1947-2017, le Citroën Type H fête ses 70 ans

Formulaire d’inscription
Numéro attribué par
MONDIALE DU TYPE H
Du 14 au 16 juillet 2017
Vichy (allier) FRANCE
Le STAFF :
1947-2017, le Citroën Type H fête ses 70 ans !
Merci de remplir en lettres majuscules
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . CP : . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . …… Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . .
Email : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Club: .. . . . . . . . . . .
N° immatriculation du véhicule :
Type de véhicule :
Année :
Femme
Homme
Km à parcourir jusqu’à Vichy : . . . . . . . . . . . km.
Nom
Prénom
Age
Passager 1
Passager 2
Passager 3
Passager 4
Votre inscription vous sera confirmée par courrier ou par mail après paiement.
Préinscription
Tarif par véhicule.
Type H et dérivés
Autre avant 1981
Après 1981 y
Nombre
compris les campingcars
Jusqu’au
31/12/16
70€
70€
100€
Du 01/01/17
Au 31/03/17
90€
90€
120€
01/04/17
Au 10/07/17
110€
110€
150€
TOTAL
TOTAL
Règlement par virement ou par
chèque tiré sur une banque française à
l’ordre de : INTERNATIONAL TYPE H
INTERNATIONAL TYPE H
L'ensemble des fiches accompagné d’un chèque devra
être envoyé : INTERNATIONAL TYPE H
23 Rue du clos Richard 03150 Varenne sur allier
(France)
Chaque personne inscrite sur ce formulaire se conformera au règlement mis en place sur le site de la rencontre et
S’engage par son inscription à le respecter. Le STAFF se réserve le droit d’expulsion de la manifestation en cas
de manquement à une ou plusieurs des règles.
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Cadre réservé à l’organisation
Date et Signature obligatoire
Virement
Chèque bancaire
N° IBAN :FR 45 2004 1010 0207 6152 5V02 367 BIC : PSSTFRPPCHA
N° de Chèque :…………………………………Banque : ……………………………..
ASSURANCE ET CONTROLE TECHNIQUE OBLIGATOIRE POUR CHAQUE VEHICULE