est rendu compte qu’elle était à la limite du surpoids, et a
questionné le médecin à ce propos : « il m’a répondu : non, vous êtes très bien, vous avez raison de ne pas vous
complexer ».
Ce cas de relation médecin-patient se révèle donc tout à fait harmonieux, tant sur le plan médical que
personnel. En l’absence de problèmes graves de santé, le médecin endosse bien volontiers le rôle du
pédagogue qui rassure et informe une patiente qui, de son côté, apprécie sa disponibilité et sa personnalité.
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Lisimba
« un confident sanitaire »
52 ans. Universitaire (en Afrique), en ALD. Vie maritale, plusieurs enfants en France et en Afrique.
1m69, 81 kg – IMC : 28,4.
Relation de « coopération harmonieuse ».
La consultation observée fait partie du suivi habituel : Lisimba voit Marc tous les trois mois, essentiellement
pour un renouvellement de traitement antidouleur. Lisimba a eu de graves accidents de santé : en 2002, dans
son pays d’origine, il a reçu une balle de fusil dans la tête. A la suite de cet événement il a été hospitalisé en
France et a subi de multiples opérations de réparation faciale et crânienne. Il a perdu un œil. Au cours d’une
hospitalisation, il a fait une chute grave qui a entraîné de multiples fractures (bassin, colonne vertébrale...). Il
est également atteint d’hépatite C (découverte à l’hôpital).
Il a été amené à consulter Marc une première fois peu après sa première hospitalisation, pour un examen
médical nécessaire à une entrée en centre de rééducation pour malvoyants. Un ami l’a orienté vers Marc (et
accompagné à la consultation – maintenant, il peut faire ce trajet tout seul). Ils en étaient restés là, et un an
plus tard, Lisimba souffrant de « douleurs neuropathiques absolument terrifiantes » (dixit Marc, qui développe
par ailleurs un discours très critique sur la mauvaise prise en charge de la douleur dans le monde médical), et
n’étant pas soulagé par les traitements des médecins de l’hôpital, il s’est souvenu de Marc et est retourné le
voir. Il a constaté que celui-ci se souvenait de lui et de son histoire, et a repris espoir car « c’est la première fois
que quelqu’un me disait qu’on pouvait tenter quelque chose pour ces douleurs ». C’était « quelqu’un qui donnait
l’impression de se préoccuper de mes problèmes ». Après un premier traitement qui n’était pas le bon
(insomnies, hallucinations), Lisimba est maintenant très soulagé de ces douleurs.
La confrontation entre le débriefing et l’entretien fait apparaître plusieurs divergences sur l’histoire de Lisimba.
Première erreur du médecin : il pense que Lisimba est originaire de Côte d’Ivoire – ce n’est pas le cas. Ensuite, il
le décrit comme « réfugié politique, victime d’une tentative de meurtre politique », alors que Lisimba n’est pas
aussi affirmatif : tout en reconnaissant avoir des activités politiques dans son pays, il estime que « le coup de
feu pouvait m’être destiné, ça pouvait aussi être du banditisme pur et simple. Je ne sais vraiment pas ». Enfin,
sur la chute de Lisimba à l’hôpital, l’ambigüité demeure : le médecin dit qu’il « a essayé de se suicider » (et
mentionne un procès en cours avec l’hôpital, pour défaut de surveillance d’un patient), tandis que Lisimba
parle d’une « chute un peu brutale, je serais tombé par la fenêtre de ma chambre », mais nie toute tentative
suicidaire : c’est « la dernière chose qui puisse m’arriver ». Il a d’ailleurs été en désaccord avec les soignants
hospitaliers qui l’estimaient déprimé et l’ont mis sous Prozac : « le jour où j’ai découvert que c’était un
antidépresseur, j’ai dit non ! Je ne suis pas déprimé moi. Ce n’est pas de ça que je souffre : j’ai mal ». Et il a cessé
le traitement.
Malgré ces décalages, Marc et Lisimba s’entendent bien et coopèrent dans la relation thérapeutique. Lisimba
est partie prenante des choix médicaux – par exemple, à propos de la mise en place du traitement antidouleur :
« on a cherché le juste milieu pendant longtemps ». Dans le même registre, lorsque Lisimba décrit le rôle du
médecin traitant comme celui d’un « confident sanitaire », « quelqu’un à qui on dit tout », il signale sa propre
action dans ce sens : « il joue un peu ce rôle. Je l’amène à jouer ce rôle », « je lui pose tous les problèmes et je
m’attends à ce qu’il me propose des solutions, même parfois je lui suggère des solutions ».
Pour Lisimba, « le rôle du médecin généraliste devrait être de faire une synthèse », d’être « ce médecin
holistique. Celui qui regarde toutes les interactions », « d’être un peu celui que nous appelons chez nous le
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guérisseur » (s’ensuit une discussion sur les différences - bien claires pour Lisimba - entre médecin et
tradipraticien).
En écho, Marc revient en consultation et en débriefing sur sa colère à l’égard de l’hôpital qui ne l’a pas informé
au fur et à mesure de l’état de santé de Lisimba : « on trouve un truc à l’hôpital [l’hépatite C], et c’est même pas
dans votre compte-rendu d’hospitalisation. C’est quand même assez gonflé ! (...) ça m’intéresse de savoir ce
qu’on vous fait, pourquoi, comment... » - ce à quoi Lisimba répond : « avec tout ce qui m’arrive, c’est vous qui
faites la synthèse » - Marc : « Absolument ! ». Il y a donc accord de part et d’autre sur la définition de la relation
médecin-patient comme un « fil directeur », un lieu de centralisation du suivi médical.
Marc suit l’ensemble de la famille de Lisimba (dont il demande des nouvelles au cours de la consultation), pour
autant, Lisimba ne souhaite pas que sa relation avec Marc devienne trop personnelle : « il arrive que nous
parlions de choses qui sortent du domaine médical, mais nous ne nous étalons pas trop dessus », « il peut me
demander ‘vous avez des nouvelles de vos enfants ?’, mais enfin, pas aller trop loin ».
Parmi ses multiples problèmes de santé (séquelles de l’accident-attentat et de la chute), Lisimba est surtout
préoccupé par son hépatite C : « si j’ai un problème de santé à l’heure actuelle, c’est celui-là ». Cela ne
l’empêche pas de s’intéresser aussi à son poids : c’est lui qui demande à être pesé pendant la consultation,
pour constater qu’il a 6 kilos de plus que son poids habituel. Marc et lui attribuent de concert cette prise de
poids à l’arrêt des activités physiques, et Marc conseille à Lisimba de marcher – autant que possible compte
tenu de son état physique, et de réduire sa consommation alimentaire. En entretien, Lisimba se dit décidé à
suivre ce conseil : « je crois que je vais faire un petit effort dans ce sens là. (...) Comme disait le docteur, je vais
essayer de réduire ce que je mange. Au lieu de manger 3 tranches de pain le matin, j’en prendrai 2 par
exemple ».
En termes de classification sociale, Lisimba est un cas complexe : il est d’un niveau culturel élevé, ayant fait une
carrière universitaire, mais sa situation en France est très précaire financièrement. Les revenus du ménage sont
faibles (AAH, allocation de logement, aides d’amis et de son université), et il ne bénéficie plus de la CMU depuis
que sa compagne travaille. Marc se montre particulièrement sensible à ces difficultés. En consultation, il
dénonce avec virulence les limitations administratives à l’accès aux soins : « ils font exprès de ne plus faire des
tiers payants pour empêcher les pauvres de consulter ! ». En débriefing, il s’appuie sur l’exemple de Lisimba
pour parler d’une pratique plus générale pour lui : « il y a plein de patients que je prends au tarif sécu parce
qu’ils ne peuvent pas faire autrement ».
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Mireille
60 ans
105 kg ; 1,70 m, IMC = 36,3
Cadre moyen.
Une relation où la confiance semble mutuelle dans un rapport consensuel où l’un agit avec une autorité
bienveillante que l’autre lui reconnaît.
Il n’y a pas véritablement de trouble dans cette relation dans laquelle l’autorité de Marc lui vient à la fois sans
doute de la distance sociale avec Mireille, fille de maraîchers et qui dit n’avoir pas fait d’études, mais aussi de
son état de santé dépressif, qui fait qu’elle délègue facilement. Il est difficile de faire la part des deux, tant le
déroulement de la consultation laisse un sentiment de « complicité », dans le sens où le médecin répond par
son attitude bienveillante et accompagnante aux attentes de Mireille, mais le mot attente semble trop fort,
trop « actif » pour rendre compte de cette attitude confiante et « humble » de la consultante.
Dans tous les cas, le croisement entre les trois moments de la monographie manifeste la présence très
structurante du rapport au temps : la consultation laisse sur une impression de lenteur, de disponibilité et
d’accompagnement de Marc. Quand par exemple, Mireille hésite à s’allonger tant son dos lui fait mal, mais que
le médecin lui demande de le faire pour qu’elle se détende après un taux tensionnel trop élevé, il lui propose,
au bout d’un moment où en effet la tension a baissé, de s’accrocher à son bras : « je vais vous aider attendez !
Ça n'a de valeur qu'après repos, la tension. Si c'est bien, d'emblée, on est tranquille ! Accrochez-vous à moi ». et
en effet le résultat est probant : - eh bien voilà ! Il suffit de le demander. 12 /7 au lieu de 16 /9.
Les occurrences temporelles sont fréquentes, manifestes dans la consultation où le médecin prend son temps
pour lire le CR de l’hôpital (Mireille a subi une infiltration au genou), pour lui fournir des explications,
l’examiner et prendre son propre exemple pour la conforter dans la légitimité de sa douleur qui serait due à
une « neuropathie » : « c’est chiant comme truc ; moi j’ai (…) je ne supporte même pas mes clés dans ma
poche » à quoi Mireille répond : « alors que moi, même couchée, le drap, je ne supporte plus rien ». La réaction
de Marc à cette remarque est tout à fait exemplaire de son comportement global : « il y a peut-être q.chose à
faire là-dessus pour vous aider… ».
L’attitude de délégation de Mireille rend compte aussi de son sentiment (plutôt populaire, propre aux « gens
de peu ») de l’existence d’un bien limité. Quand il s’agit dans l’entretien de donner son avis sur les médecins, et
de définir la « patiente exigeante », elle exprime sa satisfaction vis à vis d’une médecine dont tout le monde ne
profite pas : « c’est qu’on a tellement la chance d’avoir une médecine comme on a ! Quand on voit les pays loin
de nous (…) Il faut être tolérant. Essayons de donner aussi un peu de nous ».
De même pour revenir sur les temporalités, elle rappelle dans l’entretien que c’est un médecin qu’elle voit
fréquemment (sans pour autant en abuser), mais cette notion sert plutôt à le qualifier lui dans cet intérêt, cette
écoute qu’il manifeste à son égard (sa soeur est d’ailleurs suivie par lui). Il ne fait aucun doute à travers cette
monographie que Marc prend le temps, se rend disponible pour Mireille. Son état dépressif y est sans doute
pour beaucoup. Elle le consulte depuis 2 ans et fait remonter sa dépression à une quinzaine d’années (à la mort
par accident de voiture de son frère). Sans que les données limitées ici puissent le confirmer, on pressent que
son état a partie liée avec les enfants. La mort de son frère (il a laissé 5 enfants dit-elle immédiatement), son
accouchement de trois enfants rapprochés souligne-t-elle, sont associés à la prise de poids mais aussi à son
hyper tension : « (…) bon depuis la naissance de mes enfants, j’en avais déjà ». La formule est ambiguë. Et plus
loin, le poids. « Ca c’est mon…je dirai que toute ma vie…Et pourtant j’ai grossi quand j’ai eu ma fille (…) ». Avant
dit-elle, elle était « toute menue ». On pourrait rapprocher cette remarque ( ?) du jugement négatif qu’elle
porte sur son ancienne médecin parce que cette dernière laissait entrer ses enfants dans le cabinet pendant la
consultation…C’est ce qui a décidé selon elle, de sa rupture et de son recours à Marc. Le rapport au mari qui
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aime bien manger est évoqué dans une forme curieuse. Elle dit d’abord qu’il n’est jamais malade puis révèle
qu’il s’est fait opéré trois fois de l’estomac et qu’il ne veut pas entendre parler de régime. D’où peut-être ses
difficultés bien qu’elle affirme manger à part…
Mireille dit avoir tout à fait confiance en Marc (ce terme revient 4 fois chez elle) et lui le manifeste aussi à
propos du poids : « elle raconte pas de bobards, elle ! C'est pas la peine de vérifier ! » (elle lui dit avoir perdu 4
kilos).
A ce propos, il est intéressant de voir comment cette question qui est indéniablement centrale, fait l’objet d’un
traitement singulier de part et d’autre.
Il faut d’abord souligner que les événements de santé qu’elle signale (le mal au dos, les « frémissements » dans
les pieds, les suées nocturnes) sont certes entendus et pris en compte par Marc, qui met ces dernières sur le
compte du médicament contre la dépression (entre deux maux dit-il… en se préoccupant manifestement plus
de son moral) ; mais c’est lui qui évoque le diabète, l’hyper tension et ce sont ces événements là qui lui
donnent l’occasion de dérouler une attitude préventive toute en douceur. En effet, la question du poids n’est
jamais abordée directement mais à travers les risques pour le dos ou pour le diabète.
