In the matter of a Pharmacy Manager and a medication error A

français
Governing the practice of pharmacy for a healthier New Brunswick
Régir l'exercice de la pharmacie pour un Nouveau-Brunswick en meilleure santé
In the matter of a Pharmacy Manager and a medication error
A formal complaint was filed by a member of the public against a pharmacy manager on
November 24, 2014. The complaint was in relation to a medication error that occurred when a
prescription was dispensed at the pharmacy where this pharmacy manager was employed. The
complainant thought the pharmacy manager was responsible for checking the prescription,
since the manager’s initials were on the prescription label affixed to the vial. The investigation
found that the pharmacy manager was in fact not the person having accepted responsibility for
checking the prescription.
A panel of the Complaints Committee met on June 9, 2015 to discuss this matter. Although the
pharmacy manager was not responsible for checking this prescription, the investigation
uncovered some issues with respect to how the pharmacy was being managed, and how the
matter was dealt with once discovered. It was the decision of the Panel to direct the
Administrator of Complaints under Section 85 1(b) of the Act Respecting the NB College of
Pharmacists to counsel the pharmacy manager (A “Counsel” is defined in the Pharmacy Act as
“advice as to how to improve the respondent’s practice”).
In addition to members’ professional responsibilities as pharmacists, members accepting the
responsibility of Certificate of Accreditation holder are under obligations specific to the proper
management and operation of a pharmacy. The Counsel reminded the member of the
requirements, previously accepted by the member, of all legislation and standards as they
relate to pharmacy managers and the operation of a pharmacy.
The Counsel given to this pharmacy manager also stressed the importance of knowing,
understanding and adhering to the Standards of Practice. More specifically, the Counsel focused
on:




ensuring a mechanism is in place for holding pharmacy personnel accountable for professional
performance consistent with the Standards of Practice, including counseling and documentation
of such;
prompt and clear communication with patients, their agents and other health care
professionals, especially following an medication incident;
ensuring the practice environment supports the provision of quality pharmacy care and services
and,
ensuring policies and procedures that minimize errors, incidents and unsafe practices are
developed and implemented.
Published on: February 16, 2016
1224 ch. Mountain Rd., Unit(é) 8, Moncton, N-B E1C 2T6  Tel: (506) 857-8957 Fax / Téléc: (506) 857-8838  www.nbpharmacists.ca
Governing the practice of pharmacy for a healthier New Brunswick
Régir l'exercice de la pharmacie pour un Nouveau-Brunswick en meilleure santé
Dans l’affaire d’un gérant de pharmacie et d’une erreur médicamenteuse
Une plainte officielle a été déposée par un membre du public contre un gérant de pharmacie le
24 novembre 2014. La plainte avait pour objet une erreur médicamenteuse survenue quand
une ordonnance a été dispensée à la pharmacie qui employait ce gérant de pharmacie. Le
plaignant pensait que le gérant de pharmacie avait la responsabilité de vérifier l’ordonnance
puisque les initiales du gérant se trouvaient sur l’étiquette de l’ordonnance apposée sur le
flacon. L’enquête a permis d’établir que le gérant de la pharmacie n’était effectivement pas la
personne ayant accepté la responsabilité de vérifier l’ordonnance.
Un sous-comité des plaintes s’est réuni le 9 juin 2015 pour discuter du dossier. Bien que le
gérant de la pharmacie n’ait pas eu la responsabilité de vérifier cette ordonnance,
l’investigation a mis au jour certains problèmes relevant de la façon de gérer la pharmacie et du
traitement de l’erreur médicamenteuse lorsqu’elle a été découverte. La décision du souscomité a été d’instruire l’administrateur des plaintes de donner des conseils au gérant de
pharmacie en vertu de l’alinéa 85 1 b) de la Loi sur l’Ordre des pharmaciens du NouveauBrunswick (Selon la définition contenue dans la Loi, les conseils sont une « mesure qui consiste
à conseiller l’intimé sur des moyens d’exercer plus convenablement sa profession »).
En plus des responsabilités professionnelles en tant que pharmacien, les membres qui
acceptent la responsabilité de titulaire du Certificat d’exploitation, ont également des
obligations visant particulièrement la gestion et l’exploitation convenables de la pharmacie. Les
conseils sont venus rappeler à ce membre les exigences que ce dernier avait acceptées, qui sont
inscrites dans l’ensemble de la législation et des normes qui s’appliquent aux gérants de
pharmacie et à l’exploitation d’une pharmacie.
Les conseils donnés à ce gérant de pharmacie soulignaient également l’importance de
connaître, de comprendre et de respecter les Normes d’exercice. Plus particulièrement, les
conseils insistaient sur les points suivants :
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Veiller à ce qu’un mécanisme soit en place pour s’assurer que le personnel de la pharmacie soit
responsable de leur rendement professionnel en conformité avec les Normes d’exercice, y
compris le counseling des patients et la documentation de ce service;
Communiquer rapidement et clairement avec les patients, leurs représentants et les autres
professionnels de la santé, à plus forte raison lorsque survient un incident médicamenteux;
S’assurer que l’environnement d’exercice appuie la prestation de soins et de services
pharmaceutiques de qualité supérieure;
s’assurer d’élaborer et de mettre en œuvre les politiques et les procédures permettant de
réduire au maximum les erreurs, les incidents et les pratiques non sécuritaires.
Avis diffusé le : 16 février 2016
1224 ch. Mountain Rd., Unit(é) 8, Moncton, N-B E1C 2T6  Tel: (506) 857-8957 Fax / Téléc: (506) 857-8838  www.nbpharmacists.ca