RPC SOR 2007 Traitement chirurgical tumeurs épithéliales de l`ovaire
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RPC SOR 2007 Traitement chirurgical tumeurs épithéliales de l`ovaire
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE Standards, Options : Recommandations 2007 pour la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » Mise à jour 2007 (rapport intégral) Validation du rapport original : 1997 2nde validation du rapport original : 1999 Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 1 Membres du groupe de travail Comité rédacteur P. Morice, Chirurgien, Institut Gustave Roussy, Villejuif (coordonnateur) F. Planchamp, Méthodologiste, chef de projet (FNCLCC), Paris E. Daraï, Chirurgien, Hôpital Tenon, Paris E. Leblanc, Chirurgien, Centre Oscar Lambret, Lille J.-P. Lefranc, Chirurgien, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris D. Querleu, Chirurgien, Institut Claudius Regaud, Toulouse Comité associé H. Crouet, Chirurgien gynécologue, Centre François Baclesse, Caen J. Dauplat, Chirurgien, Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand E. Fondrinier, Chirurgien, Centre Paul Papin, Angers P. Kerbrat, Oncologue médical, Centre Eugène Marquis, Rennes M. Le Taillandier, Chirurgien, Centre hospitalier, Gonnesse J. Levêque, Chirurgien, Centre hospitalier régional, Rennes P. Rauch, Chirurgien, Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy F. Selle, Oncologue médical, Hôpital Tenon, Paris R. Villet, Chirurgien, Hôpital des Diaconesses, Paris Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 2 Contributeurs V. Acharian, Chirurgien, Polyclinique de Navarre, Pau S. Alran, Chirurgien, Institut Curie, Paris P. Azuar, Chirurgien, Centre hospitalier, Grasse C. Blanc-Fournier, Pathologiste, Centre François Baclesse, Caen J. Blanchot, Chirurgien gynécologue obstétricien, Clinique mutualiste La Sagesse, Rennes P. Bougnoux, Oncologue médical, Hôpital Bretonneau, Tours D. Castaigne, Chirurgien gynécologue, Institut Gustave Roussy, Villejuif J.-M. Classe, Chirurgien, Centre René Gauducheau, Nantes P. Collinet, Chirurgien gynécologue, Hôpital Jeanne de Flandre, Lille J. d’Anjou, Pathologiste, Centre Henri Becquerel, Rouen A. Danino, Chirurgien, Centre hospitalier, Chauny J. Derrien, Gynécologue, Cabinet médical, Lyon P.-F. Dupré, Gynécologue, Hôpital Morvan, Brest H. Elie, Pathologiste, Hôpital Louis Pasteur, Cherbourg R. Fauvet, Chirurgien gynécologue obstétricien, CHU, Amiens G. Ferron, Chirurgien, Institut Claudius Regaud, Toulouse A. Fignon, Chirurgien gynécologue obstétricien, Clinique de l’Alliance, Saint-Cyr-sur-Loire F. Foucher, Gynécologue, Centre Eugène Marquis, Rennes P. Germain, Chirurgien gynécologue obstétricien, Hôpital Laennec, Quimper J.-P. Guastalla, Oncologue médical, Centre Léon Bérard, Lyon C. Hopfner, Pathologiste, Centre hospitalier, Troyes B. Huynh, Gynécologue, Institut Curie, Paris A. Janin, Pathologiste, Hôpital Saint-Louis, Paris J-L. Lagrange, Radiothérapeute, Hôpital Henri Mondor, Créteil M. Lallement, Chirurgien, Centre Antoine Lacassagne, Nice J. Lansac, Chirurgien gynécologue, Hôpital Bretonneau, Tours F.-X. Laurent, Chirurgien gynécologue, Centre hospitalier de Saint-Nazaire, Saint-Nazaire F. Lecuru, Chirurgien, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris D. Lerouge, Radiothérapeute, Centre François Baclesse, Caen B. Maria, Gynécologue obstétricien, Centre hospitalier, Villeneuve-St-Georges Z. Merad-Boudia, Oncologue médical, Centre hospitalier, Boulogne-sur-Mer E. Mery-Lamarche, Pathologiste, Institut Claudius Regaud, Toulouse P. Méeus, Chirurgien, Centre Léon Bérard, Lyon J.-L. Misset, Oncologue médical, Hôpital Saint-Louis, Paris F.-X. Montbarbon, Radiothérapeute, Centre Léon Bérard, Lyon C. Nos, Chirurgien, Institut Curie, Paris P. Pautier, Oncologue médical, Institut Gustave Roussy, Villejuif D. Raudrant, Chirurgien gynécologue obtéstricien, Hôpital Hotel-Dieu, Lyon I. Ray-Coquard, Oncologue médical, Centre Léon Bérard, Lyon S. Rozan-Rodier, Pathologiste, Centre hospitalier du Moenchsberg - Emile Muller, Mulhouse J. Salvat, Chirurgien gynécologue, Hôpitaux du Léman, Thonon-les-Bains S. Scholl, Oncologue médical, Institut Curie, Paris E. Stoeckle, Chirurgien, Institut Bergonié, Bordeaux C. Tournigand, Oncologue médical, Hôpital Saint-Antoine, Paris V. Verrielle, Pathologiste, Centre Paul Papin, Angers E. Voog, Oncologue médical, Clinique Victor Hugo, Le Mans B. Weber, Oncologue médical, Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy P. Zlatoff, Chirurgien, Centre Léon Bérard, Lyon Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 3 Comité d’organisation des SOR Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, Paris. T. Philip, directeur des SOR, pédiatre B. Fervers, directrice adjointe des SOR, coordinatrice des projets internationaux, oncologue médical SOR à destination des spécialistes A. Bataillard, coordinatrice du programme SOR spécialistes, médecin généraliste L. Bosquet, responsable des méthodologistes, chef de projet S. Guillo, méthodologiste, chef de projet D. Kassab-Chahmi, méthodologiste, chef de projet F. Planchamp, méthodologiste, chef de projet S. Rousmans, méthodologiste, chef de projet C. Séblain-El Guerche, méthodologiste, chef de projet H. Cazeneuve, chargé de projet en sociologie E. Luporsi, méthodologiste associée, oncologue médical, Centre Alexis Vautrin, Nancy S. Theobald, méthodologiste associé, médecin de santé publique, Centre Paul Strauss F. Farsi, référent réseau, médecin de santé publique, Réseau Oncora, Lyon SOR SAVOIR PATIENT J. Carretier, coordonnateur du programme, chargé de mission en santé L. Leichtnam-Dugarin, responsable méthodologistes, chargée de mission en santé S. Brusco, méthodologiste, chargée de mission en santé M. Déchelette, méthodologiste V. Delavigne, linguiste Projets internationaux N. Lepreux, chef de projet CoCanCPG M. Remy-Stockinger, chargée de projet international S. Belleville, assistante de gestion CoCanCPG et projets internationaux Service administratif I. Caraguel, responsable administrative L. Pretet, assistante de gestion A. Adon, employée administrative Documentation R. Barataud, documentaliste C. Prot, documentaliste Service éditorial H. Borges-Paninho, responsable de l’édition D. Gouvrit, assistante de gestion E. Sabatier, assistante de gestion Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 4 TABLE DES MATIÈRES 1. INTRODUCTION ........................................................................................................................................ 11 2. OBJECTIFS .................................................................................................................................................. 11 3. METHODE ................................................................................................................................................... 12 3.1. Choix du thème............................................................................................................................................ 12 3.2. Processus d’actualisation ............................................................................................................................. 12 3.3. Stratégie de la recherche bibliographique .................................................................................................... 12 3.4. Critères de sélection des études ................................................................................................................... 13 3.4.1. Types de population.................................................................................................................................. 13 3.4.2. Types d’intervention ................................................................................................................................. 13 3.4.3. Types d’études recherchés ........................................................................................................................ 13 3.5. Critères d’évaluation.................................................................................................................................... 13 3.6. Processus de relecture .................................................................................................................................. 14 4. RESULTATS DE LA RECHERCHE ET DE LA SELECTION BIBLIOGRAPHIQUES .................... 15 4.1. Corpus documentaire du chapitre chirurgie du document initial de 1997................................................... 15 4.2. Corpus documentaire de la mise à jour 2007 ............................................................................................... 16 5. LA PLACE DE LA CHIRURGIE DANS LA PRISE EN CHARGE DES STADES PRECOCES....... 17 5.1. Introduction.................................................................................................................................................. 17 5.2. Stadification complète vs stadification incomplète...................................................................................... 17 5.2.1. Résultats de la recherche et de la sélection bibliographiques.................................................................... 17 5.2.2. Analyse des nouvelles données................................................................................................................. 17 5.2.2.1. Essai randomisé de phase III ........................................................................................................................... 17 5.2.2.2. Études rétrospectives non comparatives.......................................................................................................... 18 5.2.3. Conclusions de la littérature........................................................................................................................ 1 5.2.4. Jugement argumenté des experts du groupe de travail................................................................................ 1 5.2.5. Validité des recommandations établies en 1997 ......................................................................................... 1 5.2.6. Recommandations 2007.............................................................................................................................. 1 5.3. Curage pelvien et para-aortique vs exploration pelvienne et para-aortique .................................................. 2 5.3.1. Résultats de la recherche et de la sélection bibliographiques...................................................................... 2 5.3.2. Analyse des nouvelles données................................................................................................................... 2 5.3.2.1. Essai randomisé de phase III ............................................................................................................................. 2 5.3.2.2. Études rétrospectives comparatives................................................................................................................... 3 5.3.2.3. Étude rétrospective non comparative ................................................................................................................ 3 5.3.3. Conclusions de la littérature........................................................................................................................ 7 5.3.4. Validité des recommandations établies en 1997 ......................................................................................... 7 5.3.5. Recommandations 2007.............................................................................................................................. 7 5.4. La stadification par cœlioscopie est-elle acceptable ?.................................................................................... 8 5.4.1. Résultats de la recherche et de la sélection bibliographiques...................................................................... 8 5.4.2. Analyse des nouvelles données................................................................................................................... 8 5.4.2.1. Étude prospective comparative ......................................................................................................................... 8 5.4.2.2. Études prospectives non comparatives .............................................................................................................. 8 5.4.2.3. Études rétrospectives comparatives................................................................................................................... 9 5.4.3. Conclusions de la littérature...................................................................................................................... 13 5.4.4. Jugement argumenté des experts du groupe de travail.............................................................................. 13 5.4.5. Validité des recommandations établies en 1997 ....................................................................................... 13 5.4.6. Recommandations 2007............................................................................................................................ 13 5.5. La place de la chirurgie conservatrice.......................................................................................................... 14 5.5.1. Résultats de la recherche et de la sélection bibliographiques.................................................................... 14 5.5.2. Analyse des nouvelles données................................................................................................................. 14 Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 5 5.5.2.1. Étude rétrospective comparative ..................................................................................................................... 14 5.5.2.2. Études rétrospectives non comparatives.......................................................................................................... 14 5.5.3. Conclusions de la littérature...................................................................................................................... 19 5.5.4. Jugement argumenté des experts du groupe de travail.............................................................................. 19 5.5.5. Validité des recommandations établies en 1997 ....................................................................................... 19 5.5.6. Recommandations 2007............................................................................................................................ 19 5.6. Synthèse des Standards et des Options : STADES PRÉCOCES ................................................................. 20 6. LA PLACE DE LA CHIRURGIE DANS LA PRISE EN CHARGE DES STADES AVANCES .......... 21 6.1. Introduction.................................................................................................................................................. 21 6.2. Exérèse complète vs exérèse incomplète ..................................................................................................... 21 6.2.1. Résultats de la recherche et de la sélection bibliographiques.................................................................... 21 6.2.2. Analyse des nouvelles données................................................................................................................. 21 6.2.2.1. Méta-analyse ................................................................................................................................................... 21 6.2.2.2. Étude prospective non comparative................................................................................................................. 22 6.2.2.3. Étude rétrospective comparative ..................................................................................................................... 22 6.2.2.4. Études rétrospectives non comparatives.......................................................................................................... 22 6.2.3. Conclusions de la littérature...................................................................................................................... 30 6.2.4. Validité des recommandations établies en 1997 ....................................................................................... 30 6.2.5. Recommandations 2007............................................................................................................................ 30 6.3. Curage pelvien et para-aortique vs exploration pelvienne et para-aortique ou abstention d’une chirurgie. 31 6.3.1. Résultats de la recherche et de la sélection bibliographiques.................................................................... 31 6.3.2. Analyse des nouvelles données................................................................................................................. 31 6.3.2.1. Essai randomisé de phase III ........................................................................................................................... 31 6.3.2.2. Étude rétrospective non comparative .............................................................................................................. 32 6.3.3. Conclusions de la littérature...................................................................................................................... 35 6.3.4. Validité des recommandations établies en 1997 ....................................................................................... 35 6.3.5. Recommandations 2007............................................................................................................................ 35 6.4. Chimiothérapie 1ère + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée en cas de carcinose importante .... 36 6.4.1. Résultats de la recherche et de la sélection bibliographiques.................................................................... 36 6.4.2. Analyse des nouvelles données................................................................................................................. 36 6.4.2.1. Méta-analyse ................................................................................................................................................... 36 6.4.2.2. Essai randomisé de phase III ........................................................................................................................... 36 6.4.2.3. Études prospectives comparatives................................................................................................................... 37 6.4.2.4. Étude prospective non comparative de phase II .............................................................................................. 37 6.4.2.5. Études rétrospectives comparatives................................................................................................................. 38 6.4.3. Conclusions de la littérature...................................................................................................................... 45 6.4.4. Jugement argumenté des experts du groupe de travail.............................................................................. 45 6.4.5. Validité des recommandations établies en 1997 ....................................................................................... 45 6.4.6. Recommandations 2007............................................................................................................................ 45 6.5. Évaluation de la résécabilité par cœlioscopie vs évaluation de la résécabilité par laparotomie ................... 46 6.5.1. Introduction............................................................................................................................................... 46 6.5.2. Résultats de la recherche et de la sélection bibliographiques.................................................................... 46 6.5.3. Analyse des nouvelles données................................................................................................................. 46 6.5.3.1. Étude prospective comparative ....................................................................................................................... 46 6.5.3.2. Étude prospective non comparative................................................................................................................. 46 6.5.4. Conclusions de la littérature...................................................................................................................... 48 6.5.5. Validité des recommandations établies en 1997 ....................................................................................... 48 6.5.6. Recommandations 2007............................................................................................................................ 48 6.6. Synthèse des Standards et des Options : STADES AVANCÉS................................................................... 49 Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 6 ANNEXE 1. ÉQUATIONS DE RECHERCHE.............................................................................................. 50 ANNEXE 2. SITES INTERNET CONSULTES............................................................................................. 53 ANNEXE 3. ANALYSE JADAD DES ESSAIS RANDOMISES † ................................................................ 54 ANNEXE 4. RESULTATS DE L’ANALYSE CRITIQUE DES ESSAIS RANDOMISES† ....................... 55 ANNEXE 5. ANALYSE CRITIQUE DES SYNTHESES METHODIQUES .............................................. 56 ANNEXE 6. RESULTATS DU PROCESSUS DE RELECTURE................................................................ 57 Résultats.............................................................................................................................................................. 57 Données descriptives sur l’échantillon ............................................................................................................... 57 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES........................................................................................................ 63 TABLE DES ILLUSTRATIONS Tableau 1. Corpus documentaire du chapitre « Traitement chirurgical » du document initial de 1997 ...............................................15 Tableau 2. Corpus documentaire de la mise à jour 2007 ........................................................................................................................16 Tableau 3. Stadification complète vs stadification incomplète - Essai randomisé de phase III -...........................................................19 Tableau 4. Stadification complète vs stadification incomplète - Études rétrospectives non comparatives - .........................................20 Tableau 5. Curage pelvien et para-aortique vs exploration pelvienne et para-aortique - Essai randomisé de phase III - ......................4 Tableau 6. Curage pelvien et para-aortique vs exploration pelvienne et para-aortique - Études rétrospectives comparatives -.............5 Tableau 7. Curage pelvien et para-aortique vs exploration pelvienne et para-aortique - Étude rétrospective non comparative - ..........6 Tableau 8. Stadification par cœlioscopie - Étude prospective comparative -.........................................................................................10 Tableau 9. Stadification par cœlioscopie - Études prospectives non comparatives -.............................................................................10 Tableau 10. Stadification par cœlioscopie - Études rétrospectives comparatives -................................................................................11 Tableau 11. La place de la chirurgie conservatrice - Étude rétrospective comparative -.......................................................................16 Tableau 12. La place de la chirurgie conservatrice - Études rétrospectives non comparatives - ...........................................................17 Tableau 13. Exérèse complète vs exérèse incomplète - Méta-analyse - .................................................................................................24 Tableau 14. Exérèse complète vs exérèse incomplète - Étude prospective non comparative - .............................................................25 Tableau 15. Exérèse complète vs exérèse incomplète - Étude rétrospective comparative - ..................................................................26 Tableau 16. Exérèse complète vs exérèse incomplète - Études rétrospectives non comparatives -.......................................................27 Tableau 17. La place des curages ganglionnaires (stades avancés) - Essai randomisé de phase III -....................................................33 Tableau 18. La place des curages ganglionnaires (stades avancés) - Étude rétrospective non comparative -.......................................34 Tableau 19. Chimiothérapie 1ère + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée - Méta-analyse -.................................................39 Tableau 20. Chimiothérapie 1ère + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée - Essai randomisé de phase III - ........................40 Tableau 21. Chimiothérapie 1ère + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée - Études prospectives comparatives -.............41 Tableau 22. Chimiothérapie 1ère + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée ..........................................................................42 Tableau 23. Chimiothérapie 1ère + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée ..........................................................................43 Tableau 24. Évaluation de la résécabilité par cœlioscopie vs évaluation par laparotomie - Étude prospective comparative -............47 Tableau 25. Évaluation de la résécabilité par cœlioscopie vs évaluation par laparotomie - Étude prospective non comparative -..... 47 Tableau 26. Équation de recherche générale : Chirurgie des cancers de l’ovaire ..................................................................................50 Tableau 27. Équation de recherche : Stadification des stades précoces .................................................................................................51 Tableau 28. Équation de recherche : Chirurgie d’intervalle ...................................................................................................................51 Tableau 29. Équation de recherche : Lymphadénectomie ......................................................................................................................52 Tableau 30. Résultats du processus de relecture en termes d’applicabilité, d’approbation et d’utilisation des SOR...........................57 Tableau 31. Principaux commentaires des contributeurs et prise en compte des commentaires ...........................................................59 TABLE DES FIGURES Figure 1. Échantillon sollicité : répartition par spécialité............................................................................................. 14 Figure 2. Échantillon sollicité : répartition par mode de pratique ................................................................................ 14 Figure 3. Réponses des relecteurs aux items du questionnaire de la relecture ............................................................. 58 Figure 4. Répartition par spécialité des relecteurs ayant répondu ................................................................................ 58 Figure 5. Répartition par mode de pratique des relecteurs ayant répondu.................................................................... 58 Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 7 Le programme SOR de recommandations pour la pratique clinique CONTEXTE Le programme « Standards, Options et Recommandations » (SOR) en cancérologie a été initié par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) en 1993 et réalisé en partenariat avec le secteur public, le secteur privé, les fédérations professionnelles, les Sociétés savantes et depuis 2005, en collaboration avec l’Institut national du Cancer. Ce programme comprend la définition de recommandations pour la pratique clinique en cancérologie, leur actualisation, leur diffusion vers les cliniciens et l’évaluation de leur impact. L’actualisation des recommandations repose sur une veille scientifique. Il s’agit d’un travail coopératif national des Centres de lutte contre le cancer (CLCC) avec la participation active d’experts des secteurs public et privé et de sociétés savantes. OBJECTIF L’objectif du programme SOR est d’élaborer des recommandations pour la pratique clinique en cancérologie. Ces recommandations pour la pratique clinique visent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients atteints de cancer en fournissant aux praticiens une aide à la décision facilement utilisable et actualisée. Les changements organisationnels qui pourraient être nécessaires pour appliquer les recommandations ne sont pas abordés dans les SOR. Ils doivent faire l’objet d’une discussion au niveau locorégional, notamment au sein des réseaux de soins en cancérologie. Les Standards, Options et Recommandations ne concernent pas l’évaluation des stratégies de dépistage. Les considérations médico-économiques ne sont pas abordées dans les SOR. METHODES Méthode d’élaboration et d’actualisation La méthode d’élaboration et d’actualisation des SOR repose sur l’analyse critique des meilleures données scientifiques disponibles et le jugement argumenté des experts au sein d’un groupe de travail pluridisciplinaire représentatif des modes d’exercice et des disciplines concernées par la prise en charge des patients atteints de cancer. Cette méthode dite « mixte » combine le niveau de preuve scientifique et l’accord d’experts. Le rapport intégral est revu par des experts indépendants à l’aide d’une grille de lecture basée sur la grille AGREE. Les commentaires sont compilés et analysés par le groupe de travail et la nature des modifications engendrées est décrite dans le processus de relecture. Méthode de veille technologique et scientifique La méthode de veille scientifique repose sur la recherche systématique des données susceptibles de modifier les recommandations pour la pratique clinique et sur l’avis argumenté des experts. PARTICIPATION DES GROUPES CONCERNES L’élaboration des recommandations pour la pratique clinique implique un groupe de travail constitué d’experts praticiens assistés par une équipe méthodologique, ainsi que des contributeurs dans le cadre de la relecture externe. Les opinions et les préférences des patients ne sont pas actuellement intégrées. Une méthode pour assurer la prise en compte de l’avis des patients est en cours de développement. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 8 PUBLICATION ET DIFFUSION DES DOCUMENTS SOR Ces recommandations pour la pratique clinique sont disponibles sous forme : • de rapport intégral présentant l’ensemble des références bibliographiques, leur analyse et les conclusions sur lesquelles se basent les recommandations pour la pratique clinique établies ; • de rapport abrégé présentant uniquement les recommandations pour la pratique clinique ; • d’arbres de décision. Ces outils ont pour objectif de permettre une meilleure diffusion des recommandations pour la pratique clinique, afin d’optimiser leur application. Les SOR sont publiés sous format papier et sont accessibles gratuitement sur Internet (http://www.fnclcc.fr). La liste d’information des SOR permet d’alerter régulièrement sur les documents SOR (http://www.fnclcc.fr/fr/sor/specialiste/liste_de_diffusion.php). DEFINITIONS DES STANDARDS, OPTIONS ET RECOMMANDATIONS ET DES NIVEAUX DE PREUVE Une Recommandation est une proposition d’une ou de plusieurs attitudes cliniques pour l’aide à la décision du professionnel de santé, destinée à améliorer la prise en charge du patient atteint de cancer. Les Recommandations sont établies à partir de l’analyse critique des données actuelles de la science (cf. niveaux de preuve), et du jugement argumenté des experts en cancérologie. Il existe deux niveaux de gradation pour les recommandations : les Standards et les Options. La mise en œuvre des Standards et des Options doit tenir compte du contexte organisationnel de soin, de la situation particulière du patient et de l’expression de ses préférences. Les Standards et Options Standards Options Un Standard correspond à une attitude clinique reconnue à l’unanimité comme l’attitude clinique de référence par les experts. Des Options correspondent à plusieurs attitudes cliniques reconnues comme appropriées par les experts. Une Option peut avoir la préférence des experts. Lorsque cela est justifié, une des attitudes cliniques proposées peut être d’inclure le patient dans un essai thérapeutique en cours. Le niveau de preuve correspond à la cotation des données de la littérature sur lesquelles reposent les recommandations formulées. Il est fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de la cohérence ou non de leurs résultats ; il est explicitement spécifié pour chacune des méthodes/interventions considérée selon la classification suivante Les niveaux de preuve Niveau A Niveau B Niveau C Niveau D Il existe une (des) méta-analyse(s) « de bonne qualité » ou plusieurs essais randomisés « de bonne qualité » dont les résultats sont cohérents. Il existe des preuves « de qualité correcte » : essais randomisés (B1) ou études prospectives ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces études sont cohérents dans l’ensemble. Les études disponibles sont critiquables d’un point de vue méthodologique ou leurs résultats ne sont pas cohérents dans l’ensemble. Il n’existe pas de données ou seulement des séries de cas. (pour plus de détails, cf. Méthodologie de développement des SOR [FERVERS1995] [FERVERS2001]). Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 9 Partenariat scientifique, conflits d’intérêts, sources de financement, remerciements et responsabilités Partenariat scientifique Ces recommandations pour la pratique clinique n’ont pas été élaborées en collaboration avec une société savante. Conflits d’intérêts Les membres du groupe de travail ont effectué une déclaration auprès du comité d’organisation des SOR afin d’identifier les conflits d’intérêts potentiels. Propriété intellectuelle Les SOR sont une œuvre collective créée par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), et protégée par les dispositions du Code de la propriété intellectuelle. La FNCLCC est par conséquent titulaire du droit d’auteur sur cette œuvre et est donc notamment investie des droits patrimoniaux sur les SOR. La FNCLCC peut seule décider de l’existence et des modalités de reproduction, publication, traduction ou diffusion des SOR. Sources de financement Le projet SOR bénéficie d’un soutien financier des Centres de lutte contre le cancer (CLCC), de la Ligue nationale contre le cancer et de l’Institut national du Cancer. Le partenariat avec l’industrie pharmaceutique ne concerne que la diffusion sans aucune implication scientifique, financière ou logistique dans la phase d’élaboration. Ce support de publication et de diffusion n’a pas bénéficié de soutien financier de l’industrie pharmaceutique. Remerciements Nous remercions les Centres de lutte contre le cancer (CLCC), la Ligue nationale contre le cancer, l’Institut national du Cancer, la Fédération hospitalière de France (FHF), la Fédération nationale de Cancérologie des CHRU (FNCHRU), la Fédération française de Cancérologie des CHG (FFCCHG) et l’Union nationale hospitalière privée de cancérologie (UNHPC). RESPONSABILITES Les SOR ne se substituent pas au jugement clinique des médecins. CORRESPONDANCE Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer Standards, Options, Recommandations 101, rue de Tolbiac - 75654 Paris cedex 13 Tél. : 01.44.23.04.04 – Fax : 01.44.23.04.17 Site internet : http://www.fnclcc.fr/sor.htm Courriel : [email protected] Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 10 1. Introduction Ces recommandations sont l’actualisation 2007 du chapitre « Traitement chirurgical » issu du rapport intégral concernant le dépistage, le diagnostic, le traitement et la surveillance des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire : « Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire » [KERBRAT1998]. Le rapport original avait été validé en 1997. Les Standards, Options et Recommandations ont de nouveau été validés en 1999. Le cancer de l’ovaire demeure relativement peu fréquent et se situe au 5ème rang des cancers féminins (3,8 % de l’ensemble des nouveaux cas). En 2000, 4 500 nouveaux cas ont été diagnostiqués en France. Néanmoins, en raison d’un diagnostic souvent tardif, son pronostic reste très sombre. En effet, deux cancers sur trois sont diagnostiqués à un stade avancé (stade IIIB ou IV avec envahissement péritonéal ou métastatique à distance). Le cancer de l’ovaire a été responsable de plus de 3 300 décès en 2006 [HILL2006]. Il représente la 4ème cause de mortalité chez la femme par cancer [TRETARRE2005]. 2. Objectifs L’objectif de ces recommandations pour la pratique clinique est de définir, sur la base d’une revue des données scientifiques de la littérature et du jugement argumenté d’experts, des recommandations pour le traitement chirurgical des patientes adultes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire. Ces recommandations pour la pratique clinique sont destinées aux professionnels de santé impliqués dans la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire. Les thèmes traités lors de la mise à jour 2007 sont les suivants : la place de la chirurgie dans la prise en charge des stades précoces ; o stadification complète vs stadification incomplète ; o curage pelvien et para-aortique vs exploration pelvienne et para-aortique ; o la stadification par cœlioscopie est-elle acceptable ? ; o la place de la chirurgie conservatrice. la place de la chirurgie dans la prise en charge des stades avancés. o exérèse complète vs exérèse incomplète ; o curage pelvien et para-aortique vs exploration pelvienne et para-aortique ou abstention d’une chirurgie ; o chimiothérapie 1ère + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée ; o évaluation de la résécabilité par cœlioscopie vs évaluation de la résécabilité par laparotomie. Le document SOR original concerné par cette mise à jour est le rapport validé en 1997 puis validé une seconde fois en 1999 : « Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire » [KERBRAT1998]. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 11 3. Méthode 3.1. Choix du thème Dans le cadre du programme de veille scientifique de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), les membres du comité d’organisation des SOR (COSOR) ont identifié le chapitre « Traitement chirurgical » du document SOR 1997 « Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire » comme étant un thème prioritaire à veiller en 2007. À l’issue de la veille scientifique réalisée en 2007, de nouvelles données conférant des éléments suffisants pour justifier une actualisation des SOR existants ont été identifiées. Un bulletin de veille présentant l’ensemble des résultats obtenus à l’issue de ce processus de veille a été publié en juillet 2007 sur le site Internet des SOR à l’adresse suivante : www.fnclcc.fr. 3.2. Processus d’actualisation Le processus d’actualisation des SOR repose sur l’analyse critique des données scientifiques disponibles et sur le jugement argumenté des experts au sein d’un groupe de travail pluridisciplinaire représentatif des modes d’exercice et des disciplines concernées par la prise en charge des patients atteints de cancer. Cette méthode dite « mixte » combine le niveau de preuve scientifique et l’accord d’experts. Ce processus incluant la veille scientifique qui a été réalisée en 2007 comporte plusieurs phases : Phase préliminaire d’identification des questions cliniques à traiter et ce, en se basant sur l’ancien document, sur l’avis d’experts et sur les RPC d’autres organismes ; Phase de collecte des informations qui consiste en une : o recherche bibliographique exhaustive dans différentes sources ; o sélection bibliographique et classement des informations pertinentes par question traitée. Phase de traitement des informations qui consiste en une : o analyse critique des nouvelles études sélectionnées ; o identification des résultats des nouvelles études sélectionnées ; o confrontation entre les nouvelles données et les anciennes recommandations ; o consultation directe des experts du groupe de travail sur la pertinence clinique des études et sur la validité des recommandations existantes ; o définition des nouveaux Standards et des nouvelles Options. Phase de relecture nationale par des experts indépendants à l’aide d’une grille de lecture basée sur la grille AGREE. Les commentaires sont compilés et analysés par le groupe de travail. Les modifications engendrées sont décrites dans le processus de relecture. 3.3. Stratégie de la recherche bibliographique La recherche bibliographique a été basée sur : l’interrogation de la base de données Medline® sur la période 1997-2006. Les équations de recherche utilisées sont présentées en annexe (cf. annexe 1) ; le suivi prospectif et continu de la littérature dans la base de données Medline® (système des alertes OVID) entre le 10 août 2006 et le 30 août 2007 ; la consultation de plusieurs sites d’Evidence-based medicine (EBM) présentant des recommandations pour la pratique clinique ou des revues systématiques de la littérature. La liste des sites Internet consultés est présentée en annexe (cf. annexe 2) ; Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 12 la bibliographie des RPC, des synthèses méthodiques et des essais randomisés identifiés a complété la recherche bibliographique. La stratégie de la recherche bibliographique a été limitée aux publications en français et en anglais. Les éditoriaux, les lettres, les cas rapportés ainsi que les études conduites chez l’animal spécifiquement ont été éliminés de la stratégie de recherche. 3.4. Critères de sélection des études 3.4.1. Types de population Les études portant sur des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire de stades précoces et de stades avancés ont été sélectionnées. 3.4.2. Types d’intervention Les interventions évaluées ont été les traitements chirurgicaux de 1ère intention à visée thérapeutique suivants : stades précoces : o stadification complète vs stadification incomplète ; o curage pelvien et para-aortique vs exploration pelvienne et para-aortique ; o stadification par cœlioscopie vs stadification par laparotomie ; o chirurgie conservatrice vs chirurgie non conservatrice. stades avancés : o exérèse complète vs exérèse incomplète ; o curage pelvien et para-aortique vs exploration pelvienne et para-aortique ou abstention d’une chirurgie ; o chimiothérapie 1ère + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée ; o évaluation de la résécabilité par cœlioscopie vs évaluation de la résécabilité par laparotomie. 3.4.3. Types d’études recherchés Pour l’ensemble des questions traitées, une recherche systématique a été effectuée sur les types d’études suivants : méta-analyses, synthèses méthodiques ; essais randomisés ; études prospectives ; études rétrospectives ; recommandations pour la pratique clinique, conférences de consensus. 3.5. Critères d’évaluation Pour l’ensemble des questions traitées, les critères d’évaluation pris en compte ont été les suivants : survie globale ; survie sans récidive ; survie sans progression ; taux de récidives locales ; morbidité postopératoire ; taux de conversion cœlioscopie Ö laparotomie ; durée opératoire ; Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 13 durée de séjour ; complications opératoires ; qualité de vie. Par ailleurs, le taux de conversion cœlioscopie Ö laparotomie a été considéré uniquement pour les deux questions cliniques suivantes : la stadification par cœlioscopie est-elle acceptable ? évaluation de la résécabilité par cœlioscopie vs évaluation de la résécabilité par laparotomie. 3.6. Processus de relecture Le document « RPC-SOR 2007 pour la prise en charge des patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - Traitement chirurgical - » présentant les nouvelles recommandations a été adressé pour relecture nationale, le 10 septembre 2007 à 156 experts indépendants du groupe de travail et représentatifs de tous les modes d’exercice. Une grille de lecture a été proposée pour aider les relecteurs à évaluer la validité, la clarté, la pertinence et l’acceptabilité des Recommandations pour la pratique clinique élaborées par le groupe de travail. La date limite de réponse pour clore le processus de relecture a été fixée au 9 octobre 2007. Seules les personnes ayant répondu figurent de façon nominative dans la section « Contributeurs » de ce document. En cas de commentaires ou de réserve, une justification écrite et détaillée était demandée, faisant référence aux données de la science et/ou à l’expérience argumentée des médecins. Les commentaires ont été compilés et analysés par le groupe de travail et la nature des modifications engendrées est décrite dans le résultat du processus de relecture présentée en annexe de ce document (cf. annexe 6). Les figures 1 et 2 présentées ci-dessous décrivent l’échantillon sollicité pour la relecture nationale en termes de spécialité et de mode de pratique. Figure 1. Échantillon sollicité : répartition par spécialité Figure 2. Échantillon sollicité : répartition par mode de pratique Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 14 4. Résultats de la recherche et de la sélection bibliographiques 4.1. Corpus documentaire du chapitre chirurgie du document initial de 1997 Lors de l’élaboration du document initial de 1997, 106 références ont été analysées. Le tableau ci-dessous présente la liste des références classées par type d’études. Tableau 1. Corpus documentaire du chapitre « Traitement chirurgical » du document initial de 1997 Types d’études Nombre d’études Identifiants Méta-analyse 1 [HUNTER1992] Essai randomisé multicentrique 1 [REDMAN1994] Essais randomisés 3 [HACKER1993] [NICOLETTO1997] [VANDERBURG1995] Conférences de consensus 2 [NIH1995] [ALLEN1993] Études prospectives 16 [CHEN1983] [DEMBO1990] [PIVER1980] [VOGL1984] [WU1989A] [JOYEUX1986] [LUESLEY1988] [SCARABELLI1995] [SCARABELLI1997] [SPIRTOS1995] [TRIMBOS1991] [WILTSHAW1985A] [WU1986] [YOUNG1983] [QUERLEU1994] [CHILDERS1995] Études rétrospectives 64 [ADLOFF1988] [AVERETTE1993] [AVERETTE1993A] [BALVERTLOCHT1991] [BENEDETTIPANICI1993] [BEREK1981] [BEREK1983] [BRIDGES1993] [BURGHARDT1991] [CANIS1992] [CHAMBERS1988] [COLOMBO1994] [COPELAND1985] [COPELAND1986] [CROUET1986] [DAUPLAT1986] [DAUPLAT1987] [DELGADO1977] [DIRE1996] [EINHORN1985] [EISENKOP1991] [EISENKOP1992] [GRIFFITHS1979] [HACKER1983] [HEINTZ1986] [HOSKINS1989] [HOSKINS1992] [HUDSON1973] [JADHON1990] [KEHOE1994] [KAUFFMANN1993] [KIGAWA1993] [KNAPP1974] [KNIPSCHEER1982] [LANZA1988] [LEBOUEDEC1990] [LEVIN1987] [LIPPMAN1988] [LUND1990] [MARCHETTI1992] [MAYER1992] [MICHEL1989] [MILLER1986] [MILLER1992] [MONGA1991] [NEIJT1991] [NGUYEN1993] [ONDA1996] [OZOLS1981] [PETRU1994] [PICKEL1989] [PODRATZ1988] [POTTER1991] [POTTER1992] [RUBIN1991] [SAINZDELACUESTA1994] [SEVELDA1989] [SJOVALL1994] [SMITH1976] [SOPER1991] [SOPER1992A] [STOCKLE1990] [TSURUCHI1993] [WU1989] Autres types d’études (études de cas, revues…) 19 [BLANC1993] [GLEESON1993] [NAVOT1991] [MEAD1984] [GOLDIE1979] [BUCHSBAUM1984] [BURGHARDT1989] [DAUPLAT1990] [DIRE1989] [DISAIA1990] [FITZGIBBONS1991] [HEINTZ1988] [HOSKINS1991] [PIVER1978] [POMEL1995] [WILLIAMS1976] [HACKER1995] [KNIGHT1980] [NEIJT1986] TOTAL 106 - Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 15 4.2. Corpus documentaire de la mise à jour 2007 Les résultats de la sélection bibliographique sont indiqués pour chaque question traitée. Les équations de recherche utilisées ont permis de sélectionner 40 nouvelles références indexées dans Medline® entre le 1er janvier 1997 et le 30 aôut 2007. La consultation des sites d’Evidence Based Medicine (EBM) a permis quant à elle de retrouver 5 références. Les documents retrouvés via la consultation des sites d’EBM ont été utilisés comme source documentaire supplémentaire. Le tableau ci-dessous présente la liste des références retenues, classées par type d’études. Tableau 2. Corpus documentaire de la mise à jour 2007 Recherche bibliographique ® Medline Nombre de références sélectionnées Types d’études Nombre d’études correspondant Méta-analyses 2 [BRISTOW2002] [BRISTOW2006] Essais randomisés de phase III 4 [TRIMBOS2003] [MAGGIONI2006] [PANICI2005] [ROSE2004] Étude prospective comparative 4 [SPIRTOS2005] [GIANNOPOULOS2006] [LEE2006] [ANGIOLI2006] Études prospectives non comparatives 4 [LEBLANC2004] [TOZZI2004] [EISENKOP2003] [FAGOTTI2005] Etude prospective non comparative de phase II 1 [RECCHIA2001] 11 [CHAN2007A] [LE2002] [CHI2005] [LECURU2004] [LECURU2006] [GHEZZI2007] [ZANETTA1997] [EISENHAUER2006] [TATE2005] [KAYIKCIOGLU2001] [HOU2007] Études rétrospectives non comparatives 14 [ZANETTA1998] [RAMIREZ2006] [MORICE2003B] [MORICE2001A] [MORICE2005] [RASPAGLIESI1997] [SCHILDER2002] [ALETTI2006] [ALETTI2006A] [CHI2006] [STOECKLE2004] [WIMBERGER2007] [SKIRNISDOTTIR2007] [CHAN2007] RPC 2 [SIGN2003] [NATIONALHEALTHS1999A] Protocoles** 3 [TANGJITGAMOL2006] [MEDEIROS2005] [MORRISON2005] - 45 - 40 Études rétrospectives comparatives Sites Internet EBM* TOTAL Identifiants 5 45 * EBM : Evidence-based medicine ; RPC : recommandation pour la pratique clinique ; protocoles** : protocoles (The Cochrane Collaboration). Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 16 5. La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades précoces 5.1. Introduction On considère comme cancer de l’ovaire au stade précoce les tumeurs qui paraissent macroscopiquement limitées à l’ovaire (Stade IA) ou aux deux ovaires (Stade IB). La présence de végétations néoplasiques à la surface des ovaires, ou d’une rupture capsulaire, ou d’une ascite néoplasique indique un stade IC. L’objectif de la chirurgie pour les stades précoces est double. En effet, elle doit permettre l’ablation de la ou des tumeur(s) (exérèse) mais également d’évaluer les sites privilégiés où peut se réaliser la dissémination secondaire de la maladie (stadification). 5.2. Stadification complète vs stadification incomplète 5.2.1. Résultats de la recherche et de la sélection bibliographiques Dans le cadre de la mise à jour 2007, les équations de recherche utilisées ont permis de sélectionner 3 nouvelles références indexées dans la base de données Medline® entre le 1er janvier 1997 et le 30 août 2007 : 1 essai randomisé de phase III : o [TRIMBOS2003] ; 2 études rétrospectives non comparatives : o [ZANETTA1998] [RAMIREZ2006]. 5.2.2. Analyse des nouvelles données 5.2.2.1. Essai randomisé de phase III Dans l’essai randomisé de phase III de Trimbos et al. incluant 448 patientes où la randomisation portait sur la réalisation ou non d’une chimiothérapie dans les stades précoces (stades IA-IIA), l’impact d’une chirurgie complète a été secondairement évalué [TRIMBOS2003]. Au cours de cette étude, la stadification chirurgicale est apparue comme un facteur pronostique indépendant de la survie globale et de la survie sans récidive (respectivement HR = 2,05 ([IC95 : 1,14 ; 3,67], p = 0,04 et HR = 1,96 ([IC95 : 1,18 ; 3,26], p = 0,009). Les auteurs ont rapporté un taux de stadification complète de 33,7 % (N = 151/448). La répartition des patientes pour lesquelles une stadification complète a été réalisée est semblable entre les deux bras évalués (bras A (chirurgie + observations) : N = 75 ; bras B (chirurgie + chimiothérapie adjuvante) : N = 76). La répartition des patientes est également semblable entre les deux bras en ce qui concerne la réalisation d’une stadification incomplète (bras A : N = 147 ; bras B : N = 148). En cas de réalisation d’une stadification incomplète, les patientes au sein du bras A ont une survie globale et une survie sans récidive significativement plus faibles que les patientes pour lesquelles une stadification complète a été réalisée (respectivement HR = 2,31 [IC95 : 1,08 ; 4,96], p = 0,03 et HR = 1,82 [IC95 : 1,02 ; 3,24], p = 0,04). Aucune différence statistiquement significative n’a été rapportée entre les patientes ayant subi une stadification complète et les patientes ayant subi une stadification incomplète en termes de survie globale et de survie sans récidive au sein du bras B. Parmi les patientes pour lesquelles une stadification complète a été réalisée, aucune différence statistiquement significative n’a été rapportée entre les deux bras concernant la survie globale et la survie sans récidive (respectivement HR = 0,81 [IC95 : 0,32 ; 2,05], p = 0,7 et HR = 1,14 [IC95 : 0,54 ; 2,39], p = 0,7). En revanche, des différences statistiquement significatives entre les deux bras concernant la survie globale et la survie sans récidive ont été rapportées en cas de stadification incomplète (respectivement HR = 1,75 [IC95 : 1,04 ; 2,95], p = 0,03 et HR = 1,78 [IC95 : 1,15 ; 2,77], p = 0,009). Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 17 5.2.2.2. Études rétrospectives non comparatives Zanetta et al. ont évalué rétrospectivement l’impact de plusieurs facteurs pronostiques sur la survie de 351 patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stade I [ZANETTA1998]. Le degré de stadification (complète-péritonéale vs incomplète) est apparu comme un facteur pronostique indépendant sur la survie sans récidive et sur la survie globale statistiquement significatif (respectivement, p = 0,007 et p = 0,008). Par ailleurs, le grade tumoral est également apparu comme un facteur pronostique indépendant significatif sur la survie sans récidive et sur la survie globale des patientes (respectivement p = 0,0001 et p = 0,0002). Les taux de récidives locales et de récidives à distance se sont avérés plus importants en cas de stadification incomplète qu’en cas de stadification complète (respectivement 5 % vs 18 % et 3 % vs 14 %). Néanmoins, les taux de récidive au niveau ganglionnaire sont apparus semblables entre les deux degrés de stadification (complète vs incomplète : 2 % vs 2 %). Au cours de cette même étude, les taux de survie pour les stades IA, IB et IC se sont avérés semblables (respectivement, 86 %, 88 % et 84 %, p = ns). Ramirez et al. ont évalué l’intérêt d’une appendicectomie lors de la stadification chez 57 patientes atteintes de tumeurs malignes de l’ovaire dont 23 présentaient des tumeurs mucineuses [RAMIREZ2006]. Il n’a pas été rapporté de complications intra ou postopératoires directement liées aux appendicectomies réalisées lors de la stadification. Au cours de cette même étude, le taux de survie globale à 5 ans a été de 89 %. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 18 Tableau 3. Stadification complète vs stadification incomplète - Essai randomisé de phase III IDENTIFIANT [TRIMBOS2003] PÉRIODE D’INCLUSION 11/1990 - 01/2000 448 carcinomes ovariens histologiquement confirmés 448 patientes incluses / 448 patientes évaluées POPULATION INTERVENTIONS CRITÈRES DE JUGEMENT Stade (FIGO) IA : N = 76 (A), 79 (B) IB : N = 18 (A), 19 (B) IC* : N = 28 (A), 22 (B) IC** : N = 52 (A), 64 (B) IC*** : N = 33 (A), 24 (B) IIA : N = 15 (A), 16 (B) données manquantes : N = 2 (A), 0 (B) Type histologique séreux : N = 74 (A), 82 (B) endométrioïdes : N = 72 (A), 48 (B) mucineux : N = 35 (A), 42 (B) cellules claires : N = 26 (A), 37 (B) indifférenciés : N = 5 (A), 3 (B) autres : N = 9 (A), 7 (B) données manquantes : N = 3 (A), 5 (B) Grade tumoral 1 : N = 28 (A), 26 (B) 2 : N = 114 (A), 114 (B) 3 : N = 78 (A), 78 (B) inconnu : N = 2 (A), 6 (B) données manquantes : N = 2 (A), 0 (B) Stadification chirurgicale complète : N = 75 (A), 76 (B) intermédiaire : N = 68 (A), 70 (B) minimale : N = 60 (A), 54 (B) inadéquate : N = 19 (A), 24 (B) données manquantes : N = 2 (A), 0 (B) Bras A : chirurgie + observation (N = 224) Bras B : chirurgie + CT adjuvante (N = 224) Survie globale Survie sans récidive Survie sans métastase Survie sans progression Taux de récidives locales Morbidité postopératoire Qualité de vie • Association entre stadification complète et augmentation de la SG et de la SSR : Ö SG (A) : HR = 2,31 ([IC95 : 1,08 ; 4,96], p = 0,03) ; Ö SSR (A) : HR = 1,82 ([IC95 : 1,02 ; 3,24], p = 0,04). • SG à 5 ans : Ö A vs B : HR = 0,69 ([IC95 : 0,44 ; 1,08], p = 0,1). Ö taux rapporté de la SG à 5 ans : 78 % (A) vs 85 % (B) (Δ = 7,00 % [IC95 : - 1,08 ; 15,72]). • SSR à 5 ans : Ö A vs B : HR = 0,63 ([IC95 : 0,43 ; 0,92], p = 0,02). Ö taux rapporté de la SSR à 5 ans : 68 % (A) vs 76 % (B) (Δ = 8,00 % [IC95 : - 0,88 ; 18,04]). RÉSULTATS • Facteurs pronostiques de la SG : Ö stadification chirurgicale : (AU) : HR = 2,24 ([IC95 : 1,29 ; 3,90], p = 0,004) ; Ö grade tumoral : (AU) : HR = 1,64 ([IC95 : 1,05 ; 2,56], p = 0,03) ; Ö type histologique : (AU) : HR = 1,79 ([IC95 : 1,11 ; 2,88], p = 0,02). Ö stadification chirurgicale : (AM) : HR = 2,05 ([IC95 : 1,14 ; 3,67], p = 0,04) ; Ö grade tumoral : (AM) : HR = 1,62 ([IC95 : 1,03 ; 2,54], p = 0,03) ; Ö type histologique : (AM) : HR = 1,72 ([IC95 : 1,06 ; 2,79], p = 0,02). • Facteurs pronostiques de la SSR : Ö stadification chirurgicale : (AU) : HR = 2,06 ([IC95 : 1,25 ; 3,39], p = 0,004) ; Ö grade tumoral : (AU) : HR = 1,85 ([IC95 : 1,28 ; 2,69], p = 0,001). Ö stadification chirurgicale : (AM) : HR = 1,96 ([IC95 : 1,18 ; 3,26], p = 0,009) ; Ö grade tumoral : (AM) : HR = 1,86 ([IC95 : 1,28 ; 2,70], p = 0,001). • Impact de la stadification complète sur la survie des patientes : Ö SG : (A) : HR = 2,31 ([IC95 : 1,08 ; 4,96], p = 0,03), (B) : ns ; Ö SSR : (A) : HR = 1,82 ([IC95 : 1,02 ; 3,24], p = 0,04) ; (B) : ns. • En cas de stadification complète : Ö SG : A vs B : HR = 0,81 ([IC95: 0,32 ; 2,05], p = 0,7) ; Ö SSR : A vs B : HR = 1,14 ([IC95 : 0,54 ; 2,95], p = 0,7). • En cas de stadification incomplète : Ö SG : A vs B : HR = 1,75 ([IC95 : 1,04 ; 2,95], p = 0,03) ; Ö SSR : A vs B : HR = 1,78 ([IC95 : 1,15 ; 2,77], p = 0,009). Δ : différence ; * : surface ovarienne ; ** : rupture capsulaire ; *** : ascite ; AM : analyse multivariée ; AU : analyse univariée ; CT : chimiothérapie ; HR : Hazard Ratio ; IC95 : intervalle de confiance à 95 % ; ns : non significatif ; SG : survie globale ; SSR : survie sans récidive ; vs : versus. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 19 Tableau 4. Stadification complète vs stadification incomplète - Études rétrospectives non comparatives Identifiants Période d’inclusion Effectif Caractéristiques des patientes Interventions Résultats Taux de survie (p = ns) : Ö Stade IA : 86 % Ö Stade IB : 88 % Ö Stade IC : 84 % 351 carcinomes ovariens Facteurs pronostiques de survie (AM) : Ö Survie sans récidive : − Grade (1-2 vs 3) : p = 0,0001 ; − Stadification (complète-péritonéale vs incomplète) : p = 0,007. Ö Survie globale : − Grade (1-2 vs 3) : p = 0,0002 ; − Stadification (complète-péritonéale vs incomplète) : p = 0,008. Stades (FIGO) IA : N = 180 IB : N = 27 IC : N = 77 [ZANETTA1998] 10/1981 - 12/1991 351 patientes Grade tumoral 1 : N = 153 2 : N = 121 3 : N = 77 Stadification chirurgicale Type histologique séreux : N = 105 mucineux : N = 91 endométrioïdes : N = 101 cellules claires : N = 36 autres : N = 18 Récidives en fonction du degré de stadification : Ö Locales : − stadification complète (N = 100) : N = 5 (5 %) ; − stadification péritonéale (N = 107) : N = 13 (12 %) ; − stadification incomplete (N = 144) : N = 18 (12 %). Ö À distance : − stadification complète (N = 100) : N = 3 (3 %) ; − stadification péritonéale (N = 107) : N = 3 (3 %) ; − stadification incomplete (N = 144) : N = 14 (9,7 %). Ö Atteinte ganglionnaire : − stadification complète (N = 100) : N = 2 (2 %) ; − stadification péritonéale (N = 107) : N = 3 (3 %) ; − stadification incomplète (N = 144) : N = 2 (1,3 %). 57 tumeurs malignes de l’ovaire Formes tumorales CEIO : N = 35 TOFPM : N = 15 TCG : N = 4 autres : N = 3 [RAMIREZ2006] 01/1992 - 12/2004 57 patientes Stades (FIGO) I : N = 46 II : N = 11 Stadification chirurgicale Taux de survie globale à 5 ans : 89 %. Complications intra et/ou postopératoires liées à une appendicectomie : N = 0 Grade tumoral 1:N=7 2 : N = 10 3 : N = 15 données manquantes : 25 AM : analyse multivariée ; CEIO : carcinomes épithéliaux invasifs de l’ovaire ; ns : non significatif ; TCG : tumeurs des cellules germinales ; TOFPM : tumeurs ovariennes à faible potentiel malin ; vs : versus. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 20 5.2.3. Conclusions de la littérature La stadification complète améliore significativement la survie globale et la survie sans récidive par rapport à une stadification incomplète (niveau de preuve B2). La réalisation d’une chimiothérapie adjuvante n’a pas d’impact sur la survie globale et sur la survie sans récidive en cas de stadification complète (niveau de preuve B2). En cas de stadification incomplète, la réalisation d’une chimiothérapie adjuvante améliore significativement la survie globale et la survie sans récidive par rapport à une absence de traitement complémentaire (niveau de preuve B2). 5.2.4. Jugement argumenté des experts du groupe de travail La nouvelle étude analysée n’avait pas pour objectif principal de répondre à la question sur la place d’une chirurgie complète dans les stades précoces, mais les résultats des analyses en sous-groupes conduisent les experts du groupe de travail à confirmer la place d’une chirurgie complète (résidu nul). Il n’y a pas actuellement de consensus concernant le délai en cas de restadification chirurgicale. 5.2.5. Validité des recommandations établies en 1997 Sur la base des nouvelles données de la littérature et en regard des pratiques actuelles, il est proposé d’intégrer 2 nouveaux Standards concernant la stadification et la restadification chirurgicales dans la prise en charge des stades précoces. 5.2.6. Recommandations 2007 La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades précoces - Stadification complète vs stadification incomplète Standards Une stadification complète doit être réalisée sous réserve des conditions d’opérabilité et doit comporter au minimum (accord d’experts) : une cytologie péritonéale ; des biopsies péritonéales multifocales incluant des biopsies des deux coupoles diaphragmatiques ; une omentectomie infracolique ; une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique bilatérale (cf. chapitre 5.3) ; une appendicectomie surtout dans les formes mucineuses ; s’il existe une suspicion de contamination pariétale lors d’une intervention diagnostique initiale, il est recommandé de réaliser une résection des orifices de trocarts de la zone de contamination pariétale potentielle. En cas de stadification incomplète, la chimiothérapie ne doit pas se substituer à une restadification chirurgicale qui doit être réalisée si une chimiothérapie adjuvante n’est pas indiquée par d’autres facteurs pronostiques défavorables (accord d’experts). Option Il n’y a pas d’Option. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 21 5.3. Curage pelvien et para-aortique vs exploration pelvienne et para-aortique 5.3.1. Résultats de la recherche et de la sélection bibliographiques Dans le cadre de la mise à jour 2007, les équations de recherche utilisées ont permis de sélectionner 4 nouvelles références indexées dans la base de données Medline® entre le 1er janvier 1997 et le 30 août 2007 : 1 essai randomisé de phase III : o [MAGGIONI2006] ; 2 études rétrospectives comparatives : o [CHAN2007A] [LE2002]. 1 étude rétrospective non comparative : o [MORICE2003B]. 5.3.2. Analyse des nouvelles données 5.3.2.1. Essai randomisé de phase III Dans l’essai randomisé de phase III de Maggioni et al. incluant 268 patientes atteintes de cancers macroscopiquement limités aux ovaires, l’impact de la lymphadénectomie aortique et pelvienne systématique sur la survie a été secondairement évalué [MAGGIONI2006]. Lors de cette étude, il a été mis en évidence significativement plus d’atteintes ganglionnaires dans le bras « lymphadénectomie » que dans le bras « contrôle » (sampling) (respectivement 22 % vs 9 %, p = 0,007) impliquant une modification dans la stadification des stades précoces inclus dans l’étude. Les auteurs ont rapporté des relations de corrélation statistiquement significatives au sein du bras « lymphadénectomie » entre : atteinte ganglionnaire et grade histologique : 31 % (grade III) vs 11 % (grade I/II) (p = 0,004) ; atteinte ganglionnaire et type histologique : 33 % (type séreux ou indifférencié) vs 10 % (autres) (p = 0,005). Malgré une durée opératoire médiane plus longue, des pertes sanguines médianes plus importantes, des recours à des transfusions plus fréquents et des séjours à l’hôpital plus longs pour le bras « lymphadénectomie », les complications périopératoires et postopératoires ne se sont pas avérées statistiquement différentes entre le bras « lymphadénectomie » et le bras « contrôle » (respectivement N = 4 vs N = 8 et N = 16 vs N = 8). Aucune différence significative n’a été observée entre les deux interventions concernant les risques ajustés de progression et de décès (respectivement : HR = 0,72 [IC95 : 0,46 ; 1,21], p = 0,16 et HR = 0,85 [IC95 : 0,49 ; 1,47], p = 0,56). Dans cette même étude, l’atteinte ganglionnaire est apparue comme un facteur pronostique péjoratif au sein du bras « contrôle » (HR = 4,61 [IC95 : 1,94 ; 11,0], p = 0,0005). Par ailleurs, au sein du bras lymphadénectomie, l’atteinte ganglionnaire n’est pas apparue comme un facteur pronostique de survie (HR = 0,71 [IC95 : 0,24 ; 2,06], p = 0,52). Il existe une différence statistiquement significative entre les deux bras concernant le recours à une chimiothérapie adjuvante en cas d’absence d’atteinte ganglionnaire détectée (66 % (A) vs 51 % (B), p = 0,03). Malgré ce biais, il existe bien des différences de survie globale (84,2 % vs 81,3 %) et de survie sans récidive (78,3 % vs 71,3 %) entre les deux interventions au bénéfice des patientes ayant eu une chirurgie ganglionnaire complète mais elles n’ont pas atteint le seuil de significativité (p > 0,05) du fait du manque de puissance de l’essai. Lors de cette même étude, 61 % des patientes ont reçu une chimiothérapie adjuvante (66 % (A) vs 56 % (B), p = 0,11). À l’issue de cette étude, les auteurs évoquent un manque de puissance de l’essai pour pouvoir exclure des effets cliniques importants de la lymphadénectomie aortique et pelvienne systématique sur la survie sans progression et sur la survie globale des patientes [MAGGIONI2006]. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 22 5.3.2.2. Études rétrospectives comparatives Chan et al. ont évalué l’impact d’une lymphadénectomie sur la survie de 6 686 patientes atteintes de tumeurs de l’ovaire de stade I [CHAN2007A]. Il a été observé un bénéfice significatif de la lymphadénectomie sur la survie spécifique à la maladie à 5 ans pour les patientes atteintes de cancers épithéliaux de l’ovaire non à cellules claires (p < 0,001). Par ailleurs, le bénéfice ne s’avère pas significatif pour les tumeurs à cellules claires, les tumeurs des cellules germinales, les sarcomes et pour les tumeurs stromales des cordons sexuels (respectivement p = 0,31, p = 0,55, p = 0,14 et p = 0,97). Les auteurs ont observé un bénéfice significatif de la lymphadénectomie sur la survie spécifique à la maladie à 5 ans pour les patientes atteintes de tumeurs de stade I grade 3 (p < 0,001) mais pas pour les patientes atteintes de tumeurs de stade I grade 1 et 2 (respectivement p = 0,08 et p = 0,18). Au cours de cette même étude, il a été rapporté un impact significatif du nombre de ganglions prélevés sur la survie spécifique à la maladie à 5 ans uniquement pour les cancers épithéliaux de l’ovaire non à cellules claires (N = 0, 1-9, ≥ 10 : 85,6 %, 93,3 %, 93,5 % ; p < 0,001). En effet, les bénéfices observés pour les autres types histologiques ne se sont pas avérés significatifs. Par ailleurs, l’impact du nombre de ganglions prélevés sur la survie s’est avéré significatif pour les tumeurs de stade IC (N = 0, 1-9, ≥ 10 : 72,8 %, 86,7 %, 90,1 % ; p < 0,001) mais pas pour les stades IA et IB (p = ns). De même, cet impact s’est également avéré significatif pour les tumeurs de grade 3 (N = 0, 1-9, ≥ 10 : 74,4 %, 87,5 %, 90,5 % ; p < 0,001) mais pas pour les tumeurs de grade 1 et 2 (p = ns). Une analyse multivariée restreinte aux cancers épithéliaux de l’ovaire a permis de mettre en évidence plusieurs facteurs pronostiques indépendants sur la survie statistiquement significatifs : le nombre de ganglions prélevés (N = 0 vs N = 1-9 vs N ≥ 10) (p < 0,001) ; la chirurgie (oui vs non) (p < 0,001) ; l’âge au diagnostic (p < 0,001) ; le grade tumoral (1-2 vs 3) (p < 0,001) ; le stade (IA/IB vs IC/non autrement indiqué) (p < 0,001). Dans l’étude de Le et al. évaluant les bénéfices de la stadification chirurgicale sur la prise en charge de 138 patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stades précoces, une atteinte ganglionnaire isolée a été identifiée chez 12 % des patientes ayant eu une stadification chirurgicale [LE2002]. Par ailleurs, les auteurs ont observé un risque significatif de récidives en cas d’absence de stadification correcte malgré un recours à une chimiothérapie adjuvante plus fréquent (p = 0,032). Parmi les 60 patientes de stades I (confirmés chirurgicalement), 6 cas de récidive (10 %) ont été observés contre 7 parmi les 25 patientes (28 %) n’ayant pas eu de stadification par manque de facteurs de risque (p = 0,036). Au cours de cette même étude, il y a été rapporté davantage de décès liés à la maladie parmi les patientes n’ayant pas eu de stadification chirurgicale initiale par rapport aux patientes ayant eu une stadification chirurgicale initiale (34,1 % vs 18,1 %). 5.3.2.3. Étude rétrospective non comparative Morice et al. ont évalué l’atteinte ganglionnaire pelvienne et para-aortique chez 276 patientes atteintes de cancers de l’ovaire (stades I : N = 85, stades > I : N = 191) ayant eu une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique bilatérale [MORICE2003B]. Au cours de cette étude, une atteinte ganglionnaire a été observée parmi les stades I dans 20 % des cas. Aucune atteinte n’a été rapportée parmi les stades IA grade 1 contre respectivement 13 %, 33 % et 38 % parmi les stades IA (grades 2-3), IB et IC. Par ailleurs, aucune atteinte ganglionnaire n’a été observée chez les patientes atteintes de tumeurs mucineuses ou endométrioïdes de stades I contre respectivement 31 % et 64 % pour les tumeurs séreuses et les tumeurs d’autres types histologiques de stades équivalents. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 23 Tableau 5. Curage pelvien et para-aortique vs exploration pelvienne et para-aortique - Essai randomisé de phase III IDENTIFIANT [MAGGIONI2006] PÉRIODE D’INCLUSION 01/1991 - 05/2003 268 carcinomes ovariens histologiquement confirmés 310 patientes incluses / 268 patientes évaluées POPULATION INTERVENTIONS CRITÈRES DE JUGEMENT Stade (FIGO) I : N = 90 (A), 102 (B) II : N = 39 (A), 33 (B) données manquantes : N = 1 (A), 3 (B) Résidu tumoral nul : N = 126 (A), 133 (B) ≤ 1 cm : N = 4 (A), 5 (B) Grade tumoral 1 : N = 20 (A), 30 (B) 2 : N = 41 (A), 29 (B) 3 : N = 65 (A), 72 (B) données manquantes : N = 4 (A), 7 (B) Type histologique séreux : N = 43 (A), 61 (B) endométrioïdes : N = 34 (A), 24 (B) mucineux : N = 22 (A), 14 (B) cellules claires : N = 19 (A), 16 (B) indifférenciés : N = 8 (A), 7 (B) autres : N = 2 (A), 8 (B) données manquantes : N = 2 (A), 8 (B) Bras A : échantillonnage (sampling) (N = 130) Bras B : lymphadénectomie aortique et pelvienne systématique (N = 138) Survie globale Survie sans récidive Survie sans métastase Survie sans progression Taux de récidives locales Morbidité postopératoire Qualité de vie • Atteinte ganglionnaire : Ö 9 % (A) vs 22 % (B) (p = 0,007) ; Ö stadification initiale : stade I : 4 % (A) vs 18 % (B) ; Ö stadification initiale : stade II : 20 % (A) vs 31 % (B). • Relation de corrélation entre atteinte ganglionnaire et grade tumoral : bras B : 31 % (grade III) vs 11 % (grades I/II) (p = 0,004). • Relation de corrélation entre atteinte ganglionnaire et type histologique : bras B : 33 % (type séreux ou indifférencié) vs 10 % (autres types) (p = 0,005). • Recours à une chimiothérapie postopératoire en cas d’absence d’atteinte ganglionnaire détectée : 66 % (A) vs 51 % (B) (p = 0,03). • Au terme d’un suivi médian de 87,8 mois, pas de différence significative entre le bras A et le bras B concernant : Ö le risque ajusté de progression : HR = 0,72 ([IC95 : 0,46 ; 1,21], p = 0,16) ; Ö le risque ajusté de décès : HR = 0,85 ([IC95 : 0,49 ; 1,47], p = 0,56). RÉSULTATS • Taux de SSP à 5 ans : 71,3 % (A) vs 78,3 % (B) (Δ = 7 % [IC95 : -3,4 ; 14,3]). • Taux de SG à 5 ans : 81,3 % (A) vs 84,2 % (B) (Δ = 2,9 % [IC95 : -7 ; 9,2]). • Durée opératoire médiane : 150 min (A) vs 240 min (B) (p < 0,0001). • Perte sanguine médiane : 300 ml (A) vs 600 ml (B) (p < 0,0001). • Recours à une transfusion sanguine : 21,85 % (A) vs 35,5 % (B) (p = 0,012). • Durée médiane du séjour à l’hôpital : 6 jours (A) vs 7 jours (B) (p = 0,003). Δ : différence ; HR : Hazard Ratio ; IC95 : intervalle de confiance à 95 % ; SG : survie globale ; SSP : survie sans progression ; vs : versus. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 24 Tableau 6. Curage pelvien et para-aortique vs exploration pelvienne et para-aortique - Études rétrospectives comparatives Identifiants Période d’inclusion Effectif Caractéristiques des patientes Interventions 6 686 tumeurs de l’ovaire SSM à 5 ans : Ö < 50 ans : 93,4 % (A) vs 94,1 % (B), p = 0,52 ; Ö ≥ 50 ans : 82,3 % (A) vs 92 % (B), p < 0,001 ; Ö CEO* : 85, 9 % (A) vs 93,3 % (B), p < 0,001 ; Ö CEO (cellules claires) : 83,8 % (A) vs 86,6 % (B), p = 0,31 ; Ö sarcomes : 75,9 % (A) vs 87,1 % (B), p = 0,14 ; Ö grade 1 : 94,7 % (A) vs 96,4 % (B), p = 0,08 ; Ö grade 2 : 91,1 % (A) vs 93,6 % (B), p = 0,18 ; Ö grade 3 : 74,4 % (A) vs 88,8 % (B), p < 0,001. Stade (FIGO) IA : N = 2 378 (A), 1 714 (B) IB : N = 205 (A), 187 (B) IC : N = 995 (A), 845 (B) I* : N = 246 (A), 116 (B) [CHAN2007A] 01/1988 - 12/2001 6 686 patientes Grade tumoral 1 : N = 822 (A), 680 (B) 2 : N = 890 (A), 814 (B) 3: N = 633 (A), 631 (B) inconnu : N = 1 479 (A), 737 (B) Formes tumorales CEO* : N = 2 900 (A), 2 136 (B) CEO (cellules claires) : N = 305 (A), 398 (B) TCG : N = 313 (A), 182 (B) sarcomes : N = 87 (A), 57 (B) TSCS : N = 219 (A), 89 (B) Résultats Bras A : pas de lymphadénectomie (N = 2 862) Impact du nombre de ganglions réséqués sur la survie : Ö stade IC (N = 0, 1-9, ≥ 10) : 72, 8 %, 86,7 %, 90,1 %, p < 0,001. Bras B : lymphadénectomie (N = 3 824) Impact du nombre de ganglions réséqués sur la SSM (à 5 ans) : Ö CEO* (N = 0, 1-9, ≥ 10) : 85,6 %, 93,3 %, 93,5 %, p < 0,001. Impact du nombre de ganglions réséqués sur te taux de survie : Ö Grade 3 (N = 0, 1-9, ≥ 10) : 74,4 %, 87,5 %, 90,5 %, p < 0,001. Facteurs pronostiques indépendants sur la survie des patientes atteintes de CEO (AM) : Ö stades (IA/IB vs IC/I*) : HR = 1,72 [IC95 : 1,38-2,13], p < 0,001 ; Ö grades (1-2 vs 3) : HR = 2,17 [IC95 : 1,86-2,53], p < 0,001 ; Ö âge au diagnostic : HR = 1,02 [IC95 : 1,01-1,02], p < 0,001 ; Ö lymphadénectomie (N = 0, 1-9, ≥ 10) : HR = 0,72 [IC95 : 0,62-0,84], p < 0,001 ; Ö chirurgie (oui vs non) : HR = 0,14 [IC95 : 0,08-0,23], p < 0,001. Chirurgie pas de chirurgie : N = 242 (A), 6 (B) chirurgie (sans hystérectomie) : N = 1 240 (A), 603 (B) chirurgie (avec hystérectomie) : N = 2 342 (A), 2 253 (B) 138 cancers de l’ovaire de stades précoces Grade tumoral 1 : 46,8 % (A), 47,7 % (B) 2 : 26,6 % (A), 29,5 % (B) 3: 26,6 % (A), 22,7 % (B) [LE2002] 1975 - 1999 138 patientes Type histologique séreux : 30,9 % (A), 22,7 % (B) mucineux : 25,5 % (A), 27,3 % (B) endométrioïdes : 23,4 % (A), 22,7 % (B) cellules claires : 16,0 % (A), 11,4 % (B) anaplasiques : 3,2 % (A), 0,0 % (B) mixtes : 1,1 % (A), 15,9 % (B) Atteinte ganglionnaire isolée : 12 %. Bras A : stadification initiale (N = 94) Facteurs prédictifs de la récidive (régression logistique) : Ö âge : OR = 1,032 [IC95 : 1,001-1,063], p = 0,043; Ö grade : OR = 4,16 [IC95 : 1,606-10,768], p = 0,03; Ö le manque de stadification correcte : OR = 2,62 [IC95 : 1,086-6,316], p 0,032. Bras B : pas de stadification initiale (N = 44) Pas de récidive : Ö 81,9 % (A) vs 65,9 % (B). Décès liés à la maladie : Ö 18,1 % (A) vs 34,1 % (B). CT adjuvante oui : 36,2 % (A), 43,2 % (B) non : 63,8 % (A), 56,8 % (B) I* : non autrement indiqué ; AM : analyse multivariée ; CT : chimiothérapie ; CEO : cancers épithéliaux de l’ovaire ; CEO* : cancers épithéliaux de l’ovaire (non à cellules claires) ; HR : Hazard Ratio ; IC95 : intervalle de confiance à 95 % ; OR : Odd Ratio ; SSM : survie spécifique à la maladie ; TCG : tumeurs des cellules germinales ; TSCS : tumeurs stromales des cordons sexuels ; vs : versus. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 25 Tableau 7. Curage pelvien et para-aortique vs exploration pelvienne et para-aortique - Étude rétrospective non comparative Identifiant Période d’inclusion Effectif Caractéristiques des patientes Interventions Résultats 276 cancers de l’ovaire [MORICE2003B] 1985 - 2001 276 patientes Stade (FIGO)* IA : N = 60 IB : N = 12 IC : N = 13 II : N = 15 III + IV : N = 176 Atteinte ganglionnaire : Ö stades IA grade 1 : 0 % ; Ö stades IA (grades 2-3) : 13 % ; Ö stades IB : 33 % ; Ö stades IC : 38 % ; Ö stades II : 40 % ; Ö stades III-IV : 55 %. Grade tumoral 1 : N = 45 2 : N = 122 3 : N = 81 non gradé : N = 28 Atteinte ganglionnaire (stades I) : Ö séreux : 31 % ; Ö mucineux : 0 % ; Ö endométrioïdes : 0 % ; Ö autres types : 64 %. Type histologique séreux : N = 157 mucineux : N = 30 endométrioïdes : N = 56 autres : N = 33 Lymphadénectomie pelvienne et para-aortique bilatérale Latéralité droite : N = 46 gauche : N = 69 bilatérale : N = 158 non établis : N = 3 CT antérieure oui : N = 105 non : N = 171 Atteinte ganglionnaire (stades I) : Ö grade 1 : 0 % ; Ö grade 2 : 19 % ; Ö grade 3 : 100 %. Nombre médian de ganglions prélevés : Ö pelviens : N = 14 ; Ö para-aortiques : N = 1. Ö grade 2 : 19 % ; Ö grade 3 : 100 %. Atteinte ganglionnaire pelvienne : 30 %. Atteinte ganglionnaire para-aortique : 40 %. CT : chimiothérapie ; Stade (FIGO)* : Stade de la maladie avant la connaissance du status ganglionnaire. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 26 5.3.3. Conclusions de la littérature La réalisation d’une lymphadénectomie aortique et pelvienne n’a pas d’impact statistiquement significatif sur la survie sans progression et sur la survie globale (niveau de preuve B2). 5.3.4. Validité des recommandations établies en 1997 Sur la base des nouvelles données de la littérature et en regard des pratiques actuelles, il est proposé de reformuler le Standard existant et d’intégrer un nouveau Standard concernant la place du curage pelvien et para-aortique dans la prise en charge des stades précoces. 5.3.5. Recommandations 2007 La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades précoces - Curage pelvien et para-aortique vs exploration pelvienne et para-aortique - Standards Stadification complète incluant une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique bilatérale (accord d’experts). Si une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique bilatérale n’a pas été réalisée au cours de la chirurgie initiale, il est recommandé d’en réaliser une sauf pour les formes mucineuses de stade I (à discuter en fonction de l’état général des patientes). Option Il n’y a pas d’Option. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 27 5.4. La stadification par cœlioscopie est-elle acceptable ? 5.4.1. Résultats de la recherche et de la sélection bibliographiques Dans le cadre de la mise à jour 2007, les équations de recherche utilisées ont permis de sélectionner 7 nouvelles références indexées dans la base de données Medline®entre le 1er janvier 1997 et le 30 août 2007 : 1 étude prospective comparative : o [SPIRTOS2005] ; 2 études prospectives non comparatives : o [LEBLANC2004] [TOZZI2004] ; 4 études rétrospectives comparatives : o [CHI2005] [LECURU2004] [LECURU2006] [GHEZZI2007]. 5.4.2. Analyse des nouvelles données 5.4.2.1. Étude prospective comparative Dans l’étude de Spirtos et al. publiée en 2005, il a été rapporté une durée du séjour à l’hôpital significativement plus courte en cas de cœlioscopie (bras A) qu’en cas de laparotomie (bras B) (3,35 jours ± 5,10 (A) vs 7,31 jours ± 9,3 (B), p = 0,04) [SPIRTOS2005]. Néanmoins, aucune différence statistiquement significative concernant la durée opératoire n’a été rapportée entre les deux techniques (187,9 min ± 59,8 (A) vs 218 min ± 72,8 (B), p > 0,05). Par ailleurs, aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les deux techniques concernant la stadification ganglionnaire : ganglions pelviens droits : 9,6 ± 5,2 (A) vs 9,14 ± 9,9 (B) (p > 0,05) ; ganglions pelviens gauches : 9,0 ± 6,0 (A) vs 8,2 ± 5,0 (B) (p > 0,05) ; ganglions aortiques droits : 5,0 ± 3,4 (A) vs 4,4 ± 2,7 (B) (p > 0,05) ; ganglions aortiques gauches : 5,3 ± 3,3 (A) vs 4,6 ± 2,6 (B) (p > 0,05). Au cours de cette même étude, 6 % des patientes ayant subi une cœlioscopie ont eu des complications intestinales. 5.4.2.2. Études prospectives non comparatives Dans l’étude de Leblanc et al. publiée en 2004, 4 complications opératoires sont survenues lors de la restadification par cœlioscopie chez 53 patientes (hématome : N = 1, kystes lymphatiques : N = 2, transsection d’un uretère lombaire : N = 1) [LEBLANC2004]. Une conversion de cœlioscopie en laparotomie a été rapportée par les auteurs lors de cette étude. La durée opératoire moyenne et la durée moyenne du séjour à l’hôpital ont été respectivement de 238 min [120-370] et de 3,1 jours [1-5]. Dans l’étude de Tozzi et al. évaluant la stadification par cœlioscopie chez 24 patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stade précoce (stades IA : N = 16, IB : N = 8), aucune complication intraopératoire majeure n’a été rapportée [TOZZI2004]. La durée opératoire moyenne pour l’ensemble des patientes a été de 176 minutes [102-306]. La durée moyenne du séjour à l’hôpital a été quant à elle de 7 jours [5-12]. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 28 5.4.2.3. Études rétrospectives comparatives Dans l’étude de Chi et al. publiée en 2005, aucune conversion de cœlioscopie en laparotomie n’a été rapportée par les auteurs [CHI2005]. Lors de cette étude, il a été mis en évidence une différence statistiquement significative entre la durée opératoire en cas de stadification par cœlioscopie par rapport à une stadification par laparotomie (respectivement 321 min ± 64 vs 276 min ± 68, p = 0,04). Néanmoins, la durée du séjour à l’hôpital s’est avérée statistiquement plus courte en cas de cœlioscopie qu’en cas de laparotomie (respectivement 3,1 jours ± 0,7 vs 5,8 jours ± 2,6, p < 0,001). Aucune différence statistiquement significative n’a été rapportée en termes de complications entre les deux techniques [0 (cœlioscopie) vs 2 (laparotomie), p = 1,0)]. Lors de cette même étude, aucune différence statistiquement significative n’a été mise en évidence concernant la stadification ganglionnaire en cas de cœlioscopie par rapport à une laparotomie : ganglions pelviens gauches : respectivement 5,8 ± 2,9 vs 7,1 ± 4,3 (p = 0,30) ; ganglions pelviens droits : respectivement 6,5 ± 3,9 vs 7,6 ± 3,8 (p = 0,31) ; ganglions para-aortiques gauches : respectivement 2,9 ± 1,7 vs 4,8 ± 4,2 (p = 0,08) ; ganglions para-aortiques droits : respectivement 3,8 ± 1,8 vs 4,4 ± 2,8 (p = 0,36). Lécuru et al. ont comparé la stadification par cœlioscopie et la stadification par laparotomie chez 105 patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stade I [LECURU2004]. Lors de cette étude, 13 conversions de cœlioscopie en laparotomie ont été rapportées par les auteurs dont la moitié était due à des difficultés opératoires. Les proportions de salpingo-oophorectomie bilatérale et d’omentectomie ont été statistiquement plus élevées en cas de stadification par laparotomie qu’en cas de stadification par cœlioscopie (respectivement 67 % vs 23 %, p < 0,05 et 55 % vs 8 %, p = 0,01). En cas de cœlioscopie, aucune lymphadénectomie pelvienne ou para-aortique n’a été réalisée contre respectivement 20 % et 27 % en cas de laparotomie. Néanmoins, ces différences ne se sont pas avérées statistiquement significatives (p = 0,1). Dans l’étude de Lécuru et al. publiée en 2006 et incluant 178 patientes, les auteurs ont rapporté davantage de ruptures intraopératoires en cas de cœlioscopie (bras A) qu’en cas de laparotomie (bras B) (31 % (A) vs 16 % (B)) [LECURU2006]. Néanmoins, cette différence ne s’est pas avérée statistiquement significative (p = 0,19). La taille de la tumeur était significativement plus élevée en cas de laparotomie (p < 0,001). Il a été rapporté significativement moins de biopsies péritonéales, d’hystérectomies et de dissection ganglionnaire (ganglions pelviens et para-aortiques) en cas de cœlioscopie (respectivement, p = 0,02, p < 0,001, p < 0,01 et p < 0,01). Lors de cette même étude, il a été rapporté 30 conversions de cœlioscopie en laparotomie. Ghezzi et al. ont comparé la stadification par cœlioscopie (bras A) et la stadification par laparotomie (bras B) chez 34 patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stade précoce [GHEZZI2007]. Au cours de cette étude, le nombre de complications postopératoires a été significativement plus faible dans le bras A par rapport au bras B (respectivement 1 vs 8, p = 0,047). Par ailleurs, aucune complication intraopératoire n’a été rapportée pour les deux bras. La durée opératoire a été significativement plus longue dans le bras A par rapport au bras B (377 min ± 47 (A) vs 272 min ± 81 (B), p = 0,002). Néanmoins, la durée du séjour à l’hôpital a été significativement plus courte dans le bras A par rapport au bras B (3 jours [2-12] (A) vs 7 jours [4-14] (B), p = 0,001). Aucune conversion de cœlioscopie en laparotomie n’a été rapportée lors de cette étude. Par ailleurs, aucune différence statistiquement significative n’a été mise en évidence par les auteurs concernant la stadification ganglionnaire entre les deux bras : ganglions pelviens : 25,2 ± 9,3 (A) vs 25,1 ± 5,8 (B) (p = 0,96) ; ganglions para-aortiques : 6,5 ± 3,9 (A) vs 7 ± 4,5 (B) (p = 0,78). Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 29 Tableau 8. Stadification par cœlioscopie - Étude prospective comparative Période d’inclusion Identifiant 1993 - 2000 [SPIRTOS2005] Effectif Caractéristiques des patientes 75 patientes 75 cancers gynécologiques (ovaires, trompe de Fallope, endomètre, péritonéal primaire). Interventions Résultats Bras A : stadification par cœlioscopie (N = 58) Bras B : stadification par laparotomie (N = 17) Durée opératoire (min) : Ö 187,9 ± 59,8 (A) vs 218 ± 72,8 (B) (p > 0,05). Perte sanguine estimée (ml) : Ö 171,9 ± 128,0 (A) vs 352,8 ± 415,0 (B) (p = 0,01). Durée du séjour à l’hôpital (jours) : Ö N = 3,35 ± 5,10 (A) vs 7,31 ± 9,3 (B) (p = 0,04). vs : versus. Tableau 9. Stadification par cœlioscopie - Études prospectives non comparatives Identifiants Période d’inclusion Effectif Caractéristiques des patientes Interventions 46 carcinomes ovariens 7 carcinomes des trompes de Fallope [LEBLANC2004] 12/1991 - 12/2001 53 patientes Type histologique séreux : N = 9 mucineux : N = 12 endométrioïdes : N = 10 cellules claires : N = 5 dysgerminomes : N = 4 cellules granuleuses : N = 4 petites cellules : N = 1 indifférencié : N = 1 Conversion cœlioscopie Ö laparotomie : N = 1 Durée opératoire moyenne : 238 min [120-370] (incluant les hystérectomies et/ou salpingo-oophorectomies éventuelles) Restadification par cœlioscopie [TOZZI2004] 05/1996 - 06/2003 24 patientes Durée moyenne du séjour à l’hôpital : 3,1 jours [1-5] Complications opératoires : N = 4 Ö hématome : N = 1 ; Ö kystes lymphatiques : N = 2 ; Ö transsection d’un uretère lombaire : N = 1. 16 cancers de l’ovaire de stade IA 8 cancers de l’ovaire de stade IB Type histologique mucineux : N = 5 séreux : N = 10 cellules claires : N = 1 endométrioïdes : N = 2 dysgerminomes : N = 3 embryonnaire infantile : N = 1 tératome : N = 1 cellules granuleuses : N = 1 Résultats Stadification par cœlioscopie Durée opératoire moyenne : Ö ensemble des patientes : 176 min [102-306] ; Ö complément de stadification : 166 min [118-206] ; Ö stadification initiale : 182 min [141-306] ; Ö chirurgie conservatrice : 137 min [102-161] ; Ö hystérectomie vaginale : 179 min [141-189]. Durée moyenne globale du séjour à l’hôpital : 7 jours [5-12]. Complications intraopératoires : N = 0. Au terme d’un suivi moyen de 46 mois : Ö SSR : 91,6 % ; Ö SG : 100 %. SG : survie globale ; SSR : survie sans récidive ; vs : versus. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 30 Tableau 10. Stadification par cœlioscopie - Études rétrospectives comparatives Identifiants Période d’inclusion Effectif Caractéristiques des patientes Interventions Durée opératoire (min) (en cas d’hystérectomie) : Ö 321 ± 64 (A) vs 276 ± 68 (B) (p = 0,04). 48 cancers de l’ovaire : N = 18 (A), 30 (B) 2 cancers des trompes de Fallope : N = 2 (A), 0 (B) [CHI2005] 10/2000 - 03/2003 50 patientes Type histologique séreux : N = 7 (A), 8 (B) endométrioïdes : N = 6 (A), 7 (B) cellules claires : N = 2 (A), 7 (B) mucineux : N = 1 (A), 3 (B) adénocarcinomes : N = 1 (A), 2 (B) mixtes : N = 0 (A), 3 (B) cellules granuleuses : N = 2 (A), 0 (B) tératome non mature : N = 1 (A), 0 (B) Bras A : stadification par cœlioscopie (N = 20) Bras B : stadification par laparotomie (N = 30) 01/1985 - 12/1999 105 patientes 105 cancers de l’ovaire de stade I Perte sanguine estimée (ml) (en cas d’hystérectomie) : Ö 235 ± 138 (A) vs 367 ± 208 (B) (p = 0,003). Durée du séjour à l’hôpital (jours) (en cas d’hystérectomie) : Ö 3,1 ± 0,7 (A) vs 5,8 ± 2,6 (B) (p < 0,001). Complications (en cas d’hystérectomie) : Ö N = 0 (A) vs 2 (B) (p = 1,00). Conversion cœlioscopie Ö laparotomie : N = 0. Bras A : stadification par cœlioscopie (N = 14) [LECURU2004] Résultats Bras B : stadification par cœlioscopie Ö laparotomie (N = 13) Bras C : stadification par laparotomie (N = 78) Stadification : Ö lavages péritonéaux : 50 % (A), 54 % (B), 60 % (C) (p = 0,6) ; Ö appendices controlatéraux : 79 % (A), 77 % (B), 83 % (C) (p = 0,1) ; Ö utérus : 7 % (A), 46 % (B), 71 % (C) (p < 0,001) ; Ö biopsies péritonéales : 8 % (A), 23 % (C), 23 % (3) (p = 0,04) ; Ö omentectomie : 8 % (A), 38 % (B), 55 % (C) (p = 0,01) ; Ö appendicectomie : 8 % (A), 0 % (B), 18 % (C) (p = 0,1) ; Ö biopsie du mésentère : 0 % (A), 0 % (B), 5 % (C) (p = 0,4) ; Ö lymphadénectomie pelvienne : 0 % (A), 30 % (B), 20 % (C) (p = 0,1) ; Ö lymphadénectomie para-aortique : 0 % (A), 23 % (B), 27 % (C) (p = 0,1). Chirurgie initiale : Ö piqûre de kyste : 7 % (A), 23 % (B), 2 % (C) (p = 0,01) ; Ö rupture du kyste : 21 % (A), 15 % (B), 9 % (C) (p = 0,03) ; Ö endobag : 21 % (A), 7 % (B), 0 % (C) (p < 0,001) ; Ö kystectomie : 21 % (A), 23 % (B), 7 % (C) (p = 0,1) ; Ö salpingo-oophorectomie bilatérale : 23 % (A), 54 % (B), 67 % (C) (p < 0,05). Conversion cœlioscopie Ö laparotomie dans le bras B : Ö diagnostic opératoire de cancer : 50 % ; Ö difficultés opératoires : 50 %. vs : versus. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 31 Stadification par cœlioscopie - Études rétrospectives comparatives (fin) Identifiants Période d’inclusion Effectif Caractéristiques des patientes 178 cancers de l’ovaire de stade I [LECURU2006] 01/1985 - 12/2001 178 patientes Type histologique séreux : N = 12 (1), 53 (2), 14 (3) mucineux : N = 4 (1), 26 (2), 5 (3) endométrioïdes : N = 8 (1), 20 (2), 5 (3) cellules claires : N = 2 (1), 4 (2), 1 (3) autres : N = 8 (1), 11 (2), 5 (3) Interventions Bras A : stadification par cœlioscopie (N = 34) Bras B : stadification par laparotomie (N = 114) Résultats Recours à une adnexectomie bilatérale : Ö N = 4 (A) vs 73 (B) (p < 0,001) ; Ö N = 4 (A) vs 18 (C) (p < 0,001) ; Ö N = 73 (B) vs 18 (C) (p = 0,9). Rupture intraopératoire : 31 % (A), 16 % (B), 22 % (C) (p = 0,19). Rémission : 95 % (A), 82 % (B2), 97 % (C) (p = 0,1). Bras C : stadification par cœlioscopie Ö laparotomie (N = 30) Récidive : 5 % (A), 15 % (B), 3 % (C) (p = 0,1). Décès : 0 % (A), 3 % (B), 0 % (C) (p = 0,1). Conversion cœlioscopie Ö laparotomie : N = 0. Durée opératoire (min) : 377 ± 47 (A) vs 272 ± 81 (B) (p = 0,002). 34 cancers de l’ovaire [GHEZZI2007] 1997 - 2003 34 patientes Type histologique séreux : N = 7 (A), 14 (B) mucineux : N = 3 (A), 2 (B) endométrioïdes : N = 3 (A), 1 (B) dysgerminomes : N = 1 (A), 0 (B) carcinosarcome : N = 1 (A), 0 (B) carcinome épidermoïde dans un tératome mature : N = 0 (A), 1 (B) cellules claires : N = 0 (A), 1 (B) Perte sanguine (ml) : 250 [50-1000] (A) vs 400 [150-1000] (B) (p = 0,28). Bras A : stadification par cœlioscopie (N = 15) Bras B : stadification par laparotomie (N = 19) Recours à une transfusion sanguine : N = 1 (A) vs 2 (B) (p = 1,0). Complications intraopératoires : N = 0 (A), 0 (B). Complications postopératoires : N = 1 (A) vs 8 (B) (p = 0,047). Durée du séjour à l’hôpital (jours) : N = 3 [2-12] (A) vs 7 (7-14] (B) (p = 0,001). Rupture intraopératoire : N = 3 (A) vs 2 (B) (p = 0,63). vs : versus. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 32 5.4.3. Conclusions de la littérature Il n’existe pas de différence significative entre la laparotomie et la cœlioscopie concernant la stadification ganglionnaire (niveau de preuve B2). La durée opératoire est significativement plus élevée en cas de cœlioscopie (niveau de preuve B2). Néanmoins, la durée du séjour à l’hôpital s’avère significativement plus courte en cas de cœlioscopie (niveau de preuve B2). 5.4.4. Jugement argumenté des experts du groupe de travail Les données de la littérature concernant l’exérèse de l’ovaire et la stadification par cœlioscopie simultanément ne sont pas assez fournies pour recommander cette prise en charge en Standard actuellement. 5.4.5. Validité des recommandations établies en 1997 Sur la base des nouvelles données de la littérature et en regard des pratiques actuelles, il est proposé d’intégrer une nouvelle Option concernant la place de la cœlioscopie dans la stadification chirurgicale des stades précoces. 5.4.6. Recommandations 2007 La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades précoces - La stadification par cœlioscopie est-elle acceptable ? - Standard Il n’y a pas d’attitude Standard. Option Une stadification par cœlioscopie peut être effectuée par une équipe expérimentée sous réserve de réaliser une stadification complète (accord d’experts). Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 33 5.5. La place de la chirurgie conservatrice 5.5.1. Résultats de la recherche et de la sélection bibliographiques Dans le cadre de lamise à jour 2007, les équations de recherche utilisées ont permis de sélectionner 5 références indexées dans la base de données Medline® entre le 1er janvier 1997 et le 30 août 2007 : 1 étude rétrospective comparative : o [ZANETTA1997] ; 4 études rétrospectives non comparatives : o [MORICE2001A] [MORICE2005] [RASPAGLIESI1997] [SCHILDER2002]. 5.5.2. Analyse des nouvelles données 5.5.2.1. Étude rétrospective comparative Zanetta et al. ont comparé la chirurgie conservatrice (bras A, N = 56) et la chirurgie radicale (bras B, N = 43) au cours d’une étude incluant 99 patientes atteintes de cancer de l’ovaire de stades IA à IC [ZANETTA1997]. Lors de cette étude, la chirurgie est apparue comme un facteur pronostique indépendant de survie sans récidive statistiquement significatif (chirurgie conservatrice vs chirurgie radicale : HR = 3,8 [IC95 : 1,1-13,4], p = 0,036). Néanmoins, la chirurgie n’est pas apparue comme un facteur indépendant de survie globale statistiquement significatif (chirurgie conservatrice vs chirurgie radicale : HR = 3,2 [IC95 : 0,7-14,2], p = 0,124). Le grade est apparu quant à lui comme un facteur indépendant de survie sans récidive et de survie globale statistiquement significatif : survie sans récidive : grade 2-3 vs grade 1 : HR = 8,3 [IC95 : 1,2-77,2], p = 0,007 ; survie globale : grade 2-3 vs grade 1 : HR = 10,4 [IC95 : 1,3-86,0], p = 0,030. Au cours de cette même étude, le nombre de récidives s’est avéré identique entre les deux bras (N = 5 (A), N = 5 (B)). Les auteurs ont rapporté 13 cas de grossesses menées à terme et 4 cas d’avortements spontanés. 5.5.2.2. Études rétrospectives non comparatives Morice et al. ont évalué la place de la chirurgie conservatrice dans la prise en charge de 31 patientes atteintes de cancer de l’ovaire de stades précoces [MORICE2001A]. Les auteurs ont rapporté des taux de survie globale et sans récidive à 5 ans plus élevés pour les stades IA par rapport au reste de la population étudiée (respectivement, 90 % et 80 % vs 82 % et 64 %). La survie sans récidive à 5 ans s’est avérée plus importante pour les stades IA (grade 1) par rapport aux stades IA (grade 2) (respectivement 89 % vs 71 %). Il a été observé des cas de récidive chez toutes les patientes atteintes d’un cancer de stade strictement supérieur à IA. Par ailleurs, 3 cas de grossesses menées à terme et 1 cas d’avortement ont été rapportés. Dans l’étude multicentrique française publiée en 2005 par Morice et al., les taux de survie globale et sans récidive à 5 ans se sont également avérés plus importants pour les stades IA par rapport au reste de la population étudiée (respectivement 87 % et 78 % vs 84 % et 63 %) [MORICE2005]. De même, la survie sans récidive à 5 ans s’est également avérée plus importante pour les stades IA (grade 1) par rapport aux stades IA (grade 2) (respectivement 92 % vs 70 %). Lors de cette même étude, 11 cas de récidive ont été rapportés par les auteurs. Il a été observé des cas de récidive chez toutes les patientes atteintes de cancer de stade strictement supérieur à IA. Par ailleurs, 8 cas de grossesses menées à terme ont été rapportés par les auteurs au cours de cette étude. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 34 Dans l’étude menée par Raspagliesi et al. sur 10 patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stade IA à IIIC pour lesquelles une chirurgie conservatrice a été réalisée, aucun cas de récidive n’a été observé au terme d’une période de suivi médian de 70 mois [RASPAGLIESI1997]. Au cours de cette étude, les auteurs ont rapporté 2 cas de grossesses menées à terme. Schilder et al. ont évalué la place de la chirurgie conservatrice dans la prise en charge de 52 patientes atteintes de cancer de l’ovaire de stades IA et IC [SCHILDER2002]. Les auteurs ont rapporté des taux de survie estimée à 5 et 10 ans de 98 % et 93 % respectivement. Au cours de cette étude, 5 cas de récidive ont été observés dont 3 concernaient l’ovaire controlatéral. Par ailleurs, 20 cas de grossesses menées à terme et 5 cas d’avortement spontanés ont été rapportés par les auteurs. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 35 Tableau 11. La place de la chirurgie conservatrice - Étude rétrospective comparative Identifiant Période d’inclusion Effectif Caractéristiques des patientes Interventions Résultats Facteurs pronostiques de survie sans récidive (AU) : Ö grade : 2-3 vs 1 : HR = 4,1 [IC95 : 0,9-18,9], p = 0,003 ; Ö chirurgie : conservatrice vs radicale : HR = 1,6 [IC95 : 0,5-5,2] (p = 0,443). 99 cancers de l’ovaire Facteurs pronostiques de survie sans récidive (AM) : Ö grade : 2-3 vs 1 : HR = 8,3 [IC95 : 1,2-38,5], p = 0,007 ; Ö chirurgie : conservatrice vs radicale : HR = 3,8 [IC95 : 1,1-13,4] (p = 0,036). Stade (FIGO) IA : N = 32 (A), 27 (B) IB : N = 2 (A), 3 (B) IC : N = 22 (A), 13 (B) [ZANETTA1997] 01/1982 - 06/1993 99 patientes Grade tumoral 1 : N = 35 (A), 21 (B) 2 : N = 14 (A), 15 (B) 3 : N = 7 (A), 7 (B) Bras A : Chirurgie conservatrice (N = 56) Bras B : Chirurgie radicale (N = 43) Type histologique séreux : N = 18 (A), 16 (B) mucineux : N = 23 (A), 10 (B) endométrioïdes : N = 13 (A), 13 (B) cellules claires : N = 0 (A), 5 (B) autres : N = 2 (A), 2 (B) Facteurs pronostiques de survie globale (AU) : Ö grade : 2-3 vs 1 : HR = 9,5 [IC95 : 1,2-77,2], p = 0,035 ; Ö chirurgie : conservatrice vs radicale : HR = 1,3 [IC95 : 0,3-5,5] (p = 0,703). Facteurs pronostiques de survie globale (AM) : Ö grade : 2-3 vs 1 : HR = 10,4 [IC95 : 1,3-86,0], p = 0,030 ; Ö chirurgie : conservatrice vs radicale : HR = 3,2 [IC95 : 0,7-14,2] (p = 0,124). Récidive : Ö total : N = 5 (A), 5 (B) ; Nombre de grossesses : Ö total : N = 17 ; Ö avortements spontanés : N = 4. AM : analyse multivariée ; AU : analyse univariée ; HR : Hazard Ratio ; IC95 : intervalle de confiance à 95 % ; vs : versus. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 36 Tableau 12. La place de la chirurgie conservatrice - Études rétrospectives non comparatives Identifiants Période d’inclusion Effectif Caractéristiques des patientes Interventions 31 cancers de l’ovaire Survie globale à 5 ans : Ö ensemble des patientes : 82 % [IC95 : 58-94] ; Ö stades IA : 90 % [IC95 : 60-95]. Stade (FIGO) IA : N = 19 IC : N = 1 II : N = 2 Inconnu : N = 3 [MORICE2001A] 01/1982 - 12/1999 31 patientes Grade tumoral 1 : N = 13 2 : N = 17 3:N=1 Chirurgie conservatrice Nombre de grossesses : Ö total : N = 4 ; Ö avortement : N = 1. Survie globale à 3 ans : Ö ensemble des patientes : 96 % [IC95 : 79-99]. 34 cancers de l’ovaire Stade (FIGO) IA : N = 30 IC : N = 3 IIA : N = 1 Survie globale à 5 ans : Ö ensemble des patientes : 84 % [IC95 : 62-95] ; Ö stades IA : 87 % [IC95 : 62-96]. Survie sans récidive à 3 ans : Ö ensemble des patientes : 74 % [IC95 : 57-87]. Grade tumoral 1 : N = 15 2 : N = 15 3:N=4 non précisé 34 patientes Type histologique séreux : N = 3 mucineux : N = 21 mixte : N = 3 endométrioïdes : N = 5 petites cellules : N = 2 Survie sans récidive à 5 ans : Ö ensemble des patientes : 64 % [IC95 : 40-80] ; Ö stades IA : 80 % [IC95 : 55-91] ; Ö stades IA (grade 1) : 89 % [IC95 : 58-96] ; Ö stades IA (grade 2) : 71 % [IC95 : 36-88]. Récidive : Ö total : N = 7 ; Ö située dans l’ovaire restant : N = 5 ; Ö stades IA (ou supérieur) : N = 7. Type histologique séreux : N = 3 mucineux : N = 19 mixte : N = 2 endométrioïdes : N = 6 petites cellules : N = 1 [MORICE2005] Résultats Chirurgie conservatrice Survie sans récidive à 5 ans : Ö ensemble des patientes : 63 % [IC95 : 43-80] ; Ö stades IA : 78 % [IC95 : 59-90] ; Ö stades IA (grade 1) : 92 % [IC95 : 67-99] ; Ö stades IA (grade 2) : 70 % [IC95 : 43-88]. Récidive : Ö total : N = 11 ; Ö située dans l’ovaire : N = 9 ; Ö stades IA (ou supérieur) : N = 11. Nombre de grossesses : Ö total : N = 9 ; Ö en cours : N = 1. IC95 : intervalle de confiance à 95 %. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 37 La place de la chirurgie conservatrice - Études rétrospectives non comparatives (fin) Identifiants Période d’inclusion Effectif Caractéristiques des patientes interventions Résultats 10 cancers de l’ovaire Récidive : Ö total : N = 0. Stade (FIGO) IA : N = 2 IC : N = 2 IIIA : N = 2 IIIC : N = 4 [RASPAGLIESI1997] 1980 - 1994 10 patientes Grade tumoral 1:N=4 2:N=4 3:N=2 Nombre de grossesses : Ö total : N = 2. Chirurgie conservatrice Type histologique séreux : N = 5 mucineux : N = 4 indifférencié : N = 1 Survie estimée à 5 ans : Ö ensemble des patientes : 98 %. 52 cancers de l’ovaire Stade (FIGO) IA : N = 42 IC : N = 10 [SCHILDER2002] 1965 - 2000 52 patientes Grade tumoral 1 : N = 38 2:N=9 3:N=5 Type histologique séreux : N = 10 mucineux : N = 25 mixte : N = 2 endométrioïdes : N = 10 cellules claires : N = 5 Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. Survie estimée à 10 ans : Ö ensemble des patientes : 93 %. Chirurgie conservatrice Récidive : Ö total : N = 5 ; Ö ovaire controlatéral : N = 3 ; Ö stades IA : N = 4 ; Ö stades IC : N = 1. Nombre de grossesses : Ö total : N = 26 ; Ö en cours : N = 1 ; Ö avortements spontanés : N = 5 ; Ö anomalies congénitales : N = 0. 38 5.5.3. Conclusions de la littérature En cas de chirurgie conservatrice, la survie des patientes s’avère plus longue pour les stades IA de grade 1 par rapport aux stades IA de grade 2 (niveau de preuve B2). Concernant les stades IA grade 2, cancers non à cellules claires, les données de la littérature ne permettent pas actuellement de conclure de manière définitive sur la prise de risque carcinologique du traitement conservateur. 5.5.4. Jugement argumenté des experts du groupe de travail La recommandation de la chirurgie de totalisation (après obtention des grossesses ou après 40 ans en absence de grossesse) repose sur des données extrêmement peu importantes. Néanmoins, considérant la possibilité de récidives tardives potentiellement létales rapportées sous forme de cas cliniques, les experts préconisent de recommander cette chirurgie pour diminuer le risque de récidive. 5.5.5. Validité des recommandations établies en 1997 Sur la base des nouvelles données de la littérature et en regard des pratiques actuelles, il est proposé de reformuler l’Option existante concernant la place de la chirurgie conservatrice dans la prise en charge des stades précoces. 5.5.6. Recommandations 2007 La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades précoces - La place de la chirurgie conservatrice - Standard Il n’y a pas d’attitude Standard. Options Chirurgie conservatrice chez la femme désirant une grossesse, stades IA, grades 1, cancer non à cellules claires et patiente parfaitement compliante à une surveillance régulière : annexectomie unilatérale et inspection de l’ovaire controlatéral, biopsie de l’ovaire restant uniquement en cas d’anomalie macroscopique ; conservation de l’utérus dont la cavité doit être vérifiée par hystéroscopie et curetage ; stadification complète (cf. chapitre 5.2) ; surveillance basée sur l’examen clinique, les marqueurs et une imagerie systématique (échographie abdomino-pelvienne) régulière ; une annexectomie controlatérale (associée éventuellement à une hystérectomie) après l’obtention des enfants désirés ou après 40 ans en absence de grossesse est recommandée après discussion avec la patiente. Concernant les stades IA grade 2, cancers non à cellules claires, les données de la littérature ne permettent pas actuellement de conclure de manière définitive sur la prise de risque carcinologique du traitement conservateur. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 39 5.6. Synthèse des Standards et des Options : STADES PRÉCOCES - TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FORMES PRÉCOCES Les formes précoces sont limitées aux ovaires : stades IA, IB, IC. Standards − Voie d’abord médiane (femme ménopausée et femme ne désirant plus d’enfant). − Annexectomie bilatérale et hystérectomie totale (femme ménopausée et femme ne désirant plus d’enfant). − Une stadification complète doit être réalisée sous réserve des conditions d’opérabilité et doit comporter au minimum : une cytologie péritonéale ; des biopsies péritonéales multifocales incluant des biopsies des deux coupoles diaphragmatiques ; une omentectomie infracolique ; une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique bilatérale ; une appendicectomie surtout dans les formes mucineuses ; s’il existe une suspicion de contamination pariétale lors d’une intervention diagnostique initiale, il est recommandé de réaliser une résection des orifices de trocarts de la zone de contamination pariétale potentielle. − Si une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique bilatérale n’a pas été réalisée au cours de la chirurgie initiale, il est recommandé d’en réaliser une sauf pour les formes mucineuses de stade I (à discuter en fonction de l’état général des patientes). − En cas de stadification incomplète, la chimiothérapie ne doit pas se substituer à une restadification chirurgicale qui doit être réalisée si une chimiothérapie adjuvante n’est pas indiquée par d’autres facteurs pronostiques défavorables. Options − Voie d’abord : cœlioscopie (effectuée par une équipe expérimentée) sous réserve de réaliser une stadification complète. − Chirurgie conservatrice chez la femme désirant une grossesse, stades IA, grades 1, cancer non à cellules claires et patiente parfaitement compliante à une surveillance régulière : annexectomie unilatérale et inspection de l’ovaire controlatéral, biopsie de l’ovaire restant uniquement en cas d’anomalie macroscopique ; conservation de l’utérus dont la cavité doit être vérifiée par hystéroscopie et curetage ; stadification complète sous réserve des conditions d’opérabilité et comportant au minimum : o une cytologie péritonéale ; o des biopsies péritonéales multifocales incluant des biopsies des deux coupoles diaphragmatiques ; o une omentectomie infracolique ; o une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique bilatérale ; o une appendicectomie surtout dans les formes mucineuses ; o s’il existe une suspicion de contamination pariétale lors d’une intervention diagnostique initiale, il est recommandé de réaliser une résection des orifices de trocarts de la zone de contamination pariétale potentielle. surveillance basée sur l’examen clinique, les marqueurs et une imagerie systématique (échographie abdomino-pelvienne) régulière ; une annexectomie controlatérale (associée éventuellement à une hystérectomie) après l’obtention des enfants désirés ou après 40 ans en absence de grossesse est recommandée après discussion avec la patiente. − Concernant les stades IA grade 2, cancers non à cellules claires, les données de la littérature ne permettent pas actuellement de conclure de manière définitive sur la prise de risque carcinologique du traitement conservateur. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 40 6. La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades avancés 6.1. Introduction On considère comme cancer de l’ovaire au stade avancé les tumeurs pour lesquelles il y a des implants tumoraux macroscopiques ou microscopiques au-delà des ovaires sur les organes pelviens ou intra-abdominaux. L’objectif de la chirurgie pour les stades avancés est double. En effet, elle doit permettre de confirmer l’extension tumorale et de réaliser une chirurgie de réduction tumorale. 6.2. Exérèse complète vs exérèse incomplète 6.2.1. Résultats de la recherche et de la sélection bibliographiques Dans le cadre de la mise à jour 2007, les équations de recherche utilisées ont permis de sélectionner 9 nouvelles références indexées dans la base de données Medline® entre le 1er janvier 1997 et le 30 août 2007 : 1 méta-analyse : o [BRISTOW2002] ; 1 étude prospective non comparative : o [EISENKOP2003] ; 1 étude rétrospective comparative : o [EISENHAUER2006] ; 6 études rétrospectives non comparatives : o [ALETTI2006] [ALETTI2006A] [CHI2006] [STOECKLE2004] [WIMBERGER2007] [SKIRNISDOTTIR2007]. 6.2.2. Analyse des nouvelles données 6.2.2.1. Méta-analyse La méta-analyse de Bristow et al. publiée en 2002 a évalué l’impact de la cytoréduction maximale sur la survie des patientes atteintes d’un carcinome ovarien de stade avancé [BRISTOW2002]. Cette analyse a inclus 53 études publiées entre 1989 et 1998 avec un total de 6 885 patientes. Vingt et une études sont incluses dans le document initial de 1997 [ADAMS1989] [NGAN1989] [OMURA1989] [MANGIONI1989] [GURNEY1990] [CREASMAN1990] [CONTE1991] [GERSHENSON1992] [SWENERTON1992] [HAKES1992] [ALBERTS1993] [PERREN1993] [BERTELSEN1993] [KIRMANI1994] [TAYLOR1994] [MCGUIRE1995] [ALBERTS1996] [CONTE1996] [WADLER1996] [MEERPOHL1997] [BOLIS1997]. Les auteurs ont rapporté un impact statistiquement significatif de la cytoréduction maximale (résidu tumoral ≤ 3 cm) sur la survie médiane des patientes atteintes de carcinomes ovariens de stade avancé. En effet, une augmentation de 10 % de la proportion de patientes, pour lesquelles une cytoréduction maximale a été réalisée, est associée à une augmentation de la durée de survie médiane de 5,5 % ([IC95 : 3,3 ; 7,8], p < 0,001). Au cours de cette même étude, il a été mis en évidence une interaction négative statistiquement significative entre la proportion de patientes de stades IV et le pourcentage de cytoréduction maximale (- 0,52, p < 0,001). Néanmoins, l’augmentation du pourcentage de patientes de stade IV n’a pas d’impact statistiquement significatif sur la survie médiane (- 2,2 % [IC95 : - 8,5 ; 1,2], p = 0,495). Par ailleurs, les augmentations de la dose-intensité et de la dose cumulée de sels de platine administrés ne se sont pas avérées être des facteurs impactant de manière statistiquement significative sur la survie médiane (respectivement 0,8 % [IC95 : - 0,7 ; 2,3], p = 0,911 et 1,4 % [IC95 : - 1,9 ; 4,7], p = 0,377). Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 41 Les auteurs ont rapporté une absence d’effet de l’augmentation de l’âge médian des patientes sur la survie médiane (augmentation de 1 an de l’âge médian des patientes : - 0,9 [IC95 : - 3,1 ; 1,2], p = 0,371). Il a également été observé une diminution statistiquement significative du nombre de cycles de chimiothérapie au cours du temps (N = 10 en 1989 vs N = 6 en 1998, p < 0,002). 6.2.2.2. Étude prospective non comparative Dans l’étude d’Eisenkop et al. menée sur 408 patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stade IIIC, le résidu tumoral est apparu comme un facteur pronostique indépendant sur la survie statistiquement significatif (p = 0,001) [EISENKOP2003]. 6.2.2.3. Étude rétrospective comparative Dans l’étude d’Eisenhauer et al. publiée en 2006, aucune différence significative n’a été rapportée en termes de survie globale entre les patientes en cas de cytoréduction étendue + chimiothérapie (bras A, N = 57) et les patientes pour lesquelles une cytoréduction non étendue (résidu ≤ 1 cm) + chimiothérapie (bras B, N = 122) ont été réalisées : pas de résidu visible : (A) vs (B) (p = 0,95) ; 0,1 cm - 1,0 cm : (A) vs (B) (p = 0,81) [EISENHAUER2006]. Au cours de cette même étude, les auteurs ont mis en évidence le stade, la présence d’ascite et la nature de la cytoréduction comme étant des facteurs pronostiques indépendants sur la survie statistiquement significatifs (respectivement, p < 0,001, p = 0,04 et p < 0,001). 6.2.2.4. Études rétrospectives non comparatives Le résidu tumoral est également apparu comme un facteur pronostique indépendant sur la survie dans l’étude d’Aletti et al. incluant 194 patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stade IIIC (p = 0,001) [ALETTI2006]. Au cours de cette même étude, il a été mis en évidence une différence statistiquement significative de survie à 5 ans entre les patientes pour lesquelles une cytoréduction radicale a été réalisée et les patientes pour lesquelles une cytoréduction non radicale a été effectuée (respectivement 44 % vs 7 %, p < 0,001). Par ailleurs, aucune différence significative n’a été rapportée en termes de taux de survie globale spécifique à 5 ans pour les patientes en cas de cytoréduction optimale (que ce soit via une cytoréduction agressive ou via une cytoréduction non agressive) (p = 0,80). Dans une seconde étude d’Aletti et al. menée sur un échantillon plus large (stade IIIC : N = 194, stade IV : N = 50) [ALETTI2006A], le résidu tumoral a également été rapporté comme un facteur pronostique indépendant sur la survie (p = 0,001). Au cours de cette même étude, la réalisation d’une chirurgie diaphragmatique est également apparue comme un facteur pronostique indépendant sur la survie (p = 0,0009 : RR = 0,2956 [0,1821-0,4579]). Les auteurs ont également rapporté une différence statistiquement significative de survie à 5 ans entre les patientes en cas de chirurgie diaphragmatique par rapport à une absence de chirurgie diaphragmatique (respectivement 55 % vs 28 %, p < 0,0005). Le résidu tumoral est également apparu comme un facteur pronostique indépendant sur la survie dans l’étude de Chi et al. incluant 465 patientes : résidu tumoral : − pas de résidu (référence) : HR = 1 ; − ≤ 1 cm : HR = 2,07 [1,23-3,46] (p = 0,006) ; − > 1 cm : HR = 3,70 [2,27-6,04] (p < 0,001). Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 42 Par ailleurs, les auteurs ont également mis en évidence la présence d’ascite et l’âge comme étant des facteurs pronostiques indépendants sur la survie (respectivement p = 0,047 et p < 0,001) [CHI2006]. Lors de cette même étude, il a été observé une différence de survie médiane globale en fonction de la taille du résidu tumoral : pas de résidu : 106 mois ; ≤ 0,5 cm : 66 mois ; 0,6-1,0 cm : 48 mois ; 1-2 cm : 33 mois ; > 2 cm : 34 mois. De plus, les auteurs ont rapporté une différence statistiquement significative entre les 3 catégories suivantes (p < 0,01) : pas de résidu ; ≤ 1 cm ; > 1 cm. Par ailleurs, la différence de survie médiane globale entre les patientes pour lesquelles le résidu est ≤ 0,5 cm et les patientes pour lesquelles le résidu est compris entre 0,6 et 1 cm est proche de la significativité (p = 0,06). L’étude menée par Stoeckle et al. sur 433 patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stades III et IV confirme elle aussi l’impact d’une chirurgie complète sur la survie [STOECKLE2004]. En effet, lors de cette étude, la réalisation d’une chirurgie complète est apparue comme un facteur pronostique indépendant statistiquement significatif sur la survie (p = 0,003). Néanmoins, lors de cette même étude, la taille résiduelle n’a pas été mise en évidence comme étant un facteur pronostique significatif sur la survie (p = ns). Par ailleurs, les auteurs ont identifié le stade, l’âge, la période durant laquelle le traitement a été réalisé, le grade, la présence d’ascite ainsi que le type histologique comme étant également des facteurs pronostiques indépendants sur la survie statistiquement significatifs (p < 0,05). Wimberger et al. ont évalué l’impact de plusieurs facteurs pronostiques sur les résultats de la chirurgie et l’impact de la chirurgie sur la survie de 761 patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stades IIB-IV [WIMBERGER2007]. Les auteurs ont rapporté une diminution de la probabilité de réaliser une chirurgie complète en cas de volume tumoral préopératoire important, de stade élevé, de mauvais performance status, d’âge avancé et de présence de carcinose péritonéale. Par ailleurs, les auteurs ont également rapporté un impact significatif du type de procédures chirurgicales sur la réalisation d’une chirurgie complète (p = 0,007). Lors de cette même étude, l’impact de ce facteur pronostique s’est avéré significatif sur la survie globale après ajustement des autres facteurs pronostiques (HR = 0,77 [IC95 : 0,63-0,94], p = 0,012). Dans l’étude menée par Skirnisdottir et al. sur 447 patientes atteintes de carcinomes ovariens de stades III-IV, l’obtention d’un résidu < 2 cm après chirurgie a un impact significatif sur la survie globale (p = 0,000001) [SKIRNISDOTTIR2007]. Par ailleurs, le type de chirurgiens (généralistes vs spécialistes) est apparu comme un facteur pronostique indépendant significatif sur les résultats de la chirurgie. En effet, un résidu tumoral < 2 cm a été obtenu dans 36 % des cas lorsque la chirurgie était réalisée par un chirurgien gynécologue spécialisé en oncologie et dans 4 % des cas lorsque la chirurgie était réalisée par un chirurgien généraliste. Lors de cette même étude, l’âge des patientes, le stade et le grade sont apparus, au même titre que la taille tumorale résiduelle, comme des facteurs pronostiques indépendants significatifs sur la survie globale (respectivement, p = 0,0001 ; p = 0,004 ; p = 0,002 et p = 0,000001). Les auteurs ont rapporté une survie globale médiane de 18 mois avec un taux de survie globale à 5 ans de 16 %. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 43 Tableau 13. Exérèse complète vs exérèse incomplète - Méta-analyse IDENTIFIANT TYPE D’ÉTUDE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE [BRISTOW2002] Méta-analyse sur données publiées. base de données : Medline® ; période de recherche : 01/01/1989 - 31/12/1998 ; publications en anglais ; mots clés utilisés : « ovarian neoplasms » ; « ovarian carcinoma » ; « ovarian cancer » ; « surgery ». CRITÈRE DE JUGEMENT PRINCIPAL Évaluation de la cytoréduction maximale (résidu tumoral ≤ 3 cm) comme facteur pronostique sur la survie de patientes atteintes de carcinomes ovariens (stades III-IV). CRITÈRES DE JUGEMENT SECONDAIRES Évaluation de l’effet d’autres variables sur la survie de patientes atteintes de carcinomes ovariens (stades III-IV). ESSAIS INCLUS [MANGIONI1989] [GERSHENSON1989] [GURNEY1990] [FIORETTI1990] [DEOLIVEIRA1990] [CREASMAN1990] [HAINSWORTH1990] [GREM1991] [PIVER1991] [HARDY1991] [ARAUJO1991] [CONTE1991] [SESSA1991] [GERSHENSON1992] [RANKIN1992] [SWENERTON1992] [HAKES1992] [PALMER1992] [WILLEMSE1992] [LOCATELLI1993] [MARCHETTI1993] [ALBERTS1993] [STOOT1993] [PERREN1993] [BERTELSEN1993] [DELCAMPO1994] [KIRMANI1994] [TAYLOR1994] [BAKER1994] [MCGUIRE1995] [ADAMS1989] [NGAN1989] [SUTTON1989] [OMURA1989] [KRISTENSEN1995] [GERSHENSON1995] [ALBERTS1996] [CONTE1996] [VANDERBURG1996] [SKARLOS1996] [TAY1996] [STRAUSS1996] [WALDER1996] [MEERPOHL1997] [HOSKINS1996] [HOSKINS1997] [BOLIS1997] [VALLEJOS1997] [COLOZZA1997] [LORUSSO1998] [MALIK1998] [EISENKOP1998] [SHAPIRO1998] ESSAIS EXCLUS non précisé. Une augmentation de 10 % de la proportion de patientes ayant subi une cytoréduction maximale (résidu tumoral ≤ 3 cm) est associée statistiquement à une augmentation de la durée de survie médiane de 5,5 % ([IC95 : 3,3 ; 7,8], p < 0,001). Une augmentation de 1 an de l’année de publication des études est associée statistiquement à une augmentation de la durée de survie médiane de 2,8 % ([IC95 : 0,9 ; 4,6], p = 0,004). Interaction négative entre le pourcentage de patientes de stade IV et le pourcentage de cytoréduction maximale : - 0,52, p < 0,001. • Association entre l’année de publication et la diminution du nombre de cycles de chimiothérapie : N = 10 en 1989 vs N = 6 en 1998, p < 0,002. RÉSULTATS Les associations entre une augmentation de la durée de survie médiane et les variables suivantes se sont avérées non statistiquement significatives : • Augmentation de 10 % de la dose-intensité des sels de platine administrés Impact sur la survie médiane : 0,8 % ([IC95 : - 0,7 ; 2,3], p = 0,911). • Augmentation de 1 U de la dose cumulée des sels de platine administrés Impact sur la survie médiane : 1,4 % ([IC95 : - 1,9 ; 4,7], p = 0,377). Les associations entre une diminution de la durée de survie médiane et les variables suivantes se sont avérées non statistiquement significatives : • Augmentation de 10 % de la proportion de patientes de stades IV incluses dans l’étude Impact sur la survie médiane : - 2,2 % ([IC95 : - 8,5 ; 1,2], p = 0,495). • Augmentation de 1 an de l’âge médian des patientes Impact sur la survie médiane : - 0,9 ([IC95 : - 3,1 ; 1,2], p = 0,371). IC95 : intervalle de confiance à 95 %. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 44 Tableau 14. Exérèse complète vs exérèse incomplète - Étude prospective non comparative Identifiant Période d’inclusion Effectif Caractéristiques des patientes Interventions Facteurs pronostiques de survie (AU) : Ö Résidu tumoral (p ≤ 0,0001) : − pas de résidu visible : 76,2 mois ; − résidu ≤ 1 cm : 32,2 mois ; − résidu > 1 cm : 18,6 mois. 408 cancers de l’ovaire de stade IIIC [EISENKOP2003] 1990 - 2002 408 patientes Type histologique séreux : N = 239 adénocarcinomes non spécifiés : N = 98 endométrioïdes : N = 32 cellules claires : N = 10 mucineux : N = 18 mixtes : N = 9 cellules transitionnelles : N = 2 Résultats Cytoréduction + chimiothérapie Facteurs pronostiques de survie (AM) : Ö Résidu tumoral (p = 0,001) : − pas de résidu visible : RR = 1,00 ; − résidu ≤ 1 cm : RR = 2,32 [1,20-5,37] ; − résidu > 1 cm : RR = 2,98 [1,74-5,23] Durée opératoire : 180 min [55-480]. Perte sanguine estimée : 850 ml [30-5000]. Durée du séjour médian à l’hôpital : N = 10 jours [3-93]. Mortalité postopératoire : N = 10. AM : analyse multivariée ; AU : analyse univariée ; RR : risque relatif ; vs : versus. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 45 Tableau 15. Exérèse complète vs exérèse incomplète - Étude rétrospective comparative Identifiant Période d’inclusion Effectif Caractéristiques des patientes Interventions Résultats Résidu tumoral (p < 0,001) : Ö pas de résidu visible : N = 13 (A), 37 (B), 0 (C) ; Ö < 0,5 cm : N = 27 (A), 40 (B), 0 (C) ; Ö 0,5 - 1,0 cm : N = 17 (A), 45 (B), 0 (C) ; Ö 1,0 - 2,0 cm : N = 0 (A), 0 (B), 10 (C) ; Ö > 2,0 cm : N = 0 (A), 0 (B), 73 (C). Survie médiane sans progression (mois) : Ö 24 (A) vs 23 (B) (p = 0,53) ; Ö 24 (A) vs 11 (B) (p < 0,001). [EISENHAUER2006] 01/1998 - 12/2003 262 patientes 222 cancers de l’ovaire de stade IIIC 40 cancers de l’ovaire de stade IV Bras A : cytoréduction étendue + CT (N = 57) Type histologique : séreux : N = 51 (1), 86 (2), 59 (3) endométrioïdes : N = 0 (1), 13 (2), 8 (3) cellules claires : N = 0 (1), 5 (2), 5 (3) mixtes : N = 6 (1), 18 (2), 11 (3) Bras B : cytoréduction non étendue + CT (résidu ≤ 1 cm) (N = 122) Bras C : cytoréduction non étendue + CT (résidu > 1 cm) (N = 83) Survie médiane globale (mois) : Ö NA (A) vs 84 (B) (p = 0,74) ; Ö NA (A) vs 37 (B) (p < 0,001). Survie globale : Ö pas de résidu visible (A) vs pas de résidu visible (B) (p = 0,95) ; Ö 0,1 - 1,0 cm (A) vs 0,1 - 1,0 cm (B) (p = 0,81). Facteurs pronostiques de survie (AU) : Ö stades : IV vs IIIC : RR = 2,15 [1,34-3,45] (p = 0,001) ; Ö ascite : > vs ≤ 1000 ml : RR = 1,48 [1,03-2,14] (p = 0,04) ; Ö bras : B vs A : RR = 1,14 [0,62-2,08] (p = 0,67) ; Ö bras : C vs A : RR = 2,53 [1,40-4,57] (p = 0,002). Facteurs pronostiques de survie (AM) : Ö stades : IV vs IIIC : RR = 2,48 [1,50-4,09] (p < 0,001) ; Ö ascite : > vs ≤ 1000 ml : RR = 1,52 [1,03-2,25] (p = 0,04) ; Ö bras : B vs A : RR = 1,63 [0,86-3,10] (p = 0,14) ; Ö bras : C vs A : RR = 2,99 [1,64-5,45] (p < 0,001). AM : analyse multivariée ; AU : analyse univariée ; CT : chimiothérapie ; NA : non atteint ; RR : risque relatif ; vs : versus. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 46 Tableau 16. Exérèse complète vs exérèse incomplète - Études rétrospectives non comparatives Identifiants Période d’inclusion Effectif Caractéristiques des patientes Interventions Résultats Résidu tumoral : Ö non détectable : N = 46 ; Ö < 1 cm : N = 85 ; Ö 1-2 cm : N = 22 ; Ö > 2 cm N = 41. 194 cancers de l’ovaire de stade IIIC [ALETTI2006] 01/1994 - 12/1998 194 patientes Type histologique séreux : N = 126 mucineux : N = 4 endométrioïdes : N = 18 cellules claires : N = 7 cellules transitionnelles : N = 3 mixtes : N = 17 séro-anaplasiques : N = 17 origine mullérienne : N = 2 Cytoréduction + CT Facteurs pronostiques de survie (AU et AM) : Ö Résidu tumoral (p = 0,001) : − < 1 cm vs 0 cm : RR = 3,89 [2,27-7,11] ; − 1-2 cm : RR = 6,25 [3,16-12,61] ; − > 2 cm : RR = 13,00 [7,14-24,87]. Survie à 5ans : Ö Cytoréduction radicale vs cytoréduction non radicale : − 44 % vs 17 % (p < 0,001). Survie à 5ans : Ö Cytoréduction radicale (résidu < 1 cm) vs cytoréduction non radicale (résidu < 1 cm) : − 46 % vs 47 % (p = 0,80). Survie à 5ans en cas de carcinomatose : Ö Cytoréduction radicale vs cytoréduction non radicale : − 38 % vs 9 % (p < 0,001). [ALETTI2006A] 01/1994 - 12/1998 08/2002 - 08/2004 244 patientes 194 cancers de l’ovaire de stade IIIC 50 cancers de l’ovaire de stade IV Cytoréduction + CT Facteurs pronostiques de survie : Ö Résidu tumoral (AU, p < 0,001 ; AM, p = 0,001) : − < 1 cm vs 0 cm : RR = 3,6298 [1,3475-14,8517] ; − 1 - 2 cm vs 0 cm : RR = 7,1438 [2,5074-29,9773] ; − > 2 cm vs 0 cm : RR = 14,3107 [5,1972-59,1493]. Ö Chirurgie diaphragmatique (oui vs non) (AU, p < 0,0001 ; AM, p = 0,0009) : − RR = 0,2956 [0,1821-0,4579]. Survie globale à 5 ans : Ö Chirurgie diaphragmatique (oui vs non) : − 55 % vs 28 % (p < 0,0005). AM : analyse multivariée ; AU : analyse univariée ; CT : chimiothérapie ; RR : risque relatif ; vs : versus. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 47 Exérèse complète vs exérèse incomplète - Études rétrospectives non comparatives (suite) Identifiants Période d’inclusion Effectif Caractéristiques des patientes Interventions 339 cancers de l’ovaire de stade III 90 cancers de l’ovaire de stade II 13 cancers de l’ovaire de stade I 23 cancers de l’ovaire (stade inconnu) [CHI2006] 01/1989 - 12/2003 465 patientes Type histologique séreux : N = 331 endométrioïdes : N = 57 cellules claires : N = 22 mixtes : N = 53 autres : N = 2 Cytoréduction + chimiothérapie Stade (FIGO) IIIA : N = 11 IIIB : N = 60 IIIC : N = 233 IV : N = 129 1980 - 1997 433 patientes Type histologique séreux : N = 273 endométrioïdes : N = 64 adénocarcinomes (non indiqués) : N = 51 autres : N = 18 Grade tumoral 1 : N = 47 2 : N = 97 3 : N = 203 non indiqué : N = 86 Facteurs pronostiques de survie (AM) : Ö âge : − HR = 1,03/année [1,01-1,04] (p < 0,001). Ö ascite : − non (référence) ; − oui : HR = 1,55 [1,02-2,39] (p = 0,047). Ö résidu tumoral : − pas de résidu (référence) ; − ≤ 1 cm : HR = 2,07 [1,23-3,46] (p = 0,006) ; − > 1 cm : HR = 3,70 [2,27-6,04] (p < 0,001). Survie médiane globale (mois) : Ö pas de résidu : 106 ; Ö ≤ 0,5 cm : 66 ; Ö 0,6 - 1 cm : 48 ; Ö 1 - 2 cm : 33 ; Ö > 2 cm : 34. 433 cancers de l’ovaire [STOECKLE2004] Résultats Cytoréduction + chimiothérapie (N = 378) Cytoréduction + radiothérapie (N = 3) Cytoréduction (N = 22) Facteurs pronostiques de survie (AM) : Ö chirurgie (p = 0,003) : − ≤ 10 modules (référence) : RR = 1 ; − pas de nodule résiduel : RR = 1,86 [IC95 : 0,55-1,40] ; − > 10 nodules : RR = 1,47 [IC95 : 1,02-2,13]. Ö grade (p = 0,006) : − 1 (référence) : RR = 1 ; − 2 : RR = 1,87 [IC95 : 1,23-2,87] ; − 3 : RR = 1,81 [IC95 : 1,23-2,67] ; − non indiqué : RR = 2,10 [1,34-3,20]. Ö ascite (p = 0,01) : − pas d’ascite (référence) : RR = 1 ; − présence d’ascite : RR = 1,43 [IC95 : 1,08-1,88]. Ö histologie (p = 0,03) : − séreux (référence) : RR = 1 ; − endométrioïdes : RR = 1,31 [IC95 : 0,97-1,78] ; − mucineux : RR = 1,61 [IC95 : 1,07-2,43] ; − adénocarcinomes (non indiqué) : RR = 1,29 [IC95 : 0,92-1,81] ; − autres : RR = 1,62 [0,97-2,69]. AM : analyse multivariée ; HR : Hazard Ratio ; IC95 : intervalle de confiance à 95 % ; RR : Risque Relatif. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 48 Exérèse complète vs exérèse incomplète - Études rétrospectives non comparatives (fin) Identifiants Période d’inclusion Effectif Caractéristiques des patientes Interventions Facteurs pronostiques de survie globale (AM) : Ö Type de centres (A** vs B***) : HR = 0,77 [IC95 : 0,63-0,94], p = 0,012 ; Ö Âge : HR = 1,21 [IC95 : 1,10-1,33], p = 0,0001 ; Ö Stades (IIIB-IV vs IIB-IIIA) : 1,97 [IC95 : 1,35-2,87], p = 0,0005 ; Ö Performance status ECOG* (> 0 vs 0) : HR = 1,38 [IC95 : 1,14-1,67], p = 0,001 ; Ö Volume tumoral préopératoire : HR = 1,03 [IC95 : 1,01-1,05], p = 0,003; Ö Carcinose péritonéale (oui vs non) : HR = 1,92 [IC95 : 1,40-2,64], p < 0,0001. 761 cancers de stades IIB-IV Performance status ECOG* > 0 : 50,9 % [WIMBERGER2007] non précisé 761 patientes Stade (FIGO) IIC-IV : 72,1 % autres : 27,9 % Type histologique séreux/papillaire : 70,2 % autres : 29.8 % Volume tumoral préopératoire moyen 44,9 ± 47,2 mm Résidu tumoral résidu microscopique : 29,8 % résidu ≤ 1 cm : 32,5 % résidu > 1 cm : 37,7 % Cytoréduction + chimiothérapie Impact du type des procédures chirurgicales sur la survie globale : Ö HR = 0,77 [IC95 : 0,63-0,94], p = 0,012. 447 carcinomes ovariens [SKIRNISDOTTIR2007] 1975 - 1993 447 patientes Type histologique séreux : N = 312 mucineux : N = 37 endométrioïdes : N = 65 cellules claires : N = 14 anaplasiques : N = 19 Facteurs pronostiques sur la probabilité de réaliser une chirurgie complète (AM) : Ö Volume tumoral préopératoire important : OR = 0,32 [IC95 : 0,17-0,61] ; Ö Stade élevé : OR = 0,22 [IC95 : 0,13-0,39] ; Ö Mauvais performance status : OR = 0,57 [IC95 : 0,38-0,86] ; Ö Âge avancé : OR = 0,78 [IC95 : 0,65-0,94] ; Ö Carcinose péritonéale : OR = 0,17 [IC95 : 0,10-0,58]. Impact du type des procédures chirurgicales sur la réalisation d’une chirurgie complète : Ö Type de centres : A* vs B** : 32,8 % vs 22,9 %, p = 0,007. Carcinomatose péritonéale oui : 80,3 % non : 19.7 % Stade (FIGO) III : N = 291 IV : N = 156 Résultats Grade tumoral 1 : N = 42 2 : N = 152 3 : N = 224 non gradé : N = 29 Résidu tumoral nul : N = 39 < 2 cm : N = 80 ≥ 2 cm : N = 301 np : N = 27 Facteurs pronostiques sur les résultats de la chirurgie initiale (AM) : Ö Type de chirurgiens (généralistes vs autres) : OR = 7,884 (ES = 0,751), p = 0,006 ; Ö Âge : OR =1,028 (ES = 0,009), p = 0,004 ; Ö Stade (IV vs III) : OR = 1,693 (ES = 0,261), p = 0,044 ; Ö Grade (2-3 vs 1): OR = 2,281 (ES = 0,360), p = 0,022. Facteurs pronostiques sur la survie globale (AM) : Ö Taille tumorale résiduelle (p = 0,000001) ; Ö Âge (p = 0,0001) ; Ö Stade (IV vs III) (p = 0,004) ; Ö Grade (2-3 vs 1) (p = 0,002). Cytoréduction + CT adjuvante† Survie globale médiane : 18 mois. Taux de survie globale : Ö Stades III : 20 % ; Ö Stades IV : 10 %. Taux de survie globale à 5 ans : 16 %. Résidu tumoral (< 2 cm) en fonction du type de spécialité des praticiens : Ö Chirurgiens gynécologues spécialisés en oncologie : 36 % ; Ö Chirurgiens gynécologues : 29 % ; Ö Chirurgiens gynécologues et obstétriciens : 24 % ; Ö Chirurgiens généralistes : 4 %. AM : analyse multivariée ; CT : chimiothérapie ; CT adjuvante† : association sel de platine/anthracycline (cisplatine ou carboplatine et doxorubicine ou épirubicine) ; ECOG* : Eastern Cooperative Oncology Group ; centres A** : centres réalisant une lymphadénectomie pelvienne et/ou para-aortique + peritoneal stripping concomitants à une chirurgie incluant une hystérectomie, omentectomie, salpingoophorectomie ; centres B*** : centres ne réalisant pas de lymphadénectomie pelvienne et/ou para-aortique et de peritoneal stripping concomitants ; HR : Hazard Ratio ; IC95 : intervalle de confiance à 95 % ; np : non précisé ; OR : Odd Ratio ; ES : Erreur Standard ; vs : versus. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 49 6.2.3. Conclusions de la littérature Le résidu tumoral apparaît comme un facteur indépendant sur la survie des patientes (niveau de preuve B2). Les meilleures chances de survie prolongée sont conférées aux patientes dont l’exérèse chirurgicale est initiale et complète (résidu nul) (niveau de preuve B2). 6.2.4. Validité des recommandations établies en 1997 Sur la base des nouvelles données de la littérature et en regard des pratiques actuelles, il est proposé de reformuler le Standard existant et d’intégrer 3 nouveaux Standards concernant l’exérèse tumorale des stades avancés. 6.2.5. Recommandations 2007 La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades avancés - Exérèse complète vs exérèse incomplète - Standards Les meilleures chances de survie prolongée sont conférées aux patientes dont l’exérèse chirurgicale est initiale et complète (résidu nul). L’exérèse et la stadification complètes sont indispensables lorsqu’elles ne présentent pas de difficultés opératoires (stades II, IIIA et certains stades IIIB). Les chirurgies incomplètes laissant un résidu supérieur à 1 cm ne sont pas recommandées sauf à titre symptomatique. L’exérèse et la stadification complètes nécessitent des compétences et des moyens techniques pour l’obtention de ce résultat. Option Il n’y a pas d’Option. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 50 6.3. Curage pelvien et para-aortique vs exploration pelvienne et para-aortique ou abstention d’une chirurgie 6.3.1. Résultats de la recherche et de la sélection bibliographiques Dans le cadre de la mise à jour 2007, les équations de recherche utilisées ont permis de sélectionner 2 nouvelles références indexées dans la base de données Medline® entre le 1er janvier 1997 et le 30 août 2007 : 1 essai randomisé de phase III : o [PANICI2005] ; 1 étude rétrospective non comparative : o [CHAN2007]. 