formulaire de renseignements / fòmilè ransèyman 2015 majistra
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1/2 CONSEIL ELECTORAL PROVISOIRE / KONSEY ELKTORAL PWOVIZWA FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS / FÒMILÈ RANSÈYMAN DATE / DAT No (réservé au CEP) MAJISTRA 2015 Département/Depatman PARTI / PATI ____/_____/_________ (JJ/MM/AAAA) Commune Position dans le Cartel (1,2,3) PRENOM / NON NOM / SIYATI DATE DE NAISSANCE / DAT LI FÈT SEXE / SÈKS M ____/_____/_________ (JJ/MM/AAAA) NOM DE JEUNE FILLE / NON JÈN FI PSEUDONYME / TI NON JWET AGE / LAJ F LIEU DE NAISSANCE / KI KOTE OU FÈT CIN/ KIN E-MAIL NIF NATIONALITE / NASYONALITE ORIGINE / ORIJIN ADRESSE / ADRÈS KAY DEPARTEMENT/DEPATMAN VILLE / VIL COMMUNE/KOMIN NATURALISATION / NATIRALIZE ETAT CIVIL / ETA SIVIL Marié(e) / Marye Veu(ve) / Vèf Séparé / Separe Celibataire. Selibatè Divorcé(e) / Divòse Union Libre / Inyon Lib NOMBRE D'ANNEES DE RESIDENCE DANS LE PAYS / DEPI KONBYEN ANE WAP VIV AYITI ? TELEPHONE / TELEFÒN NOM DU CONJOINT / NON MARI OU OSINON MADANM OU NOM DE LA MERE/NON MANMAN OU VOTRE CONJOINT EST-IL HAITIEN / ESKE MARI OU OSINON MADANM OU AYISYEN ? SINON PRECISEZ / SI OU DI NON EKSPLIKE OUI / WI NON AVEZ- VOUS RENONCE A LA NATIONALITE HAITIENNE/ ESKE OU RENONSE NASYONALITE AYISYEN OU OUI / WI NON SI OUI PRECISEZ / SI OU DI WI EKSPLIKE VOTRE MERE EST-ELLE HAITIENNE / ESKE MANMAN OU AYISYEN EXPLIQUEZ / SI OU WI NON EKSPLIKE OUI / WI NON L'AVEZ VOUS RECOUVREE / ESKE OU REPRAN LI ? OUI / WI NON QUAND / KILÈ ? Raison du Rejet / Pouki li pa AVEZ-VOUS SERVI UN GOUVERNEMENT ETRANGER / ESKE OU TE TRAVAY POU YON GOUVENMAN ETRANJE? OUI / WI EMPLOI ACTUEL /KI JOB OU KOULYE A? QUAND / KILÈ ? NON INSTTUTION OU ENTREPRISE / KI KOTE ADRESSE / ADRES KOTE WAP TRAVAY LA ETES VOUS PROPRIETAIRE DE BIENS MEUBLES ET IMMEUBLES / ESKE OU GEN BYEN? OUI / WI EXPLOITEZ-VOUS UNE INDUSTRIE / ESKE OU GEN IZIN ? NON OUI / WI NON OUI / WI NON QUELLE INDUSTRIE EXPLOITEZ-VOUS / KI IZIN OU GENYEN? AVEZ-VOUS TRAVAILLE DANS LA FONCTION PUBLIQUE / ESKE OU TE TRAVAY NAN LETA DEJA? ENUMEREZ AVEC DATE LES DIVERS EMPLOIS ET FONCTIONS OCCUPES / EKRI LIS KOTE OU TE TRAVAY. METE KI DAT ET KI PÒS E KI DAT OU TE TRAVAY DATE / DAT DE A INSTITUTION / ENSTITISYON FONCTION / PÒS 2/2 AVEZ-VOUS RECU DECHARGE DE VOTRE GESTION / ESKE YO BAWOU DECHAJ ? OUI / WI NON VOUS ETES-VOUS ACQUITE DE VOS REDEVANCES FISCALES POUR LES 5 ANNEES PRECEDENTES? / ESKE OU PEYE 5 AN TAX ? OUI / WI NON AVEZ-VOUS ETE CANDIDAT A UN POSTE ELECTIF / ESKE OU TE KANDIDAT DEJA ? OUI / WI NON A QUEL POSTE / POU KI PÒS ? PRESIDENT / PREZIDAN SENATEUR / SENATÈ ASEC / AZEK DEPUTE / DEPITE MAGISTRA /MAJISTRA CASEC / KAZEK DV / DV PRECISEZ / BAY ESPLIKASYON : AVEZ-VOUS ETE CONDAMNE A UNE PEINE AFFLICTIVE OU INFAMANTE / ESKE YO TE KONDANE OU POU ZAK KRIMINEL? OUI / WI NON SI OUI PRECISEZ / BAY ESPLIKASYON SI OU DI WI: AVEZ-VOUS BENEFICIE DE CONCESSION, DE MONOPOLE D'EXPLOITATION DE SERVICES PUBLICS / ESKE OU TE GEN KONSESYON OSINON MOPOPÒL POU SEVIS LETA OUI / WI NON OUI / WI NON PRECISEZ / BAY ESPLIKASYON : ETES-VOUS MEMBRE D'UN PARTI OU D'UNE ORGANISATION POLITIQUE / ESKE OU SE MAMB YON PATI OSINON YON REGWOUPMAN POLITIK? PRECISEZ / BAY ESPLIKASYON : QUI FINANCERA VOTRE CAMPAGNE / KILÈS KAP FINANSE KANPAY OU ? MOI-MEME / MWAYEN PAM MON PARTI / PATI A PAR D'AUTRES MOYENS / PA LOT MWAYEN PRECISEZ / BAY ESPLIKASYON : AVEZ-VOUS UN COMPTE COURANT DANS UNE BANQUE POUR LE FINANCEMENT DE VOTRE CAMPAGNE / ESKE OU GEN YON KONT KOURAN LA BANK POU FINANSMAN KANPAY OU? SI OUI, ATTESTATION BANQUAIRE A PRODUIRE. DANS LE CAS D'UN CANDIDAT MEMBRE D'UN PARTI, COPIE DE L'ATTESTATION BANQUAIRE DU COMPTE COURANT DU PARTI SI OU DI WI FÒK OU BAY ATESTASYON BANKÈ OU. SI SE YON PATI KAP FINANSE OU FOK OU BAY YON KOPI ATESTASYON BANKÈ PATI A AVEZ-VOUS PASSE PLUS D'UNE ANNE A L'EXTERIEUR DU PAYS / ESKE OU PASE PLIS KE YON LANE DEYO PEYI A? OUI / WI NON OUI / WI NON PRECISEZ / BAY ESPLIKASYON : PRIERE D'ANNEXER VOTRE CURRICULUM VITAE A CE FORMULAIRE / TANPRI BAY CV OU J'AFFIRME QUE TOUS LES RENSEIGNEMENTS SONT L'EXPRESSION DE LA PURE VERITE. JE RECONNAIS, EN OUTRE QUE TOUTE INEXACTITUDE ENTRAINE, DE PLEIN DROIT, L'ANNULATION DE LA CANDIDATURE CONFORMEMENT A L'ARTICLE 95 DU DECRET ELECTORAL DE MARS 2015. MWEN DI KE TOUT RANSEYMAN SA YO SE LA VERITE SAN MANKE MOSO. MWEN REKONÈT KE TOU SA MWEN TA DI NAN FÒMILÈ SA-A KI FO AP KÒZ YO ANILE KANDIDATI MWEN SELON ATIK 95 DEKRE ELEKTORAL MAS 2015. DATE / DAT SIGNATURE DU CANDIDAT / SIYATI KANDIDA A X