Données de la littérature

EER Endométriose profonde
littérature
SFR Paris 2013
• Historique de l’imagerie et des traitements
• Physiopathologie « les grands courants »
• L’EER
•
•
•
•
Études comparatives
Études exclusives
Profondeur d’extension
Études prospectives ?
EM Profonde :
les différents examens d’imagerie
IRM
LB
ETV
tdm
EER
90
2000
2010
Concepts de traitement
Chirurgie selon symptômes *
(Nex)
(1)
-symptomes cyliques
-tt post op accepté
-nullipare
RS: Morbidité
vésicale, digestive
avant GG spontanée ou PMA
-age (hysterectomie annexectomie)
RS laparo
RS coelio
Nex (shaving)
1995
2010
2000
Résection rectale
71%
shaving
17%
Exérèse discoïde
10%
Littérature < 2012 : 4000 observations publiées
de chirurgie rectale ; études prospectives non comparatives *
* Vercellini/Roman
Chirurgie selon symptômes *
(Nex)
Concepts de traitement (2)
demandes imagerie ?
-symptomes cyliques
-tt post op accepté
-Nullipare
avant GG spontanée ou PMA
-age (hysterectomie annexectomie)
Morbidité RS
Vésicale, digestive
RS laparo
RS coelio
Nex (shaving)
1995
2000
2010
Bilan anatomique
Préopératoire
Atteinte digestive +/(RS laparotomie vs coelioscopie)
Descriptifs Att Dig
(coelioscopie RS / Nex)
- épaisseur
- circonférence
- hauteur …
Extension profondeur paroi ?
Endométriose
Prolifération ectopique d’endomètre fonctionnel
1 Péritonéale
2 Endométriomes Ovariens
3 profonde
Pénétration de l’espace rétropéritonéal
et/ou des organes pelviens
Sur une profondeur d’au moins 5 mm
développée en sous-péritonéal.
.ligaments utéro-sacrés,
.torus
.CRV, rectum ,sigmoïde
.vessie.
Endométriose profonde pathogénie (1)
2 auteurs:
-Koninckx 1 ,
rôle majeur du liquide
péritonéal, ( exudation ovarienne )
milieu spécifique
: fortes concentrations d’hormones et de macrophages activés
cytokines, facteurs de croissance et d’angiogénèse, glycodélines molécules d’adhésions …
>> selon l’environnement local, 3 évolutions possibles:
-
péritonéale
Endométriose péritonéale
Régulation
Facteurs
-cellulaires
échappement
-environnementaux
-
Endométriomes ovariens
Endométriose profonde
-Donnez
-génétiques …
ovarienne et/ou « plasmatique »
2,
endométriose profonde « rétro-cervicale et rétro-péritonéale »
Nombreux arguments:
-épidémiologiques
-génétiques
-histologiques
-évolutifs
-endocriniens
-environnementaux …..
(1)
Human reproduction 1998;4:741-51.
(2)
Atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy 3
ed
2007
Endométriose profonde pathogénie (2)
Epidémiologie
1989-1992
1993-1996
1997-2000
2000-2004
endometriosis
1107
1389
1513
1980
Peritoneal
/ovarian
1058 (95.5%)
1077 (77.5%)
931 (61.6%)
1168 (58%)
Adenomyotic
nodules
49
312 (22.5%)
582 (38.4%)
812 (41.4%)
(4.5%)
28% EMP seule
Histologie
Composante fibromusculaire importante (90%) de la lésion avec qq glandes, et stroma peu abondant
Environnementaux
Polychlorodibezodioxin Polychlorinatedbipnenyls
Endocriniens et cellulaires
Réponse progesterone faible en 2 ème partie de cycle
Récepteurs aux stéroïdes : faibles concentration et/ou « inactifs »
Faible activité mitotique
Endométriose profonde pathogénie (3)
• Menstruation rétrograde
• Endométriose initialement péritonéale
• Résidus mullériens
• Origine rétrocervicale et cloison
3 types
: non
10%
90%
: oui
IRM endométriose profonde
1989
Arrive
Radiology
n= 30 16 Intérêt limité hors vessie et CDS, coelioscopie irremplaçable
1994
Siegelman
AJR
n= 13 8 « Nodule d’endométriose »
1999
Kinkel
Hum Reprod
n= 40 5
Intérêt vessie /lus /CDS - atteinte digestive: faible sensibilité
