11/12/2014 MARCHI Yoran L3 Système Neurosensoriel et

Système Neurosensoriel et Psychiatrie – Manie, dépression et trouble bipolaire
11/12/2014
MARCHI Yoran L3
Système Neurosensoriel et Psychiatrie
CR : MACIOW Benjamin
CCA du Professeur Lancon Christophe
20 pages
Manie, dépression et trouble bipolaire
Plan
A. L'état maniaque
I. Les critères DSM de l'état maniaque
II. Approche dimensionnelle
III. L'hypomanie
IV. La dépression mixte
B. La dépression
I. Les critères DSM de l'épisode dépressif majeur
II. Approche dimensionnelle
III. Sévérité de la dépression
IV. Dépression secondaire
V. La dysthymie
VI. Epidémiologie
VII. Co-morbidités
VIII. Altérations fonctionnelles
IX. Evolution dans le temps de la dépression
X. Conclusion
C. Les troubles anxieux
I. Le syndrome anxieux
II.Complications/Comorbidités
III.Classification des troubles anxieux
D. Les troubles de la personnalité
I. Individus étranges et originaux
II. Individus émotifs et imprévisibles
III. Individus anxieux et craintifs
Introduction :
Qu'est ce que l'humeur ?
L'humeur est une disposition affective de base qui donne à chacun de nos états d'âme une tonalité agréable ou
désagréable oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur (définition Delay, 1961).
Il s'agit ainsi d'une disposition affective dominante ou tonalité affective qui colore la perception du monde et
module l'activité cognitive, motrice et somatique.
Humeur normale vs pathologique :
En cas d' d'altérations de l'humeur normale, la personne peut alors être déprimée, euphorique, expansive,
irritable, labile...
Il faut retenir que ce n'est pas toujours pathologique !
En effet, il existe des variations normales de la tonalité thymique :
celles-ci sont réactionnelles à un événement donné, saisonnières et sans modification du fonctionnement
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habituel...
La normalité est une norme statistique, fonctionnelle, c'est à dire la non altération du fonctionnement
habituel (pas de retentissement dans la vie quotidienne).
Pour distinguer une altération de l'humeur pathologique d'une altération de l'humeur non pathologique, il
faut examiner attentivement les paramètres suivant :
•
•
•
L'intensité (aspect quantitatif)
L'inadéquation au contexte (aspect qualitatif)
Une modification du fonctionnement habituel (aspect qualitatif)
Nb : Il est important de noter qu'il existe un continuum thymique entre dépression (le plus bas de l'humeur) et
manie (le plus haut de l'humeur).
Il s'agit de trouver le juste milieu.
A. L'état maniaque :
Petit aparté : Le DSM est le manuel de référence en psychiatrie : il s'agit d'un manuel diagnostic et statistique
des troubles mentaux.
Chaque trouble est caractérisé par un ensemble de « critères DSM » et sera donc décrit en tant que tel.
I. Les critères DSM de l'état maniaque :
On distingue 4 critères :
•
Une élévation anormale et persistante de l'humeur pendant au moins une semaine ou avec
hospitalisation
•
Au moins 3 symptômes parmi les suivants présents pendant au moins 1 semaine. De plus, le patient
doit présenter un changement par rapport à un état antérieur :
a) Idées de grandeur
b) Augmentation de la communication
c) Fuites des idées, activités dommageables
d) Diminution du besoin de sommeil
e) Augmentation de l'activité physique motrice
f) Distractibilité
•
Une altération marquée du fonctionnement et/ou la présence de symptômes psychotiques
•
Tout ceci ne doit pas être dû aux effets d'une substance
II. Approche dimensionnelle
5 dimensions :
- Humeur-Emotions
- Cognition
- Motricité
- Motivation
- Somato-sensoriel
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a. Humeur-émotions :
Afin d'évaluer l'état du patient, il faut examiner :
•
La présentation du patient : lorsque l'on reçoit le patient en consultation, on peut déjà noter :
- Son aspect/sa tenue : incurie (mauvaise hygiène, pas d’attention portée à l’aspect corporel),
extravagance, étrangeté
- La mimique, la gestuelle : le patient peut être agité (il se lève, se rassoit, se relève)
- L' attitude corporelle : maniérisme, instabilité psychomotrice, dispersion
•
Le contact avec le patient:
- Contact difficile: réticence, hostilité, méfiance, indifférence, désinhibition
- Le patient est hypersyntone (syntonie = capacité à adapter le contact à l’environnement, la situation)
Le patient va présenter une familiarité, un tutoiement avec le médecin
•
Le discours tenu par le patient :
- Dans le cas d'un état maniaque, le discours est dispersé, inadapté.
On notera de nombreux troubles psychiques :
•
Troubles du contenu de la pensée :
- Exaltation imaginative (les idées fusent) , augmentation de l'estime de soi, idées délirantes
(mégalomanie surtout)
•
Troubles du cours de la pensée :
- Diffluence : La pensée peut être tellement désorganisée qu’on parle de fuite d’idées : la pensée suit
son cours, puis d’un coup, deux pensées en même temps, puis revient à la pensée initiale, repart.
