Imperfections de résultats des implants mammaires The non

Annales de chirurgie plastique esthétique 50 (2005) 534–543
http://france.elsevier.com/direct/ANNPLA/
Imperfections de résultats
des implants mammaires
The non-perfect results of breast implants
A. Dionyssopoulos
25, rue Karolou-Diehl, 54623 Thessaloniki, Grèce
MOTS CLÉS
Augmentation
mammaire ;
Prothèse ;
Asymétrie ;
Plis ;
Déplacement et
malposition ;
Rotation ;
Prothèse anatomique
KEYWORDS
Breast augmentation;
Implants;
Asymmetry;
Skin wrinkling;
Displacement;
Rotation;
Anatomical implant
Résumé Comme « imperfections de résultats » nous entendons tous ces résultats indésirables des prothèses mammaires qui ne constituent pas des complications réelles mais
peuvent provoquer le mécontentement des patientes. Ces imperfections sont les asymétries, le déplacement et la malposition de l’implant, les plis et les « vagues », les bords
palpables et le retournement ou rotation des prothèses anatomiques. Les asymétries
préexistantes du thorax doivent être dépistées et expliquées clairement aux patientes, en
préopératoire, car elles risquent de compromettre sérieusement le résultat esthétique
final. Le déplacement d’une prothèse peut survenir vers toutes les directions et apparaître même plusieurs années après l’opération. Les raisons principales sont la coque
périprothétique, le « squeezing » ou une malposition initiale de la prothèse. L’apparition
des plis cutanés est en relation directe avec le contenu de l’implant, la texture de surface
et surtout avec la coque périprothétique, même tardive. La rotation d’une prothèse
anatomique est liée intimement à ses propriétés biomécaniques et géométriques ainsi
qu’au manque d’adhésion de sa surface aux tissus sus-jacents. Une technique inadéquate
à ce type de prothèse, le manque d’expérience du chirurgien, la formation d’hématome
ou de sérome ainsi qu’une coque périprothétique peuvent favoriser son apparition. Il faut
savoir qu’une partie considérable du comportement et des propriétés des prothèses, à
long terme, reste inconnue, imprévisible et inexplicable. C’est une des raisons principales
d’apparition de ces imperfections de résultats. Celles-ci doivent nous inciter à prévenir
plus clairement nos patientes sur l’éventuel avenir de leurs prothèses.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract The non-perfect results of breast implants (i.e. preexisting asymmetries, skin
wrinkling, implant displacement, anatomical implant rotation), sometimes temporary in
nature, can induce some aesthetic doubts into the patients that might have implications
for the patient-plastic surgeon relationship. Preexisting asymmetries (i.e. chest wall,
nipple-areola complex and breast mound) considerably influence the final aesthetic
result of breast augmentation. Thus, such asymmetries along with their related, even
more pronounced, potential postoperative ones should be discussed with patients during
the preoperative period. Skin wrinkling is closely related with filler material and implant
texture. We believe that the recent, cohesive silicone gel-filled implants, which are of
rough texture, might be associated with fewer incidences of skin wrinkling than other
implants. Implant displacement, either upwards or downwards, could occur even many
years after the operation. Capsular contracture, initial malposition and/or erroneous
Adresse e-mail : [email protected] (A. Dionyssopoulos).
0294-1260/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.anplas.2005.07.008
Imperfections de résultats des implants mammaires
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incision are the main causes of displacement. Anatomical implant rotation seems to be
related to the mechanical and geometric features of the implant and to a reduction in
adhesion factors. In these cases, implants should be replaced. We must understand that
some properties of the implants are not well-known as is also the case of the implant
long-run comportment inside the human body. These facts are probably responsible for
the appearance of non-perfect, undesirable results. Plastic surgeons should be aware of
such “inconveniences” and advise their patients.
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« Les médecins sont des gens qui introduisent
dans un corps qu’ils connaissent mal, des substances qu’ils connaissent encore moins bien. »
Voltaire
Introduction
Ces paroles, certes dures, sont toujours d’actualité
aujourd’hui, en ce qui concerne le comportement
et l’avenir des prothèses mammaires, quelques
mois ou quelques années après leur « introduction »
dans le corps féminin.
