docdemande de tarification automobile
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Plainte Transcription
demande de tarification automobile
ARCA Assurances : 39 rue du Général Sarrail 51100 Reims Numéro de téléphone : 03.26.89.60.89 /03.26.50.03.07 Numéro de fax : 03 26 89 60 90 Responsable Risques aggravés : Corine HAMDI-BERTRAND [email protected] Collaboratrice Chantal : [email protected] Demande de tarification Auto et Jeune permis Cachet du cabinet Conseiller clientèle ................................................................................................................... : ………………………………………………………………………………………….. :……………………………………………….@............................................... Code correspondant …………………………………….. SOUSCRIPTEUR (conducteur principal) Titre : ............................................................................................................................................................... Date de naissance : ............................................................................................................................. Nom : ............................................................................................................................................................... Date de permis Auto: ...................................................................................................................... Prénom : ....................................................................................................................................................... Conduite accompagnée OUI/NON………………………………………. Profession exacte : ............................................................................................................................ Adresse complète : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Situation familiale : □ Célibataire □ Marié □ Concubinage SECOND CONDUCTEUR Lizn de parenté avec le conducteur principal : □ Conjoint □ Enfant Titre : ............................................................................................................................................................... Nom : ............................................................................................................................................................... Prénom : ....................................................................................................................................................... VEHICULE Marque : ..................................................................................................................................................... Modèle : ....................................................................................................................................................... Type mines : ............................................................................................................................................ Code GTA : ………………………………………………………………………………………………………………………… Valeur : ........................................................................................................................................................ Usage : □ Privé □ Privé trajet □ Professionnel□ Autre .......................... □ Autre : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Date de naissance : …………………………………………………………………………………………………………. Date de permis : ................................................................................................................................... Profession exacte : …………………………………………………………………………………………………………….. Date de mise en circulation : ................................................................................................... Date d’acquisition : ............................................................................................................................ Puissance fiscale : …………………………………………………………………………………………………………… Garage : □ Oui □ Non Date de Reprise Eventuelle : …………………………………………………. GARANTIES □ Responsabilité Civile/Défense Recours □ Responsabilité Civile/Défense Recours + Vol + Incendie □ Responsabilité Civile/Défense Recours + Vol + Incendie + Dommages Tous Accidents □ Assistance □ Garantie Conducteur COMMENTAIRES ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Pour toute tarification, merci de faxer ce document entièrement complété, avec les justificatifs nécessaires. ARCA Assurances : 39 rue du Général Sarrail 51100 Reims Numéro de téléphone : 03.26.89.60.89 /03.26.50.03.07 Numéro de fax : 03 26 89 60 90 Responsable Risques aggravés : Corine HAMDI-BERTRAND ANTECEDENTS ** Attention : joindre obligatoirement les justificatifs (RI, Justificatifs d’alcoolémie…) Auto Nombre de mois d’assurances dans les 60 derniers mois. Cœfficient de Réduction/Majoration ** Echéance du dernier CRM** Sinistres (Précisez la date exacte)** Responsable / Quotité Non responsable Bris de glace Vol Incendie Responsable Corporel Résiliation précédent assureur Date de la résiliation □ Non paiement □ Alcoolémie□ Sinistre Sanctions administratives/pénales** Alcoolémie ou stupéfiants dans les 5 dernières années** Taux en mg/L d’air expiré : Circonstances : Joindre impérativement le documents de rétention immédiate du permis de conduire Suspension de permis** □ Non □ Moins de 6 mois □ Entre 6 mois et moins d’1an □ Plus d’1 an Annulation de permis**(date du 1er permis de conduire) Délit de fuite Infraction pour **: - Excès de vitesse - Franchissement de ligne continue - Autre Invalidité** Pour toute tarification, merci de faxer ce document entièrement complété, avec les justificatifs nécessaires.