- Tachypsychie : Le patient pense trop vite et passe du coq à l’âne
- Pensée tangentielle : Le patient rebondit sur tout les éléments du langage
•
Troubles du langage :
- Troubles de la dynamique verbale : Tachyphémie (parle vite), logorrhée (volume de mots important,
le patient ne s’arrête pas), écholalie (répète ce que vous dites, le jeu du perroquet)
- Troubles de la sémantique: Néologismes/barbarismes (invente ses propres mots), circonlocutions
(utilise une phrase au lieu d’un mot simple, tourne autour du pot), paralogismes (raisonnement
aberrant)
- Productions parasites : Stéréotypie (tic de langage), verbale, écholalie, persévération (ne change pas
d'idée)
•
Troubles de la vie émotionnelle :
- Hyperesthésie émotionnelle (trop grande sensibilité), inadéquation de l’émotivité (réaction trop
importante par rapport au stimulus)
- Irritabilité, hostilité
- Hyperhédonie (trop grande capacité à retirer du plaisir de toutes les activités, situations)
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•
Troubles de l’humeur
- Elation de l’humeur : exaltation, gaieté exagérée, euphorie, idéation mégalomaniaque, hypertrophie
du moi, toute-puissance, familiarité, ludisme
b. Cognitions :
On peut observer:
•
Une accélération psychique qui se caractérise par une tachypsychie et une logorrhée.
•
Des troubles cognitifs : distractibilité, hypervigilance, désinhibition, achats inconsidérés, projets
multiples en cours.
•
Des distorsions cognitives : biais positif, attributions internes des événements positifs ou attributions
externe des événements négatifs (si c'est bien,c'est grâce à moi, si j'ai raté, c'est de la faute de...)
c. Motricité :
On peut observer :
•
Une accélération motrice : agitation, hyperactivité, hyperexpressivité
•
Une désinhibition comportementale : conduites sexuelles à risque, conduites addictives, transgressions
(trouble à l'ordre public)
d. Troubles des conduites instinctuelles :
On peut observer :
•
Des troubles du sommeil : insomnie sans fatigue
•
Des troubles des conduites alimentaires : amaigrissement (souvent dû à une anorexie)
•
Une accentuation de la libido
•
Des complications somatiques : déshydratation, tachycardie, thermorégulation (insensibilité au froid),
hypersensorialité
III. L'hypomanie :
Les critères DSM de l'hypomanie :
•
Exaltation de l'humeur ou irritabilité > 4j
•
Au moins 3 symptômes parmi les suivants (ce sont les mêmes que pour l'état maniaque)
a) Idées de grandeur
b) Augmentation de la communication
c) Fuites des idées, activités dommageables
d) Diminution du besoin de sommeil
e) Augmentation de l'activité physique motrice
f) Distractibilité
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•
Pas d'altération marquée du fonctionnement ni de symptômes psychotiques
C'est un signe de manie mais sans retentissement fonctionnel marqué ni de symptômes psychotiques. On ne
voit pas ces patients en hospitalisation, alors que le maniaque finit systématiquement aux urgences ou au poste.
IV. La dépression mixte :
Les critères DSM de la dépression mixte :
•
•
Des critères d'un EDM (Episode Dépressif Majeur) (voir un tout petit peu plus loin)
2 ou plus de 2 signes d'hypomanie présents au moment du diagnostic, apparus au cours de l'EDM et de
durée supérieure ou égale à une semaine :
a) Distractibilité
b) Fuite des idées
c) Agitation psychomotrice
d) Augmentation du débit verbal
e) Augmentation des prises de risque
f) Augmentation des activités dirigées vers un but
g) Diminution du besoin de sommeil
h) Augmentation de l'estime de soi
i) Amélioration de l'humeur
B. La dépression :
Il n’y a pas qu’une seule définition de la dépression.
C’est un concept qui a traversé les âges.
Hippocrate a fait part d’une théorie humorale : excès d’humeur noire qui entraîne un repli sur soi, un caractère
craintif.
Au moyen âge c’est la conception morale (religieuse) qui l’emporte.
On assimile la dépression à une paresse, une négligence, et les malades sont traités par des supplices, des
exorcismes.
Au 19eme siècle c’est la naissance de la psychiatrie moderne.
Le caractère de dépression tel qu’on le connaît maintenant est arrivé grâce à la naissance des antidépresseurs(dans les années 1950)
I. Les critères DSM de l'Episode Dépressif Majeur (EDM):
•
Au moins 5 symptômes parmi les suivants présents pendant au moins 2 semaines. Le patient doit
présenter un changement par rapport à un état antérieur. Au moins un des symptômes présent : une
humeur dépressive ou une perte d’intérêt ou de plaisir :
a) Humeur dépressive toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet et observée
par les autres
b) Diminution marquée de l’intérêt et du plaisir, toutes les activités, toute la journée, tous les
jours
c) Perte/ gain de poids significatif sans régime
d) Insomnie/ hypersomnie (avec fatigue)
e) Agitation/ ralentissement psychomoteur
f) Fatigue/ perte d’énergie
g) Dévalorisation et/ou culpabilité excessive
h) Difficultés à se concentrer, à penser et à se décider
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i) Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes, tentative de suicide
•
Souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement social ou professionnel
•
Non imputable aux effets physiologiques d’une substance ou d’une affection médicale générale
•
Non expliqué par un deuil !!!