2000
Kunz
Hum Reprod
n= 70
Intérêt « IRM et ETV » : adénomyose
2003
Stratton
Fert and steril
n= 48
Intérêt IRM formes peu symptomatiques mais
VPN , et rapport coût efficacité faibles
2003
Zanardi
abd imaging
n= 44
IRM utile pour guider la coelioscopie ; concordance 95%
2004
Bazot
Radiology
n=195
EM Profonde
global
lus
v
s
Rs 60
vessie
se
sp
vpp
vpn
90.3
76
76
80
88
88
91
83.3
95.4
97.8
97.8
98.9
92.1
89
2006
Del Frate
2009
Chami
2009
Loubeyre
2011
Saba
n= 30
2011
Scardapane
n=104
« Contrast enhanced » MR colonography
2012
Busard
n= 28
Parois ;
pd
90.8
80.5
93
96.9
94.9
97.9
Article pédagogique teaching points
n= 92
Résultats voisins (RS : 86%, 92.9%, 93.5%, 84.8% ,89.1%)
Opacification vaginale et rectale
Courbe d’apprentissage
musculeuse se: 100%, sp:75% ; s/s muqueuse : insuffisant
se
sp
vpn
vpp
pdg
76
96
84
93
91
95
97
91
99
97
Scarpadane Eur Radiol (2011) 21:1553–1563
se
sp
Pdg
0 mois
89
87
90
12
92.5
87
91
24
92.6
91
92
Saba EuropeanJournal of Radiology 2011;79:237-44
%
%
Comparaisons IRM et EER (%)
Auteurs
Patients
Type
études
Se
IRM (EE)
Sp
IRM
(EE)
Vpp
IRM (EE)
Vpn
IRM (EE)
69 / (81)
69 / (100)
Dumontier 2000
48 16
R
75 / (100)
100 / (100)
Camagna
50 19
R
53 / (100)
82 /
Thomassin 2004
27
P
92 / (100)
Chapron
2004
81 17
R
76.5 / (97)
98 / (89.4)
96 / (87)
85/
(98)
Bazot
2007
88 60
P
88.3 / (90)
92 / (89)
96.4/ (94.7)
78.8/
(80.6)
Benbara
2008
50 40
R
100 / (55)
Gauche
Cazalis
2012
25 19
R
89 /
2004
(94)
(71)
89 / (100)
Évaluation suites opératoires
50 / (66.7)
IRM efficace : torus, LUS, Vessie
Comparaisons EER et TVUS (%)
Auteurs
Type
études
Patients
Se
TVS (EE)
Sp
TVS (EE)
Vpp
TVS (EE)
Vpn
TVS (EE)
100 / (88)
100 / (95)
89 / (84)
Bazot
2003
P
30
95 / (82)
Koga
2003
R
6
Bonnes corrélations écho (tvus et eer) avec histologie
Bazot
2007
P
81
46
92 / (88.9)
100 / (92.6)
100 / (96)
87 / (80.6)
Piketti 2009
P
134 75
90.7 / (96)
96 / (100)
100 / (96)
88.9/ (95.2)
Gauche/ 2011
Cazalis
R
25
73.7 /(94.7)
66.7 /(66.7)
EER efficace: Rect et Sept
TVUS efficace: endometriomes
Huang
P
15
Articles
79.9/(63-82)
94 /(83-93)
2012
EER endométriose digestive
« études ouvertes »
Type
étude
auteurs
an
nb
Roseau
93
11
Étude descriptive
Hauge
93
1
Cas clinique EM Canal anal
Ohba
96
64 29
Sonde Biplan ; correlations épaisseur lus / symptômes
se
sp
vpp
vpn
lus
Fedele
98
140 24
R
97
Chapron
98
38
17
R
Résultats préliminaires Pdg 100%
Roseau
00
46
25
R
100
100
Doniec
03
65
32
R
97
97
Griffiths
04
32
Bonnes performances test de maximum de vraisemblance CRV
Abrao
04
32
R
100
67
Delpy
05
30
P
92
66
64
92
Bahr
06
37
R
87.5
97
87.5
97
Roman
07
16
Coeff kappa 0.22
Mezzi
11
68
Pdg 100 élastométrie
Ferrari
12
26
Suivi évolutif / EER , tt médical
Rossi
13
38
55
71
8
R
89
96
26
Endométriose profonde EER :
Cytoponction échoguidée
Stroh
2003
Zentralbl Chir
n=1
(5)
Vander Noot 2004
Cancer
n=2
(60)
Sciume
2004
Ann Ital Surg
n=1
Pishvaian
2006
Gastrointest endosc
n=5
Artifon
2007
Gastrointest endosc
n=1
Rinnab
2007
Ultraschall Med
n=1
Leyden
2009
Ir Med J
n=1
Uchida
2010
Gastrointest endosc
(12)
Qu i c k Ti m e ™ e t u n
d é c o m p re s s e u r T IFF (n o n c o m p re s s é )
s o n t re q u i s p o u r v i s i o n n e r c e tte i m a g e .
Qu ic k Tim e™ et u n
dé c om pre s s eur TIF F (n on c om pre s s é )
Qu iner
c k Tic m
t u e.
n
s o nt requ is p our v is ion
et ete™ime ag
d é c o m p re s s e u r T IFF (n o n c o m p re s s é )
s o n t re q u i s p o u r v i s i o n n e r c e tte i m a g e .