Une fois l’interrogatoire de routine réalisé, il passe au bilan entré sur l’ordinateur et fait allusion
immédiatement au diabète. Il insiste sur le terme (c’est souligné par l’enquêtrice), s’attarde sur les explications
et voici comment s’insinue la question du poids : « pour voir si vous avez besoin d'un médicament, en dehors du
fait qu’il faut aussi perdre du poids, ça sera bon aussi pour votre dos. Mais, j’ai l’impression que vous avez
maigri là ». Le but n’est pas de moraliser, de brutaliser mais de concilier, de prendre des précautions. Quand
Mireille lui dit qu’en effet elle a perdu 4 kg, il répond « je suis content pour vous ». Si le dosage est bon mais
limite, la perte de poids peut aider à ne pas basculer. Marc n’attaque pas de front : Et si vous perdez du poids,
ça va permettre de toute façon, d’éloigner le spectre du diabète qui est une maladie vraiment chiante et
dangereuse. Le conseil est donné mais de manière non intrusive. De la même façon plus loin, il introduit
clandestinement une question sur l’alcool, en l’associant à la prise d’un médicament contre les douleurs : par
contre, il ne se mélange pas avec de l'alcool. Et il n'y a pas beaucoup de choses qui se mélangent avec de l'alcool
de toutes façons. Il attire cette réponse :-- de toute manière, je ne bois pas d’alcool. Et fait cette contreréponse : oui, j'allais dire de toute façon ça ne va pas trop vous gêner vous !
Le procédé est assez remarquable. Ce qui lui permet de tenir la main « je vais vous demander de continuer… »
tout en lui déléguant le contrôle de ses réactions (augmenter ou diminuer les gouttes). La maître mot de Marc
est le « suivi » c’est ce qui fait entre autre qu’elle trouve que c’est un médecin en qui elle a confiance (« il
revient en arrière »), l’ajustement à la situation et le temps : « on arrêtera progressivement », « il faut perdre
lentement » (en opposition à ces « connards » qui lui imposaient une perte rapide). C’est pourquoi, il oriente si
vraiment c’est nécessaire ; c’est ainsi qu’il justifie et décrit son recours au rhumatologue : « oui vous avez fait
fort…pour que je jette l’éponge ! ». La confiance que Mireille ressent pour Marc vient aussi du sentiment d’être
elle aussi digne de confiance. Quand, dans l’entretien elle évoque ses efforts pour perdre du poids par une
alimentation équilibrée, elle les associe au manque de confiance en elle de certains médecins (du travail
notamment) : J'ai l'impression que quelquefois, les médecins pensent que je ne fais pas attention. Elle a fait du
vélo d’appartement. Elle évoque ses conditions de travail défavorable à une bonne hygiène de vie.
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Dr Marie-Pierre
Elle est née en 1949 (57 ans au moment de l’entretien) et est installée depuis 1977 dans une commune de la
banlieue toulousaine, ancien village devenu zone pavillonnaire. Elle est maître de stage. Elle réalise environ 125
actes par semaine, en 11 demi-journées. Elle s’est montrée particulièrement intéressée par notre démarche,
par l’étude de la relation médecin-patient. Débriefings des consultation et entretien général ont été réalisés à
la suite des deux demi-journées d’observation lors de trois longs moments par téléphone. A la fin du troisième
rendez-vous, elle explique qu’elle aimerait monter « un groupe de parole, c'est-à-dire on se réunit parce que
tous on a besoin de parler et justement de sortir nos problématiques avec les patients », insatisfaite des
groupe de type Balint « il y a un psychiatre qui vient… on va et on paye la soirée, moi j’accepte pas ça »66.
D’une famille composée de plusieurs médecins spécialistes, elle a souhaité devenir médecin généraliste
(« j’aurais pu faire pédiatrie parce que j’ai fait une année de pédiatrie pour me consolider on va dire ») dans
une optique altruiste : s’occuper des gens et les aider. Pour elle, un bon médecin se définit par ses
compétences techniques, mais aussi par sa capacité d’écoute : « c’est fondamental ».
Elle est associée depuis 2004 avec une autre femme médecin (plus jeune mais qui se semble très semblable
dans ses façons d’être et de faire) qui, depuis début 2003, la remplaçait régulièrement. Elles consultent en
alternance une semaine sur deux et partagent la même patientèle. Elles n’ont pas de secrétaire : le téléphone
sonne très souvent pendant les consultations pour des demandes de conseils et des prises de rendez-vous.
Quand il a sonné plusieurs fois lors d’une même consultation ou que la consultation se présente un peu
délicate, il arrive que Marie-Pierre ne raccroche pas le combiné.
Sa pratique se caractérise par de faibles barrières entre sa vie privée et sa vie professionnelle : le cabinet est
installé dans son domicile ; elle est engagée avec son mari dans la la vie paroissiale « on a animé un groupe de
scouts pendant 7 ans » et plus récemment, a monté une association visant à aider les femmes en difficulté
relationnelle. Nous avons observé (dans les consultations et les conversations téléphoniques) un usage
fréquent du tutoiement envers les patients (parfois réciproque), quand ils sont fréquentés en dehors du
cabinet médical et/ou connus depuis longtemps voire depuis leur naissance. Assurant le suivi gynécologique et
pédiatrique, il n’est pas rare qu’elle ait trois générations d’une famille dans sa patientèle.
Elle ne pose guère de distance entre elle et ses patients et se présente à égalité avec eux, comme eux. Ainsi, à
propos de la difficulté de perdre du poids de certains de ces patients « je les comprends beaucoup » … « je suis
dans votre difficulté »… « je me pose comme eux ». De même, elle semble avoir du mal à prendre de la
distance avec son activité : en entretien, elle ne cesse de répéter combien ce métier est « usant », stressant »
et la fait culpabiliser de ne pas faire comme elle devrait faire à ses yeux : « ça m’est trop dur et sur la brèche
c’est tout du stress parce que rien que dans hier après-midi, bon ça c’est rare parce que je vous ai dit que
j’avais vu une patiente en fin de vie en début d’après-midi, et bien il y a deux patients que j’ai dû sauter quoi, je
suis pas allé et sur les deux patients il y en a un, une que j’ai pu appeler en lui disant excusez-moi je ne viendrai
pas et l’autre je me suis dit, lâchement je m’étais dit, elle va m’appeler et je lui dirai que … parce que je ne
pouvais pas prendre le temps de l’appeler ».
De même, elle se montre très sensible au jugement que les patients peuvent porter sur elle ; et elle se sent
facilement prise en faute, ainsi fait référence à plusieurs petits évènements qui peuvent remonter au début de
sa pratique. L’un est à propos de l’annonce du poids lors de la pesée : (MP) « bon parce qu’il y a eu un petit
incident jadis et je regarde le poids mais j’essaie de ne pas le dire fort, parce que, quand ils sont en couple ou
66 Un an après ce recueil de données, elle a arrêté son activité, d’abord en l’annonçant provisoire et finalement
en cessant totalement. Selon son associée, elle se disait moralement épuisée par son travail.
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avec des enfants et bien il y a des gens qui, et surtout des enfants qui ont un petit surpoids, ils détestent qu’on
annonce, qu’on claironne le poids. (E) « ah et vous avez eu, effectivement, des difficultés » (MP) « une fois, il y
a une, une toute jeune femme qui avait un gros surpoids et qui m’avait dit regardez mon poids et surtout vous
le dites pas et moi, comme j’avais l’habitude de le dire, j’ai dis je crois que c’était 99, un truc comme ça et alors
j’ai été mais vraiment très très embêtée, heureusement que je la connaissais bien, je lui ai dit excuse-moi,
vraiment j’ai pas fait exprès et à partir de là, j’ai fais de très gros efforts pour ne plus systématiquement ne plus
le dire ».
Un autre fait référence à Réjane et à une consultation 10 ans plus tôt où terrassée par une gastro, elle avait dû
interrompre la consultation et donc Réjane qui racontait « ses problèmes » et qui « pleurnichait un peu ».
Depuis, à chaque consultation elle se dit « pauvre mère, il faut que je l’écoute quoi ! ».
Elle refuse de jouer le rôle de « père fouettard » ou de « saint père », ne veut pas se situer dans le jugement
envers ses patients. Mais elle semble elle-même se présenter au jugement des patients. Par exemple, elle
explique qu’il lui arrive, devant des chiffres tensionnels trop élevé, de ne pas oser changer de traitement, de
crainte d’être jugée comme incompétente, incapable de savoir donner le « bon » traitement d’emblée. Comme
si elle gardait un traumatisme des patients « perdus ». Elle raconte : « les premières années, je garde le
souvenir un peu brûlant du fait que les gens venaient « m’essayer » c'est-à-dire voir ce qu’elle vaut cette
médecin et, et alors il, il y en a eu quelques-unes qui ont réellement abusé, qui sont venues, qui m’ont raconté
tous leurs maux, bref je me souviens d’une qui est peut-être restée 1 heure, 1 heure et demie je me souviens
de celle-là mais il y en a eu beaucoup et qui ne sont jamais revenue après, donc là je me suis sentie abuser et si
j’avais, à ce moment-là, été plus mûre bon j’aurais dit aujourd'hui on traite ça, la prochaine fois on traitera ça
et donc si la personne voulait revenir, elle revenait ». Est ce à mettre en rapport avec le jugement familial
qu’elle a subi en annonçant son souhait de devenir médecin généraliste ? Elle relate : « c’était un gars qui était
chirurgien qui a eu ensuite un fils médecin, on ne se voyait que rarement donc il ne m’a été d’aucune aide et
quand il me croisait il me disait mais enfin pourquoi tu ne fais pas de la médecine de PMI ou de sécurité
Sociale ? c’est ça qu’il te faudrait faire, sous –entendu mais vraiment une femme nulle comme ça comment,
pourquoi tu es généraliste quoi ? tu dois être en train de les tuer, c’était le, le sous-entendu ».
Ne supportant pas le conflit, elle signale « la bagarre épuisante, épuisante » qu’elle a pu mener avec marceline
à propos d’une prescription de générique, elle souhaite que les relations avec les patients s’installent dans un
climat de « négociation en douceur ». Comme par exemple, avec Valérie, jeune femme hypertendue,
diabétique et atteinte de néphropathie, modèle de « malade expert » : « les patients comme ça connaissent
très très bien, et moi je n’hésite pas à apprendre d’eux, j’ai beaucoup appris avec elle, la pompe à insuline et
tout ça, je la fais parfois longuement parler, et reconnaît qu’elle n’a pas de prise sur tous les patients pour leur
faire accepter de modifier leurs habitudes de vie au nom de leur santé ».
Mais si un patient montre une résistance à ses conseils, elle reconnait ne pas avoir de prise sur lui. Gabriel est
l’exemple de celui face auquel elle a baissé les bras.
Face au surpoids plus généralement, elle explique « c’est franchement aussi décourageant que les problèmes
d’alcool et de tabac… c'est-à-dire, et ne parlons pas toxicomanie, c'est-à-dire, c'est-à-dire que c’est des sujets
avec lesquels il faut courageusement avancer quoi, en parler mais je dis bien courageusement parce que on sait
tellement qu’on va avoir très peu de réponses positives et c’est vrai que quand on est médecin ben qu’est ce
qu’on aime bien c’est se dire tiens ce que j’ai fait, ce que j’ai dit, ce que j’ai proposé ça a marché quoi et là et
bien on va d’échecs en échecs, moi c’est pour ça que j’admire beaucoup tous les intervenants qui sont dans les
problèmes de toxicomanie, alcool, tout ça parce que les résultats sont vraiment pas fantastiques quoi ».
A noter que, lors des consultations observées, le nombre de personnes en « souffrance psychique » m’a paru
plus fréquent que dans d’autres cabinets médicaux. Autre chose, un lundi matin d’observation, il y a eu deux
enfants pour « douleur au ventre » sans cause organique tangible.
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Gabriel
on a trouvé le bon dosage
Age : 70 ans
Poids : 90 kg ; taille : 170 cm ; IMC : 31, 14
Gabriel est agent de maîtrise à la retraite
Cas de figure où le médecin est insatisfait du travail qu’il mène avec ce patient, et où ce dernier manifeste de
l’indépendance par rapport à la médecine.
Le médecin fait un portrait clair de son patient : il est « adorable », mais « n’écoute pas ». Elle montre ainsi les
deux faces du rapport de Gabriel à la médecine : la face obéissante dès qu’il s’agit de se faire suivre par un
médecin, de prendre des médicaments. La face désobéissante dès qu’il s’agit de porter atteinte à son mode de
vie du bien manger et d’utilisation d’un moteur pour les déplacements.
Le médicament a une grande importance dans le discours de Gabriel. Pour les maladies qu’il a (« un peu de
diabète » et de l’hypertension sont cités spontanément, pas des « maladies méchantes », comme le cancer),
existent des médicaments, qu’il faut tester avant de trouver celui qui conviendra. Pour le diabète, « moi j’ai des
cachets » ; pour l’hypertension, ça a été plus compliqué, le cardiologue a cherché, mais maintenant : « on a
trouvé le bon dosage ». Il arrive qu’on ne trouve pas le bon médicament, ainsi pour ses tremblements de la
main droite : ce que le neurologue lui avait donné n’a pas convenu (somnolence selon le médecin), et il l’a
abandonné, en essayant de s’adapter à son mal. Gabriel demande à son médecin qu’il le suive bien, et qu’il soit
à l’écoute. Le « suivi » est un des termes favoris de Gabriel : « non moi je trouve que non je suis bien suivi, non,
non j’attends rien de plus » ; « malgré tout ce que j’ai parce que comme on est suivi, on est bon en définitive
après » ; « quand même, si on fait attention et puis qu’on est suivi, je crois que c’est pas, ça peut pas
s’aggraver». Or son généraliste en est arrivé à adhérer à cette forme modeste de demande : c’est aussi pour un
« suivi » qu’elle le voit, ayant abandonné l’idée de lui faire des reproches sur son mode de vie : « moi, c’est
pour un suivi, c’est pas pour… enfin parce que j’ai, quand même, des patients qui me racontent qu’ils arrivent
d’autres médecins et où vraiment ils racontent que le médecin a fait vraiment une morale très sèche et
moralisatrice (…) Enq : mais, effectivement, vous n’avez rien tenté - C’est vrai, c’est vrai, parce que j’ai
beaucoup tenté avec lui, je pense que c’est surtout pour ça et que donc je me dis non là, je suis fatiguée de
tenter avec lui ». Car si ce médecin veut continuer à assurer le suivi, c’est la qualité de la relation qu’il faut
maintenir : « je me dis ça ne sert à rien de faire des reproches si ce n’est, carrément, mettre une mauvaise
relation entre nous ». Il y a donc accord : médicament contre relation de suivi, et tant pis si le médecin sait que
son travail est insuffisant. Il arrive que ce médecin délègue au spécialiste le rôle de gendarme, cela a marché un
temps avec Gabriel, qui a fait un régime pendant plus d’un an sous la crainte du cardiologue. Mais là, elle sait
qu’ « il ment » sur son alimentation, qu’avec sa femme ils sont « un couple de mangeurs ». Sa femme est
d’ailleurs à la fois « très sympathique et très costaud ».
