Testing and Inspection Report

Reset / Effacer
Testing and Inspection Report
Double Check Valve Assembly / Pressure Vacuum Breaker / Reduced Pressure Principle
OFFICE USE ONLY
Regional Plumbing Inspector (Photocopy)
Occupant or Owner
(Original)
Licensed Tester
(Photocopy)
Distribution
Copies
Site
No.
Permit
No.
Device
No.
Site Name / Occupancy
Civic Number
Street
City
Postal Code
Prov.
Telephone
Site Usage
Site Owner
Civic Number
Street
City
Postal Code
Prov.
Certified Tester
Telephone
Company Name
Make of
Test Kit
Licence No.
Model
No.
Telephone
Serial
No.
Double Check Valve Assembly
Reduced Pressure Principle
Make of Assembly
Month
Year
Calibration Due
Date
Pressure Vacuum Breaker (Spill Resistant
Model No.
Serial No.
Day
Yes)
Size
Location of Assembly in Building
Level of Protection
Type of
Test
Premise
Initial
Annual
Tests
REDUCED
PRESSURE
Date of
Test
Repair
Year
Area
Month
Day
Step Component
Test
1: Relief Valve
2: Shut Off Valve # 2
Differential pressure relief valve opened at
Leaked
Closed Tight
3: Check Valve # 2
Reverse flow
Individual
Final Test
Initial Test
Pass
Requirement
Leaked
4: Check Valve # 1
Fail
Pass
Initial Test
Fail
Final Test
(2 PSID minimum)
Closed Tight
Leaked
Closed Tight
st
5: Check Valve # 1
Pressure differential across 1 check
6: Buffer
(Pressure drop across 1st check minus opening point of relief valve) (min. 3 psi)
1: Check Valve # 1
Differential pressure in direction of flow
2: Check Valve # 2
Differential pressure in direction of flow
PRESSURE
1: Air Inlet Valve
Opening Differential
VACUUM BREAKER
2: Check Valve
Closes tight in direction of flow
DOUBLE CHECK
VALVE ASSEMBLY
Zone
kPa
psi
Line Pressure
at Time of Test
1.0 PSID min
1.0 PSID min
1.0 PSID min
1.0 PSID min
If the assembly fails the initial test for any reason, complete this section and note repair below
Reason for failure (if apparent)
Comments:
REDUCED PRESSURE PRINCIPLE
Differential Pressure Relief Valve
Cleaned
Check Valve No. 1
Replaced
Replaced
Check Valve No. 2
Cleaned
Shut Off Valve No. 2
Cleaned
Replaced
Cleaned
REPAIRS
Disc Upper
Diaphragm Sm
Diaphragm Lg
Disc
Pin Retainer
Disc
Pin Retainer
Disc
Disc Lower
Upper
Upper
Spring
Hinged Pin
Spring
Hinged Pin
Seat
Spring
Spacer
Lower
Guide
Diaphragm
Guide
Diaphragm
Seat
Seat
Other
REPAIRS
Cleaned
Spring
Hinged Pin
Replaced
Guide
Seat
Pin Retainer
Diaphragm
Cleaned
Spring
Hinged Pin
Disc
Other
Seat
Other
DOUBLE CHECK VALVE ASSEMBLY
Check Valve No. 1
Other
Other
Check Valve No. 2
Replaced
Guide
Seat
Disc
Replaced
Pin Retainer
Diaphragm
Other
PRESSURE VACUUM BREAKER
Cleaned
Vent Spring
Spring
Replaced
Poppet
Disc
Vent Disc
Retainer
Guide
Other
I certify that I have tested the above device in accordance with New Brunswick Regulation 84-187 under the Plumbing Installation and Inspection Act.
