Militaire de carrière

QUESTIONNAIRE MILITAIRE DE CARRIERE
Nom : ............................ Prénoms : ..........................Date de naissance : ................
Questions
Réponses
1 )- A quel corps d’Armée appartenez-vous
(Administration militaire, Armée de l’air, de terre,
Marine ou Autres unité)
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………………………………………………………...
………………………………………………………...
2 )- Précisez : -
………………………………………………………...
………………………………………………………...
dans quel service travaillez-vous ?
quel est votre grade ?
3 )- Décrivez vos activités quotidiennes :
Administration militaire
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Tâches administratives uniquement
Service Santé
Exercices de Tir
Armée de l’Air
Service de défense antiaérienne (sol-air)
Guidage-radar, contrôle aérien militaire
Pilote d’Essai sur avion
Pilote d’Essai sur Hélicoptère
Pilote sur prototypes ou appareils homologués
Chasseur, Bombardier, Patrouilleur,
Hélicoptère parachutisme
Exercices de Tir, Manipulation d’explosif,
Déminage
Armée de Terre
Artillerie
Chasseurs Alpins
Troupe Blindée
Exercices de Tir, Manipulation d’explosifs,
Déminage
Marin, Matelot
Equipage de Sous Marin
Plongée
Nageur de Combat
Pilote d’Avion, d’Hélicoptère
Exercice de Tir, Manipulation d’explosif,
Déminage
Marine
AUTRES DECLARATIONS :
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UGIP Assurances est une Marque de SOLOGNE FINANCES (courtier en assurance) Société par Actions Simplifiées au capital de 130 944 €
RCS PARIS N°398 784 645 - Siret N°398 784 645 00044 Enregistrée auprés de l'ORIAS sous le N°07 005 590 (site internet de l'ORIAS http://www.orias.fr) et soumis au contrôle de l'Autorité de Contrôle
Prudentiel et de Résolution (ACPR) 61, Rue Taitbout 75436 PARIS Cedex 09.
Toutes réclamations devront être adressées par voie postale à : UGIP Assurances "Service Réclamations" - 73/75, Rue Brillat-Savarin 75013 PARIS
4 )- Avez-vous subi des accidents :
oui
non
Si oui, dates, circonstances et nature des
lésions : ……………………………………………..
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5 )- Concernant les déplacements professionnels, êtesoui
non
vous actuellement sous ordre de partir en zone de
………………………………………………………..
guerre ou zone à risques ? (Si OUI, précisez)
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6 )- Avez-vous connaissance d’une mission à effectuer
au cours de l’année ?
Si OUI, laquelle ?
oui
non
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Je soussigné(e) ..........................................................déclare que les réponses ci-dessus font partie
intégrante de la proposition d'adhésion.
Fait à ............................................................., le .........................................
SIGNATURE :
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