Formation Continue - [email protected]

Photographie
Obligatoire
ENSIAME Bâtiment HERBIN
A l’attention de Christelle CROMBEZ
Université de Valenciennes et du Hainaut Cambrésis
Le Mont Houy
59313 VALENCIENNES Cedex 09
Tél : 03.27.51.15.60
E - mail : [email protected]
Dates limites de dépôt ou de réception (*)
15 mai 2016 pour l’apprentissage
15 juin 2016 pour la formation initiale universitaire
15 juin 2016 pour les contrats de professionnalisation
aucune date limite pour la formation continue
(*) L'étude des dossiers est effectuée dans l'ordre de leur arrivée et les décisions sont données en fonction des places ouvertes.
Les candidats ont donc tout intérêt à faire acte de candidature au plus vite.
Après la date limite de dépôt des candidatures, et en fonction des places disponibles, une seconde session d'examen des
dossiers pourra être organisée courant juillet 2016.
DOSSIER DE CANDIDATURE 2016 / 2017
MASTER « Qualité Hygiène Sécurité »
Vous postulez à l’entrée en :
Master 1 
Master 2 
Veuillez préciser votre choix d’alternance souhaité – une seule case – (*)
Alternance sous statut universitaire (convention de stage)

Alternance en contrat d’apprentissage

Alternance en contrat de professionnalisation

Formation continue (fongecif, plan de formation entreprise, demandeur d’emploi)

(*) voir la description des différents types d’alternance en annexe
Pour le Master 2, veuillez préciser le parcours choisi (une seule case)
Parcours ENE
Énergie et Environnement

Parcours SSF
Sécurité et Sûreté de Fonctionnement

Parcours MOAS Management des Organisations des Activités et des Services

Numéro de préinscription sur le site : …………………………………………………………………………..
NOM de naissance (en majuscules) : …………………………………………………………………………………………….
NOM marital : ……………………………………………………………………………………………………………………..
PRENOM : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance : ………………………………………………………………………………………………………….
Nationalité : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………...
Code postal : …………………………………. Ville : ……………………………… Pays : ……………………………………
Téléphone fixe : ……………………………… Portable : ………………………………………………………………………..
Adresse Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Numéro étudiant (si déjà étudiant UVHC) :…………………………………. Numéro INE : ……………………………………
Numéro Sécurité Sociale : …………………………………………………………………………………………………………
ETUDES ANTERIEURES
Ayant conduit à une validation (diplôme, certification…)
Niveau de
formation
professionnelle
Niveau
d’études
4
BAC
3
BAC+2
Diplômes ou
titres
homologués
Spécialité
Établissement
fréquenté
Département
ou pays de
l’établissement
Si alternance, préciser le
type de contrat
(apprentissage, contrat
de professionnalisation)
Année
d'obtention
BAC+3
(*)
2
BAC+4
BAC+5
et plus
2 ou 1
(*) dans le cas d’une licence professionnelle, le préciser.
Niveau d’anglais attesté (le cas échéant, joindre l’attestation) :
A1 
A2 
B1 
B2 
C1 
C2 
Aucun 
Dates et
Durée
EXPERIENCE PROFESSIONNELLE (*)
Fonctions, compétences,
Nom et adresse de l'employeur
niveau de responsabilité
Durée totale des activités professionnelles :
* S. V. P. une ligne par fonction exercée
STAGES DE FORMATION PROFESSIONNELLE (les trois plus significatifs)
Nature des stages
Durée
Organisme
Dates de suivi
COMPETENCES PERSONNELLES
Connaissances linguistiques, bureautique, démarches autodidactes, activités et responsabilités syndicales,
associatives, familiales, sportives, culturelles, bénévoles ou autres…
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Dernier Établissement d’Enseignement Supérieur fréquenté : ..........................................................................
Date de sortie : .........................................
Si vous suivez actuellement une formation, précisez-en l’intitulé et le niveau visé (Bac+3 ou Bac+4)
...................................................................................................................................................................................
Avez-vous candidaté à d’autres formations pour l’année prochaine ou allez vous le faire ?
 OUI
 NON
Si oui, en quelle position mettez-vous le Master QHS de l’UVHC dans votre choix …………………………….
Partie à remplir UNIQUEMENT par les candidats à la Formation Continue (salariés,
demandeurs d’emploi, autres situations)
Ne remplir qu’une seule rubrique : A – B – C
A – VOUS EXERCEZ ACTUELLEMENT UNE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE
Intitulé exact de l’emploi occupé / Fonction :
………………………………………………………………………………………………………………………
Catégorie du salarié :
 Cadre  Employé  Indépendant  Profession intermédiaire  Autre
Temps de travail :
 Temps plein  Temps Partiel – indiquer le pourcentage : ……….
Nom et adresse de l’entreprise …………………………………………………………………………………….
Type de contrat :
 CDI  CDD  Contrat Pro  Contrat d’apprentissage  contrat aidé  Intérim
 CIF(*)
 CPF(*)
 Plan de formation
 À titre personnel
 Je ne sais pas
(*)CIF : Congé Individuel de formation – CPF : Compte Personnel de Formation
Suivrez-vous la formation au titre d’un :
B – VOUS ÊTES ACTUELLEMENT DEMANDEUR D’EMPLOI
Êtes-vous inscrit à Pôle Emploi ?  OUI  NON
Dans quelle agence : ………………………………………………
N° identifiant : …………………………………………………….
Date d’inscription : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Demande au titre du PARE (Plan d’Aide au Retour à l’Emploi) :  OUI  NON
Fin de droit : le _ _ / _ _ / _ _ _ _
Demande de rémunération :
Bénéficiaire du RSA :
 OUI  NON
 OUI  NON
Rémunération de la région :
Aucune indemnisation :
 OUI  NON