II. Approche dimensionnelle :
a. Humeur-Emotions :
On observe chez les patients dépressifs :
•
Une tonalité dépressive du contenu de la pensée avec une vision pessimiste de soi et du monde, autodévalorisation, mésestime de soi, incurabilité, indignité, culpabilité, désespoir, idées suicidaires.
•
Des troubles du cours de la pensée (cf. cognitions)
•
Une tonalité dépressive de l’affect avec une douleur morale, tristesse, anhédonie, perte d’intérêt.
•
Des troubles émotionnels : incontinence émotionnelle, labilité émotionnelle, irritabilité, anxiété,
hyporéactivité émotionnelle.
b. Cognitions :
On observe:
•
Un ralentissement psychique qui s'exprime par bradypsychie, une pauvreté du discours (il met du
temps à répondre, parle lentement, d’un ton monotone)
•
Des troubles cognitifs (non spécifique) : troubles de l'attention, concentration, mémoire
•
Des distorsions cognitives: biais négatifs, attributions internes des événements négatifs et externes des
événements positifs
c. Motricité :
On observe:
•
Le ralentissement moteur est apparent : lenteur de la marche, pauvreté gestuelle, hypomimie, débit
verbal ralenti, ton monocorde.
•
Il y a un appauvrissement de l’activité : asthénie, fatigabilité, réduction de l’activité quotidienne,
clinophilie (aimer rester allongé tout la journée de son propre chef), prostration, incurie.
d. Troubles somato-sensoriels :
On retrouve :
•
Des troubles du sommeil : insomnie, hypersomnie
•
Des troubles du comportement alimentaire : anorexie, hyperphagie
•
Une baisse de la libido, trouble de l’érection, de l’éjaculation
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•
Un syndrome algique : il y a une réelle douleur
La consultation est motivée par des considérations somatiques : « je fonctionne au ralenti, j’ai des vertiges,
j’ai mal de partout ».
III. Sévérité de la dépression :
a. Les caractéristiques mélancoliques :
Il y a une anhédonie complète, une souffrance morale très intense (on la perçoit à la consultation, on voit
qu’elle dévore le patient de l’intérieur) et des signes cliniques plus fins, pas toujours présents :
– Dépression plus marquée le matin
– Réveil matinal précoce, sans possibilité de se rendormir
– Négativisme extrême
– Echolalie/Echopraxie
– Bizarrerie comportementale
b. Les caractéristiques psychotiques :
C'est assez fréquent : 5-20% des cas.
On observe une diminution du fonctionnement, une diminution de la durée inter-épisodes et une diminution de
la réponse.
Il y a plusieurs mécanismes possibles :
•
Intuitif : pense des choses sans fondement « il me regarde, donc il veut me tuer »
•
Interprétatif : interprète mal une idée « il fait tourner son stylo, donc il veut me le planter dans l’œil »
Dans les deux cas, il y a un substrat sur lequel il applique son délire.
•
Imaginatif c’est plutôt hallucinatoire, basé sur les 5 sens (auditif +++) : « il entend des petites voix qui
lui disent...»
Les thèmes tournent autour de la culpabilité, ruine ou de l'hypochondrie (= on se sent pourrir de l’intérieur,
défaillance d’organes : syndrome de Cotard), de la négation ou encore de persécution justifiée. Cf diapo
c. Les caractéristiques saisonnières :
5% en Amérique du Nord
La dépression hivernale a des caractéristiques atypiques : augmentation de l'appétit et du poids, augmentation
du sommeil.
C'est dû à une anomalie du rythme circadien.
L'avantage c'est que le traitement est simple, il s'agit de photothérapie (UV), luminothérapie ou de rephasage
(diminution de la sécrétion de mélatonine)
IV. Dépressions secondaires :
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La dépression secondaire peut être :
•
Organique : elle arrive sur un terrain particulier, comme la maladie (lupus, cancer,hypothyroidie,
tumeur cérébrale..)
•
Associée à une comorbidité psychiatrique : Trouble anxieux, conduites addictives, troubles de la
personnalité, schizophrénie (30-50% des tentatives de suicide, 10-13% des suicides, dépression postpsychotique)
V. La dysthymie :
Elle correspond à « l’hypomanie de la dépression ».
Il y a des signes de dépression, mais pas de gros retentissement fonctionnel.
Les critères DSM de la dysthymie :
•
Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, plus d’un jour sur 2 pendant au moins 2 ans,
signalé par le sujet ou observé par les autres.
•
Quand le sujet est déprimé, il présente au moins 2 des symptômes suivants:
a) Perte d’appétit ou hyperphagie
b) Insomnie ou hypersomnie
c) Fatigue ou perte d’énergie
d) Faible estime de soi
e) Difficultés à se concentrer, à penser et à se décider
f) Sentiment de perte d’espoir
•
Au cours de la période de 2 ans, le sujet n’a pas eu des périodes plus de 2 mois consécutifs sans
présenter les symptômes des deux premiers critères
•
Au cours des 2 premières années, aucun EDM n’était présent; c’est-à-dire que la perturbation thymique
n’est pas mieux expliquée par un trouble dépressif majeur.