Sous ce titre des « imperfections de résultats »,
nous allons traiter justement des imperfections qui
ne constituent pas des complications réelles des
implants mammaires mais peuvent provoquer le
mécontentement des patientes. Ces imperfections
sont les asymétries, le déplacement et la malposition de l’implant, les plis et les « vagues », les bords
palpables et le retournement ou rotation des prothèses anatomiques.
Les asymétries
Les asymétries visibles ne sont pas si rares qu’on
l’imagine ; bien au contraire, elles sont assez fréquentes : un cas sur 14 patientes (17 prothèses)
réopéré pour asymétrie postopératoire pour Tarrado et al. [1], trois cas sur 16 patientes pour Xu et
al. [2]. Cocke [3] a constaté que 42 de ses patientes
(sur 75 opérées en 13 ans) présentaient une asymétrie importante et visible entre les deux seins, en
préopératoire.
Mais avant d’accuser soit la technique opératoire
soit (et de loin le plus souvent) le chirurgien, il
faudrait approfondir les causes qui ont provoqué
cette asymétrie postopératoire.
Une de ces causes pourrait être une asymétrie
préexistante, surtout de la paroi thoracique. En
1978 déjà, Fredricks [4] parlait de ces difformités
osseuses du thorax et il mettait en garde les chirurgiens « de dépister toutes ces difformités en préopératoire et de les expliquer clairement aux patientes (et futures opérées pour augmentation). »
Comme nous le savons tous, une patiente avec
une ou plusieurs de ces difformités du squelette
accepte rarement en postopératoire une explication du praticien concernant le résultat imparfait
de l’opération dû, justement, à ces difformités !
Mais, en effet, quelles sont ces difformités osseuses du thorax qu’on doit dépister en préopératoire ? Et cela, surtout pour notre propre sécurité
(envers un éventuel procès).
D’abord, une cyphose ou des articulations des
épaules arrondies. Dans ce cas, le soutien costal
devient un support insuffisant pour les seins et c’est
la cause corporelle préexistante d’une ptôse mammaire. Après une augmentation mammaire, les
seins augmentés vont forcer la cadence de la ptôse
et éventuellement de l’asymétrie postopératoire
(Fig. 1A).
Ces difformités du squelette vont entraîner une
apparence plus ou moins « bizarre » avec un volume
central du sein augmenté et une aréole sur le flanc
de cette masse sein-implant ! Dans ces cas, il y a
deux possibilités : soit la patiente doit accepter une
« vallée » sternale aplatie entre ses deux seins avec
des aréoles divergentes, soit accepter le repositionnement chirurgical ( = cicatrices supplémen-
Figure 1A : scoliose et déséquilibre de l’articulation costosternale, différence du niveau des épaules–asymétrie de la P.A.M. et
du volume (en préopératoire).
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Figure 1B : cyphose, proéminence des omoplates (en préopératoire).
taires) du complexe aréolomammelonnaire qui doit
accompagner l’augmentation mammaire [4].
Les positions, aussi, de la colonne vertébrale, du
bassin et le niveau horizontal des épaules [5] doivent être notées attentivement ainsi qu’une éventuelle proéminence de l’omoplate, toujours en
préopératoire, et être discutées avec la patiente
(Fig. 1B).
La scoliose provoque une poitrine asymétrique
[5] et cela est la cause principale de la différence
de taille de seins avec une aréole plus basse que
l’autre. Le petit côté de la paroi thoracique avec le
plus petit sein se situant sur le côté concave de la
colonne vertébrale ; le grand côté de la paroi
thoracique, avec le plus grand sein qui est en même
temps le plus ptôsé se trouve sur le côté convexe de
la colonne, du même côté que l’épaule la plus
élevée (par rapport de la ligne horizontale) ainsi
que du côté le plus bas de l’épine iliaque du bassin !
[4].
Pour toutes ces raisons, toutes les candidates à
une plastie d’augmentation doivent être examinées, du dos également, pour dépister précocement toutes ces difformités [4].
Autres difformités qui peuvent passer inaperçues, ce sont les côtes flottantes, le pectus excavatum, la poitrine de pigeon ainsi que le déséquilibre
des jonctions costosternales [4]. Elles sont des situations spécifiques qui contribuent à une asymétrie postopératoire laquelle préexistait. Celles-ci
doivent aussi être mentionnées attentivement, en
préopératoire, pour ne pas compromettre le résultat esthétique final et éviter une éventuelle frustration de patientes.
Dans le même esprit, Rohrich et al. [6], en 2003,
ont signalé une asymétrie de la paroi thoracique
A. Dionyssopoulos
(pectus excavatum et autres) de 9 % sur 100 patientes opérées pour augmentation mammaire.
Spear et al. [7], en 2004, ont décrit un syndrome
concernant l’hypoplasie thoracique antérieure qui
est différent de celui de Poland ; il consiste en une
dépression de la paroi thoracique antérieure avec
hypoplasie du sein homolatéral, positionnement
haut de la P.A.M. et asymétrie avec le sein controlatéral. Cette malformation doit aussi être dépistée
en préopératoire pour éviter des litiges avec la
patiente en postopératoire.
Rohrich et al. [6] ont poussé leur enquête sur les
asymétries préexistantes des parties molles du
sein, comme l’ont fait Grolleau et al. [8], auparavant, chez les adolescentes. Ils ont dépisté un
pourcentage important d’asymétrie de la plaque
aréolomammelonnaire : 53 % de la position de la
P.A.M. entre les deux seins et 24 % de la taille de la
P.A.M. Ces deux asymétries ont été constatées sur
100 patientes opérées pour augmentation mammaire.
L’asymétrie du sillon sous-mammaire était présente sur 30 % des 100 patientes opérées : c.à.d. un
sillon était plus haut que l’autre.
Les mêmes auteurs [6] ont démontré que, sur
100 patientes opérées, 88 % d’elles présentaient,
au moins, un type d’asymétrie et les trois-quarts
(3/4) d’elles 72,1 % présentaient plus d’un type
d’asymétrie !
Propositions de la conduite à tenir (d’après ces
auteurs) [6] :
• l’évaluation initiale doit être faite sur l’asymétrie de la paroi thoracique : toute asymétrie doit
être démontrée à la patiente soit en utilisant
des miroirs, soit des photos.
Nous pensons que les documents photographiques ont une valeur médicolégale plus importante ;
• les asymétries des seins doivent être identifiées : asymétrie du volume des seins, asymétrie
du sillon sous-mammaire, asymétries de la
P.A.M. – position et taille. Toutes ces asymétries
doivent être démontrées à la patiente, en préopératoire ;
• le signe d’asymétrie, le plus important pour eux
[6], est le sillon sous-mammaire et la largeur
associée du sein. Pour eux, il ne faut pas toucher
chirurgicalement le sillon (contrairement à notre attitude) mais essayer de corriger l’asymétrie par le choix d’une prothèse adéquate (anatomique ou ronde).
Notre conduite à tenir pour l’asymétrie du sillon
sous-mammaire est différente : nous proposons de
faire descendre le sillon qui se trouve plus haut
pour le symétriser avec son opposé pendant l’opé-
Imperfections de résultats des implants mammaires
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Figure 3 Asymétrie postopératoire du sein droit.
Figure 2A,B : à dix-huit mois postopératoires, l’asymétrie mammaire est améliorée mais l’asymétrie ostéocartilagineuse est
prononcée.
ration d’augmentation, tout en tenant compte de
la distance entre le pôle inférieur de l’aréole et du
sillon sous-mammaire.
Nous sommes entièrement d’accord avec l’attitude de Spear [9] qui prévient ses patientes en leur
disant qu’en augmentation mammaire, la mise en
place des implants mammaires constitue l’équivalent d’une mise du sein sous une loupe magnifiente : toute asymétrie préexistante augmente en
postopératoire et se montre plus accentuée et importante qu’auparavant (Fig. 2).
En dehors de ces asymétries préexistantes, il en
existe d’autres, postopératoires (Fig. 3). Ces asymétries se présentent soit comme une asymétrie de
volume (par mauvaise appréciation du chirurgien
de la différence entre les deux seins) soit par
dégonflement d’une prothèse à sérum physiologi-
que, soit par perte (fuite ?) du gel de silicone,
d’hydrogel ou d’autre gel instable.
En examinant cas par cas les possibilités citées
ci-dessus, nous pensons que le cas de mauvaise
appréciation du volume de deux seins est extrêmement rare chez les plasticiens ; cela se rencontre
plus fréquemment chez des patientes opérées par
d’autres spécialités chirurgicales ou même non chirurgicales !
La deuxième possibilité, celle du dégonflement
des prothèses à sérum physiologique, est une éventualité due à la fabrication de ce type d’implants.