Cette indépendance de Gabriel vis-à-vis de la médecine n’a pas la même forme que chez d’autres patients : s’il
juge empiriquement des effets des médicaments, il n’est pas très curieux vis-à-vis de ses pathologies. Il signale
des vertiges au lever du matin à l’enquêtrice sans autre commentaire. Il ne sait pas exactement pourquoi on lui
fait un contrôle de la thyroïde (et le médecin ne lui explique pas non plus que c’est à cause de l’utilisation d’un
médicament). On entend parler de Sérétide pendant la consultation, et d’un pneumologue dans l’entretien
mais on n’en sait pas plus sur des difficultés respiratoires. On peut se demander si les tremblements de la main,
tout de même handicapants, ont été sérieusement investigués.
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Quel est donc ce mode de vie que l’usage des bons médicaments et du suivi médical régulier permet de ne pas
modifier ? Trois dimensions en font incontestablement partie :
un travail sédentaire et stressant : Gabriel était chef d’atelier dans une entreprise de transport. Il
accuse nettement son travail de lui avoir provoqué l’hypertension. Son épouse était chauffeur de bus (un
temps contrôleuse). Il ne parle que d’une activité au moment de la retraite : accompagner sa femme en voiture
sur son lieu de travail. Il reconnaît qu’il ne fait pas d’effort physique : « oui aussi, on m’a conseillé de la marche,
beaucoup de marche. Enq : et vous marchez ? - pas trop non, pas trop, je suis honnête non pas trop, je suis
plutôt fainéant là-dessus ».
Une vie très tournée sur la famille : en fait de relations, il ne parle que de membres de sa propre
famille : épouse, filles, belle-sœur. Il dit qu’il ne fréquente personne dans son village de banlieue : « non, parce
qu’on se fait pas d’amis, on est un peu sauvage ». L’emploi du « on » est très fréquent chez lui pour décrire son
mode de vie. Il donne des exemples d’entraide familiale. La famille est le lieu « naturel » de la confiance : s’il va
manger chez sa fille, il n’a rien à craindre sur le plan du régime alimentaire puisqu’elle connaît son état.
Justement, le régime alimentaire. Il sait ce qu’il devrait consommer : surtout des fruits et des légumes,
et éviter le sucré. Mais il reconnaît ce le régime, il ne le fait pas toujours. On peut penser qu’il y a là de
l’euphémisme. D’ailleurs, immédiatement après il fait l’hypothèse qu’il pourrait y arriver (à faire le régime)
puisqu’ « il y en a qui le font ». Toujours sur le mode du « on » : « enfin moi j’en fais pas trop, en plus on est
pas trop forts mangeurs, bon mais si un jour on veut manger du poulet, bon on mange du poulet, un bout de
viande on mange un bout de viande, c’est pas bon voilà ». L’essentiel, c’est de satisfaire son envie, et d’être
bien comme cela. Il se satisfait d’avoir un poids stabilisé (à 90 kilos pour 1,70 mètres). Et plutôt que de poser la
question de la qualité nutritive de ce qu’il mange, il préfère parler de la quantité : « on mange moins parce que
moi et ma femme, malades, on fait pas de grosses cuisines (…) on fait un bon petit plat mais enfin, bon… Et des
fois on finit même pas après, ce qu’on fait on le finit pas et après on finit pas le jeter… ».
Nous avons donc ici le cas d’un échec de la prise en charge globale de l’obésité de Gabriel. Médecin et patient
sont d’accord pour limiter leur travail à un suivi médicamenteux. D’un côté le médicament permet de
poursuivre la relation, de l’autre il permet de continuer à garder ce qui fait l’essentiel d’une bonne vie. On a à
nouveau la référence aux reproches et à la morale de la diététique. Cela fait partie du registre de l’inégalité :
les messages de la diététique peuvent ou pas être adressés. Pour certains, il ne s’agit pas de morale ou de
reproche, pour d’autres si. Mais il y a aussi dans l’entretien la thématique du temps : la généraliste dit
reconnaître qu’il lui arrive d’être pressée par le temps.
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Marceline
Marceline a 61 ans, elle est retraitée, ex employée
Poids : 60 kg ; taille : 150 cm ; IMC : 26,7
Consult. 31 mn.
La « malade » professionnelle et la médecin dépassée.
Elle a eu une formation de couturière mais n’a pas exercé. Elle a gardé des enfants. Elle a été aide ménagère,
« mais enfin dans ma vie j’ai pas travaillé beaucoup puisque j’ai 2200 francs de retraite ». Elle est mariée et
l’arrivée du couple à Toulouse (venant de Lyon) est liée à la profession du mari, que l’on ne connaît même pas
pour des raisons d’enregistrement défectueux, mais surtout parce qu’il est totalement inexistant de toute la
monographie. Son fils, aujourd’hui adulte est dans le même cas. Marceline apparaît complètement égocentrée
sur « ses » pathologies. Celles-ci définissent un « moi » irréductible : « j’ai ma tension » - « mon sucre a
baissé ». etc.
Avant même la consultation elle se présente à l’enquêtrice comme « un cas », lui parle immédiatement de son
ostéoporose fractuaire qui s’est déclarée alors qu’elle avait 23 ans et lui a fait perdre 9 cm de taille. Par la suite
elle dresse un inventaire où figure diabète, cancer, la naissance difficile de son fils, des kystes révélés aux reins
et ailleurs, et différentes manifestations secondaires. En cours de consultation elle revient dans le même
registre de la plainte sur soi : « ça m’inquiète beaucoup, quand même, j’ai tellement de choses moi » - « tous
ces trucs que j’ai ici, je les marque pas des fois… ». En fait elle marque tout et propose son programme au
médecin : « (« si vous voyez mon calendrier à la maison… » - « je tiens à jour »). Elle rappelle qu’elle a eu un
cancer du sein il y a une quinzaine d’année. Dans le même temps se sont déclarés diabète et hypertension. On
peut comprendre que son rapport à l’offre médicale qui a dû commencer à se construire autour de son
ostéoporose s’est renforcé dans cette période. La naissance de son fils semble aussi un moment charnière,
qu'elle cultive dans sa mémoire en ce climat de tragédie qui l’habite : « je n’avais pas de force, j’étais là, je
ressentais une douleur, ils avaient beau m’aider, rien, rien..//..//.. les dernières paroles que j’ai entendues avant
la naissance de mon fils vite, vite téléphone au docteur E, l’enfant il est bleu ». Son père, mort diabétique à … 84
ans, représente une des figures d’une hérédité qu’elle se plait à décrire comme ayant pesé sur sa propre
trajectoire de malade.
Marceline est consommatrice régulière des cures. Lors de son dernier séjour de 2007, elle a une trachéite a
priori bénigne, elle prend l’initiative de passer … une radio des poumons. Pour son diabète précoce de type 2,
elle est suivie par la Dr H. Marie-Pierre lui demande à voir son carnet de santé : « je le réserve pour le docteur
H ». La généraliste lui propose un rendez-vous pour un lundi : « le lundi pour moi, je prends le… () du docteur
A () tous les lundis». La fait que la médecin qu’elle a choisie soit une femme n’est pas neutre : « moi une dame,
j’aime bien » () « même le kiné j’ai toujours eu des femmes ». La relation à « sa » généraliste ne manque pas de
piquant si l’on considère la façon dont le médecin la voit : « madame Marie Pierre est folle de moi » dit-elle.
« elle est à l’écoute ». Ce à quoi la principale concernée répond par de formules pas spécialement positives :
elle dit que la patiente l’exaspère mais qu’elle ne peut pas s’en défaire : « c’est pour moi une malade pénible,
parasite, qui m’ordonne les prescriptions, mais en plus elle ne veut voir que moi ! aujourd’hui elle a fait la
séductrice parce que vous étiez là, elle est plus autoritaire sinon. ». Ce qui ouvre des perspectives assez
significatives. Elle collectionne les ordonnances, qu’elle effeuille une à une devant Marie Pierre. En bonne
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technicienne, c’est elle qui s’est donné les outils nécessaires à mener le jeu : « comment voulez-vous que je sois
exacte dans les dates » - « je lui ai porté toutes les radios, il les a toutes photocopiées. »
Lors de la consultation, elle aligne des chiffres qu’elle a visiblement mémorisés (ceux de son diabète) « 150,
269, 154, 146, 170 ». Sur le ton de la connivence, elle parle de ses « trigly » à Marie-Pierre, et lui passe des
ordres en lui rappelant régulièrement la malade qu’elle est : « j’aimerais savoir pourquoi cette toux » - « chez
moi, ça dure longtemps » - « maintenant j’aimerais que vous me le marquiez « - « vous avez oublié de me
marquer » - « alors en même temps que vous me marquez ça, vous me marquez quelque chose pour la fatigue »
- « alors vous me le marquez » (pour une mycose au pied dont elle semble déçue d’entendre la médecin lui dire
que ce n’est pas grave).
Pendant la consultation, la posture de la généraliste peut se mesurer en différentes formules. Elle se contente
le plus souvent d’agréer les propositions de Marceline par des « d’accord » (environ 50 occurrences), « oui » à
« oui, oui, oui » (même volume hors association), « OK » (une dizaine d’occurrence) , « très bien », « tout à
fait », seuls ou en combinaison… Les oui, mais.. ou autres formules marquant une réserve sont très nettement
plus rares. Elle risque parfois une timide proposition : « peut-être que ça vaut le coup de changer là ? », « est-ce
que ça sera efficace ? », … Elle est obligée de dire « ne parlez plus » pour lui prendre la tension. De fait mariePierre est dans une situation ambiguë. Il faut dire qui si l’on mesurait le temps de parole de la généraliste et de
la patiente, celui-ci serait très favorable à la seconde. Marceline pratique même parfois quelques concessions
pour mieux tenir la main : « bon ça c’est à vous de juger ». Dans ce rapport complexe à de multiples
spécialistes, le statut du médecin est évidemment celui du pion faible, toujours suspecté d’incompétence :
« elle prend conseil avec mes spécialistes ». Plus encore, Marie-Pierre qui lui prend la tension lui annonce 14-8.
Et avouer à l’enquêtrice dès que Marceline sort du cabinet qu’elle avait lu 17- 9, mais ne l’a pas annoncé pour
ne pas susciter l’inquiétude de la patiente et « les discussions » qui en auraient sans doute résultées, dit-elle et
pour s’éviter ce qu’elle a déjà vécu dans le passé avec la même : « une bagarre épuisante, épuisante ! ». Dans
l’ensemble, il est clair que c’est la patiente qui donne les ordres.
Marceline a aussi visiblement connu des problèmes d’incompatibilité de médicaments notamment pour
l’hypertension et d’effets secondaires, dont des problèmes de toux, ce qui pourrait être à nouveau à l’origine
de la toux dont souffre Marceline au moment de la consultation. L’échange à ce propos est édifiant: mais c’est
comme vous voulez, mais c’est quand même gênant cette toux, moi, moi si vous voulez y rester on y reste, hein
il y a pas de problème (MP) ; écoutez, on y reste trois mois, on verra ça en septembre (M) ; ok je le note ; pour
l’instant hein ; d’accord ; on y reste pour l’instant mais, par contre, vous me marquez la, pour me finir de me
soigner cette trachéite là encore ; oui d’accord.
Depuis trente à quarante ans, Marceline s’est constitué un paysage médical particulièrement dense et difficile
à recomposer à la relecture de l’entretien : la généraliste, la diabètologue, le cardiologue, le rhumatologue,
« ma médecine interne, professeur de médecine interne à Purpan »), l’ORL, une gynéco qui la suit depuis son
cancer du sein et qui la pousse à demander des mammographies à généraliste, l’ophtalmologue une fois par
an, « je vais trois fois par semaine chez le kiné en piscine aussi ». Peut être d’autres encore.
Lors de l’entretien à domicile, elle s’avère même pratiquer le « on » ou le « nous » qui la lie à « ses » médecins
dans la prise de décision thérapeutique: « on a vu qu’on pouvait () changer » (de médicament bien sûr) – « on
est passé au Y » (autre médicament) – « on change » () « on prend la tension régulièrement »…
La généraliste ne peut pas échapper à ce rapport de dupes, dans lequel toute tentative de sa part pour
équilibrer la relation conduirait la patiente à aller chercher ailleurs. Marceline le dit pendant l’entretien à
domicile : elle change rapidement dès qu’elle n’est pas satisfaite… mais pas question pour elle de quitter ce
généraliste.