•
Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque
•
La perturbation thymique ne survient pas uniquement au cours de l’évolution d’un trouble psychotique
chronique
•
Non imputable aux effets physiologiques d’une substance ou d’une affection médicale générale
•
Souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement social ou professionnel
VI. Epidémiologie :
- Prévalence vie entière : 16,2%
- Prévalence annuelle : 6,6%
- 72,1% de comorbidités d'après le DSM (troubles anxieux, abus de substances)
21,6% reçoivent un traitement adéquat
VII. Comorbidités :
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•
Suicide :
- 40 à 85% des suicides
- 120000 tentatives de suicide/an, 12000 suicides/an
- Prévalence : 15%, Incidence annuelle : 1%
- Risque Relatif = 30
•
Comorbidités psychiatriques
•
Pronostic péjoratif des maladies somatiques +++ ( la dépression aggrave les pathos somatiques en
entrainant une moindre observance, une perte d'espoir de guérison...)
VIII. Altération fonctionnelle :
Chez les personnes déprimées, on peut noter une altération fonctionnelle qui se traduit par :
- Une altération globale de la qualité de vie
- Un handicap fonctionnel global
- Une réduction de l'activité physique
- Une désinsertion professionnelle (38% d'absentéisme, m=40j)
- Un isolement social
- Des troubles inter-personnels
Ceci engendre un impact économique important :
6,2 % de la charge totale de morbidité dans la région européenne de l’OMS, soit 0,5 à 1 % des dépenses
nationales.
IX. Évolution dans le temps de la dépression :
a. La dépression : un épisode dans la vie ou une maladie chronique ?
Le facteur de risque le plus important de récidive est la présence d'antécédents dépressifs :
- 50 à 60% des patients présentant un EDM auront un 2ème épisode
- 70% des patients ayant fait un deuxième épisode en feront un troisième
- 3 épisodes = 90% de récidive
b. Évolution d'un épisode dépressif majeur : phases de traitement :
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La prévention des récidives dépressives chez les patients présentant un trouble unipolaire s’adresse à des
patients ayant présenté (y compris l’épisode en cours de traitement) au moins 3 épisodes dépressifs majeurs,
d’intensité modérée à sévère
c. Dépression et environnement :
La dépression est une maladie beaucoup plus large dont il faut considérer toutes les composantes.
On s’oriente d’ailleurs vers plusieurs sous type de dépression dans le DSM.
d. Hétérogénéité épistémologique :
La dépression est une maladie méta-systémique, une altération globale de l'être humain dans son unité
somato-psychique (Fedida, 2003) une maladie du corps vécu.
Théorie gène-environnement :
La relation gène-environnement envisage 10, 20 voir 100 gènes différents travaillant ensemble pour déterminer
les réponses comportementales, biologiques aux modifications de l’environnement.
X. Conclusion :
La dépression touche 1,6 millions de français et est à l'origine de plus de 5000 suicides.
Elle deviendra la maladie la plus handicapante en 2030.
Le fardeau est individuel et social.
Le diagnostic est difficilement posé et le traitement n’est pas toujours instauré.
Il existe de nombreux facteurs bio-psychosociaux favorisant la dépression.
Le prof a rajouté ça par rapport à son diapo :
Il existe 3 grands facteurs de stress à l'origine d'une décompensation :
•
Les toxiques : drogues (cannabis, alcool, tabac, cocaïne, opiacés, champignons, MDMA, même
caféine...)
•
Les grands changements de la vie : moments important pour les gens : déménagement, changement de
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structure familiale, nouveau travail : nécessitent d'avoir une capacité d'adaptation importante
•
Les évènements négatifs de vie : accident, mauvaises notes, échecs travail relations sentimentales,
deuils : l'accumulation de ces évènements peut mener à une décompensation
C. Les troubles Anxieux
On est tous quotidiennement soumis à un stress, mais on réagit chacun à sa façon, sans forcément subir le stress
de manière permanente.
La peur est une émotion normale d’alerte et de crainte face à un danger.
L' anxiété et l'angoisse sont des émotions de peur et/ou d’inquiétude et/ou signes physiques de stress excessifs
par rapport aux dangers éventuels.
Les troubles anxieux (selon le DSM) sont des pathologies durables dans lesquelles l'anxiété ou l'angoisse sont
les symptômes principaux.
I. Le syndrome anxieux :
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Le syndrome anxieux comprend deux dimensions :
C'est d'une part un syndrome psychique caractérisé par :
- Des inquiétudes envahissantes incontrôlables sur des objets inappropriés
- Des répercussions comportementales négatives
- Des perturbations de l’activité psychomotrice
Et d'autre part un syndrome somatique où tout est possible...