Mais, très souvent, c’est le prétexte pour un nombre important de chirurgiens plasticiens, même
parmi les plus renommés, pour s’excuser auprès de
leurs patientes d’avoir omis d’apprécier correctement le volume adéquat du sérum physiologique
qu’il était nécessaire à injecter en peropératoire,
en vue de corriger une asymétrie importante
préexistante entre les deux seins.
La troisième possibilité, celle d’une fuite du gel
de silicone, d’hydrogel ou d’autres produits moins
connus et encore moins acceptés par la communauté scientifique internationale, pourrait survenir
soit après un traumatisme extérieur à l’opération
(p. ex. accident de la voie publique, préjudice
corporel à l’arme blanche etc.) soit par une capsuloclasie fermée [10,11], soit par fuite du gel due à
une fabrication défectueuse. Toutes ces éventualités étaient assez fréquentes avec les anciennes
prothèses. Avec l’arrivée du gel cohésif, il y a un
peu plus de quatre ans, ces « accidents » sont
devenus extrêmement rares.
Bien évidemment, des asymétries de hauteur
existent également ; c’est-à-dire qu’un sein se
trouve, en postopératoire, plus haut ou plus bas
que l’autre. Cette situation, certes peu agréable
tant pour la patiente que (et surtout) pour le chi-
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A. Dionyssopoulos
rurgien, pourrait être due soit à un déplacement de
l’implant soit à une malposition de celui-ci.
Le déplacement et la malposition
d’implant
Les termes « déplacement » et « malposition » sont
souvent confondus. Fréquemment, le déplacement
de l’implant est le résultat malchanceux d’une
malposition initiale. D’autres fois, le déplacement
a lieu très tardivement, comme le résultat d’une
coque périprothétique.
Le déplacement de la prothèse
Le déplacement de la prothèse pourrait survenir
vers toutes les directions. Quand il survient vers le
bas, d’après Baker [12] il se rencontre le plus
souvent chez les patientes qui ont eu une voie
d’abord sous-mammaire et il est dû à la ptôse du
lambeau cutanéoglandulaire. Selon le même auteur
[12], ce déplacement est beaucoup moins fréquent
après les voies d’abord périaréolaire et transaxillaire. Les causes peuvent être soit une suture
lâchée, soit la mise en place dans la loge de corticostéroïdes [12].
Nous pensons qu’actuellement personne n’utilise
de corticostéroïdes dans la loge.
Une autre raison, pour nous, pourrait être l’effort inconsidéré du chirurgien de faire descendre
excessivement le sillon sous-mammaire, en vue
d’obtenir une symétrie avec le côté opposé.
Le traitement, d’après Baker [12], consiste à
rouvrir l’incision, disséquer le lambeau sous-cutané
et le raccrocher au fascia de la paroi thoracique
avec un fil non résorbable. Il est recommandé d’utiliser un fil non résorbable pendant l’opération initiale, pour éviter l’apparition de cette complication mineure [12].
Cette proposition, concernant le fil non résorbable, ne nous satisfait pas.
Le déplacement de la prothèse peut survenir
également après une capsuloclasie ou « squeezing »
[10,11].
Le déplacement vers le haut peut survenir, également, à la suite de contraction d’une coque périprothétique (Fig. 4).
Figure 4 Déplacement vers le haut, après coque.
Les mêmes auteurs [13] codifiaient, en 1982, les
causes multiples de son apparition :
• « technique chirurgicale défectueuse : la taille
et la position de la loge doivent être adaptées à
la morphologie de la patiente ;
• l’indication chirurgicale : il importe de déceler
une éventuelle ptôse mammaire associée et de
la traiter par une résection cutanée ;
• la rétraction cicatricielle périprothétique : la
compression qu’elle exerce peut déplacer la
prothèse et révéler des plis palpables et visibles. Elle peut également faire basculer la prothèse, attirant son pôle inférieur vers le haut. »
Évidemment, nous ne pouvons que contresigner
les causes citées ci-dessus.
Pour Saouma [14], quand il s’agit d’un défaut
technique, la malposition de la prothèse est visible
immédiatement en postopératoire. Elle peut également survenir à la suite de contractions importantes du grand pectoral quand la prothèse est placée
derrière ce dernier [14] et nous ajoutons que le
chirurgien n’a pas pensé inciser le muscle.
Cette complication peut être vue même plusieurs années après l’intervention [14] (Fig. 5).