C – AUTRE SITUATION (retraité, parent au foyer, handicapé, non salarié, en congé de conversion…)
SITUATION EXACTE : …………………………………………………………………………………………
DEPUIS LE : ………………………..
Demande de rémunération :  OUI  NON
PIÈCES A JOINDRE AU DOSSIER
Trois enveloppes timbrées à votre adresse.
Trois timbres au tarif en vigueur (20gr).
Un curriculum vitae détaillé.
Une photocopie du Bac ainsi que votre relevé de notes.
Les photocopies de tous les diplômes obtenus dans l’enseignement supérieur et les relevés de notes.
(Pour les diplômes étrangers, joindre obligatoirement la traduction du diplôme effectuée par un traducteur
assermenté).
L’attestation de niveau linguistique le cas échéant.
Si vous avez déjà travaillé, vos attestations d’activité professionnelle.
Pour les salariés, une copie du contrat de travail en cours ou de la dernière fiche de paye.
Pour les demandeurs d’emploi, justificatif pôle emploi.
Pour les étrangers, la photocopie de la carte de séjour (étudiant résidant déjà en France).
Une lettre de motivation manuscrite dans laquelle vous indiquerez clairement :
vos attentes, vos objectifs, les raisons pour lesquelles vous désirez vous inscrire, etc.
La fiche d’avis de poursuite d’études, dûment complétée par le Responsable Pédagogique de la dernière
année de formation suivie.
Tout document attestant de votre motivation et/ou pouvant aider le jury de sélection à comprendre une
situation particulière.
IMPORTANT
LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SERONT PAS EXAMINÉS
Pour les candidatures en Master 2, le jury d’admission peut être amené à proposer un autre parcours que le
parcours demandé.
LE CANDIDAT :
CERTIFIE L’EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS FIGURANT DANS LE PRÉSENT DOSSIER.
A .........................................................
LE ......................................................................
Faire précéder de la mention « LU ET APPROUVÉ »
SIGNATURE
AVIS DE POURSUITE D’ÉTUDES (CONFIDENTIEL)
A faire remplir par le Responsable de la formation (du « parcours ») de Licence
Et à renvoyer par mail à : [email protected]
RENSEIGNEMENTS SUR L’ETUDIANT(E)
NOM :
Prénom :
Formation de :
Faculté – Établissement :
APPRÉCIATION
Par comparaison avec les autres étudiants parvenus au même niveau de formation, le candidat se situe parmi :
les meilleurs 5% 
de 5 à 10% 
de 10 à 25% 
Effectif de la promotion :
De 25 à 50%  autres 
Classement (si connu) :
EXCELLENT TRES BON
BON
PASSABLE
SANS AVIS
Aptitudes intellectuelles
Esprit d’initiative, sens des responsabilités
Efficacité, autonomie
Application au travail
Capacité d’adaptation à un milieu nouveau
Nom et Prénom, qualité du signataire :
Fonction :
Mail :
Avis quant à la poursuite d’étude en Master :
Extrêmement favorable 
Très favorable

