Prise en charge de la douleur chronique

Prise en charge de
la douleur chronique
Enseignement interuniversitaire
D. Libbrecht
Centre de la Douleur
CHU Liège
Quelques chiffres
„
Bonica (1987)
„
„
30 % de la population Æ douleur chronique
Enquête UPSA 1998 Belgique : 35 %
56 % système locomoteur (28 % dos)
„ 20 % céphalées
„ < 10 % cancer
„
Douleur aiguë
=
Douleur signal
Douleur chronique
=
Douleur maladie
Anxiété +
Diagnostic
θ étiologique
Prise en charge
multidisciplinaire
Nature multifactorielle de la douleur
Mécanismes
Neuropathiques
Nociception
Somatique ou
Viscérale
DOULEUR
Influences
Psychologiques
totale
Etat et
caractéristiques
psychologiques
Perte de
l’emploi
SOUFFRANCE
Incapacité
physique
Peur de
la mort
Fonctionnement
social et familial
Considérations
financières
Douleur chronique
„
Douleur maligne
„
Douleur non maligne
Prise en charge par
équipe de soins
continus
Prise en charge par équipe
multidisciplinaire
Rôles de l’anesthésiste
„
„
„
„
Mise au point diagnostique et
thérapeutique
Prise en charge multidisciplinaire
Prévention de la douleur chronique
(syndrome douloureux régional complexe,
douleur après amputation)
Nécessité de connaissances spécifiques
Quelques pathologies
„
„
„
Douleur neuropathique
Syndrome régional douloureux complexe
Douleur cancéreuse
Physiopathologie des douleurs
neuropathiques
„
Définition:
Douleur après lésion du S.N. périphérique ou central
(moelle ou supramédullaire)
„
Incidence:
Bonica: 0.14 %
Bowscher: 0.1 %
„
Ex:
Douleur post AVC
Douleur post zona
Douleur post amputation
8 % (AVC 5 %)
15-70 %
2/3
Sémiologie
Dl spontanée
... continue et/ou paroxystique
... brûlure superficielle ou profonde
... décharge électrique
Dl provoquée
... par sensation tactile, lumineuse, bruit
... hyperesthésie (allodynie, hyperalgésie)
... hyperpathie (hyperalgésie + allodynie)
Les adjuvants
„
„
„
„
„
Les antidépresseurs en cas de douleur de type
brûlure
Les antiépileptiques en cas de décharges électriques
Les médicaments agissant sur le système
sympathique (clonidine=Catapressan®)
Les topiques (EMLA®)
Les anesthésiques locaux
Les adjuvants : nouveaux médicaments
„ La gabapentine, efficace dans les douleurs
électriques et les brûlures mais prix ???
„ Les SSRI (Paroxétine=Seroxat®)
„ Les SNRI (Venlafaxine =Efexor®) :
meilleure tolérance
Syndrome douloureux régional
complexe
„
„
„
„
La douleur est la condition sine qua non du
diagnostic, de même que la distribution
régionale des symptômes et signes cliniques
Le terme complexe dénote la nature variée et
dynamique, pour un même patient, au cours du
temps, ainsi que d’un patient à l’autre
Fait référence aux signes d’inflammation, aux
troubles cutanés, trophiques, moteurs
Comporte deux types
Quels types de traitement ?
Bloc sympathique
-préganglionnaire (périmédullaire)
-ganglionnaire cervical (stellaire) ou lombaire
-postganglionnaire (injection régionale IV)
„ Les techniques de neuromodulation
„ Les traitements systémiques
„
Anesthésie loco-régionale
intraveineuse
„ Technique
:
-monitoring
-abord veineux
-garrot
-vider le membre
-injection après gonflage du garrot 100 mm
au-dessus de la pression artérielle
systolique
Isméline® (guanéthidine)
„
„
„
„
„
Ganglioplégique, bloqueur alphaadrénergique post ganglionnaire
Ampoule à 10 mg
10 mg pour m. sup, 20 mg pour m. inf
Dilué avec LP 25 ml pour m. sup, 50 ml
pour m. inf
Sensation de brûlure au moment de
l’injection (ajouter xylo à 0,5 %)
Isméline® (guanéthidine)
Effets secondaires
-cardiovasculaires : hypotension, bradycardie
-pulmonaires : dyspnée
-SNC : faiblesse, syncope
-digestives : nausées, vomissements, diarrhée
-urinaires : rétention
-autres : hypoglycémie, congestion nasale,
allergie
„
Isméline® (guanéthidine)
Interactions médicamenteuses
-effet hypotenseur potentialisé par
diurétiques, alcool, autres hypotenseurs
-résistance à l’effet antiadrénergique avec
antidépresseurs tricycliques, contraceptifs
oraux
-risque de bradycardie avec digoxine
„
Anesthésie loco-régionale
intraveineuse
Fréquence des blocs
-intervalle de 4 à 7 jours
-6 à 12 blocs
-lever du garrot après 20 min
-effet après 4 blocs
„ Rôle du garrot ?