La malposition de la prothèse
La malposition de la prothèse se traduit par un
défaut de centrage par rapport à l’aréole ou par un
déplacement secondaire de l’implant par rapport à
la glande [13].
Figure 5 Malposition tardive, après reconstruction.
Imperfections de résultats des implants mammaires
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En suivant les instructions de l’American Society
of Plastic Surgeons [15], concernant le déplacement ou la mauvaise position d’une prothèse mammaire, on doit toujours remplacer cette prothèse
par une autre (même si le coût de la réintervention
augmente considérablement).
Pour Abbes [16], les malpositions des prothèses
représentent 10 % des complications secondaires.
Nous constatons donc que nous pouvons rencontrer plusieurs imperfections chez la même patiente, comme l’asymétrie et le déplacement,
l’une pouvant être la résultante de l’autre !
tiente, celle-ci penchée très en avant, en se pliant
la taille en même temps. Ils sont dus probablement
au déplacement du gel.
Avec l’arrivée sur le marché des prothèses au gel
cohésif de silicone, il y a plus de quatre ans, ces plis
et vagues ont pratiquement disparu.
En revanche, Asplund [22] retrouve 14 % des
patientes palpant des plis sur prothèse gonflable
après reconstruction mammaire rétropectorale
contre seulement 3 % pour les gels.
La fréquence d’apparition des plis est différente
selon les auteurs ; Elbaz et Lalardrie, dans la publication de Sitbon et al. [23], en 1993, les évalue à
20 %.
Ce taux nous paraît extrêmement élevé avec les
implants mammaires actuels.
La même année, Flageul et Elbaz [24] parlaient
de vagues des quadrants supérieurs de prothèses
anciennes et lisses et proposaient leur remplacement par des prothèses texturées.
Actuellement, toutes ou presque les prothèses
au gel cohésif sont de surface rugueuse.
Chez nos collègues outre-Atlantique (surtout aux
États-Unis), les plis et les vagues arrivent en
deuxième position des résultats imparfaits, tout de
suite après les coques périprothétiques [25]. Mais
cet auteur, il faut le préciser, utilise exclusivement
des implants gonflables.
Gatti [26], récemment, en utilisant de prothèses
en hydrogel, a constaté un pourcentage de 5,61 %
d’apparition de plis : huit cas avec apparition bilatérale de plis sur 143 patientes opérées (et 285 implants utilisés). Son explication est similaire à la
nôtre : atrophie importante de la glande mammaire
et manque de cohésion de l’hydrogel et/ou réduction–diminution de volume(?) de celui-ci !
Il ne faut pas négliger, comme cause d’apparition des plis, la coque périprothétique formée tardivement et non traitée (Fig. 6).
Les plis des parois des prothèses peuvent avoir
des conséquences plus graves. En effet, ils peuvent
provoquer l’amincissement et l’érosion des tissus
adjacents et une éventuelle extrusion de l’implant.
Ils peuvent également provoquer un déchirement,
voire une rupture ou encore un dégonflement de
l’implant.
Nous constatons, encore une fois, que plus d’une
imperfection peut être rencontrée chez la même
patiente : plis et dégonflement ; et l’une, peut être
la résultante de l’autre !
Les plis et vagues
Les plis et les vagues de la peau qui recouvre les
implants mammaires ne sont pas chose nouvelle en
chirurgie mammaire d’augmentation. En 1970 et
1971, déjà, Cronin et al. [17,18], aux États-Unis, et
en 1973 Pollet [19], en France, évoquaient ce problème.
Bien évidemment, on doit exclure de notre étude
tous les cas pathologiques, comme l’élastolyse acquise en nappe du derme moyen (mid-dermal elastolysis), laquelle peut provoquer des plis de la peau
après une augmentation mammaire, comme décrit
par Kirsner et al. [20]. On doit seulement avoir en
tête cette pathologie, extrêmement rare.
Pour Handel et al. [21], les plis et les vagues ont
une relation avec le type de l’opération : le risque
augmente après une reconstruction mammaire
(3,6 %) ou remplacement de l’implant (3,7 %) par
rapport à une augmentation primaire (1,6 %) esthétique.
Ce résultat indésirable est aussi en relation directe avec la texture de surface de l’implant : 10 %
pour Biocell®, 4,7 % pour le polyuréthane et 2,2 %
pour la Siltex®. Ils se rencontrent très rarement,
avec les implants de surface lisse, seulement 0,4 %
[21].