Favorable
Peu favorable
Réservé

Ne peut se prononcer 

Appréciation personnalisée et commentaires sur le candidat :

TYPES ET RYTHMES D’ALTERNANCE EN MASTER QHS
Formation Initiale Universitaire (FIU)
Formation universitaire "classique".
Deux stages longs, dont un semestre complet en Master 2.
Formation par Apprentissage (FA)
Formation en alternance, formalisée par un contrat de travail spécifique appelé contrat d'apprentissage.
Contrat à Durée Déterminée de 2 ans ou Contrat à Durée Indéterminée destiné aux jeunes de 16 ans à 25
ans (dérogation possible).
Formation académique à l'ENSIAME et "professionnalisante" en entreprise.
Durée hebdomadaire de travail : 35 heures (cours inclus).
Contrat de Professionnalisation (CP)
Formation en alternance, formalisée par un contrat de travail spécifique appelé contrat de
professionnalisation.
Contrat à Durée Déterminée de deux ans maximum destiné aux personnes de 16 ans et plus sans limite
d'âge justifiant d’un niveau initial de formation ou d’une période d’expérience professionnelle.
Formation académique à l'ENSIAME et "professionnalisante" en entreprise.
Durée hebdomadaire de travail : 35 heures (cours inclus).
Ce dispositif est aussi ouvert aux demandeurs d'emploi de plus de 26 ans qui souhaitent acquérir une
qualification professionnelle, ainsi qu'aux bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA), de
l'allocation spécifique de solidarité (ASS), de l'allocation adulte handicapé (AAH) ou d'un contrat unique
d'insertion (CUI).
Formation Continue (FC)
Formation en alternance destinée aux salariés justifiant d’un niveau initial de formation ou d’une
période d’expérience professionnelle.
La Formation Continue est également accessible par le biais de Plans de Formation, CIF, DIF et VAE.
MASTER 1 QHS
Formation Initiale Universitaire (FIU)
 ENSIAME
De septembre à avril : lundi, mardi, mercredi

7 semaines minimum (possibilité de commencer le stage préalablement les jeudis et vendredis).
ENTREPRISE :
Formation par Apprentissage (FA) et Formation Continue (FC)
 ENSIAME :
De septembre à avril : lundi, mardi, mercredi.
 ENTREPRISE :
De septembre à avril : jeudi, vendredi.
De mai à septembre et pendant les vacances universitaires : semaine entière.
MASTER 2 QHS
Formation Initiale Universitaire (FIU)
 ENSIAME :
De septembre à février : mercredi, jeudi, vendredi, samedi matin.
 ENTREPRISE :
De mars à juin (16 semaines minimum, possibilité de commencer le stage préalablement).
Formation par Apprentissage (FA)
 ENSIAME
De septembre à juin : jeudi, vendredi, samedi matin.
 ENTREPRISE :
Le reste du temps dans la limite de 35 heures par semaine.
Formation Continue (FC)
Deux choix d’alternance.
Alternance classique (M2C)
 ENSIAME :
De septembre à février : jeudi PM, vendredi, samedi matin.
De mars à juin : vendredi, samedi matin.
 ENTREPRISE :
Le reste du temps dans la limite de 35 heures par semaine.
Alternance accélérée (M2UC)
 ENSIAME :
De septembre à février : mercredi, jeudi, vendredi, samedi matin.
 ENTREPRISE :
De septembre à février et pendant les vacances universitaires : lundi, mardi.
A partir de mars : semaine entière.