Formulaire de congé sans solde complet - Prase - CSSS-IUGS

RÉSERVÉ AU SERVICE PRASE
500 Murray, bureau 500
Sherbrooke (Québec) J1G 2K6
Téléphone: 819 780-2200 poste 47777
Sans frais : 1 855 780-2200 poste 47777
www.csss-iugs.ca/prase
[email protected]
ÉTABLISSEMENT :
# MAT :
COURRIEL : OUI /NON
PRÉCISION :
INITIALES CODE :
CODE :
6NB DE PAGES
-
INITIALES NUM :
CONGÉ SANS SOLDE COMPLET
(À remplir par l’employé)
NOM DE L’ÉTABLISSEMENT :
IDENTIFICATION DE L’EMPLOYÉ
MATRICULE :
Nom :
Prénom :
Titre d’emploi :
Statut :
Note : Svp, veuillez aviser votre établissement de tout changement à vos renseignements personnels.
SECTION RÉSERVÉE À L’EMPLOYÉ
Date du congé sans solde :
du
au
(Dimanche)
(Samedi)
Congé sans solde
2
Congé nordique
Cotiser au régime de retraite
Oui
1
Non
2
Congé pour enseignement
2
Congé pour études
Établissement :
2
Congé pour raison familiale
Prog. études :
2
Congés autres : ___________________________________
1. La dette devient exigible sur réception d’un état de compte envoyé par le Service de la paie. Si le paiement n’est pas reçu dans un délai de 14 jours suivant
l’obtention du second état de compte, le congé sans solde cotisable sera modifié en congé sans solde rachetable, et ce, de façon rétroactive à la date de début du
non-paiement.
2. Preuve obligatoire. Si l’employeur n’a pas la preuve jointe au formulaire, votre demande ne sera pas traitée et ce formulaire vous sera retourné.
CONGÉS ANNUELS (À REMPLIR PAR L’EMPLOYÉ) (SI APPLICABLE PAR L’ACCRÉDITATION SYNDICALE)
Durant mon congé sans solde complet de plus de 30 jours :
Je ne désire pas faire monnayer ma banque de congés annuels
Je désire faire monnayer ma banque de congés annuels
Courante
Prochaine
Courante
Prochaine
BANQUES (À REMPLIR PAR L’EMPLOYÉ)
Je désire faire monnayer ma banque de congés fériés
Je désire faire monnayer ma banque de congés psychiatriques
SIGNATURE DE L’EMPLOYÉ
Signature :
Date :
Acheminez ce formulaire dûment rempli et signé à votre supérieur immédiat.
AUTORISATION DU SUPÉRIEUR IMMÉDIAT
Demande acceptée aux mêmes dates
Demande acceptée, mais dates modifiées
Demande refusée*
du
(dimanche)
au
(samedi)
Raison :
* Si la demande est refusée, veuillez aviser directement l’employé.
Nom du supérieur immédiat (lettres moulées) :
Signature du supérieur immédiat :
Date :
Acheminez ce formulaire signé par courrier interne au secteur Congés/Vacances (Édifice Murray, local 0300).
AUTORISATION CONGÉS/VACANCES
Demande acceptée aux mêmes dates
Demande acceptée, mais dates modifiées :
du
au
(dimanche)
Demande refusée
(samedi)
Monnayage des congés annuels
Monnayage des congés fériés
Monnayage des congés psychiatriques
oui
oui
oui
non
non
non
Raison :
Signature du représentant :
Date :
Note : Pour les congés nordiques, veuillez aviser les assurances collectives.
À numériser au GDE.
F-151
Dernière mise à jour : 2016-11-30