„ Effet systémique des AL ?
„
Rappel
„ 80
à 90 % des douleurs cancéreuses
sont contrôlables par les moyens
pharmacologiques habituels (paliers de
l’OMS correctement utilisés)
L’échelle d’analgésie de l’OMS
Analgésie satisfaisante
OPIOÏDES FORTS
± ADJUVANTS
± NON-OPIOÏDES
3
Douleur persistante
OPIOÏDES FAIBLES
± NON-OPIOÏDES
± ADJUVANTS
2
Douleur persistante
NON-OPIOÏDES
± ADJUVANTS
DOULEUR
1
PALIER 1 OMS
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Oxicam
- Piroxicam (Feldene®):
-Ténoxicam (Tilcotil®):
amp. 20 mg IM
comp. 10-20 mg
amp. 20 mg IM-IV
comp. 20 mg
Naproxène
(Naprosyne®): comp. 250 mg
comp. 500 mg
comp. ent. 500 mg
Naproxène sodique
(Apranax®):
comp. 275 mg
comp. 550 mg
Diclofénac
(Voltaren®):
comp. 25 mg
comp. 50 mg
comp. retard. 75 mg
supp. 100 mg
Kétoprofène
(Rofenid®):
(Birofenid®):
comp. 100 mg
comp. 150 mg
PALIER 1 OMS
„ Les inhibiteurs sélectifs des COX 2
Intérêt :
-moindre toxicité digestive
-effet antiangiogenèse en oncologie
-pas de répercussion sur la coagulation ?
„
„
Désavantage : coût
Analgésiques opioïdes couramment
utilisés
Opioïdes
faibles
Codéine
Dihydrocodéine
Tramadol
Opioïdes
forts
Agonistes
partiels
Morphine
Fentanyl
Diamorphine
Méthadone
Buprénorphine
Agonistes
antagonistes
Pentazocine
Tilidine
Antagonistes
Naloxone
PALIER 2 : opioïdes faibles
Buprénorphine
Temgesic® Transtec ®
(dose max.: 3 x 2 c/j)
comp. 0,3 mg.; 35, 52.5, 70 µg
Codéine
Dafalgan Codéine®
Panadol Codéine®
Perdolan Codéine®
(dose max.: 3 à 4 x 2 c/j)
comp. eff. 500 mg P + 30 mg C
comp. eff. 500 mg P + 30 mg C
Dextropropoxyphène
Depronal®
comp. 150 mg
Algophène ®
comp. 400mg P + 30 mg D
(dose max.: 300 mg 2 x/j)
Dihydrocodéine
Tilidine
Codicontin®
(dose max.: 2 c/j)
comp. 60 mg
Valtran®
gttes. 50 mg / 20 gttes
Comp R 50, 100, 150 mg
(dose max.: 6 x 40 gttes/j)
Tramadol
Contramal®
Tradonal®
Dolzam®
Tramaphar®
(dose max.: 4 x 100 mg/j)
comp. 50 mg
supp. 100 mg
gttes. 50 mg / 10 20 gttes
amp. 100 mg
comp.R , 50 , 100, 150, 200 mg
Uno 100, 150, 200 mg
PALIER 3 : morphiniques puissants
Morphine
Morphine Chlorhydrate s/C – IM –
IV
amp. 10 mg/1 ml
amp. 20 mg
comp. 10 mg
Morphine sulfate comp retard
comp. 30 mg
MS Contin®
comp. 60 mg
Skenan®
comp. 100mg
comp. 200 mg
Morphine sulfate comp à libération comp. 10 mg
immédiate MS Direct®
comp. 20mg
Fentanyl
Fentanyl T.T.S
= Durogesic®
25µg/h 2,5 mg 10 cm²
50µg/h 5,0 mg 20 cm²
75µg/h 7,5mg 30cm²
100µg/h 10,0 mg 40 cm²
Pas de dose plafond
Quand débuter un traitement
invasif?
„
$
„
Effet secondaire sévère des traitements
non invasifs, afin de diminuer les doses et
de diminuer les effets secondaires (voie
IT=1/100)
Risque de sevrage lors du changement
de voie d’administration
Analgésie insuffisante malgré utilisation
correcte des antalgiques
Effet secondaire sévère
„
Rotation si hallucinations, myoclonies
„
Ouvrir la fenêtre thérapeutique = lutter
contre les effets secondaires
ex : si sédation : caféine
„
Si persistance de l’effet secondaire Æ
Changer de voie d’administration
Les douleurs résistantes aux
morphiniques
„
Les douleurs neuropathiques
„
Les douleurs viscérales
„
Les douleurs à la mobilisation en cas
de métastase osseuse
Quel type de technique?