Signature of Tester
Public Safety
Technical Inspection Services
Year
Month
Day
PO Box 6000
Fredericton, NB E3B 5H1
Rapport d’essai et d’inspection
Dispositif antirefoulement à deux clapets de retenue et robinets,
casse-vide de type à pression et dispositif antirefoulement à pression réduite
Distribution
2007-01
Inspecteur plombier régional
Propriétaire ou occupant
Vérificateur agréé
(photocopie)
(original)
(photocopie)
USAGE INTERNE SEULEMENT
o
N
du permis
o
N
du site
N° du
dispositif
Nom du site
Numéro
Rue
Municipalité
Code postal
Province
Téléphone
Utilisation du site
Propriétaire
Numéro
Rue
Municipalité
Code postal
Province
Vérificateur agréé
Téléphone
o
Entreprise
N de licence
Téléphone
o
Marque de
l’appareil d’essai
N de
série
Modèle
Dispositif antirefoulement à deux
clapets de retenue et robinets
Date du prochain
étalonnage
Dispositif antirefoulement
à pression réduite
Marque
Casse-vide du type
à pression (CVP)
Année
Jour
CVP résistant aux
déversements
o
Modèle
Mois
N de série
Diamètre
Emplacement du dispositif dans l’immeuble
Degré de protection
Type
d’essai
Initial
Annuel
Local
Date de Année
l’essai
Réparation
Essais
Secteur
Mois
1. Soupape de décharge
Sens contraire de
l’écoulement
3. Clapet de retenue 2
4. Clapet de retenue 1
CASSE-VIDE À
PRESSION
Protection individuelle
Essai initial
kPa
2
lb/po
Succès
Exigence
Fuite
Étanche
Fuite
Étanche
Fuite
Étanche
Essai final
Échec
Succès
Essai initial
Échec
Essai final
Minimum 2 lb/po2d
Soupape à pression différentielle ouverte à
2. Robinet d’arrêt 2
DISPOSITIF À DEUX
CLAPETS ET
ROBINETS
Zone
Pression de canaisation à l’essai
Essai
Élément
PRESSION
RÉDUITE
Jour
5. Clapet de retenue 1
Pression différentielle au premier point de contrôle
6. Tampon
Chute de pression au premier point de contrôle, moins le point d’ouverture de la
soupape de décharge (min. 3 psi)
1. Clapet de retenue 1
Pression différentielle (dans le sens de l’écoulement)
Minimum 1.0 lb/po2d
2. Clapet de retenue 2
Pression différentielle (dans le sens de l’écoulement)
Minimum 1.0 lb/po2d
1. Clapet d’admission d’air
Soupape à pression différentielle ouverte
Minimum 1.0 lb/po2d
2. Clapet de retenue
Fermeture étanche (dans le sens de l’écoulement)
Minimum 1.0 lb/po2d
En cas d’échec au cours de l’essai initial, peu importe la cause, remplir cette section et préciser la réparation effectuée.
Cause de défaillance (si visible)
Commentaires
DISPOSITIF À PRESSION RÉDUITE
Soupape de décharge à pression différentielle
RÉPARATIONS
Nettoyé
Remplacé
Opercule
(haute pression)
Opercule
(basse pression)
Ressort
Siège
Clapet de retenue 1
Remplacé
Nettoyé
Membrane (petite)
Membrane (grande)
Haute pression
Haute pression
Butée d’écart
Basse pression
Autre
Opercule
Ressort
Guide
Siège
Bague de retenue
de la goupille
Goupille de
charnière
Membrane
Autre
Clapet de retenue 2
Remplacé
Opercule
Ressort
Guide
Siège
Bague de retenue
de la goupille
Goupille de
charnière
Membrane
RÉPARATIONS
Nettoyé
Remplacé
Guide
Goupille
de charnière
Siège
Opercule
Bague de
retenue de goupille
Membrane
Autre
Nettoyé
Ressort
Guide
Goupille
de charnière
Siège
Opercule
Autre
Nettoyé
Remplacé
Opercule
Siège
Autre
Autre
DISPOSITIF À DEUX CLAPETS ET ROBINETS
Clapet de retenue 1
Clapet de retenue 2
Ressort
Robinet d’arrêt 2
Nettoyé
CASSE-VIDE À PRESSION
Remplacé
Nettoyé
Bague de
retenue de goupille
Membrane
Ressort (orifice
de ventilation)
Ressort
Remplacé
Opercule (champignon)
Bague de retenue
Opercule
Guide
Opercule (orifice de ventilation)
Autre
Je certifie avoir mis à l’essai le dispositif décrit ci-dessus conformément au Règlement du Nouveau-Brunswick 84-187 établi en vertu de la Loi sur le montage et
l’inspection des installations de plomberie.
Année
Signature du vérificateur agréé
Ministère de la Sécurité publique
Services d’inspection technique
Mois
Case postale 6000
Fredericton (N.-B.) E3B 5H1
Top/Haut
Jour