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FICHE D’INSCRIPTION MILAN JUNIOR CAMP / VK BERCHEM 2012 JEUNES DE 6 A 17 ANS
Nom
Prénom
Taille
Poids
Né le
Club Sportif
Tél. Mobile
E-Mail
Comment avez-vous pris connaissance des “Milan Junior Camp” au VK Berchem?
Site Open
Site A.C. Milan
Copains
Camp VK Berchem – Berchem Sainte Agathe
Prospectus/Affiches
18/08/12
au
MONTANT A PAYER
Autres/spécifier……………………
24/08/12
285,00€
MODALITÉ D’INSCRIPTION MILAN JUNIOR CAMP
1. Les inscriptions incomplètes ou non payées ne seront pas acceptées
2. Le paiement devra être effectué en une seule fois sur le compte bancaire suivant:
• Banque: KBC
• IBAN: BE36 7340 3114 4281
– BIC: KREDBEBB
• COMMUNICATION : MILAN JUNIOR CAMP/VK BERCHEM, NOM, PRENOM ET DATE DE NAISSANCE DE L’ENFANT
L’organisation communiquera à la famille par courriel une confirmation de l’inscription.
Signature lisible du parent (ou du tuteur)
………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Ce document est à renvoyer dans les plus brefs délais par mail /
Pour renseignements sur le stage veuillez téléphoner au N°
[email protected]
0485 710 147
Cette fiche ne sera valable qu’accompagnée du consentement au traitement des données personnelles.
Le VK Berchem ne pourra en aucun cas être tenu responsable en cas d’annulation du stage par le Milan AC.
CONSENTEMENT POUR LE TRAITEMENT DES DONNÉES PERSONNELLES
Milan Junior Camp de MILAN AC et du VK BERCHEM
Fichier de Nom ………………………………………………………….…… Prénom ………………….………………………………………………………
Nom du père ou de la mère ou du tuteur………………………………………………… Prénom…………………………………………………
N° de téléphone ou deGSM …………………………………………………………………../……………………………………………………………..
Je prends acte que mes données personnelles et celles de mon fils seront traitées, dans la forme manuelle et/ou
automatique par les titulaires du Milan Junior Camp, mentionné ci-dessus, dans le but de l’exécution du
contrat, c’est-à-dire pour la requête d’inscription de mon fils au Milan Junior Camp. Les données essentielles
et indispensables pour le but susmentionné sont le prénom, le nom, la date de naissance, l’adresse
complète, ainsi que prénom et nom du père, ou de la mère ou du tuteur. L’absence des autres données
mentionnées sur le fichier ne compromet pas la procédure d’inscription. Les responsables du traitement sont pour
le VK Berchem le correspondant qualifié Guy Petit ou le secrétaire général Jean-Pierre Bastin. Je prends acte
qu’en contactant les susdites personnes je peux connaître les noms des autres responsables du traitement. Je
prends aussi acte que les droits d’accès aux données prévues parmi lesquels le droit d’obtenir la mise à jour, la
modification et l’effacement de mes données et de celles de mon fils ou le droit de m’opposer à leur traitement
peuvent être exercés auprès des titulaires du traitement.
Je prends acte qu’à défaut du consentement ici prévu l’inscription au Milan Junior Camp ne pourra pas avoir de
suite.
Pour le consentement:
le/les Parent/s: