IncISO 2016 Surveillance niveau service Fiche - CCLIN Paris-Nord
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IncISO 2016 Surveillance niveau service Fiche - CCLIN Paris-Nord
IncISO 2016 Surveillance des ISO Surveillance niveau service Fiche à remplir en cas d’ISO Etablissement Numéro de fiche : ________ Lieu de séjour Service : __ Spécialité du service (libre) : _________________________ Patient Date de naissance : ____ / ____ / ________ Sexe (Masculin = 1 /Féminin = 2) : __ Date d’hospitalisation : ____ / ____ / ________ Date de sortie : ____ / ____ / ________ Etat à la sortie (Vivant = 1 / Décédé = 2) : __ Intervention chirurgicale Date d’intervention : ____ / ____ / 2016 Code d’intervention: ____ ____ Code CCAM : ______________ Infection Date d’infection :____/____/________ Degré de profondeur : __ (Superficielle = 1 / Profonde = 2 / Organe Espace = 3 /Inconnu=9;annexe16) Micro-organisme 1 : ______ ______ Micro-organisme 2 : ______ ______ Micro-organisme 3 : ______ ______ Sensibilité 1 : __ Sensibilité 2 : __ Sensibilité 3 : __