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Michèle
j’ai mal et MG me comprend
45 ans
Employée, en arrêt maladie depuis plus de 3 ans (en interrogation sur son devenir en terme de statut
professionnel et social).
Mariée mais couple proche de la rupture ; deux garçons de plus de 20 ans mais résidents chez les parents
92,600 kg, 168 cm, IMC = 32,8
----Médecin et patient sont satisfaits de leur relation ; une relation d’écoute et de soutien (dont Michèle est
« dépendante ») dans laquelle on peut se demander si les tentatives d’action du médecin, limitées à certains
domaines, sont ou non suivies d’effets.
----La consultation observée vient après un séjour de plus de 2 mois en clinique psychiatrique. Michèle est dans
une grande souffrance mentale et physique, elle exprime en consultation et en entretien une grande douleur.
Les termes exprimant la souffrance sont nombreux en consultation (nous relevons 25 fois l’expression « avoir
mal »), de même que pendant l’entretien. De plus, elle parait être dans des problèmes conjugaux (elle se sent
délaissée par son mari qui « n’accepte pas que je sois malade ») mais aussi financiers et professionnels : elle
arrive au terme de la durée maximale d’arrêt longue maladie et la question se pose de quel statut est possible
et préférable pour elle. La discussion sur les problèmes sociaux occupe une bonne partie de la consultation.
La compréhension de la situation de Michèle est brouillée par son état mental : elle affiche à la fois une
certaine désespérance et à la fois une volonté de faire face ; elle parait être dans une démarche de soin (sort
d’un séjour en clinique psychiatrique, en projet d’un séjour dans une clinique prenant en charge le surpoids,
accepte les examens complémentaires que la médecin prescrit) sans que l’on puisse du tout être certain qu’elle
la réalise.
La médecin fait preuve d’une empathie marquée envers Michèle, dans une attitude très nettement différente
ce celle adoptée avec la patiente précédente avec laquelle elle maintenait une certaine distance. La
consultation, qui dure plus d’une heure, présente une dimension importante d’écoute et de soutien. En
entretien (qui contient tout autant de souffrance), Michèle parlera de soutien psychologique apporté par ce
médecin, et que d’ailleurs il lui arrive de l’appler « pour parler quand elle a besoin ». Toutes deux sont dans une
relation ancienne (25 ans), de médecin de famille (suivi gynécologique et pédiatrique) et qui dépasse
aujourd’hui le cadre strictement professionnel : par exemple, la généraliste qui anime une association qui a
pour vocation d’aider les femmes en difficulté d’insertion sociale a invité Michèle à y participer. Pour Michèle,
cette généraliste fait figure d’exception : elle est « géniale », « super », « extraordinaire », contraitement à bien
d’autres, médecins ou non, « elle m’écoute ça c’est très important », « je peux me confier à elle comme si
c’était une amie ». Et c’est ce dont Michèle semble être le plus en demande : se sentir écoutée, c’est-à-dire se
sentir exister. Elle qui se définit par la négation, ce qu’elle n’est pas, ou plus exactement ce qu’elle n’est plus :
elle était très active, sportive, mince (4O kg de moins), jolie, entourée d’amis, faisant beaucoup de choses avec
son mari ; aujour’dhui, elle se déplace difficilement, ne peut plus rien faire, en surpoids, socialement isolée,
délaissée par son mari.
Outre des problèmes de dos (des hernies discales non opérables, semble-t-il), Michèle est hypertendue depuis
très longtemps (sans être capable de dater plus précisément). Elle cumule des facteurs de risque : le surpoids,
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le tabac, l’alcool. Mais l’état mental de Michèle freine la médecin pour intervenir sur son hygiène de vie, cela
lui semble non seulement à la limite déplacé mais aussi voué à l’échec. Alors en consultation, elle s’attache à
mettre en place un suivi médical « technique » : prescription des traitements, d’examens complémentaires et
de suivi, que Michèle semble soucieuse de respecter et réaliser. Marie-Pierre conclut la consultation par : « on
a fait du boulot », ce à quoi Michèle répond : « on a bien travaillé aujourd’hui ». Echange qui signalerait une
satisfaction partagée quand à l’action réalisée ensemble pendant la consultation. Lors de l’entretien, deux jours
plus tard, Michèle avait pris rendez-vous pour un examen radiologique prescrit et avait débuté un nouveau
traitement indiqué lors de la consultation. Indice qui donnerait à penser à une certaine eficacité de l’action
médicale, qui tiendrait alors pour beaucoup à la qualité de la relation entre la médecin et la patiente. Relation
que celle-ci détache de celles qu’elle rencontre le plus souvent, que ce soit chez d’autres médecins ou chez des
non médecins, dans lesquelles elle ne se sent pas écoutée ni « existante ».
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Réjane
je ne suis qu’une malade parmi les autres pour le médecin
Réjane a 62 ans, retraitée, employée. Veuve depuis 10 ans. Mari retraité de l’armée. 4 enfants dont 3 filles.
Taille : 156 cm. Poids : 89 kg déclarés ; 90 kg chez elle, dit-elle en consultation ; 91, 400 kg selon la balance. IMC
= 37.6 (sur poids relevé).
---Situation dans laquelle le médecin est insatisfait de son action face à une patiente qui se met en relation de
dépendance psychologique, qui exprime une demande d’écoute sans limite. Leur relation est dominée par
l’affectif et une insatisfaction de part et d’autre.
---Réjane est une personne qui semble éprouver un fort et ancien malaise psychologique et qui serait traitée pour
cela depuis au moins 25 ans. Toute la consultation (qui semble être à l’image du déroulement habituel avec
cette patiente) se construit sur la plainte et le regret. Si la consultation a lieu pour le renouvellement des
médicaments, elle est aussi l’occasion de signaler « les problèmes de ma tête », présentés liés à des difficultés
relationnels avec ses trois enfants : un fils qui a re-cohabité avec elle pendant deux ans, qui se montrait
« méchant » avec elle et qui vient de reprendre un logement, soulagement et inquiétude ; la fille cadette,
infirmière avec des horaires décalées, qui habite toujours chez elle mais qui « mange très très mal » ce qui ne
l’incite pas à manger elle-même équilibrée; la fille aînée, médecin urgentiste qui habite dans un département
voisin, qui garde une certaine distance avec sa mère et ses problèmes de santé et qui, rapporte Réjane en
consultation ne « trouve pas mieux que de me ramener des chocolat au Cognac » d’un voyage à Angoulème,
ville dont est originaire sa mère, alors qu’elle est diabétique. La troisième fille est comptable dans une maison
de retraite. La médecin abandonne la conversation sur les enfants et se centre sur l’examen clinique, constitué
essentiellement par une double prise de tension car élevée la première fois. Le passage à la balance est
l’occasion de glisser l’idée d’une cure dans un centre d’amaigrissement, proposition rejetée sous prétexte que
la fille cadette y travaille –bien que dans l’unité de soins palliatifs-. Elle suggère la marche mais pour Réjane le
risque est de rencontrer quelqu’un et que « les vannes s’ouvrent ». Marie-Pierre finit par se contenter de
renouveler les médicaments, la liste est longue (hypertension, diabète, dysthyroïdie, hypercholestérolémie). Et
là, la médecin se retrouve en position de prescriptrice, à suivre les ordres de Réjane, position qui comporte
cependant un risque, celui de susciter le mécontentement de la patiente. En consultation, celle-ci signale une
erreur de prescription dans les quantités de l’associée consultée la fois précédente et lors de l’entretien, elle
fait remarquer que la médecin a oublié de prescrire des lancettes pour le diabète et ne lui a pas prescrit le
nouveau traitement pour le diabète.
Cette attitude de critique des médecins se retrouve tout au long de l’entretien. A écouter Réjane, elle et ses
proches ont été victimes d’erreur ou de maladresse médicale, qui, dans le cas, de son mari, auraient participé à
son décès, ou du moins à une prise en charge défaillante. Pourquoi cette vision si critique et ce positionnement
de victime ? Parce qu’elle « aurait aimé » être infirmière et qu’elle garde une rancœur de n’avoir pu réaliser
son rêver car à 18 ans « maman m’a sortie de l’école, elle m’avait trouvé un emploi dans un bureau » ; elle se
revendique avoir été « l’infirmière de la cage » d’immeuble de type HLM où elle habite depuis 34 ans, à soigner
les bobos des enfants. Parce que les médecins ne correspondent pas à son idéal, forgé à l’image du « docteur
de famille de son enfance » qui venait parfois « lire le journal chez eux ». Ainsi elle regrette que la médecin ne
vienne pas à domicile car au cabinet « il y a toujours le téléphone » (la médecin n’a pas de secrétaire et prend
les rendez-vous par téléphone pendant les consultations ; pendant la consultation avec Réjane, elle le laisse
décroché).
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Plus largement, Réjane ne se considérerait-elle pas comme une « victime sociale » qui n’a pu réaliser la vie
qu’elle souhaitait ? n’ayant pas pu faire le métier qui la faisait rêver ; ayant perdu son mari alors qu’elle pensait
(souhaitait ?) mourir avant lui ; n’ayant pas des relations avec ses enfants qui répondent à ses attentes ;
habitant depuis bien trop longtemps dans un appartement à loyer modéré, étriqué et surchargé… une
personne qui a le sentiment de ne pas avoir de prise sur sa vie.
On peut lire sa relation avec la généraliste qu’elle consulte depuis ses débuts, 30 ans plus tôt, comme reflétant
le regard plein de regret comme porte sur sa position sociale, pleine d’attentes insatisfaites. « je suis contente
de Madame X mais je suis, mais c'est-à-dire que…comment expliquer ? que la réciproque…. Enfin moi je sais pas
comment dire, la réciproque n’est… parce que l’an dernier, c’est l’an dernier elle m’a complètement oubliée un
mois d’août, j’ai dû batailler pour avoir une… une visite, une consultation qui était prévue de longue date (…)
c’est…je pense que je suis qu’une malade parmi tant d’autres », alors que justement, elle voudrait être
considérée davantage, différemment, perçue comme proche, ce qui aurait pu être le cas si elle avait été
infirmière, ce qui pourrait être le cas puisque sa fille est devenue médecin. De son côté la généraliste est tout
aussi ambivalente. Elle la définit comme « geignarde » même si « très gentille », une patiente avec qui elle dit
ne plus être motivée pour donner des conseils d’hygiène de vie car ne croit plus à leur impact possible après
tant d’années sans résultat. Réjane est en surpoids depuis longtemps, elle signale plus de 20 kg pris après sa
seconde grossesse. La médecin a réussi à la convaincre de suivre une cure d’amaigrissement deux ou trois ans
plus tôt mais le poids perdu serait largement repris depuis. Réjane semble chercher à compenser son mal être
par du grignotage et n’est guère soucieuse d’alimentation équilibrée. Par ailleurs, la médecin se sent redevable
envers elle, depuis le jour où, 10 ans plus tôt, terrassée par une gastro, elle avait dû interrompre la consultation
et donc Réjane qui racontait « ses problèmes » et qui « pleurnichait un peu ». Depuis, à chaque consultation
elle se dit « pauvre mère, il faut que je l’écoute quoi ! », au moins assurer une fonction d’écoute à défaut de
réussir dans une fonction de prévention qui semble vouer à l’échec.
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Dr Maurice
57 ans au moment de l'enquête. Né en Tunisie.
Thèse en 1976, installation en 1977 avec un associé retraité depuis 10 ans, remplacé à l’époque, plus 1 associé
depuis. Cabinet dans un quartier résidentiel de Toulouse.
Récemment nommé maitre de conférence au département de médecine générale de Toulouse.
Exerce en cabinet (110 à 150 consultation par semaine) + dans une maison de retraite environ 2 demi-journées
par semaine. Environ 20 visites à domicile par semaine.
Il est également diplômé en "réparation de dommages corporels" et fait partie des médecins experts auprès de
la cour d’appel.
Le choix de la MG relève initialement pour Maurice d'un désir de "soigner les gens que j’aime, voilà… mes
parents bien sûr et ma famille, etc. Voilà, pouvoir les aider, d’ailleurs, j’ai eu la chance de pouvoir soigner mes
parents jusqu’à ce qu’ils meurent", "j’avais perdu des membres de ma famille, des oncles, des choses comme ça,
jeunes, et j’avais vu la tristesse de mes parents et je m’étais dit ça serait bien quand même que tu puisses
comprendre comment ça fonctionne pour pouvoir les aider si ils en ont besoin", "je me disais quand même, tu es
malade, tu as un type qui vient chez toi, il te dit : vous allez prendre ça, ça et ça, tu es guéri", "je crois que quand
on est médecin, enfin je ne sais pas comment font les autres, mais moi une raison c’est d’aider les autres". Il
ajoute qu'au départ il pensait faire de la pédiatrie, mais se retrouve aujourd'hui avec une clientèle composée
pour une grande part de personnes âgées – ce qui lui convient finalement67.
Pour décrire un bon MG, il utilise deux images : d'une part celle du "bon artisan" : "quelqu’un de… qui essaye
d’être pondéré dans ses réactions, qui ne porte pas de jugement et qui essaye de… d’avoir la meilleure
formation possible68… de façon à en faire profiter ses patients", "du cousu main, c’est un peu ce que j’ai envie
de… de faire" ; et d'autre part celle de l'épure : "je fais de la peinture et quand je peins, ce que je trouve
extraordinaire c’est-ce que l’on appelle l’épure, c'est-à-dire quand vous arrivez à, avec un minimum, à faire un
maximum. Et en médecine, c’est un peu ce à quoi je tends maintenant que j’ai un peu d’expérience, c'est-à-dire
minimum de médicaments69, maximum d’explications, maximum de temps pris70 et maximum de suivi de
qualité et avec ça… j’ai l’impression que ça peut… ça peut fonctionner, alors c’est l’épure médicale, c'est-à-dire
enlever tout ce qui est inutile, tout ce qui est du cinéma".
