demande d`admission en unite de soins palliatifs

DEMANDE D’ADMISSION
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Bretonneau (G)
Cognacq-Jay
Diaconesses
Jean-Jaurès
Jeanne Garnier
Sainte-Perine
Hôpital Forcilles
Claire Demeure
Houdan
La Verrière
Arpajon
Dupuytren (G)
G. Clémenceau
Bligny
COCHEZ
EN UNITE DE SOINS PALLIATIFS
ET FAXEZ DIRECTEMENT AUX UNITÉS SOUHAITÉES
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G : Centre dont le recrutement est uniquement gériatrique > 60 ans
53
45
44
56
43
44
60
30
30
39
64
69
69
69
11 17 29
30 83 74
74 28 00
55 55 56
92 21 11
96 37 57
64 62 10
21 39 31
46 18 43
38 89 90
92 95 22
83 63 97
23 21 07
26 32 04
91
92
92
93
93
93
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994
94
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Hôpital de Juvisy
Notre Dame du Lac
USP CH de Puteaux
R. Muret Bigottini
Montfermeil (alpha 93)
Hôpital Casanova
Albert Chennevier
Charles Foix Ivry (G)
Paul Brousse USP/USPG(G)
CH V. Dupouy - Argenteuil
Charles Richet
Magny en Vexin
CH R. Dubos - Pontoise
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46
89
21
50
Cette liste correspond aux USP qui sont reconnues à titre tarifaire par l’Agence Régionale de Santé de l’Ile-de-France
NOM DE NAISSANCE ET PRÉNOM
: ............................................................................................................................................
Date de naissance : ................................................... Situation familiale : ........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
Lieu de résidence du patient : ............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
Lieu de résidence de son entourage référent (préciser si différent) : ................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................
Lieu de séjour actuel du patient
Domicile
HAD
SSIAD
Hôpital : .................................................................................
Réseau
Service : ................................................................................
Clinique : ...............................................................................
PERSONNES RÉFÉRENTES - INDISPENSABLE
l
Médecin hospitalier référent : nom + n° tél : ......................................................................................................................................................
l
Médecin généraliste référent : nom + n° tél : ......................................................................................................................................................
l
Assistante sociale : nom + tél : ...........................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
Personne à contacter pour confirmer cette admission (nom, tél, fax) : ....................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
Prise en charge administrative (joindre copie carte vitale)
l
Mutuelle
oui
non
l
Prise en charge à 100 %
oui
non
Téléchargeable depuis : www.corpalif.org
Pour toute demande concernant ce document contactez : [email protected] ou [email protected]
Coordination Régionale des Soins Palliatifs en Ile-de-France - Juin 2014 - V4.2
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PATHOLOGIE PRINCIPALE
Cancer
Local. Primitive : ................................................................................
Métastases : ......................................................................................
SIDA
SLA
Autres (préciser) : ...........................................................................
...............................................................................................................
lHistoire de la maladie :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
TRAITEMENT
Projet thérapeutique : ..........................................................................
..............................................................................................................
Arrêt traitement curatif
Arrêt chimiothérapie, radiothérapie
Transfusions régulières nécessaires
l Traitement actuel et posologies :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
AUTRES PATHOLOGIES
l
...............................................................................................................
INFORMATIONS DONNÉES
...............................................................................................................
SYMPTÔMES PRÉSENTS
l
Substitution (subutex, méthadone) :
Alimentation parentérale :
oui
non
oui
non
Au patient :
diagnostic
pronostic
Transfert en USP (préciser dans quels termes) :
l
Symptômes non contrôlés :
Douleurs
Angoisse majeure
Troubles neuro-psy
...............................................................................................................
l A la famille :
...............................................................................................................
CONTEXTE PSYCHO-SOCIAL
Autres : .................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Aggravation manifeste
Risques graves :
Présence de BMR
Phase terminale
Hémorragie
oui
Dyspnée
non
TYPE DE SÉJOUR DEMANDÉ
Prise en charge de la fin de vie
Séjour temporaire pour :
Traitement des symptômes
Répit familial
Organisation HAD
DATE D’ADMISSION SOUHAITÉE :
Dès que possible
Plus tard (préciser) :
.
.................................................................................................................
..................................................................................................................
diagnostic
pronostic
Précarité
Isolement
Au domicile
Demande d’euthanasie formulée
l Situation familiale difficile :
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
Retour possible si stabilisation
si oui :
à domicile
dans le service
Le patient a-t-il été vu par un référent de SP
(EMSP, réseau, consultant...)
Commentaires :
oui
non
oui
non
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Coordination Régionale des Soins Palliatifs en Ile-de-France - juin 2014 - V4.2
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EVALUATION DE LA DÉPENDANCE ET DE LA CHARGE EN SOINS
l
Conscience - Communication
Confusion
Bonne communication
Somnolence
Communication difficile
Coma
Ne communique plus
Troubles du comportement : .....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
l
l
l
l
Respiration
Oxygénothérapie
Trachéotomie
Respirateur
Marche sans aide
Transfert possible seul
Autonome pour la toilette
Marche avec aide
Grabataire
Aide à la toilette
Va au fauteuil
Toilette totale
Per os seul
Sonde naso-gastrique
Per os avec aide
Sonde de gastrostomie
En aspiration gastrique
Déplacement - Validité
Alimentation
Elimination
Continence
Néphrostomie
l
Etat cutané
Incontinence urinaire
Sonde vésicale
Indice de Karnofsky : ...................
ou OMS : ..................................
Poids / Taille : ............ / ............
Incontinence fécale
Colostomie
Normal
Escarres (localisation) : ....................................................................................................................................................................................................
Autres pansements ou soins particuliers : ........................................................................................................................................................................
l
l
Charge en soins
Légère
Moyenne
Lourde
Voies d’administration
SC
IV
Seringue électrique
Chambre implantable
PCA
KT/Picc Line
Périmédullaire
COMPLÉMENT D’INFORMATION MÉDICALE POUR LES PATIENTS VIH
Date de séropositivité VIH : ......................................................................
Pathologies associés ou classantes SIDA évolutives :
Date passage SIDA :..................................................................
l
..............................................................................................................................................................................................................................
l
..............................................................................................................................................................................................................................
l
..............................................................................................................................................................................................................................
Dernier taux de CD4 : ........................................
Dernière charge virale : ......................................
Co infection :
l
l
l
VHC
Date : ..........................
Date : ..........................
VHB
INDISPENSABLE A L’ADMISSION
Papiers d’identité, carte vitale
Compte-rendu d’hospitalisation ou courrier du médecin traitant, prescription,
derniers examens complémentaires
Les transmissions infirmières du jour
Coordination Régionale des Soins Palliatifs en Ile-de-France - juin 2014 - V4.2
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