a. Le syndrome somatique :
Les manifestations physiques de l'anxiété :
L'anxiété se manifeste somatiquement par :
•
Des signes cardio-respiratoires: palpitations, douleurs thoraciques, polypnée, impression de souffle
coupé
•
Des signes neuro-sensoriels: tension musculaire, maux de tête, tremblements, fourmillement,
paresthésies, vertiges, bourdonnement d’oreille, troubles de la vision
•
Des signes digestifs et urinaires: maux d’estomac, trouble du transit, envie d’aller aux toilettes, miction
impérieuses, cystalgies à urine claire
•
Des signes neurovégétatifs: rougeur, pâleur, sueurs, nausées, vomissement, chair de poule
•
Des signes généraux: insomnie, asthénie, algies
L'anxiété revêt donc un multiple visage et peut présentent un panel d'affections très variées :
- Plaintes somatiques
- Comportement de régression
- Hostilité, agressivité
- Mutisme
- Refus de soins
- Défaut d'observance
- Échec de traitements
b. Diagnostic différentiel :
Il faut absolument éliminer les diagnostiques somatiques +++
Il existe, en effet des troubles physiques reproduisant symptômes anxieux :
•
Troubles endocriniens (dysthyroidie, hypoglycémie, insuffisance surrénale, maladie de Cushing,
phéochromocytome, ménopause)
•
Troubles cardio-vasculaires (embolie pulmonaire, défaillance cardiaque, arythmie,OAP)
•
Troubles respiratoires (asthme, BPCO, pneumonie)
•
Troubles métaboliques (Diabète, porphyrie)
•
Intoxication/sevrage +++ (drogues, médicament, excitants, plomb)
•
Troubles gastro-entérologiques (ulcères, colon irritable)
•
Troubles neurologiques (tellement...)
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La crise d’angoisse est à expression somatique, il faut absolument faire un bilan médical minimal pour
écarter une éventuelle cause organique (glycémie +++, ECG, bilan biologique de base)
Recherche d'organicité +++
c. Epidémiologie :
Prévalence sur 1 an : 15% Prévalence vie entière : 21% Sous estimation +++ Prédominance féminine +++
II. Complications/Comorbidités
III. Classification des troubles anxieux :
Dans la classification des troubles anxieux, on distingue :
•
La crise d'angoisse ou attaque de panique
•
Le trouble panique +/- agoraphobie
•
Les phobies
•
L'anxiété généralisée
•
Les troubles obsessionnels compulsifs
•
Les troubles de l'adaptation
•
L'état de stress aiguë post-traumatique
a. L’attaque de panique = la crise d’angoisse :
Le début est brutal, il n'y a pas de facteur déclenchant évident.
On observe la survenue de symptômes physiques intenses : au niveau système nerveux autonome
(tachycardie, palpitations, douleurs thoraciques, dyspnée, sensations vertigineuses, paresthésies, sueurs) et de
symptômes psychiques (sensation de perte de contrôle et/ou de catastrophe imminente: peur de mourir, de
perdre connaissance, de devenir fou, d’étouffer, de vomir, de perdre le contrôle de ses sphincters)
Ces cognitions catastrophiques conduisent le patient à interrompre ses activités et à consulter en urgence.
Il faut absolument éliminer une cause organique+++
b. Le trouble panique et l’agoraphobie :
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C'est la survenue d’attaques de panique récurrentes et inattendues.
On y associe deux formes d’anxiété:
•
Soit une anticipation permanente : crainte de voir se reproduire ses crises de manière inopinée
•
Soit phobique : évitement de l’ensemble des situations d'où il pourrait difficilement s’échapper, dans
lesquelles il pourrait être difficilement secouru en cas de nouvelle attaque de panique.
Si l’anxiété est de type phobique, on parle d’attaque de panique avec agoraphobie.
c. Les phobies :
L’agoraphobie est la crainte d’être confronté à certaines situations d’où il pourrait être difficile de s’échapper
ou absence de secours en cas de panique: espaces découverts, être en dehors du domicile, magasins, foules,
endroits publics, transports en communs.
Il y a donc évitement fréquent de ces lieux de la part du patient.
On observe un lien étroit avec le trouble panique, même si l'agoraphobie sans trouble panique existe
également.
Les phobies spécifiques sont fréquentes en population générale.
C'est la peur persistante et intense déclenchée par un stimulus spécifique (objet ou situation): proximité de
certains animaux, endroits élevés, orages, obscurité, foule espaces clos, vue du sang...
La réaction anxieuse est immédiate et systématique face au stimulus phobogène (peut aller jusqu’à l’attaque
de panique).
Le patient reconnaît le caractère irrationnel et excessif.
On peut voir une anxiété anticipatoire, un évitement.
Elle apparaît souvent dans l’enfance, et est stable au cours de l’existence.
Le handicap fonctionnel qui en résulte est souvent minime.
La phobie sociale est le plus fréquent des troubles anxieux de l’adulte (10%).
Il s'agit de la peur persistante et intense des situations sociales ou de performances dans lesquelles un sentiment
de gène peut survenir, généralement en situation d’interaction sociale (inconnu, sexe opposé, supérieur
hiérarchique +++, même parler au téléphone ou manger en public)
L'anxiété est générée par la crainte du jugement négatif d’autrui.
Elle entraîne des perturbation du fonctionnement social, permanente ou répétée, avec crainte ou évitement
excessif de situations sociales / performance.
Si elle est normale et adaptative chez l’adolescent, l’anxiété sociale peut s’aggraver progressivement à cette
période jusqu’à constituer le tableau de phobie sociale.