67 Il a d'ailleurs des formations complémentaires en gériatrie.
68 Maurice a été pendant 7 ans président d’une association de formation continue de généralistes, il participe à
des formations professionnelles conventionnelles pluriannuelles, et également à des réunions mensuelles de
formation continue.
69 Maurice se dit "pas dogmatique" et "assez cool" pour ce qui concerne les prespcriptions, mais il ne cède pas pour autant
à la demande des patients sans avoir essayé de les convaincre : "peut-être qu’à la sortie ils auront tout ce qu’ils
demandent, mais je leur aurai expliqué pour chaque médicament ce que j’en pense".
70 Maurice compte 20 minutes par cslt, non par choix de principe, mais parce qu'il ne sait "pas faire plus vite, (…) je suis
pas un rapide".
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En entretien, Maurice décrit la relation médecin-patient en insistant sur le respect du patient et sur sa volonté
de l'aider sans s'imposer à lui : "c’est comme, je vais changer mon imprimante, je vais voir un gars et je lui dis
voilà moi ce que je fais avec mon imprimante, voilà ce dont j’ai besoin et il va me conseiller, si il essaie de me
vendre le truc le plus cher parce que ça lui rapporte 3%, c’est son problème, sinon si c’est un type honnête il va
me dire voilà, moi de ce que je connais du matériel que j’ai, ce qui est le plus adapté à votre situation c’est ça,
voilà et ben moi c’est pareil, mais pas sur le ton paternaliste, pas en disant 'moi je sais pour vous'".
Si l'on rapproche cette position de principe des consultation observées, on est tenté de voir une certaine
contradiction, car Maurice se montre assez directif avec les patients. Une phrase prononcée en entretien
résume bien l'ambigüité de sa façon d'être : "j’ai toujours le respect de l’autre qui ne sait pas, parce que j’aurais
pu être dans cette situation et j’aurais voulu savoir, vous comprenez ?". "Respect" d'un côté, mais affirmation
d'une asymétrie première entre lui et "l'autre qui ne sait pas". Cela se traduit par un comportement qui fait
penser à celui d'un instituteur "à l'ancienne" : un mélange de pédagogie un peu magistrale (sur ce point, un
surplus de "mise en scène" peut probablement être attribué à la présence de l'enquêtrice) et d'une certaine
fermeté, ou volonté d'avoir le dernier mot.
Ainsi avec Guy : la consultation est l'occasion pour Maurice de faire un petit exposé sur le diabète et ses
différentes formes (alors que Guy n'avait rien demandé et semble par ailleurs bien informé de ces aspects
techniques), et de donner des "bons points" (devant les bons résultats des dernières analyses de Guy, Maurice
s'exclame : "c'est bon, ça prouve que vous êtes bon, on est bons là !"). En débriefing, Maurice utilise un
vocabulaire tout à fait scolaire : "c'est bien, mais il peut faire mieux".
On retrouve dans d'autres consultations cette volonté pédagogique qui dépasse largement la demande des
patients (cf. la consultation de Marthe qui donne lieu à une tirade sur la "santé publique" et sur la (mauvaise)
organisation des urgences). On retrouve également cette attitude paternaliste (bien qu'il s'en défende à
plusieurs reprises en entretien) consistant à encourager et féliciter les patients qui ont suivi ses
recommandations pour arriver à de bons résultats – cf. Léonie : "c’est moi qui l’ai enquiquinée par ce que je
voulais qu’elle perde un petit peu de poids" ; cf. également dans les non inclus le cas de Patrick qui se voit
féliciter après 2 mois et demi de sevrage alcoolique, et encouragé à améliorer son alimentation : "je compte sur
vous, c'est important !" – ici l'attitude scolaire est encore plus prononcée, puisque Maurice utilise la "menace"
d'une "interro" à venir : "je le note, je vous le redemanderai la prochaine fois, si vous avez mangé des poires et
bu un peu moins de menthe, (…) je vous interrogerai la prochaine fois !". Le cas de Patrick est également
révélateur d'une inclination de Maurice à mettre en scène son savoir face celui "qui ne sait pas" (c'est
particulièrement frappant ici car Patrick est peu instruit) : à propos de ses problèmes d'insomnie, Maurice lui
parle d'un médicament qui est un "inducteur du sommeil – vous savez ce que ça veut dire ?" : bien évidemment,
Patrick ne le sait pas, et Maurice peut alors lui prodiguer son savoir à lui…
Ces observations font bien apparaître ce qu'est un "bon patient" pour ce généraliste : c'est un "bon élève",
soumis, observant, discipliné. On comprend dès lors pourquoi le cas d'Agathe (non incluse) ne semble pas
l'intéresser, pourquoi il qualifie cette consultation de "difficile" : cette femme dans la quarantaine, mère de
deux enfants handicapées, hypertendue, est anxieuse, bavarde, et surtout non soumise à la parole du médecin.
"Elle fait les questions et les réponses", déplore Maurice, qui d'ailleurs n'a pas tenté de négocier par exemple
sur la demande de Lexomyl qu'elle lui a adressée à nouveau. Dans ce cas, "on ne discute pas le traitement" : "je
crois que c'est un problème de personnalité, c'est quelqu’un qui a besoin de se réassurer en permanence".
Inaccessible à la volonté du médecin, imperméable à ses éventuels conseils, cette patiente l'agace
manifestement.
Ainsi on observe de grandes différences selon les consultations : tout se passe bien avec les patients
"modèles", et même le côté bon vivant de Maurice permet de créer une certaine complicité. Plusieurs fois le
tutoiement d'ailleurs lui échappe – interrogé à ce sujet en entretien, il dit que cela lui vient facilement mais
qu'il essaie de l'éviter pour "garder une certaine distance" : "ils sont contents, ils aiment qu'on les tutoie, mais
je prends une distance, je fais un effort sinon je tutoierais facilement". En revanche, avec les patients qui
résistent, on perçoit le dépit du médecin qui n'aime pas sentir que ce n'est pas lui qui a le contrôle.
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Il qualifie sa clientèle de "socialement homogène, disons classe moyenne, moyenne faible et moyenne haute",
ce qui correspond d'ailleurs à son propre milieu d'origine : sa mère était au foyer après avoir été secrétaire, son
père était fonctionnaire à la Poste. Son frère, plus jeune, est aussi médecin généraliste (et Maurice a été son
"modèle"), sa sœur est "dans le cinéma, elle fait de la télévision, elle fait du script, de la réalisation".
Il n'estime pas que l'appartenance sociale de ses patients influe sur sa façon de leur parler ou sur les
explications qu'il peut donner, ou sur ce qu'ils peuvent entendre : "si j'ai le temps, je pense que je donne à tout
le monde une information de qualité". La difficulté vient plutôt des "gens qui ne savent pas écouter", "c'est
plutôt un problème de personne".
En matière de nutrition, le problème selon lui vient surtout de l'environnement sociétal : "pour le tabac, pour
l’alcool, pour l’alimentation, c’est vraiment, je crois que c’est un problème qui peut pas être résolu par les
médecins seuls, quels qu’ils soient, c’est pas un problème de médecins ça ; le médecin est la référence, hein, qui
donne les raisons et qui surveille les autres facteurs de risque, mais ça c’est un problème de société,
d’éducation, c’est tout hein, c’est éducation des parents, éducations des enfants, télévision, radio, presse…".
Comme d'autres MG de l'enquête, Maurice opte donc le plus souvent pour un compromis : "je trouve qu’il faut
pas être trop… c’est important de manger, il y a des gens pour qui c’est important, des fois c’est le seul plaisir
qu’ils ont et vous avez pas le droit d’être… bon si le type il va mourir à 75 ans pas dans de trop mauvaises
conditions… ben il aura profité de la vie, je veux dire pas des excès mais un peu… il mange un peu plus, il aime le
pain, il mange un peu de pain…". Cependant, les observations laissent penser que ce "compromis" est
unilatéralement élaboré par Maurice, sur la base de ce qu'il pense des capacités du patient à suivre ses
recommandations (plutôt que dans une négociation ouvertement bipartite et égalitaire).
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Guy
on fait ce qu’on peut mais inch allah !
Homme de 70 ans/1,70 m/poids 81 kg/ IMC = 28
L’interaction est difficile à analyser en l’absence d’enregistrement de la consultation. Si l’on sait que la
consultation a porté en partie sur le surpoids, on ne sait pas précisément comment la question a été abordée.
Les positions respectives de l’un et l’autre échappent également à l’analyse. L’analyse reposera donc sur le
ressenti de chacun des acteurs sans éléments objectifs d’observation. On ne sait pas non plus si le médecin est
informé de l’objet de l’enquête
Il s’agit d’un ouvrier à la retraite, habitant la région de Toulouse, ancien ouvrier d’AZF. Il avait une formation de
menuisier puis est rentré en usine comme manœuvre. Ensuite, il a gravi quelques échelons dans l’entreprise. Il
est célibataire, n’a pas d’enfants, vit seul depuis la mort de sa mère. Il est célibataire et n’a pas d’enfants. Il a
été licencié quelques années avant la retraite et a touché les ASSEDIC jusqu’à sa retraite.
L’examen clinique parait réduit à la prise de tension et la pesée (à vérifier avec Valentine) ce qui est court pour
un suivi de diabète.
Elle dure 20 mn. Elle porte donc sur le suivi d’un diabète et d’une hypertension. Le patient sera pesé par son
médecin, sans information sur les circonstances (demande du patient ou du médecin). Le médecin semble
suivre avec attention les risques cardiovasculaires. Cependant, sur la question du poids on ne sait pas s’il a
réalisé un interrogatoire plus précis et s’il va jusqu’à donner des conseils diététiques. En tout cas, il semble
décidé à suivre la question.
Le patient vient pour un renouvellement de médicaments alors que la consultation est vue par le médecin
comme un suivi de maladie chronique (diabète, HTA). C’est assez fréquent ! (cf Jean-Pierre)
Il connait Maurice depuis 25 ans. Il lui fait confiance et en a fait son médecin traitant. Ce qui lui plait chez ce
médecin, c’est le côté relationnel (« c’est un bon psychologue, il sait parler aux gens ») et une forme de
proximité exprimé par « il met les gens à l’aise », la franchise aussi (idée récurrente chez certains patients
qu’on ne vous cache rien71). Une passion commune pour le sport (foot, rugby) évoquée par le médecin crée
peut-être une forme de proximité. Ils se rencontrent parfois sur des stades.
Le diabète donne lieu à un suivi par plusieurs spécialistes, le médecin généraliste semble au centre du
dispositif. On pourrait penser qu’il se situe dans une forme d’accompagnement et de partenariat du fait de
l’emploi du on: « on est bon, là… »
Le suivi de la maladie chronique est réalisé par le biais d’un tiers symbolique, le carnet. Le patient apporte son
carnet en consultation. Les mots du médecin apparaissent un peu forts pour qualifier ce type de suivi : « j’exige
qu’ils me le montrent ». Le médecin est plutôt satisfait de son patient avec des limites toutefois (hémoglobine
glyquée et prise de poids). A noter que le carnet devient un médiateur de la relation : le patient ne semble pas
lui donner dans l’entretien une valeur particulière « c’est un simple carnet », « c’est moi qui me le fais pour
avoir une idée » mais il semble le remplir consciencieusement. Ce qui interpelle c’est que le médecin le signe…
comme à l’école : une attitude plutôt infantilisante pour le patient, même si le médecin explique que c’est une
reconnaissance de son travail…
71
Comment l’analyser ? volonté de maîtrise ? que rien n’échappe ?
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Le patient s’approprie sa maladie, tout au moins le vocabulaire ce qui est classique dans une maladie chronique
ce qui prouve aussi que le médecin a fait sa part de travail dans l’éducation thérapeutique du patient (lui ou un
autre, en tout cas) : il connait la créatinine, il s’est approprié la notion de risque formulé comme « je suis un
sujet à avoir un infarctus ». Il est d’autant plus familiarisé par cet univers que sa mère était diabétique aussi (il
vivait avec elle) ainsi que sa sœur. Il tente de garder une maitrise de sa maladie chronique mais exprime une
vision fataliste à la fin de l’entretien « comme dit l’autre, Inch Allah, après ça n’empêche pas qu’on peut avoir
quelque chose mais on limite le dégât, quoi ! » Le poids semble échapper à la maîtrise pour l’heure. La prise de
poids est interprétée par le patient par le fait qu’il fasse moins de sport (hiver), notamment de vélo. C’est donc
loin d’être un patient à proprement parler fataliste. Il souhaite perdre du poids d’autant que cela pourrait avoir
des effets bénéfiques sur on diabète et sa tension. Il tente de suivre une alimentation équilibrée.
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Léonie
« nous en sommes très satisfaits »
74 ans, ancienne secrétaire. Epouse de Léon, 79 ans, ancien employé (consultation et entretien à deux). Sans
enfants.
1m56 - 88 kg – IMC : 36,16.
Léonie (et Léon – il est très difficile ici de dissocier le couple...) est avec Maurice dans une relation d’ « agir
ensemble dans la délégation ».
La consultation et l’entretien concernent à la fois Léon et Léonie, même si c’est elle qui, dans les deux cas, parle
et répond le plus souvent pour son mari.
