gymnastique d`entretien pour adultes - Neuville

DEPARTEMENT DU PAS-DE-CALAIS - ARRONDISSEMENT D’ARRAS - CANTON D’ARRAS SUD
GYMNASTIQUE D’ENTRETIEN
POUR ADULTES
FICHE D’INSCRIPTION
ANNÉE SCOLAIRE 2015/2016
Je soussigné(e),
NOM : ....................................................................................................................
Prénom : .................................................................................................................
Date de naissance : …….. / …….. / 19………
Adresse complète : ................................................................................................
................................................................................................................................
Téléphone : ............................................................................................................
M’inscris ce jour à la G.E.A.
Je suis assuré(e) à la Compagnie : ....................................................................................... ,
pour ma Responsabilité civile (merci de joindre une attestation).
ATTENTION : Merci de joindre impérativement votre certificat médical
précisant que vous êtes apte à suivre les cours de gymnastique d’entretien.
REMARQUE :
Étant donné la modicité de la cotisation annuelle, celle-ci ne sera pas remboursée, quel que
soit le nombre de cours auxquels vous aurez participé.
Fait à _____________, le_______________
Signature,
(faire précéder votre signature, de la mention « lu et approuvé ». Merci)
I.P.N.S.