La phobie sociale est à l'origine d'une appréhension voire de l'évitement de certaines situations (réunions,
écrire, téléphoner, manger en public, s’affirmer face à un interlocuteur)
La peur de s’exprimer en public est toujours présente mais pas suffisante pour poser le diagnostic (car très
fréquente dans la population générale)
Enfin, la phobie sociale entraîne des conséquences fonctionnelles handicapantes +++ (contrairement au trac
ou à la timidité) : le patient évolue fréquemment ensuite vers l'alcoolisme et/ou la dépression
d. Le trouble anxieux généralisé :
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Il est fréquent (5 à 10 %).
C'est la survenue involontaire d’inquiétudes relatives à des événements négatifs mais réalistes portant sur la
vie quotidienne dont le patient surestime la probabilité de survenue.
Il y a des ruminations caractéristiques et incontrôlables (sujet : famille, travail, santé, maison...).
Elles sont responsables de symptômes d’hyper vigilance (tension musculaire, insomnie, fatigabilité, difficultés
de concentration, irritabilité) supérieurs à 6 mois.
Le handicap fonctionnel est très important.
Les symptômes fonctionnels sont chroniques (douleurs musculaires ou rachidiennes, céphalées, insomnie,
troubles digestifs...) et sources d’errance diagnostique en médecine générale ou spécialisée.
Il y a un fréquente association (avant, pendant, après) avec les autres troubles anxieux et la dépression.
En effet, 75% ont des comorbidités (dépressions, troubles anxieux, addictions).
85% des patients consultent pour un problème annexe : douleur musculaire, abdominale, insomnie, asthénie...
en rhumato, gastro...
e. Les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) :
•
Obsessions :
Ce sont des représentations mentales s’imposant au sujet de façon répétitive. Elles sont générées par son
fonctionnement mental, mais ne sont pas en accord avec ses convictions.
On distingue :
- Les obsessions idéatives : Pensées désagréables envahissant le champ conscient du sujet (idées
grossières, sacrilèges pour les croyants)
- Les obsessions phobiques : Peur obsédante de la maladie ou de la saleté, crainte de la contamination,
en dehors de la présence d’un risque réel et de situations déclenchantes.
- Les obsessions/phobies d’impulsions : Peur obsédante de réaliser un acte incongru ou irrévérencieux
(mal s’occuper de son bébé)
→ Les obsessions sont à l’origine d’angoisse contre laquelle le sujet lutte par des actes (rituels) ou des
pensées compulsives.
•
Compulsions :
Ce sont des pensées ou des actions répétitives que le sujet s’impose dans le but de diminuer l’angoisse
provoquée par les pensées obsédantes.
Elles peuvent avoir un caractère absurde (superstition) ou être des tâches mentales (arithmomanie = calculs
mentaux à accomplir de manière répétitive, ruminations) ou comportementales (lavage, vérifications) à
accomplir.
Elles apaisent très temporairement le sujet qui éprouve bientôt un doute quant à leur caractère salutaire et se
sent contraint de remettre en œuvre ses compulsions.
On appelle rituels l’ensemble des comportements répétitifs ou de façon plus restrictive ceux qui n’ont pas de
rapport logique avec les obsessions (rituels d’habillage ou de rangement par exemple).
Il y a un important critère d’intensité.
Les rituels durent des heures, c’est une source de souffrance, mais s'ils ne le réalisent pas, l’angoisse est
toujours là.
Le sujet souffre de leur aspect contraignant.
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Il a conscience qu’elles sont pathologiques mais il ne peut s’empêcher de réaliser les compulsions sous
peine de ressentir une angoisse importante et ne peut chasser les pensées obsédantes de son esprit.
Leur réalisation peut nécessiter une durée très importante (plusieurs heures) au détriment des autres activités du
patient.
Souvent, il y a plusieurs obsessions et compulsions en même temps.
Les signes évocateurs sont :
- Lenteur avec perte de temps pour des activités de la vie quotidienne
- Retards fréquents
- Maniaqueries
- Méticulosité extrême
f. Les troubles de l’adaptation
Ils surviennent en réaction à un facteur de stress identifiable.
Consultation : 5 à 10% des patients
Diagnostic très fréquent chez les patients hospitalisés (problèmes médicaux ou chirurgicaux : facteur de stress =
maladie physique)
Il est caractérisé par des symptômes significatifs dans le registre émotionnel ou comportemental en réaction à
un ou plusieurs facteurs de stress venant déborder les capacités d’adaptation du sujet
Le caractère pathologique du trouble réside dans le fait que la souffrance est plus importante que celle attendue
ou qu'il y a une altération significative du fonctionnement social, professionnel ou scolaire
Les symptômes sont :
•
•
•
•
Émotionnels: Anxiété, tristesse, retrait affectif, irritabilité, agressivité
Somatiques: Céphalées, douleurs musculaires, insomnie, fatigue, sensations de tension ou de
déséquilibre, troubles fonctionnels digestifs, cardio-vasculaires ou respiratoires
Cognitifs: Difficultés de concentration et d’attention, troubles de la mémoire à court terme, intrusions
de pensées, ruminations mentales, baisse de l’efficience scolaire ou professionnelle
Comportementaux: Opposition, fugue, inhibition sociale, isolement, actes délictueux, abus de
médicaments ou de toxiques (tabac, alcool, drogues), comportement suicidaire
Les troubles de l'adaptation sont des troubles transitoires, d'apparition rapide (3 mois au plus après
l'évènement stressant) qui disparaissent dans les 6 mois après l’événement stressant.