Les mêmes auteurs [21] pensent qu’existe une
relation avec le type de remplissage : les implants
remplis de sérum physiologique présentent un risque plus élevé (7,3 %) que les implants préremplis
de gel de silicone (2,1 %).
Nous pensons que le contenu de l’implant (gel de
silicone, hydrogel ou autre gel non cohésif) peut
être la cause d’apparition des plis et des vagues,
surtout chez les patientes qui ont une petite masse
glandulaire et en même temps, une peau fine et la
position rétroglandulaire des implants.
Le déplacement du gel vers le bas peut provoquer des plis sur le versant supérieur du sein. Cela
peut arriver même avec des implants texturés. Ces
plis sont visibles en position particulière de la pa-
Les bords palpables et visibles
Les bords palpables et/ou visibles sont devenus très
rares avec l’amélioration des techniques chirurgi-
540
A. Dionyssopoulos
Figure 7 Rotation d’une prothèse anatomique.
Figure 6 Plis –« vagues » après coque tardive, non traitée.
cales et surtout avec la fabrication de prothèses de
meilleure qualité.
En 1982, déjà, Elbaz et Ohana [13], disaient que :
« l’utilisation d’implants nouveaux, à parois plus
fines et sans soudure, a diminué la fréquence de cet
incident ».
En revanche, on doit toujours tenir compte de
leur devise « Il importe cependant, de bien apprécier l’épaisseur du tissu de recouvrement en périphérie et de dessiner en conséquence les contours
de la loge » [13].
Abbes [16], en parlant des bords palpables, les
considérait comme « des petites plaintes qu’il est
difficile de juger ».
Nous pensons, quand il s’agit des bords visibles
des prothèses, que cela pourrait devenir extrêmement gênant pour la patiente et pour le chirurgien !
Les retournement ou rotation
des prothèses anatomiques
L’arrivée des prothèses anatomiques de nouvelle
génération a amené aussi des nouvelles imperfections de résultats, méconnues et inattendues
jusqu’à ce jour. La rotation de l’implant sur son
grand axe vers l’horizontale ou même un retournement complet de celui-ci peut déformer le sein et
provoquer une asymétrie visible (Fig. 7). Cet incident, connu avec ce type de prothèses des années
1970, peut arriver relativement tôt, après l’intervention, les premières semaines ou les premiers
mois.
Les causes peuvent être multiples : la dissection
d’une poche très large par rapport aux dimensions
hauteur–largeur de l’implant, l’effort inconsidéré
de la part de la patiente, un « pseudosqueezing »
précoce de la part du chirurgien (en essayant de
mieux placer la prothèse) et surtout un manque
d’expérience avec ce type d’implant. En revanche,
la formation tardive d’une coque périprothétique,
rarement, est la cause de cet incident.
Le traitement est simple mais demande une réintervention.
En approfondissant la littérature sur cet incident, nous avons découvert des choses extrêmement intéressantes que nous devons faire connaître
à nos confrères car, souvent, ils pensent que cela
n’arrive qu’à eux !
Baeke [25], rapportant son expérience considérable de 317 implants mammaires anatomiques
gonflables au sérum physiologique en quatre ans,
chez 159 patientes, a constaté que 22 de ceux-ci
(14 %) avaient présenté une rotation confirmée en
peropératoire, entre le 3e et le 38e mois. Les prothèses mammaires anatomiques peuvent changer
de direction d’elles-mêmes et prendre n’importe
quelle position bizarre. Elles peuvent se déplacer
dans les trois dimensions (dans les axes x, y et z de
l’espace). Ce phénomène est dû, probablement, au
dessin asymétrique de cet implant anatomique. Le
diagnostic se pose devant une apparente, et inexplicable autrement, malposition d’une prothèse
chez un sein mou (c.à.d. non dur), spécialement
quand il s’agit d’une déformation unilatérale, pendant la période immédiate postopératoire.
La coque périprothéthique pourrait éventuellement déformer et faire tourner l’implant, mais
selon l’auteur [25], il ne faudrait pas toujours surévaluer sa force déformatrice et l’accuser de tous
les problèmes !
Imperfections de résultats des implants mammaires
541
En revanche, l’hématome augmente considérablement, de 23 à 80 %, le risque d’apparition de la
rotation. C’est pourquoi, il propose [25] le drainage
systématique.
Quelles sont les causes éventuelles qui peuvent
provoquer ce phénomène de rotation ? Selon le
même auteur [25], elles sont au moins cinq :
• la forme de la poche est considérée comme un
processus dynamique tridimensionnel qui peut
être influencé, soit par la contracture de la
coque et la puissance de rétraction de la peau
sus-jacente, soit par la technique personnelle
du chirurgien.
Il faudrait noter, et cela est très important, que
ce processus tridimensionnel de la poche ne
peut être contrôlé par le chirurgien, en postopératoire ;
• l’expérience a démontré que la surface de plusieurs implants texturés n’est pas « habitée »
suffisamment par des fibroblastes et/ou la déposition du collagène ;
• la production d’un liquide, qui ressemble à celui
produit par les ménisques et qui entoure comme
une enveloppe la surface des implants texturés,
« décourage » l’augmentation et la prolifération
des fibroblastes et leur adhésion sur cette surface ; pour ne pas dire qu’il agit comme un
lubrifiant ;
• les implants sont fabriqués, biomécaniquement
parlant, amorphes.
Cette propriété les rend très vulnérables pour
entretenir leur forme, même si les forces extérieures déformantes sont minimes ; en revanche, on peut comprendre, plus facilement, ce
qu’ils leur surviennent du point de vue déformation, quand les forces dynamiques extrêmement
puissantes de la coque (par exemple), agissent
sur eux ;
• les forces exercées sur un implant, en position
rétromusculaire par le pectoralis major, ont la
direction des vecteurs horizontaux et obliques.
Les vecteurs de ces forces font tourner, éventuellement, l’implant dans toutes les directions
possibles et imaginables.
Cet article de Baeke [25] a suscité plusieurs
réactions [27–30] car il était le premier à révéler ce
problème de rotation des prothèses anatomiques
avec ce pourcentage de 14 %, si élevé !
Baeke [31], répondant, suppose que probablement le pourcentage de rotation pourrait être plus
élevé, car méconnu par les patientes ET par les
chirurgiens : plusieurs fois, la rotation est découverte par incident pur, pendant une opération
mammaire secondaire, celle-ci faite pour un autre
problème. Il pense [31], aussi, que les implants en
gel de silicone cohésif sont beaucoup plus solides
(et par conséquent, moins déformables) que les
implants gonflables et, pour cette raison, présentent moins fréquemment cette tendance à la rotation.
Cette réflexion, concernant le comportement
moins déformable des implants en gel de silicone
cohésif, nous trouve entièrement d’accord et c’est
une des raisons pour laquelle elles ont notre préférence.
Brar [28], avec son expérience de 440 prothèses
anatomiques (et un cas seulement de rotation),
pense aussi que la formation d’un sérome peut
faciliter une rotation. Il propose, lui aussi, un drainage systématique.
Wilkinson [29], ayant une expérience considérable en chirurgie mammaire, dans la même ligne de
pensées, considère la formation d’un sérome
comme cause responsable de rotation des prothèses anatomiques texturées. Il propose en plus l’immobilisation de la poitrine, pendant les premiers 10
à 14 jours postopératoires, comme solution adéquate.
Niechajev [30], en critiquant les conclusions de
Baeke [25], dit que, lui, n’a utilisé qu’un type
précis de prothèses anatomique, rarement utilisé
et indiqué : celui-ci orienté à base horizontale ; en
plus, lui, il a surgonflé les implants. Ce sont les
deux raisons, pour Niechajev, de la tendance à
rotation des prothèses.
Il faut dire que le même auteur, dans sa publication de 2001 [32], disait qu’un pourcentage de 10 %
de ces patientes présentait un ancrage insuffisant
du tissu conjonctif sur les parois de prothèses anatomiques texturées et de ce fait, avait comme
conséquence la rotation occasionnelle des implants. Il préconisait donc comme solution pour
éviter ce problème, un dessin personnel des implants anatomiques avec des « pattes » à leur
surface postérieure qu’il fixait par des fils non
résorbables au fascia thoracique.
Ces attitudes d’utilisation de fils non résorbable
au contact d’une prothèse mammaire, d’une part,
ainsi que leur fixation à la paroi thoracique d’autre
part, nous trouvent totalement opposés.
Panettiere et al. [33], plus récemment, en présentant leur expérience de 144 implants anatomiques en gel cohésif, placés sur 131 patientes, ont
constaté que six prothèses sur 64 implants anatomiques réopérés, avaient subi une rotation. Cela représente un pourcentage de 9,4 %. En analysant
leur série, ils ont constaté que parmi ces six rotations (sur cinq cas), les cinq étaient des reconstructions et une était une augmentation primaire.
Les délais d’apparition de la rotation étaient de 2
à 22 mois.
En ce qui concerne l’existence d’une coque périprothéthique ou non, sur ces cas de rotation, trois
542
d’entre elles présentaient un degré de coque, plus
(deux cas, degré moyen à sévère) ou moins (un cas
Baker 2e à 3e degré) important. La direction de
rotation des prothèses était dans tous les axes :
vertical, transversal, complètement à l’envers.
Comme traitement, ils proposent [33] la réintervention, sous anesthésie locale avec une sédation
et changement de prothèse. Le type de prothèses
de remplacement utilisé était soit des implants
ronds (quatre implants), soit des implants anatomiques (deux implants).
En analysant leur conduite à tenir, nous pensons
que la réintervention sous anesthésie locale paraît
un bon procédé, facile et efficace mais, compte
tenu du sous-sol psychologique de ces patientes,
nous aurions tendance à leur proposer une anesthésie générale.
En ce qui concerne le remplacement de la prothèse, nous agréons avec les consignes données par
l’American Society of Plastic Surgeons [15], même
si cette attitude fait augmenter le coût total de la
réintervention.
En ce qui concerne le type de prothèse de remplacement (ronde ou anatomique), nous optons indiscutablement pour le rond ; et cela pour éviter
sûrement de futurs problèmes de rotation.
Pour clôre ce chapitre de rotation des prothèses
anatomiques, volontairement assez long et détaillé, il faudrait avoir en tête toujours les choses
suivantes :
• la dissection d’une poche qui va recevoir un
implant anatomique est une procédure chirurgicale extrêmement précise, en ce qui concerne
ses dimensions, et laquelle ne pardonne pas
d’erreurs ;
• le drainage systématique de 48 heures doit être
de rigueur (pour éviter la formation d’un sérome) ;
• l’immobilisation de la poitrine pendant 14 jours
doit être imposée à la patiente.
Celles-ci sont valables tant pour les implants
anatomiques gonflables que pour les implants en
gel cohésif, même si notre préférence va vers la
deuxième catégorie.
Bien évidemment, rien ne peut empêcher aux
implants de tourner ! Il faut donc toujours avertir
les patientes de cet éventuel résultat indésirable.
La rotation d’un implant anatomique pourrait
aussi être considérée comme un déplacement ou
une malposition de prothèse.
A. Dionyssopoulos
[34–37] sont des incidents passagers et non des
complications [36] ou des résultats indésirables.
Par conséquent, ils n’entrent pas dans notre étude
des « imperfections de résultats ».
Conclusion
Nous constatons tous que le nombre de demandes
des patientes pour augmentation mammaire augmente d’année en année. Les résultats d’augmentation et de reconstruction mammaire donnent un
très haut degré (entre 75 et 85 %) de satisfaction
aux patientes, même si des complications réelles
peuvent apparaître.
Cette étude rétrospective avait comme but de
focaliser l’intérêt sur le reste de ce pourcentage
qui constitue un éventuel mécontentement des patientes (quelquefois injustifié) et concerne, justement, ces imperfections de résultats.
Il faut toujours avoir en tête que, jusqu’à ce
jour, le comportement ainsi que les propriétés des
prothèses ne sont pas entièrement connus et prévisibles. Une partie considérable reste inconnue et
inexplicable. C’est une des raisons principales
d’apparition des ces imperfections de résultats.
L’étude approfondie de chaque résultat indésirable pourra enrichir nos connaissances et notre expérience chirurgicale cumulative sur le comportement des prothèses mammaires. C’est aussi le côté
artistique (voire non prévisible et non entièrement
contrôlable) de notre noble profession médicale ;
l’autre côté étant le scientifique. Ceci doit nous
inciter de prévenir plus clairement nos patientes
sur l’éventuel avenir de leurs prothèses.
Remerciements
Nous voudrions remercier vivement le Dr G. Flageul, Président actuel de la SOF.CPRE, de nous
avoir confié et guidé dans ce travail. Sa grande
modestie, bien connue de tous, ne lui a pas permis
d’être le coauteur de cet article.
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