Avant 1983, Léon et Léonie avaient un médecin traitant. Ils ont été amenés à voir Maurice un jour que Léon
avait un problème de santé (qui s’est révélé être une sténose à l’intestin suivie d’une opération). Leur médecin
habituel étant en congé, ils ont alors demandé un rendez-vous au cabinet de groupe qui suivait les parents de
Léon, et ont apprécié Maurice avec qui ils sont restés depuis. En particulier, ils ont apprécié que Maurice leur
laisse le choix du chirurgien : il vous laisse le libre choix, que ce soit pour les laboratoires, les radiologues (...), il
vous indique le chirurgien qui d’après lui serait le meilleur mais c’est vous qui voyez. Tandis que le précédent il
fallait aller chez Untel... De plus, ils estiment que Maurice a fait tout de suite des analyses menant au bon
diagnostic, alors que leur médecin traitant s’était contenté de piqures, de petites ampoules qui ne faisaient
rien. Ainsi le couple estime que Maurice a sauvé Léon, et lui voue depuis une confiance totale. S’il leur arrive
d’être malade en son absence, ils préfèrent attendre plutôt que de consulter quelqu’un d’autre : il nous
connait, avec un autre il faut tout repartir à zéro... Nous en sommes très satisfaits, résume Léonie. Il est
toujours avenant, il se met à la portée du malade, il monte le moral...
Si Maurice est le référent qui centralise les recours médicaux du couple, c’est néanmoins avec un autre
généraliste, nutritionniste, que Léonie a fait un régime au cours duquel elle a perdu 18 kilos, depuis environ un
an. Ce médecin lui a été conseillé par une amie. Cependant, c’est bien Maurice qui le lui a fortement conseillé
au départ : c’est moi qui l’ai enquiquinée parce que je voulais qu’elle perde un peu de poids. Elle est allée chez
un nutritionniste, je lui ai dit très bien – en écho, Léonie dit : je lui ai dit [que j’étais allée voir un nutritionniste],
il m’a dit que j’avais bien fait. Symétrie parfaite ici. Maurice affirme qu’elle a même suivi les Weight Watchers,
mais on peut en douter car Léonie ne le mentionne pas en entretien.
La partie de la consultation dédiée à Léonie commence d’ailleurs avec la question du poids : le médecin lui
demande où elle en est, elle trouve que ça ne descend plus tellement, mais il l’encourage : ça descend moins
qu’avant, mais c’est bien hein.
Est abordée ensuite la question de la tension – Léonie est hypertendue (et diabétique) et traitée depuis
longtemps pour cela. La tension assez élevée lors de la consultation (15/8) n’inquiète pas Léonie (j’ai toujours
eu une tension assez élevée), mais amène le médecin à lui confirmer la prise du traitement. En débriefing, il dit
qu’il envisage de prêter à Léonie un tensiomètre pour qu’elle surveille plus précisément sa tension : il faudra
que je la prépare. Il n’y a pas d’urgence, et comme la relation s’inscrit dans la durée, le médecin sait qu’il
pourra prendre le temps d’introduire tranquillement cette « nouveauté » (de la même façon, mais avec un peu
plus d’urgence, il est sur le point d’engager Léon à « se piquer » régulièrement pour contrôler son diabète).
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Maurice connait ce couple depuis longtemps, il connait également (ou a connu) la famille de Léon. Il connait les
habitudes du couple (jardinage...), il les a visités à domicile plusieurs fois... Cependant il se trompe légèrement
sur la profession de Léonie (il la pense ancienne assistance sociale alors qu’elle était secrétaire puis, en fin de
carrière, responsable du service sécurité sociale et mutuelle dans son entreprise – la même que Léon. L’erreur
n’est pas immense...). Il décrit le couple comme fusionnel, autonomes, il est assuré de leur observance, et juge
que pour tout ce qui concerne leur suivi médical, à deux ils sont très performants !
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Marthe
78 ans
Institutrice retraitée
Taille : 1m55 ; poids : 80 kg ; IMC : 33, 29
Relation difficile à qualifier sinon qu’elle ressemble à la relation classique entre autorité et confiance : le terme
de satisfaction est sans doute trop fort et impropre. Pourtant c’est de cela qu’il s’agit (explicitement pour elle en
tout cas et le médecin peut se satisfaire d’une relation qui le conforte dans l’image qu’il a de son rôle, mais on
n’a pas de débriefing)
Elle est exemplaire de la « rencontre d’une conscience et d’une confiance », le médecin se tenant sans aucun
doute ni hésitation dans le registre de l’autorité éclairée : à propos de l’enquête « c’est bon pour vous ! » ; à
propos de la médecine générale : « on voit énormément de gens et donc on a beaucoup d’informations de
santé publique » ou encore « on est en premier recours, en médecine générale on fait 50 choses en même
temps mais on perd pas le fil ». Dans ses conseils qui sont des injonctions : à propos de la marche que Marthe
évoque « c’est pas suffisant », ou encore dans l’usage de l’impératif « il faut… » dans ses conseils concernant
l’alimentation. Marthe acquiesce généralement, et a du mal à prendre sa place dans une logorrhée intarissable
et qui a pour objectif de mettre en valeur sa propre pratique.
Le praticien semble se caler très vite sur l’objet de l’enquête (ouverture de la consultation sur le poids, la taille,
l’hypertension, de manière mécanique), utilisant sa patiente comme exemple de ce qu’est une bonne pratique
de médecin généraliste : selon lui, montrer son savoir, son autorité et l’originalité de la pratique de médecine
générale par rapport à la médecine hospitalière. On a tout un discours sur les urgences qui ne devraient être
qu’un second recours (après le médecin), sur la connaissance du patient : « Mais un médecin qui vous connaît,
moi je vous connais ». Je suis dans mon bureau, vous habitez à un kilomètre d’ici, vous m’appelez vous me dites,
j’ai ça, ça et ça, je veux dire, je suis beaucoup plus à même (Oui, oui) de régler votre problème en fonction de
vos antécédents qu’un type qui ne vous connaît pas, qui va dire oups elle est vieille, elle est seule, pppft,
direction l’hôpital ! ». Et après un « oui » de Marthe : « Rappelez-vous quand vous avez saigné de la jambe et
tout, on vous a gardé à la maison., (Marthe : Oui, oui). Pourquoi, parce que je vous connais, je sais que bien que
vous soyez seule vous avez des enfants pas loin, hein on connaît (…).
La remarque sur l’envoi à l’hôpital en dit long sur les anticipations que peuvent faire les médecins en général
ou ceux qui ne connaissent pas la situation sociale de la personne, en fonction de certains critères ; là c’est
l’âge en lien avec la solitude. S’il attribue cette représentation à d’autres, on peut penser qu’elle fait aussi
partie de son univers cognitif. Lui-même en début de consultation, quand elle lui dit qu’elle a répondu à une
enquête de l’INSERM, anticipe immédiatement sur l’ostéoporose.
Dans la consultation c’est manifestement le médecin qui mène, qui impose, on pourrait dire sa problématique,
n’écoutant pas les rares et discrètes intrusions de Marthe. Pourtant ces intrusions sont insistantes et révèlent
des inquiétudes que le médecin ne prend pas en compte (en tout cas dans cette situation précise pour laquelle
d’ailleurs on n’a pas de débriefing…). Une première intrusion concerne la remise des résultats de
l’électrocardiogramme passé la veille, qui est le principal motif de sa consultation. Ce qui lui vaut tout un
discours sur les compétences de la clinique Pasteur et sur le fait que « les gens ne savant pas toujours ce qu’ils
font »(il veut dire qu’ils n’identifient pas les symptômes d’une crise cardiaque) et il nuance « bon encore
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vous… » (il semble se rappeler le statut social de sa cliente). Il s’attarde peu et résume « Bon à part ça, votre
médecin vous trouve très bien, votre cardiologue vous trouve très bien, vous, vous vous sentez comment ? ».
La réponse est éloquente : « Ben oui, mais il vous a pas mis que j’étais un peu trop grosse quoi (rires) ? ». Elle le
lance sur une piste dont il se saisit amplement tout en ne répondant pas à sa demande qui revient plus loin,
après tout une séquence sur l’alimentation et la prise de poids qui permet au médecin de dérouler son attitude
directive et de mettre en valeur son rôle d’éducateur pour la santé. Cette séquence est la plus longue et
manifeste l’ambivalence de Marthe dans son rapport au poids et à l ‘alimentation. C’est elle qui le lance sur
cette piste, alors que manifestement son problème est ailleurs. Elle reprend les termes mêmes de la
consultation dans l’entretien. Q : Et la consultation d'aujourd'hui vous diriez que c'est comme d'habitude, ça
c'est passé comme d'habitude, enfin comment ?Oui, oui, oui même je, je lui ai enfin voyez on a abordé le sujet
de la, il sait que la taille c'est, quand même, je ne veux pas grossir non plus d'abord je ne suis pas l'aise, et puis
je sais que ce n'est pas souhaitable non plus. Elle a l’air de penser que la question du surpoids est centrale tant
pour le cardiologue (Il m’a dit aussi, le cardiologue, que si j’avais des problèmes de tension, que si vous me
trouviez une tension supérieure, que vous lui dites, vous lui téléphoniez quoi) que pour son généraliste mais son
inquiétude est ailleurs et son rapport au surpoids et à l’alimentation semble bien déterminé par cet événement
de santé qui paraît banalisé par le médecin. Il s’agit d’un mélanome à la jambe. On en sait très peu dans la
consultation où le médecin ne s’étend pas (question présente dans un examen clinique très court : prise de la
tension et question « et la jambe ?»). Suite à quoi elle embraye sur le cancer de sa petite fille « Oui parce qu’il
y a trois générations chez moi hein avec le cancer, j’ai ma petite-fille qui a eu un nodule au rein. » Il dévie la
conversation sur le cas d’un patient. Puis reprend sur les pratiques et conseils alimentaires que Marthe répète
dans l’entretien en les approuvant, mais au total on est peu convaincu de sa propre conviction. On a une clé :
Moi j’avais maigri au moment du mélanome, bon j’étais chez ma fille et j’avais ça, et puis il y avait le
déménagement et tout ça, mais j’ai tout repris hein ! Cette information qu’elle donne au médecin sans qu’il en
fasse cas (bon maintenant que tout est rentré dans l’ordre), elle la développe amplement dans l’entretien sur la
relance de l’enquêtrice. C’est une opération qui s’est compliquée et a eu des effets sur sa santé et son poids.
C’est un événement central pour elle, ce qui contraste avec le peu de place qu’il prend pour le médecin : elle
dit dans l’entretien : Mais tout est lié pour moi, quoi… Tout est lié.
Elle reconnaît que les conseils du médecin sont à suivre : mais elle aime faire la cuisine, elle mange trop et trop
vite parce qu’elle est seule (Comme je suis seule la plupart du temps). Le déménagement après son divorce (j'ai
vendu une maison et qui était grande et qui avait 4 niveaux donc beaucoup d'escaliers) et l’achat d’un
appartement « avec le consentement de mes enfants », après quoi elle a eu son mélanome est sans doute un
indicateur important de son mal être qu’elle n’affiche jamais comme tel.
Elle voit d’autres médecins spécialistes (gynécologue : elle au eu « une descente d’organes » ; nutritionniste,
ophtalmo et cardiologue) mais elle semble vouloir insister de manière un peu convenue sur le fait que le Dr3 est
son médecin référent, qu’elle a confiance en lui, qu’ « elle est à l’aise ». Elle rappelle qu’en effet, il vient chez elle
dès qu’elle le sollicite. Elle le connaît depuis son divorce (depuis environ 27 ans).
Il manque des éléments pour saisir ce qu’il en est de cette relation et Marthe semble bien « docile ». On peut
douter quand même qu’elle arrivera avec « les deux kilos de moins » exigés pour la prochaine visite, même si
elle reconnaît que son embonpoint est gênant pour ses activités quotidiennes. Cette situation n’est pas
récente ! Mais sa façon de s’exprimer laisse planer un doute : « je ne voudrais pas, je ne veux pas être
handicapée en quelque sorte, si un jour je suis handicapée je ne serai pas heureuse du tout (…) ». On peut
douter aussi de l’efficacité des conseils directifs du médecin : Non mais si vous arrivez à marcher un peu plus,
si vous arrivez à faire un peu ce que je vous dis à midi, vous allez être sauvée.
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Dr Michel
L’entretien enregistré a été réalisé autour d’une table de restaurant, au milieu de plusieurs personnes. Le Dr
Michel était peu prolixe. Il est vrai que c’est quelqu’un de discret, qui parle sur un ton posé, très calme et que
le contexte d’entretien n’était pas des plus favorables. Toutefois, les deux enquêtrices avaient été invitées
précédemment à dîner chez lui en compagnie de son épouse. La conversation s’était davantage orientée vers
une passion partagée par le couple (et pour laquelle madame avait quitté son activité professionnelle afin de
s’y consacrer) que sur l’activité médicale de Michel. Lui-même déclarant qu’une fois le cabinet quitté, il oubliait
ce qui s’était passé et était tout entier à sa vie privée.
Il est né en 1951 (55 ans au moment de l’enquête). Parisien d’origine, à la fin de ses études, il souhaite ne pas
exercer dans la capitale. Il s’est installé, en 1978, dans une zone rurale de Midi-Pyrénées, pour des raisons
familiales et s’en dit très satisfait : « Là j’ai pas de regrets d’ailleurs je pourrais partir, hein, mais non, non ça me
va très bien comme ça ». Il est un des 3 associés du Docteur Benoît. Il est maître de stage et chargé de cours. Il
possède un diplôme universitaire de psychologie médicale.
« Bercé par la médecine », se dit-il, de parents médecins mais qui « étaient plutôt des chercheurs, microscopes,
petites cellules et tout ça », sans contact direct avec des patients, le goût de la médecine générale, dans sa
dimension relationnelle avec les malades, lui a été transmis par un généraliste rencontré pendant ses études
« qui travaillait à l’hôpital et qui m’a vraiment donné le goût de ça », c’est-à-dire « surtout dans le sens de la
rencontre et de… et de l’écoute ; c’est quelqu’un qui savait très très bien écouter les patients et qui avait un sens
aigu de la relation ».
Pour lui, qui dit être désigné « comme le psy du groupe » (du cabinet médical), une des principales
caractéristiques de la médecine générale est de réussir à cerner la demande qu’elle soit explicite ou non « c’est
bien cerner la demande ou bien comprendre ce qu’ils veulent, c'est-à-dire que ce n’est pas forcément ce qu’ils
avancent au départ qui est leur demandé», et d’y répondre sans toutefois sortir de son rôle de médecin, du
moins en y mettant des limites « les limites c’est justement ne pas aller au-delà de la demande, en tout cas
quand ce n’est pas utile, c'est-à-dire qu’on ne peut pas tout régler et on est pas aussi assistante sociale, on est
pas d’autres professions, et puis voilà quoi ; je ne me sens pas investi de tout faire ». Il se positionne en tant que
« répondeur » à la demande des patients, il ne signale pas son rôle comme étant de susciter voire devancer
une demande (cela fait penser à la posture « psy »).
Les observations de consultations corroborrent ses propos : il parle très peu, laisse s’installer le silence pendant
qu’il utilise l’ordinateur ou examine le patient. Il ne s’est jamais montré directif et a effectivement fait preuve
d’écoute face à des patients en demande. Un exemple a été avec un vieux monsieur de 98 ans, -non inclus dans
l’échantillon-, qui est arrivé en se plaignant de solitude. Michel a particulièrement fait preuve de sollicitude.
Nous l’avons observé avec un patient atteint d’impuissance sexuelle après une opération de la prostate.
Il parait d’humeur égale face à chaque patient, réservé et à l’écoute avec tous. Il ne marque pas de relation
privilégiée avec certains. Et d’ailleurs, selon lui, il n’y a pas de « bon patient », dit-il, « il y a des gens ». La
question ne se pose pas ainsi à son avis : « il faut soigner tout le monde, et secondairement il y a des personnes
avec qui on a plus ou moins d’affinités ». « Si on ne s’occupait que des gens qui nous plaisent et qui nous
écoutaient ça ferait 10% de la population, fatalement on est obligé de tout faire enfin de répondre à tous ceux
qui nous demandent ».
293/300
Il ne montre pas d’exigences fortes envers ses patients et ne fait pas preuve d’insatisfaction face à une action
limitée (penser à Albert et Paulette et à leur hygiène de vie peu adaptée à leur état de santé mais socioculturellement ancrée). Peut-être a-t-il saisi l’attitude adéquate vis-à-vis de ce type de patients qu’il est inutile
voire improductif de « bousculer » dans leurs habitudes ? Pas à pas, il semble réussir à faire passer des petits
messages (Albert acquiert un tensiomètre quelques mois après l’observation).
Face à des patients faisant preuve d’autonomie voire d’un certain dirigisme (Yvette, Claudine), il répond aux
demandes (qui font penser parfois à des exigences) sans montrer de réticence ou d’impatience, mais aussi sans
paraître s’impliquer au-delà d’un simple suivi à la demande.
Distance ou discrétion ? Attitude respectueuse du patient favorisant à long terme une action commune ou
attitude tendant à être efficace que si le patient est autonome ?
Si l’on suit « l’adage » qui dit qu’un médecin a une clientèle à son image, ce doit être le cas de Michel, après 30
ans d’exercice dans le même cabinet de groupe (ce qui implique que les patients non satisfaits de lui peuvent
au moins se faire suivre par un des associés, sinon par un confrère installé dans un autre village à proximité).
Par ailleurs, son activité ne semble pas aussi conséquente que celle de certains médecins (en moyenne 72
consultations pour 9 demi-journées). Peut-être est-il moins « attractif » que d’autres généralistes pour grand
nombre de patients ? A moins qu’il ne fasse en sorte de limiter son activité professionnelle, préférant se
préserver du temps libre ? Peut-être les deux…
294/300
Albert et Paulette
on ne fait pas partie du même monde mais on s’apprécie mutuellement et on s’écoute
Albert a 71 ans. Il était artisan, leur fils a pris la suite et il l’aide de temps à autre en livrant les clients (« ça me
passe le temps »). Paulette a 73 ans, elle aidait à l’entreprise.
Taille d’Albert : 160 cm ; poids : 77 kg déclarés, 79,4 à la balance ; IMC : 31 (sur la base de 79,4)
Taille de Paulette : 158 ; poids : 53 kg déclarés, 52 à la balance ; IMC : 20,8
---Médecin et patients se disent satisfaits de leur relation mais l’action possible sur eux est limitée non pas par
absence de tentative du médecin ni par mauvaise volonté ou résistance de leur part mais du fait du
« chamboulement » qu’induirait sur leur vie une modification trop forte de leur comportement en matière de
santé. Le médecin ne peut être satisfait s’il se montre trop exigeant ; il peut être satisfait s’il se contente des
résultats obtenus.
---Albert et Paulette sont les représentants d’une catégorie sociale « populaire » (petits artisans), d’une
génération (sexagénaires) et d’une culture rurale (l’Aveyron), groupe social dans lequel on a l’habitude de faire
attention à « ne pas abuser » des autres. Ils mènent une vie simple au quotidien, sans surprise, sans
revendiquer avoir une prise sur elle, et en sont satisfaits : ça va bien ainsi et pourvu que ça dure. Ne
demandons pas trop, ça pourrait être pire (idée de locus de contrôle externe).
Ils font partie d’une catégorie bien éloignée de celle de leur médecin généraliste (plus jeune, fils de médecin et
originaire de Paris bien qu’installé depuis ses débuts dans une petite ville aveyronnaise). Et pourtant le contact
passe mutuellement bien entre eux : « ce sont des gens très agréables » dit le généraliste ; « on est très
content » de lui, répètent-ils, parce qu’il explique, parce qu’il ne donne pas trop de médicaments (idée qui
revient de ne pas abuser de la sécu), parce qu’on « peut lui demander n’importe quoi », « on ne le craint pas »
(répété)… sous-entendu contrairement à d’autres médecins à qui on ne se permettrait pas de demander des
explications ou poser certaines questions, par exemple les spécialistes. Ce médecin est donc accessible pour
eux, il se met à leur portée. Aussi, la relation est ancienne « on le suit depuis qu’il est installé », selon eux (soit
29 ans) ; lui dirait depuis moins de temps. Et il a montré qu’il savait réagir rapidement, par exemple lors de la
détection du cancer du sein de Paulette 11 ans plus tôt, évènement qui a permis de mettre à l’épreuve leur
relation.
Albert est diabétique (et hypertendu). La consultation observée est centrée sur une complication liée au
diabète (une rétinopathie): récemment il a eu des « petits vaisseaux qui cassaient », « voyait comme des
mouches ». L’ophtalmologue a dit que ça guérissait, et d’ailleurs ça va mieux selon eux. Le généraliste saisit
l’occasion pour souligner combien il est important d’équilibrer le diabète. Il tient la position tout au long de la
consultation de signaler les risques encourus par le diabète (et l’HTA), d’où l’importance de se faire suivre
médicalement, de faire attention à son alimentation et faire de l’exercice : « on sait que dans la maladie
diabétique il y a plus de risque quand la glycémie augmente mais parfois, ce n’est pas proportionnel au
diabète »… « c’est comme quand on soigne pour la tension, il y a des gens qui même en soignant font des
complications, mais en faisant attention, on réduit beaucoup le risque »… « c’est pour vous encourager à faire
des efforts et à ne pas lâcher »
295/300
Il adopte l’attitude du « médecin-prévention-éducation à la santé » et tient le discours suivant : attention il y a
des risques (liés au diabète et à l’hypertension) vous pouvez les réduire (et non pas les faire totalement
disparaître) de telle et telle façon. Mais je sais bien que vous ne modifierez pas votre comportement
(alimentaire et physique) autant qu’il le faudrait. Car l’exercice est bien difficile face à des personnes qui ont
l’habitude du bien manger paysan, qui n’ont pas l’habitude faire du sport (Albert parle de « s’occuper ») et qui
minimisent les risques « ce n’est pas méchant » répètent-ils (expression qui va avec un certain fatalisme face à
la maladie).
D’après le généraliste, ils sont l’exemple d’un type de patient atteint du « syndrome métabolique »,
conséquence d’un mode de vie (alimentation trop riche) sur laquelle il est difficile d’agir car implique une
modification profonde des habitudes alimentaires. « C’est vrai qu’ils avaient leur petite vie à eux et que c’était
difficile de tout chambouler. L’arrivée du diabète c’est un gros chamboulement ».
« D’après eux ils font très bien le régime, c’est vrai que quand on les interroge comme ça, ça va. Elle, elle a un
peu maigri, lui c’est vrai est un peu costaud (IMC > 30). Et je pense qu’ils doivent faire entorses au dehors » :
MG n’est pas dupe. Albert et Paulette sont peut être sincères quand ils disent ne pas beaucoup manger, mais
leurs références en la matière ne sont peut être pas celles des conseils alimentaires.
Michel a demandé en consultation s’ils vivaient le diabète comme une injustice, Albert a répondu oui. Mais pas
sûr que ce soit vraiment ainsi. Ils se demandent pourquoi ils ont du diabète : il n’y en a pas dans leur famille (du
moins pas dépisté) et même si c’est plus fréquent avec l’âge, il y en a aussi chez des jeunes (idée répétée dans
l’entretien). Pas de quoi s’inquiéter, d’autant que « nous c’est le bon diabète ». Et « si on s’en occupe comme il
faut, c’est facile à gérer » : Albert explique comment il gère les hypo et hyperglycémies (« tu manges un peu de
sucre et ça y est » ou « je vais travailler, forcer un peu ») alors « qu’il y en a certains qui en ont et qui ne font
rien pour l’éliminer ». Et puis, « on sait à peu près ce qu’il ne faut pas trop manger » (noter les notes
d’approximation dans sa phrase) mais il y a les écarts difficiles à éviter, les sorties au restaurant, les invitations
familiales. Toutefois leur connaissance en matière de régime adapté a quelque lacune « on ne fait pas d’excès
de sucre, on ne mange pas de gâteau » (c’est une chose mais ça ne doit pas suffire) ; « on n’achète pas au
supermarché, on n’achète pas n’importe quoi », ils vont au boucher, au charcutier, ils achètent du vin à un
producteur « il y a du vin qui vous fait du mal et d’autre vous pouvez en boire trois verres qui vous fait rien » (si
on veut…). Des connaissances qui les arrangent bien, qui sont en accord avec leur façon de vivre et qui leur
permettent de minimiser la maladie et les risques.
Cet arrangement avec la maladie est perceptible aussi quand Albert présente ses chiffres en me montrant son
carnet de glycémie (qu’il avait oublié pour la consultation mais qu’il sort en entretien) : « je suis à peu près
dans les normes… entre 85 et 105 » (donc il les connaît). Moi, en regardant, je vois des chiffres jusqu’à 120
(encore correct). Mais tous les jours ne sont pas renseignés…
Ils paraissent être l’exemple de patients qui s’arrangent avec leur maladie : qui n’en voient que ce qu’ils veulent
bien, surtout au niveau des risques et d’autant qu’ils n’en souffrent pas. Le médecin avoue : « On a du diabète
effectivement mais finalement les résultats sont pas mal, donc je ne sais pas comment ils bricolent mais ils
arrivent à… » des chiffres pas trop mauvais, mais il y a la possibilité de les cacher au médecin ou de ne pas les
noter sur leur cahier de glycémie.
-De manière surprenante, alors qu’Albert déclarait ne pas être hypertendu et compte-tenu de notre analyse de
la consultation, quelques huit mois plus tard, le généraliste nous apprend qu’Albert est venu le voir avec un
appareil à tension qu’ils ont acheté dans l’intention de se surveiller. Il ajoute que « ses chiffres tensionnels sont
d’ailleurs excellents ». Y a-t-il eu un évènement déclencheur à cette démarche ?
296/300
Claudine
64 ans. Profession : retraitée employée administrative et commerçante
Mariée (mari commerçant puis salarié), 3 enfants
Taille : 1m60 ; poids : 68 kg ; IMC : 26,56
Relation satisfaisante a minima : elle dans l’autonomie, lui dans le suivisme
Cette monographie laisse perplexe. On a des indices d’une situation difficile vécue par Claudine, mais rarement
explicitée, qu’elle résume dans l’entretien en citant un réflexologue qu’elle était allé consulter pour le moral et
qui lui a dit qu’elle avait été la « poire de la famille et cela depuis son enfance », ce qui l’a confirmée dans ce
qu’elle pensait sans le dire. On apprend qu’elle s’est occupée très longtemps de sa mère, à la mort de son père
et qu’elle est fâchée avec ses frères sœurs et ses filles par la suite, fâcheries sans doute liées à cette situation.
On apprend dans l’entretien que ses rapports à ses parents et sa place dans la fratrie l’ont empêchée de
réaliser ses projets professionnels (être puéricultrice).