Ils peuvent apparaître à tout âge.
On note une prédominance féminine (2/3 des cas).
Les facteurs de stress peuvent être uniques ou multiples :
ex : difficultés scolaires ou sociales, problèmes familiaux, ou sentimentaux, difficultés professionnelles, usage
de toxiques, événements de vie à priori non stressant (déménagement, promotion, naissance)...
Les troubles de la personnalité sont des facteurs favorisant des troubles d'adaptation car ils limitent les
capacités de réaction et d’adaptation aux événements.
ATTENTION : Le diagnostic de trouble de l'adaptation est un diagnostic d’élimination
Si ces symptômes apparaissent chez un patient présentant un trouble anxieux ou dépressif préexistant, on porte
ce diagnostic et pas celui de trouble de l’adaptation.
Il faut distinguer le trouble de l'adaptation du PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder, autrement dit, Syndrome
de Stress Post Traumatique), réactionnel à des événements de vie majeurs.
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g. Les pathologies post-traumatiques :
•
Le traumatisme psychique :
Il s'agit d'une blessure, suivie d'un phénomène d’effraction et d’envahissement du psychisme par un afflux
d’excitations violentes, vécues comme agressives et susceptibles de déborder les capacités de défense
psychologiques de l’individu.
C’est le nature et l’intensité exceptionnelle du traumatisme qui donnent aux symptômes leur caractère
spécifique.
Cette catégorie est essentiellement définie par l’intensité de l’événement traumatisant dont les conséquences
sont susceptibles d’affecter un grand nombre de sujets (victimes ou témoins) du fait de la menace objective
représentée pour leur intégrité physique ou psychologique ex : agressions, viols, accidents, catastrophes,
confrontations subites à la mort…
•
La réaction aiguë de stress :
Elle se développe dans les suites immédiates d’un traumatisme ayant un impact émotionnel majeur.
Elle est d'évolution spontanément résolutive en quelques jours à 1 mois (si > 1 mois : PTSD).
Elle est centrée sur la répétition involontaire et stéréotypée de l’événement traumatique dans toute son
acuité émotionnelle: cauchemars, images récurrentes, pensées obsédantes....
On parle de reviviscences : celles-ci sont spontanées ou provoquées par un stimulus
On observe des tentatives de soustraction aux stimuli par des conduites d’évitement.
L'anxiété est permanente, associée à un état d’hyper-vigilance, une exagération de la réaction de sursaut, des
insomnies...
Dans les suites immédiates du trauma: il y a possibilité d’état dissociatif (hébétude, impression de détachement,
déréalisation, dépersonnalisation) avec par la suite une possible amnésie de l’épisode.
La réaction aiguë de stress est associée à un risque plus important de passage à un état chronique (PTSD)`
•
L'état de stress post-traumatique :
Dans ce cas là, il y a continuation pendant au-delà d'un mois des symptômes observés dans la réaction aiguë de
stress.
Cet état peut apparaître de façon différée (semaines, mois, années) et provoque des émotions intenses, un état
d’hyper vigilance (sursaut, trouble du sommeil) et un évitement persistant des stimuli.
C'est un symptôme de stress aigu qui perdure pendant plusieurs semaines suite à un événement traumatique
(viols, agression, soldat rentrant de la guerre).
Il s’agit d’une manifestation anxieuse plus ou moins intense associée à un syndrome de reviviscence.
Le syndrome de répétition, la reviviscence est au centre du tableau.
L’événement est considéré comme traumatique s'il comporte une menace vitale: réaction de peur intense,
d’horreur ou impuissance.
On trouve chez le patient :
- Un émoussement affectif
- Une tendance à l’isolement et au détachement
- Une raréfaction des intérêts et des projets
- Une modification notable de la vision du monde
- Un sentiment de culpabilité ou de rejet.
On assiste à une évolution chronique dans 30% des cas.
Le pronostic est fonction de la comorbidité avec d'autres troubles psychiatriques
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(troubles de la personnalité +++)
Le but est d’éviter les stimuli qui provoquent la reviviscence.
Les souvenirs de la situation traumatique apparaissent comme envahissant et répétitifs, entraînant un
sentiment de détresse, interrompant parfois les activités du sujet. Le patient fait des rêves ou cauchemars
répétitifs (traumatisme revécu). Il a des flash-back : Impression de revivre la scène avec angoisse massive.
Une angoisse réactionnelle est générée lorsque le sujet est exposé à une situation similaire.
Ce dernier est en permanence en état d'hypervigilance anxieuse.
D. Troubles de la personnalité
La personnalité correspond à l'intégration personnelle de différentes composantes (émotionnelles, instinctuelles,
intellectuelles, biologiques) qui déterminent notre singularité et qui est spécifique à chacun.
Elle détermine les relations avec l’environnement, nos réactions face à des stimuli.
Les proches sont capables de prédire nos actions en connaissant notre personnalité.
