Saint Thibault Football Club

Saint Thibault Football Club
Club Labellisé par la Fédération Française de Football depuis 2005
Fiche d’inscription pour la saison 2012 – 2013
JOUEURS MINEURS
Catégorie :
(réservé au secrétariat)
Nom : ………………………………………….
Prénom : …………………………
Né(e) le : ………………………….
Taille : …………cm
Pointure : ………………………
Avez-vous été licencié(e) dans un autre club durant la saison 2011 - 2012 ?
oui
non
Lequel :
___________________________________________________________________________________________________
Adresse : ……………………………………………………………………………………
Code Postal : ………………
Ville :…………………………………………………
Tél. domicile : ……………………………
Tél. portable : ……………………………
e-mail : ……………………………………………………………………………………….
Personne(s) à prévenir en cas d’urgence :
M. ou Mme …………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………
Cotisation
Ville :…………………………………………………
1 enfant au club
2 enfants au club
3 enfants au club
100 €
175 €
225 €
Pour l’Ecole de Foot (Débutants / Poussins / Benjamins) nés entre 2000 et 2006
Chaussettes compris dans la cotisation
Règlement en espèce (contre reçu)
Règlement par chèque n°………………… n° ………………. n° ………………….
Banque : ………………………………………………….…….
Coupons sport ANCV
Information :
Possibilité de régler en 3 fois (en nous indiquant au dos des chèques et au
crayon les dates d’encaissements souhaitées, au plus tard le 30/11/2010).
Aucune demande de licence ne sera effectuée sans son règlement.
(suite au verso)
•
Je soussigné M. ou Mme ………………………………………., accepte que les
responsables du S.T.F.C. autorisent toute intervention médicale et/ou chirurgicale en
cas de nécessité. Fournir tout document relatif aux contre indications médicales et/ou
chirurgicales et/ou alimentaires.
•
J’autorise également que mon enfant soit transporté, dans le cadre des activités du
club (matches, sorties…), dans le véhicule des éducateurs ou des parents
accompagnateurs présents.
•
J’accepte
ou
Je n’accepte pas
(rayer la mention inutile)
que mon enfant soit photographié ou filmé à des fins sportives et que ces photos
soient utilisées dans le cadre d’articles dans la presse ou sur le site Internet du club.
•
Site Internet du Saint Thibault Football Club :
•
Le demandeur de la licence souffre-t-il d’allergies, maladies, problèmes de santé?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
•
Je m’engage à respecter le règlement intérieur et la charte du club.
www.stfc-foot.net
Nouveaux adhérents
Fournir 1 photo d’identité, 1 photocopie de la carte d’identité ou d’extrait de naissance ou
livret de famille et remplir le formulaire « demande de licence »
Renouvellements S.T.F.C.
Fournir 1 photo d’identité et remplir le formulaire « demande de licence »
Fait à ………………………………
le…………………...
Signature du représentant légal
(précédée de la mention « lu et approuvé »)
Tout dossier incomplet ne sera pas en mesure d’être traité.
* Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous
concernant (art. 34 de la loi « informatique et liberté »).
Secrétaire du club :
Mme TERESO Christine
23, rue de l’étang de la Loy
77400 Saint Thibault des vignes
Tel./Fax : 01.60.35.09.45