Le ton de la relation avec le médecin n’est pourtant pas du tout sur le registre de la plainte. A la demande
classique qui débute la consultation, elle répond « tout va très bien (en riant). Sauf que j’ai mal à ma hanche
gauche de temps en temps… ». On peut dire dans un premier abord, que ce soit dans la consultation, et dans
l’entretien qu’elle mène la barque. Les indices sont nombreux de sa maîtrise de la situation : sur le plan
rhétorique on relève des formules récurrentes telles : « j’ai noté », « j’ai pris » et plus encore des expressions
qui témoignent dans l’interaction d’un savoir qui précède ou qui anticipe celui du médecin : « je suis pas venue
vous voir pour… (…) je vais vous expliquer (…) j’allais vous en parler… » et dans la recherche des indices aidant à
établir ce diagnostic autour de la douleur de la hanche, elle fait elle-même des hypothèses de lien avec une
chute d’il y a deux ans où elle s’est cassé le poignet: « est ce qu’il y a un lien, je ne sais pas ? ».
A la fin de l’examen clinique, la décision ne peut que lui revenir ; alors que Michel lui conseille de faire une
radio, elle répond « c’était mon intention… ».
On a le sentiment qu’elle le teste sur ses choix de médication. Elle lui dit « je suis très sensible à la médecine
douce. Si j’en prend je vais pas mal, mais si j’en prend pas j’ai mal ». Il évite de s’impliquer mais elle y revient
en lui parlant de la propolis. Dans l’entretien elle dit : « "je ne sais pas s'il est pour ou contre l'homéopathie,
alors je veux pas le blesser (…) ça n'empêche pas que des fois je lui lâche des petits trucs comme ça (rire)". Au
cours de la consultation, elle parle de « trahison » (en riant), terme qu’il ne relève pas dans le débriefing.
Le médecin acquiesce en général à ses remarques et se conforme à sa demande : il signe les ordonnances pour
la radio, lui prescrit les analyses biologiques en lien avec son surpoids, sans que cette question soit d’ailleurs
abordée de front.
Elle l’informe de ses accidents de santé, de manière incidente, tout en semblant le tester sur ce qu’il sait :
« vous savez que je me suis fait opérer … ? ». (il s’agit là d’une opération du pied (halus) dont elle dit dans la
consultation qu’elle ne lui en avait pas parlé.
297/300
Elle partira avec son ordonnance pour la radio, pour la cure thermale liée aux rhumatismes et pour l’analyse
biologique.
Si on se réfère à l’entretien et au débriefing, on a accord de part et d’autre sur la définition de la situation :
c’est elle qui mène le jeu « j’ai un peu dirigé » et lui se conforme « elle se sert un peu de moi ».
Il est difficile de dire s’il y a satisfaction d’un côté comme de l’autre. Manifestement, aucun des deux n’est dupe
de l’attitude de l’autre. Lui dit : "c'est une dame qui a recours à d'autres médecins, à la médecine douce, et qui
se sert de moi un petit peu ponctuellement". Ce qui n’a pas l’air de le gêner. Il en prend son parti. Il paraît
évident qu’il s’implique peu et connaît peu sa patiente. Il la voit une fois par an pour un suivi. Claudine
apparaît ambivalente dans ses formulations : le « on se connaît depuis tellement longtemps » (en fait on
apprend qu’il voyait beaucoup sa mère), est contredit par la multitude de recours qu’elle mobilise pour ses
problèmes de santé.
Si on peut dire qu’il la satisfait parce s’il parle peu, « il répond à mes questions » (en fait à ses demandes), elle
ne l’utilise que ponctuellement en effet et seulement dans les cas dit-elle où elle a besoin de médicaments.
Même si elle dit « si un jour j’ai un problème c’est Michel que j’irai chercher ». Plusieurs formules manifestent
son choix et sa gestion autonome de ses recours : « j’ai compris qu’il valait mieux que je me débrouille » (pour
la décision d’opération de son pied, elle est allée demander à des amis puis a fait le choix d’un chirurgien, parce
que le docteur « ne disait rien ») ; il tarde à répondre à sa demande pour lui enlever les points après son
opération du pied, du coup elle s’adresse au magnétiseur, puis, quand l’enquêtrice lui demande si elle parle
avec le généraliste de ses difficultés familiales, « avec Michel c’est pas la peine, c’est pas la peine ».
Manifestement elle reste avec lui pour une relation « a minima » mais de confort pour elle. Il répond à ses
demandes « fonctionnelles » et doit répondre au rituel attendu pour une consultation (elle mentionne
l’insatisfaction qu’elle avait eue avec un remplaçant de son généraliste qui ne l’avait « même pas auscultée »).
Elle dit dans l’entretien à la suite de cette allusion au remplaçant : « Michel c’est ma ligne de conduite ». Par
ailleurs, elle organise ses recours en fonction de la qualification de ses problèmes : endocrinologue pour
l’estomac, ophtalmo, gynéco pour ses problèmes hormonaux (c’est elle qui lui conseille de faire un régime et le
chirurgien du pied de voir une diététicienne pour son poids), un réflexologue et un magnétiseur pour ses
problèmes d’ordre plus psychologique (claustrophobie et angoisses liées à ses difficultés familiales). Elle
hiérarchise les informations qu’elle lui donne : homéopathie oui, magnétiseur non.
Lui s’étonne parfois des traitements qu’elle prend (il trouve « drôle » le lithium pour soigner la claustrophobie).
Quand on lui demande son implication auprès de cette dame, il se réfère aux caractéristiques de la médecine
générale : il s’agit de faire un « balayage », un « tri »…
Elle ne lui reconnaît pas un grand rôle dans ses choix de santé : la montée sur la balance n’est accompagnée
d’aucun commentaire de la part du médecin. C’est elle qui fait remarquer en riant qu’elle a grossi. Plus loin, à
partir des résultats de l’analyse bio passée, il lui donne quelques conseils a minima de marche et d’activité
dont elle dit dans l’entretien qu’elle le savait déjà. Elle a du mal à faire un régime.
On a du mal à saisir dans quel type de relation ils sont : elle satisfaite de cette autonomie et de ce mode de
gestion de sa santé mais on voit bien que parfois elle procède « par défaut ». Lui, peu investi mais pas
mécontent sans se dire satisfait. En tout cas, si elle avait des « petits », elle aurait recours à l’associé de Michel
qui est jeune…
On se demande si l’attitude de Michel envers Claudine est routinière ou dépendante de la personne. Il faudrait
voir les autres consultations. Si c’est le cas (routine), les disparités connues dans les modes de rapport à la
santé ne peuvent qu’être renforcées.
298/300
Yvette
« je suis comme ça »
68 ans
Retraitée, mariée
« employée de maison »; mari, ancien ouvrier ; mais aussi activité agricole
Taille : 162 cm ; poids : 57,800 kg (59 kg déclarés) ; IMC : 22,02
Yvette n’est pas en surpoids mais son cas est intéressant car atteinte de diabète de type 1 mal équilibré.
---Une relation qui satisfait les deux car patiente dans l’autonomie et un certain dirigisme, et le médecin dans le
suivisme et la réorientation vers des spécialistes pour régler les difficultés de prise charge.
--La consultation observée a pour motif principal le suivi du diabète mais elle est aussi l’occasion pour Yvette
de faire son marché en matière de prescriptions de divers traitements qu’elle souhaite, notamment concernant
des douleurs à l’épaule. C’est elle qui semble avoir la main devant le médecin et diriger la consultation : il parle
peu, elle fait souvent les questions et les réponses et expose ses demandes.
Atteinte de diabète de type 1 depuis au moins 30 ans, Yvette affiche, en consultation comme en entretien, une
capacité de d’auto-gestion de sa glycémie : « moi je pense que c’est quand j’ai mangé que c’est trop haut et
après…. Bon là disons quand le résultat est pas bon… j’augmente l’unité, je baisse un peu la nourriture et de
nouveau le matin c’est normal… bon ah je ne me passerai pas de mon appareil…ça … non parce que quand
même ça sert ». Et Michel la définit comme étant « très bien éduquée » et suivie par une équipe spécialisée72.
Pourtant son diabète est mal équilibré. La consultation s’ouvre sur : « j’ai des hauts et des bas comme
d’habitude », faisant référence à ses résultats de glycémie très variables. Le médecin se montre désemparé :
« c’est bizarre votre diabète », « je suis coincé », « je ne sais pas quoi vous dire » et choisit de passer la main
au spécialiste : « vous allez prendre conseil parce que je ne suis pas, je ne suis pas assez… ». Il ne finit pas sa
phrase qui laisse entendre les limites qu’il se met dans la compréhension des résultats d’Yvette et la mis en
place d’une solution. Celle-ci ne réagit pas devant la proposition d’orientation. Elle ira certainement le
consulter. Ce qu’elle craint est une nouvelle hospitalisation. Car Yvette ne supporte pas d’être enfermée « ma
pauvre, dés que je suis enfermée dedans à l’hôpital on ne peut même pas ouvrir la fenêtre, je suis toujours
mon nez à la fenêtre pour prendre un peu l’air, rien que le fait d’être dedans, ils le comprennent il (le
diabétologue) m’a dit, la dernière fois il m’a dit : partez chez vous et vous équilibrerez mieux chez vous que
chez nous, parce que je suis tout le temps fourrée dehors, ça arrive quand il fait bien froid je me trouve très
bien dedans mais moi je suis toujours dehors, alors dés que je suis enfermée ça ne va plus du tout ». Dehors,
elle s’occupe de son vaste potager, de ses volailles et cochons. Quand elle est dedans, c’est pour préparer les
conserves, les repas, faire le repassage… Ce qui est inenvisageable pour Yvette, c’est réduire son activité
physique. On retrouve cette même « inenvisageabilité » à propos de sa périarthrite de l’épaule (dont la douleur
est activée par les mouvements répétitifs liés au repassage ou encore l’écossage des haricots). Le généraliste
72
… lors de l’entretien, elle signale qu’au déjeuner, elle a fait de l’aligot « j’en ai pris deux fois mais bon, deux
fois mais des petites portions »….
299/300
glisse au milieu de ses prescriptions, sans conviction apparente : « … et un petit peu moins de repassage ». Ce à
quoi, d’ailleurs, Yvette enchaîne : « et il faut me marquer pour faire de l’acupuncture, il faut que vous le
marquiez si il faut que j’y aille, tant qu’à faire ». Cette demande de séance d’acupuncture est au centre de la
consultation : Yvette semble être venue principalement avec cette idée là et c’est là-dessus que le médecin
revient particulièrement en débriefing. Et même si le généraliste semble sceptique sur l’intérêt de cette prise
en charge ou alors « à condition que vous changiez un peu quelque chose » (dans vos activités), ce que Yvette
traduit en entretien par « il ne sait pas lui si l’acupuncture peut agir », la prescription est faite. De même qu’il
prescrit, sans commentaire, des pommades qu’Yvette lui demande.
Yvette est suivie depuis longtemps par Michel, ainsi que son mari, enfants et petits-enfants : « il a toute la
famille ». Elle conçoit une relation d’attachement réciproque « il est très attaché à nous ». Ce qu’il n’exprime
pas en ces termes : la famille d’Yvette fait partie de ses clients qu’il suit depuis ses débuts. Leur relation a été,
notamment, mise à l’épreuve de façon concluante une nuit où Yvette a été en très forte hypoglycémie, qu’il
s’est déplacé rapidement et a pris la situation en main. Cet évènement est relaté par les deux : pour le médecin
comme incident qui lui fait craindre les baisses de glycémie d’Yvette ; et pour elle comme preuve de quelque
qui relèverait du dévouement de sa part. A ses yeux, un médecin de famille attaché à ses patients est prêt à se
déplacer à toute heure. Disponibilité qui parait bien naturelle dans un milieu rural davantage soumis au rythme
de la météo et des besoins des animaux. Or justement « la seule chose qu’on puisse lui reprocher c’est qu’il ne
veuille plus se déranger la nuit » alors que « on a des voisins agriculteurs ils nous disent on appelle le véto pour
les bêtes ils sont là la demi-heure après et les docteurs ils veulent pas venir. Ohh mais le docteur (précédent,
maintenant retraité) mon ancien docteur il était tout seul il venait bien il était venu souvent pour mon père qui
se faisait de l’asthme, il était toujours venu »73.
Mise à part cela, Yvette se déclare très satisfaite de son médecin car : « il nous connait » mais surtout elle
souligne qu’« il est doux comme tout », « il est gentil ». Autrement dit, il il n’est pas dirigiste, il ne cherche pas à
nous contrainte de changer nos habitudes de vie et il accepte les demandes de prescription que l’on peut lui
faire.
Yvette fait preuve d’un certain nombre d’interprétations concernant le diabète, à commencer par l’étiologie
(ce qui n’est certainement pas sans rapport avec son attitude autonome vis-à-vis du médecin). Personne dans
sa famille n’est diabétique ; sa mère, âgée de 96 ans, mange beaucoup de sucre (beaucoup plus qu’elle avant le
début de diabète), alors selon elle, son diabète « c’est nerveux » : il y a jamais eu personne dans la maison, ni
d’un côté ni de l’autre mais moi quand mon fils était petit une fois j’ai eu peur, une grande peur, alors ils m’ont
dit à l’hôpital qu’ils étaient pas sûrs que ça ne puisse pas venir de là », mais pour elle l’origine est là.
Concernant son poids, elle retient qu’il ne faut pas ni qu’elle prenne du poids, ni qu’elle en perde. Mais elle se
trouve « maigre », dit-elle et aimerait bien faire quelques kilos de plus. Elle fait référence à un article dans une
revue qui parlait du IMC, annonce d’abord « il ne faudrait pas peser davantage que 20 ou 25 », elle a calculé le
sien à 23 et … a retenu qu’il lui fallait 25.
.
73
Noter qu’une plate forme téléphonique de régulation des appels d’urgence a été récemment mise en place. Les
appels sont gérés à Toulouse. Yvette comme d’autres patients de l’Aveyron rencontrés à ce moment-là feront
part de leur mécontentement sur cette nouvelle organisation.
300/300

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