Lors d'un trouble de la personnalité, la personnalité est structurée sur un mode relationnel dysfonctionnel.
La façon d’agir, de vivre et d’interagir est un mode de réaction générateur de souffrance pour la personne et les
autres.
Il existe 10 types de troubles de la personnalité regroupés en trois groupes :
Groupe A : Individus étranges et originaux (personnalité paranoïaque, schizotypique et schizoïde)
Groupe B : Individus émotifs et imprévisibles (personnalité histrionique, narcissique, borderline, antisociale)
Groupe C : Individus anxieux et craintifs (personnalité évitante, dépendante, obsessionnelle)
Nb : Si à ce moment là, toi qui lis ce cours tu n'as qu'une crainte, c'est de voir venir un énorme catalogue de
ces 10 types de troubles de la personnalité... et bien malheureusement tu as raison... courage...
I. Individus étranges et originaux
•
Personnalité paranoïaque
La personnalité paranoïaque est caractérisée par :
- Une hypertrophie du moi : égocentrisme, surévaluation de soi
- Une psychorigidité : entêtement, intolérance, autoritarisme, monolithisme des attitudes/ décisions/
pensées.
- Un raisonnement paralogique
- Une méfiance et susceptibilité, un vécu persécutoire
•
Personnalité schizotypique « le gothique en retrait »
La personnalité schizotypique est caractérisée par :
- Une bizarrerie et une excentricité de la pensée, des idées, du discours
- Un contact pauvre, une anxiété sociale
- Une hypersensibilité à la critique
•
Personnalité schizoïde « le mec bizarre du fond de la classe »
La personnalité schizoïde est caractérisée par :
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- Un retrait social ++
- Une froideur relationnelle
- Un contact pauvre et bizarre
- Un intérêt pour les pensées abstraites, le mysticisme, les activité solitaires « Personne ne peut me
comprendre »
II. Individus émotifs et imprévisibles
•
Personnalité histrionique
La personnalité histrionique est caractérisée par :
- Une dramatisation, un théatralisme
- Une hyperémotivité
- Une dépendance affective, une recherche d'attention
- Une érotisation des rapports sociaux mais des rapports superficiels et labiles
•
Personnalité narcissique
La personnalité narcissique est caractérisée par :
- Un sentiment grandiose de soi
- Une attitude hautaine, une arrogance
- Un besoin d’attirer l’attention et l’admiration sur soi
- Une susceptibilité aux jugements des autres
•
Personnalité borderline
C'est la plus grave en psychiatrie.
La personnalité c’est la personne elle-même, il n’existe donc pas de traitement.
La prise en charge est longue et difficile. Il faut restructurer la personnalité.
La personnalité borderline est caractérisée par :
- Un abandonnisme, une forte sensibilité à la rupture: la personne suscite l’abandon « reste avec moi
mais dégage » de sorte que, lorsque l’abandon a lieu, elle peut dire « de toute façon tout le monde
m’abandonne ». C'est un schéma de pensée auto-entretenu
- Un sentiment chronique de vide et d’ennui
- Une relation interpersonnelle excessive dans l’attachement et dans le rejet
- Une impulsivité ++++ (tentatives de suicide, scarifications)
- Des complications : dépression, angoisse, addictions
•
Personnalité antisociale/ psychopathique « sujet multi-récidiviste »
La personnalité antisociale psychopathique est caractérisée par :
- Un mépris des règles et contraintes sociales
- Un trouble majeur de l’empathie
- Une utilisation des personnes en vue de profit personnel sans considération du danger
- Une absence de sentiment de culpabilité
- Une intolérance à la frustration, bas seuil de décharge de l’impulsivité
- Une incapacité à apprendre des expériences passées et des sanctions
III. Individus anxieux et craintifs :
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•
Personnalité évitante
La personnalité évitante est caractérisée par :
- Une peur du jugement des autres
- Un sentiment d’infériorité
- Une inhibition sociale et évitement des contacts sociaux de peur d’être rejeté
- Un refus des responsabilités
•
Personnalité dépendante
La personnalité dépendante est caractérisée par :
- Une soumission et une dépendance vis-à-vis d’autrui
- Une peur de se prendre en charge seul
- Une tendance à laisser la prise de décision à autrui
- Une crainte de l’abandon
- Une difficulté à s’opposer à quelqu’un
•
Personnalité obsessionnelle
La personnalité obsessionnelle est caractérisée par :
- Un besoin d’ordre excessif : méticulosité, perfectionnisme, respect de l’ordre moral
- Une psychorigidité, un entêtement
- Une tendance aux doutes, scrupules, à l' indécision
Pour ceux qui ne sont pas venus en cours, je ne sais pas comment vous décrire à quel point ce cours était indigeste et catalogue, c'est impressionnant...
J'ai fait tout mon possible pour éviter que ce soit trop rébarbatif, j'ai joué un peu sur la présentation, mis des exemples, reformulé des séries de tirets interminables
mais il n'empêche qu'à mon avis ce cours risque d'être dur à apprendre...
Il est minuit tout pile et je viens enfin de finir ce ronéo qui m'aura bien fait déprimer (au moins le thème était approprié).
Courage tout le monde :)
Une petite image drôle pour la fin …
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