Bulletin d`inscription RSCP 2016 V1 - MotoClub de Haute

BULLETIN D'INSCRIPTION
N° de Course
Championnat Sidecars
RSCP
2016
RSC
P 201
6
A retourner avec les chèques d'inscription à :
Chèques à l'ordre de La Main Au Panier
1 chèque par course (lieu de la course au dos)
La Main Au Panier
9 rue des Jonquilles
94440 VILLECRESNES
PROMO 1
( supérieur à 600cc)
PROMO 2
( jusqu'à 600cc)
Statut* Lieu
N°IBAN : FR76 3000 4000 9700 0100 2640 554
CODE BIC : BNPAFRPPCRT (copie virement / mail)
Date
Organisateur
Nbr de Montant
sides
Ledenon
2 & 3 Avril
PROMOSPORT
26
235
Pau Arnos
18 & 19 Juin
PROMOSPORT
21
235
Hte Saintonge
30 & 31 Juillet
Championnat de ligue
Aquitaine Charente Poitou
22
235
Carole
8 & 9 Octobre
Championnat de France
d'Endurance
20
235
Commentaires
Avec les RSCM
Avec les RSCM
Classic
* Statut : Oui / Non / A voir
PILOTE
NOM : …..................................Prénom :...........................Licence / N°:............. ....................... Fédération : …........
PASSAGER
NOM : …..................................Prénom :...........................Licence / N°:............. ....................... Fédération : …........
SIDECAR
Châssis : …............................ Moteur (Marque Type) : …........................................................Cylindrée :...............
_______________________________________________________________________________________________
Et si vous n'êtes pas connu de La Main Au Panier :
Pilote : Date de naissance : I___I___I___I
Adresse :…...................................................................................
I___I___I___I___I___I Ville : ….........................................................................Pays :............................................
mail : .........................................@...............................tel fixe :............................... tel GSM :................................
Passager : Date de naissance : I___I___I___I
Adresse …...................................................................................
I___I___I___I___I___I Ville : ….........................................................................Pays :............................................
mail : .........................................@...............................tel fixe :............................... tel GSM :................................
Je soussigné ( Nom / Prénom) ….............................................................. m'engage pour l 'équipage à respecter les
règles techniques et de sécurité de la FFM (discipline ''Vitesse'') et le règlement du championnat RSCP
Précédée de la mention « Lu et approuvé »
Fait le .................................................. ….....
Bulletin d'inscription RSCP 2016 V0 du 25 Nov 15
Signature .