Qu i c k T i m e ™ e t u n
d é c o m p re s s e u r T IFF (n o n c o m p re s s é )
s o n t re q u i s p o u r v i s i o n n e r c e tte i m a g e .
Qu ic k Tim e™ et u n
dé c om pre s s e ur T IFF (no n c o m p res s é)
s o nt requ is p our v is i onn er c ette im a ge.
Qu i c k T i m e ™ e t u n
d é c o m p re s s e u r TI FF (n o n c o m p re s s é )
s o n t re q u i s p o u r v i s i o n n e r c e tt e i m a g e .
Qu ic k T im e ™ e t un
dé c om pre s s e ur TI FF (non c om pre s s é )
s o nt re qui s po ur v is io nne r c et te im ag e.
Profondeur de l’atteinte
digestive (1)
Qu i c k T i m e ™ e t u n
d é c o m p re s s e u r TI FF (n o n c o m p re s s é )
s o n t re q u i s p o u r v i s i o n n e r c e t te i m a g e .
Profondeur de l’atteinte
digestive (2)
. Centre référence
. n=45 ; 2004-2006
. résection segmentaire , histologie
40%
couche
n
Moy circonférence%
musc ext
3
29.1
musc int
14
51.2
s/s muqueuse
22
60.8
muqueuse
6
81.7
<(144°)>
10.7% 89,3%
Abrao et al Journal of Minimally Invasive Gynecology (2008) 15, 280–285 © 2008
Études:
Busard /IRM
. Profondeur paroi 2012
. Profondeur paroi 2013
. n=38; Résection segmentaire 2008-2012
. n=28 ; Résection segmentaire 2004-2010
. 2 lecteurs confirmation histologie
. musculeuse
Kappa 0.84
Irm
se
sp
vpp
vpn
pdg
100
75
96
100
96
adh
ser
histo
22
adh
. étude histologique
musculeuse vpp: 100%
Musc +
s/s muq
3
EER
7
Musc 31
+ s/s muq
19
5
14
Musc 19
+s/s muq
2
17
Musc
2
1
20
20
2
Musc+ 1
s/s muq
1
1
Musc
Histo
1
ser
Musc
Musc
Rossi /EER
et
. sous muqueuse
(LR + : 1.21 ; LR - : 0.40)
se
sp
vpp
vpn
89
26
55
71
pdg
Profondeur de l’atteinte digestive (3)
Hudelist 2009 Human reprod
n= 200
Se
sp
vpp
vpn
98
99
98
99
musculeuse
sous-muqueuse
Se
sp
vpp
vpn
62
96
53
97
Étude prospective comparative (etv eer irm)
digestif et autres localisations
Gauche cazalis Gynecol Obstet Fertil 2012 40:634-81
25 patientes opérées, 19 ont une atteinte digestive (travail rétrospectif)
OV
Torus
LUS
CRV
JRS
Vessie
etv
eer
irm
etv
eer
irm
etv
eer
irm
etv
eer
irm
etv
eer
irm
etv
eer
irm
Se 88
80
87
57
76
76
63
89
69
63
89
47
73
95
89
16
16
33
Sp 71
81
71
100
100
100
82
66
82
100
67
100
66
66
50
100
100
89
Algorithme : l’EER dans la prise en charge de patientes atteintes d’endométriose
Quelle que soit la nature des signes cliniques, il y a trois principaux niveaux d’entrée :
1. l’endométriose profonde (EMP) est suspectée cliniquement ou déjà connue ; dans ce dernier cas, les examens complémentaires sont le
plus souvent effectués dans le cadre du bilan préopératoire ;
2. l’endométriose recto-sigmoïdienne (EMRS) est, ou non, présente ;
3. le traitement est réalisé ou non par un centre expert.
Endométriose profonde tt chirurgical
Sigmoïde:
Rectum suspéritonéal
Rectum sous péritonéal
monofocal
multifocal
Résection segmentaire
Anastomose colo-anale manuelle
-Shaving
Bas rectum
Haut rectum
-Résection losangique
-Résection pince trans-anale
-Shaving ?
-Résection losangique
suture coelioscopique
tt médical / grossesse
Eficacité sur la symptomatologie
Epargner le rectum dès que possible sans laisser (ou le moins possible) d’endométriose
La récidive nécessitant une réintervention est la situation à plus haut risque de complications
-Résection latérale pince
Principes du traitement
- Si tt médical efficace : abstention chirurgicale
mais surveillance ++ lésion rectales : extension possible
-latéralement : risque urétéral
-vers le bas : chirurgie digestive + complexe
- En cas de chirurgie :
.si possible
: shaving morbidité moindre
.trouble urinaire
.incontinence anale
.douleur défécation .constipation
(excision de l’endométriose rectale sans ablation de l’organe)
.si impossible
(10%)
: Résection segmentaire
.TFI