„
„
„
„
„
„
PCA (analgésie contrôlée par le patient)
Bloc nerveux périphérique
Bloc sympathique
Voie périmédullaire
Neurodestruction
Neuromodulation
Les douleurs aiguës
Techniques de PCA (analgésie
contrôlée par le patient)
-morphiniques
-kétamine
„
Perfusion d’anesthésique local IV
-douleur neuropathique
-douleur viscérale
„
Kétamine®
Anti-NMDA (effet antalgique, diminue l’hyperalgésie
et la tolérance)
-voie IV : bolus 0,1 mg/kg puis 100 mg/24 h, max 500
mg/24 h (6 mg/kg/j)
-voie orale : 0,5 mg/kg par prise, 3 X/j
„
Effets secondaires
-sédation
-hallucinations
„
PCA
„
Perfusion de base (ml/h)
Bolus
Lock out (min)
Nombre de bolus
„
Ex: morphine 1 mg, intervalle 5 min
„
„
„
Perfusion de lidocaïne IV
Posologie : 5mg/kg en 30 à 45 min de lidocaïne
sans conservateur
-diminuer la dose de 50 % si insuffisance cardiaque
ou hépatique
„ Précautions :
-pathologie cardiaque
-pathologie hépatique
-allergie
„ Monitoring cardiaque pendant et après la perfusion
„
Perfusion de lidocaïne IV
Effets secondaires
-faiblesse, sédation, confusion
-paresthésies péribuccales, euphorie, vision
trouble, céphalée
-nausées
„
Les blocs nerveux périphériques
„
„
„
„
„
Les blocs nerveux itératifs avec anesthésique
local en cas de douleur aiguë
Les blocs diagnostics
Les blocs continus avec cathéter
Les blocs sympathiques
les blocs avec agent neurolytique
Les blocs nerveux périphériques
„
Bloc du plexus brachial
Indications:
-lésion distale du plexus
-compression nerveuse
Les blocs nerveux périphériques
„
Bloc du nerf sciatique
Indications:
-envahissement du nerf
sciatique
-compression
Les blocs nerveux périphériques
„
Bloc temporaire / neurodestruction
(tachyphylaxie ave AL)
L’efficacité du bloc par anesthésique local
est un facteur de bon pronostic de
l’efficacité de la neurodestruction mais
persistance du risque d’anesthésie
douloureuse Æ la réserver aux patients
avec espérance de vie courte
Blocs sympathiques:
Bloc du plexus coeliaque
Indications :
tumeur d’un organe de l’étage sus™
mésocolique (pancréas)
Résultats :
™ 70 à 85 % de bons résultats
Absence d’analgésie à long terme
Bloc du plexus coeliaque
Effets secondaires
-Douleur locale
-Hypotension
-Diarrhée
-Rétention urinaire
La voie périmédullaire
„
Epidurale si
espérance de vie
courte, métastases
sacrées, douleurs
pelviennes
„
Intrathécale si
espérance de vie
longue, métastases
épidurales
La voie périmédullaire
„ Indications
:
-douleur neuropathique
-douleur viscérale
-douleur par excès de nociception
La voie périmédullaire
„
Quelles drogues?
*anesthésiques locaux (blocs symp., S, M)
*morphiniques
*clonidine
„
Prix
„
Charge de travail
La voie périmédullaire
„
Quel cathéter?
-temporaire, tunnélisé
-définitif, implanté par voie chirurgicale
„
Niveau d’implantation?
-AL ou morphinique?
„
Quelle pompe
-débit?
-autonomie du réservoir?
-programmation?
La voie périmédullaire
Comment passer de la voie orale à la voie
périmédullaire?
„ Thérapie d’essai
„ Cathéter
„ Adapter les doses:
-diminuer progressivement les doses orales
en augmentant les doses par voie
périmédullaire
La voie périmédullaire :
complications
„
„
„
„
„
„
Hématome épidural
Syndrome de queue de cheval
Infection
Migration, dislocation du cathéter
Céphalées
Déconnection de la pompe, …
Options thérapeutiques multiples
„
„
„
Traitements pharmacologiques
Traitements non pharmacologiques non invasifs:
TENS, psychothérapie, hypnose,, relaxation, …
Blocs nerveux périphériques et centraux
„
Options thérapeutiques multiples
„
„
Techniques interventionnelles de neuromodulation
Techniques de neurodestruction non chirurgicales ou
chirurgicales
adapter le traitement en fonction du patient et de sa douleur