6.3.2. Analyse des nouvelles données 6.3.2.1. Essai randomisé de phase III Panici et al. ont évalué le rôle de la lymphadénectomie systématique aortique et pelvienne au cours d’un essai randomisé incluant 427 patientes atteintes de carcinomes ovariens de stade avancé [PANICI2005]. Au cours de cette étude multicentrique, les protocoles de chimiothérapie sont apparus comparables entre les deux bras évalués en termes de schéma thérapeutique et de fréquence de prescription (94 % en cas d’absence de lymphadénectomie aortique et pelvienne systématique (bras A, N = 211) vs 96 % en cas de lymphadénectomie aortique et pelvienne systématique (bras B, N = 216)). Le nombre médian de ganglions réséqués a été plus élevé en cas de lymphadénectomie aortique et pelvienne systématique. Les auteurs ont rapporté significativement plus d’atteintes ganglionnaires en cas de réalisation d’une lymphadénectomie aortique et pelvienne systématique (p < 0,001). Au terme d’un suivi médian de plus de 5 ans (68,4 mois), il a été mis en évidence un risque ajusté de première rechute significativement plus faible en cas de lymphadénectomie (p = 0,01). En revanche, au cours de cette même étude, aucune différence statistiquement significative n’a été mise en évidence entre les deux bras concernant le risque de décès (p = 0,85). Malgré une durée opératoire médiane plus longue, des pertes sanguines médianes plus importantes, des recours à des transfusions plus fréquents en cas de lymphadénectomie, la durée des séjours à l’hôpital ainsi que le nombre de complications intraopératoires ont été similaires dans les deux bras (respectivement 9 jours vs 9 jours (p = 0,21) et N = 15 (A) vs N = 17 (B)). En revanche, le nombre de patientes ayant présenté des complications périopératoires et postopératoires s’est avéré statistiquement plus élevé en cas de lymphadénectomie (p = 0,014). Les auteurs ont rapporté une survie médiane sans progression plus longue en cas de lymphadénectomie (p = 0,022). Par ailleurs, les deux bras ont présenté des survies médianes globales similaires (p = 0,768). Il a été mis en évidence un impact statistiquement significatif de la présence d’un résidu tumoral sur la survie sans progression et sur la survie globale (respectivement HR = 1,65 [IC95 : 1,29 ; 2,12], P < 0,001 et HR = 1,59 [IC95 : 1,18 ; 2,15], p = 0,002). Au cours de cette même étude, les auteurs ont rapporté 159 cas de résection complète (résidu nul) parmi les 427 patientes incluses dans l’étude (N = 79 (A), N = 80 (B)) [PANICI2005]. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 51 6.3.2.2. Étude rétrospective non comparative Chan et al. ont mené une étude évaluant le rôle thérapeutique potentiel de la lymphadénectomie chez 13 918 patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stades III-IV [CHAN2007]. Les auteurs ont rapporté une augmentation significative de la survie sans récidive à 5 ans parallèlement à l’augmentation du nombre de ganglions prélevés (p < 0,001). Cette association a également été mise en évidence chez les patientes pour lesquelles une atteinte ganglionnaire avait été révélée (p = 0,002). Néanmoins, cette association ne s’avère plus significative chez les patientes pour lesquelles l’atteinte ganglionnaire concerne plus de cinq ganglions (p = 0,883). Par ailleurs, les auteurs ont également rapporté une augmentation de la survie globale pour les stades IIIC, en cas d’atteinte ganglionnaire avérée, parallèlement à une augmentation du nombre de ganglions prélevés (p = 0,023). Au cours de cette étude, la lymphadénectomie ainsi que l’atteinte ganglionnaire ont été rapporté comme des facteurs pronostiques indépendants sur la survie après ajustement sur l’âge, l’année du diagnostic, le stade et le grade (respectivement, p = 0,001 et p < 0,005). Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 52 Tableau 17. La place des curages ganglionnaires (stades avancés) - Essai randomisé de phase III IDENTIFIANT [PANICI2005] PÉRIODE D’INCLUSION 01/1991 - 05/2003 427 carcinomes ovariens histologiquement confirmés 452 patientes incluses / 427 patientes évaluées Stade (FIGO) IIIB : N = 37 (A), 41 (B) IIIC : N = 162 (A), 166 (B) IV : N = 12 (A), 9 (B) POPULATION INTERVENTIONS CRITÈRES DE JUGEMENT Résidu tumoral nul : N = 79 (A), 80 (B) ≤ 1 cm : N = 118 (A), 130 (B) 1-2 cm : N = 12 (A), 4 (B) données manquantes : N = 2 (A), 2 (B) Grade tumoral 1 : N = 11 (A), 19 (B) 2 : N = 37 (A), 50 (B) 3 : N = 160 (A), 142 (B) données manquantes : N = 3 (A), 5 (B) Type histologique séreux : N = 132 (A), 155 (B) endométrioïdes : N = 28 (A), 21 (B) mucineux : N = 6 (A), 4 (B) cellules claires : N = 12 (A), 4 (B) indifférenciés : N = 23 (A), 18 (B) autres : N = 8 (A), 12 (B) données manquantes : N = 2 (A), 2 (B) Bras A : pas de lymphadénectomie aortique et pelvienne systématique (N = 211) Bras B : lymphadénectomie aortique et pelvienne systématique (N = 216) Survie globale Survie sans récidive Survie sans métastase Survie sans progression Taux de récidives locales Morbidité postopératoire Qualité de vie • Au terme d’un suivi médian de 68,4 mois, mise en évidence d’une différence significative entre le bras A et le bras B concernant : Ö le risque ajusté de première rechute : HR = 0,75 [IC95 : 0,59 ; 0,94], p = 0,01. • Taux de SSP à 3 ans : 31,6 % (A) vs 41,6 % (B) (Δ = 10,0 % [IC95 : 1,6 ; 18,3]). • Taux de SSP à 5 ans : 21,6 % (A) vs 31,2 % (B) (Δ = 9,6 % [IC95 : 1,5 ; 21,6]). • Survie médiane sans progression : 22,4 mois (A) vs 27,4 mois (B) (p = 0,022). • Pas de différence significative entre le bras A et le bras B concernant : Ö le risque de décès : HR = 0,97 [IC95 : 0,74 ; 1,29], p = 0,85. • Taux de SG à 5 ans : 47 % (A) vs 48,5 % (B) (Δ = 1,5 % [IC95 : - 8,4 ; 10,6]). RÉSULTATS • Survie médiane globale : 56,3 mois (A) vs 61,2 mois (B) (p = 0,768). • Durée opératoire médiane : 210 min (A) vs 300 min (B) (p < 0,001). • Perte sanguine médiane : 650 ml (A) vs 1000 ml (B) (p < 0,0001). • Recours à une transfusion sanguine : 59 % (A) vs 72 % (B) (p = 0,006). • Durée médiane du séjour à l’hôpital : 9 jours (A) vs 9 jours (B) (p = 0,21). • Rapport des risques instantanés de décès (quelque soit la cause) dans le bras B entre les patientes ayant une atteinte ganglionnaire par rapport aux patientes n’ayant pas d’atteinte ganglionnaire : Ö HR : 1,61 ([IC95 : 1,01 ; 2,56]). Δ : différence ; HR : Hazard Ratio ; IC95 : intervalle de confiance à 95 % ; SG : survie globale ; SSP : survie sans progression ; vs : versus. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 53 Tableau 18. La place des curages ganglionnaires (stades avancés) - Étude rétrospective non comparative Identifiants Période d’inclusion Effectif Caractéristiques des patientes Interventions Stade (FIGO) III : N = 8 062 IV : N = 5 856 [CHAN2007] 01/1988 - 12/2001 13 918 patientes Grade tumoral 1 : N = 580 2 : N = 2 443 3 : N = 8 349 Inconnu : N = 2 546 Type histologique séreux : N = 9 294 endométrioïdes : 1 275 mucineux : N = 775 cellules claires : N = 394 autres : N = 2 180 Lymphadénectomie Résultats Augmentation de la SSR à 5 ans en fonction du nombre de ganglions prélevés : Ö Stades (p < 0,001) : − III : N = 0, 1, 2-5, 6-10, 11-20, > 20 : 30,5 %, 37,4 %, 47,7 %, 55,2 %, 51,6 %, 54,5 % ; − III-IV : N = 0, 1, 2-5, 6-10, 11-20, > 20 : 26,1 %, 35,2 %, 42,6 %, 48,4 %, 47,5 %, 47,8 % ; − IV : N = 0, 1, 2-5, 6-10, 11-20, > 20 : 21,4 %, 31,3 %, 33,1 %, 34,6 %, 38,3 %, 32,2 %. Ö Grade tumoral (p < 0,001) : − 1 : N = 0, 1, 2-5, 6-10, 11-20, > 20 : 49,3 %, 44,5 %, 67,3 %, 71,9 %, 75,2 %, 77,3 % ; − 2 : N = 0, 1, 2-5, 6-10, 11-20, > 20 : 28,0 %, 37,3 %, 45,0 %, 59,1 %, 49,4 %, 48,3 % ; − 3 : N = 0, 1, 2-5, 6-10, 11-20, > 20 : 24,2 %, 32,6 %, 40,4 %, 44,6 %, 43,5 %, 46,4 %. Ö Type histologique : − séreux : N = 0, 1, 2-5, 6-10, 11-20, > 20 : 26,1 %, 32,2 %, 41,6 %, 49,7 %, 45,6 %, 44,0 % (p < 0,001) ; − endométrioïdes : N = 0, 1, 2-5, 6-10, 11-20, > 20 : 35,5 %, 53,1 %, 49,8 %, 50,7 %, 63,0 %, 75,4 % (p < 0,001) ; − mucineux : N = 0, 1, 2-5, 6-10, 11-20, > 20 : 28,1 %, 41,6 %, 48,7 %, 46,1 %, 51,3 %, 47,0 % (p < 0,001) ; − cellules claires : N = 0, 1, 2-5, 6-10, 11-20, > 20 : 10,1 %, 38,0 %, 39,9 %, 34,4 %, 37,6 % (p = 0,007). Ö Atteinte ganglionnaire (p < 0,001) : − N = 1 : N = 1, 2-5, 6-10, 11-20, > 20 : 10,1 %, 38,0 %, 39,9 %, 34,4 %, 37,6 % ; − N = 2-5 : N = 1, 2-5, 6-10, 11-20, > 20 : -, 31,4 %, 38,9 %, 44,2 %, 40,2 % ; − N > 5 : N = 1, 2-5, 6-10, 11-20, > 20 : -, -, 29,6 %, 38,7 %, 36,5 %. Facteurs pronostiques de survie (AM) : Ö Lymphadénectomie (p = 0,001) : − HR = 0,911 [IC95 : 0,861-0,964] ; Ö Atteinte ganglionnaire (p < 0,005) : − HR = 1,338 [IC95 : 1,215-1,473] ; Ö Stade (p < 0,005) : − HR = 1,266 [IC95 : 1,220-1,315] ; Ö Grade (p < 0,005) : − HR = 1,933 [IC95 : 1,684-2,219]. AM : analyse multivariée ; HR : Hazard radio ; IC95 : intervalle de confiance à 95 % ; SSR : survie sans récidive. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 54 6.3.3. Conclusions de la littérature Il existe un impact significatif de la réalisation d’une lymphadénectomie systématique aortique et pelvienne sur la survie médiane sans progression des patientes (niveau de preuve B1). Néanmoins, la réalisation d’une lymphadénectomie systématique n’a pas d’impact significatif sur la survie médiane globale (niveau de preuve B1). 6.3.4. Validité des recommandations établies en 1997 Sur la base des nouvelles données de la littérature et en regard des pratiques actuelles, il est proposé de reformuler le Standard existant concernant le curage pelvien et para-aortique dans la prise en charge des stades avancés. 6.3.5. Recommandations 2007 La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades avancés - Curage pelvien et para-aortique vs exploration pelvienne et para-aortique ou abstention d’une chirurgie - Standard Considérant l’intérêt majeur de la durée de survie sans récidive dans cette pathologie, si l’intervention permet une réduction tumorale péritonéale complète, une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique est recommandée si les conditions générales de la patiente le permettent (niveau de preuve B1). Option Il n’y a pas d’Option. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 55 6.4. Chimiothérapie 1ère + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée en cas de carcinose importante 6.4.1. Résultats de la recherche et de la sélection bibliographiques Dans le cadre de la mise à jour 2007, les équations de recherche utilisées ont permis de selectioner 8 nouvelles références indexées dans la base de données Medline® entre le 1er janvier 1997 et le 30 août 2007 : 1 méta-analyse : o [BRISTOW2006] ; 1 essai randomisé de phase III : o [ROSE2004] ; 2 études prospectives comparatives : o [GIANNOPOULOS2006] [LEE2006] ; 1 étude prospective non comparative de phase II : o [RECCHIA2001] ; 3 études rétrospectives comparatives : o [TATE2005] [KAYIKCIOGLU2001] [HOU2007]. 6.4.2. Analyse des nouvelles données 6.4.2.1. Méta-analyse La méta-analyse de Bristow et al. publiée en 2006 a évalué la survie des patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stades avancés traitées par chimiothérapie néoadjuvante à base de sels de platine et par chirurgie d’intervalle [BRISTOW2006]. Cette analyse a inclus 21 études publiées entre 1989 et 2005 avec un total de 835 patientes. Aucune étude n’est incluse dans le document initial de 1997. Les auteurs ont rapporté une association statistiquement significative entre la réalisation d’une chirurgie maximale et la survie médiane. Une augmentation de 10 % de la proportion de patientes dans chaque cohorte ayant subi une chirurgie d’intervalle maximale est associée à une augmentation de la durée de survie médiane de 1,9 mois ([IC95 : 0,23 ; 3,5], p < 0,027). Lors de cette même étude, il a été mis en évidence un impact statistiquement significatif d’un traitement par chimiothérapie à base de taxanes sur la survie médiane des patientes. En effet, une augmentation de 10 % de la proportion de patientes recevant un tel traitement est associée à une augmentation de la durée de survie médiane de 1,6 mois ([IC95 : 0,87 ; 2,25], p < 0,005). Néanmoins, il a été observé qu’après trois cycles de chimiothérapie préopératoire, chaque cycle supplémentaire était associé de manière statistiquement significative à une diminution de la durée de survie médiane des patientes de 4,1 mois ([IC95 : - 0,1 ; 8,1], p = 0,046). Lors de cette même étude, d’autres variables, influençant de façon statistiquement significative la survie médiane des patientes, ont été mises en évidence comme la proportion de patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stade IV ou encore l’année de publication des études. En effet, une augmentation de 10 % de la proportion de patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stade IV est associée à une baisse de la survie médiane de 2,3 mois ([IC95 : - 3,70 ; - 1,00], p = 0,002). En revanche, une augmentation de 1 an de l’année de publication des études est associée à une augmentation de la durée de survie médiane de 1,1 mois ([IC95 : 0,4 ; 1,85], p = 0,004). 6.4.2.2. Essai randomisé de phase III Rose et al. ont comparé une chirurgie (2nde cytoréduction) suivie d’une chimiothérapie (paclitaxel + cisplatine) (bras A, N = 216) à une chimiothérapie seule (paclitaxel + cisplatine) (bras B, N = 208) chez 424 patientes atteintes de cancer de l’ovaire de stade III et IV initialement opérées, ayant toutes un résidu > 1 cm et ayant eu 3 cycles de chimiothérapie adjuvante (paclitaxel + cisplatine) avant randomisation [ROSE2004]. Les patientes pour lesquelles une progression était observée ont été exclues de la randomisation. Les auteurs ont rapporté des durées médianes de progression Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 56 équivalentes entre les deux bras (10,5 mois (A), 10,7 mois (B)). Aucune différence statistiquement significative n’a été mise en évidence entre les deux bras concernant le risque de progression ou de décès (HR = 1,07 ([IC95 : 0,869 ; 1,31], p = 0,54)). Lors de cette même étude, les durées médianes de survie entre les deux bras se sont également avérées équivalentes. Aucune différence statistiquement significative n’a été rapportée entre les deux bras concernant le risque relatif de décès (RR = 0,989 ([IC95 : 0,786 ; 1,24], p = 0,92)). 6.4.2.3. Études prospectives comparatives Giannopoulos et al. ont également comparé une chimiothérapie néoadjuvante (sels de platine + paclitaxel) suivie d’une cytoréduction puis d’une chimiothérapie adjuvante (sels de platine + paclitaxel) (bras A, N = 35) à une cytoréduction d’emblée suivie d’une chimiothérapie adjuvante (sels de platine + paclitaxel) (bras B, N = 29) chez 64 patientes atteintes de cancer de l’ovaire de stade IIIC et IV [GIANNOPOULOS2006]. Les patientes pour lesquelles une atteinte péritonéale étendue, une atteinte ganglionnaire au-dessus des vaisseaux rénaux gauches, une atteinte du muscle diaphragmatique ou une atteinte d’au moins 2 segments du tube digestif a été constatée ou les patientes ayant un performance status de 2 ou 3 ont été incluses dans le bras A, induisant un biais pour la comparaison des deux modalités thérapeutiques. Au cours de cette étude, il n’a pas été observé de différence statistiquement significative concernant la réalisation d’une cytoréduction optimale entre les deux bras (p = 0,061). Néanmoins, il a été rapporté davantage de lymphadénectomies pelviennes au sein du bras B par rapport au bras A (p = 0,001). Au cours de cette étude, la chimiothérapie néoadjuvante suivie d’une cytoréduction a été associée à une morbidité plus faible par rapport à une cytoréduction d’emblée. En effet, le recours à une admission aux soins intensifs, la perte sanguine médiane ainsi que la durée du séjour à l’hôpital ont été statistiquement moins élevés au sein du bras A par rapport au bras B (respectivement p < 0,001, p = 0,043 et p = 0,005) [GIANNOPOULOS2006]. Dans l’étude menée par Lee et al. comparant une chimiothérapie néoadjuvante (cisplatine + paclitaxel) suivie d’une chirurgie d’intervalle et d’une chimiothérapie adjuvante (paclitaxel + cisplatine en cas de réponse complète ou topotécan + carboplatine en cas de stabilité ou de progression) (bras A : N = 18) et une cytoréduction d’emblée suivie d’une chimiothérapie adjuvante (paclitaxel + cisplatine) (bras B : N = 22) sur 40 patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stades IIIC-IV, les résultats préliminaires rapportent une absence de significativité dans les différences de survie sans récidive et de survie globale entre les deux schémas thérapeutiques (respectivement p = 0,48 et p = 0,61) [LEE2006]. Néanmoins, les auteurs ont rapporté significativement plus de cas de résidus tumoraux post-chirurgicaux ≤ 2 cm dans le bras A par rapport au bras B (p = 0,04). Par ailleurs, au cours de cette même étude, la perte sanguine moyenne a été significativement plus faible dans le bras A par rapport au bras B (p = 0,04). 6.4.2.4. Étude prospective non comparative de phase II Recchia et al. ont évalué la réalisation d’une chimiothérapie néoadjuvante chez 34 patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stade IV non résécables d’emblée [RECCHIA2001]. La chimiothérapie incluait carboplatine, cyclophosphamide et épirubicine durant la première partie de l’étude (01/1993 - 10/1996) puis paclitaxel et carboplatine durant la seconde partie de l’étude (10/1996 - 04/2000). À l’issue de la chimiothérapie, une chirurgie était réalisée. Lors de cette étude, les auteurs ont rapporté une survie actuarielle médiane de 28 mois. Par ailleurs les taux de survie à 1 et 2 an(s) ont été respectivement de 94 % et de 62 %. Au cours de cette même étude, le taux de réponse globale a été de 82 % (IC95 : 65,4-93,2] (réponse pathologique complète = 26 %, réponse partielle = 56 %). Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 57 6.4.2.5. Études rétrospectives comparatives Dans l’étude de Tate et al. évaluant l’association entre une diminution du taux de CA 125 et le pronostic de 50 patientes atteintes d’adénocarcinomes séreux de stade IIIC traitées par chimiothérapie néoadjuvante majoritairement à base de cisplatine suivie d’une chirurgie, la survie à 3 ans de l’ensemble des patientes a été de 59,3 % [TATE2005]. Au cours de cette même étude, après stratification sur le taux de CA 125 (Bras A : réponse : CR ≥ - 0,039 ; B pas de réponse : CR < - 0,039), la différence entre les deux bras concernant l’absence de résidu tumoral après la chimiothérapie néoadjuvante ne s’est pas avérée signicative. Par ailleurs, la différence entre les deux bras concernant l’obtention d’une réponse pathologique complète après chimiothérapie néoadjuvante ne s’est également pas avérée significative. Kayikçoig Lu et al. ont comparé la réalisation d’une chimiothérapie néoadjuvante suivie d’une chirurgie (bras A, N = 45) et une chirurgie d’emblée suivie d’une chimiothérapie adjuvante (bras B, N = 158) chez 203 patientes atteintes de carcinomes ovariens de stades IIIC et IV [KAYIKCIOGLU2001]. Au cours de cette étude, la chimiothérapie néoadjuvante était constituée de l’association cyclophosphamide/farmorubicine/platine (N = 14) ou de l’association paclitaxel/platine (N = 31). La chimiothérapie adjuvante était également constituée de l’association cyclophosphamide/farmorubicine/platine (N = 80) ou de l’association paclitaxel/platine (N = 78). Les deux bras se sont avérés significativement différents en termes d’âge des patientes, de performance status et de stades (respectivement p = 0,01, p < 0,001, p = 0,03). Par ailleurs, la chimiothérapie néoadjuvante a été réalisée uniquement chez des patientes médicalement inaptes pour une chirurgie d’emblée (performance status = 2 ou 3), ou en cas de chirurgie d’emblée impossible (effusion pleurale importante, présence de multiples sites métastatiques) induisant un biais pour la comparaison des deux modalités thérapeutiques. Au cours de cette étude, les auteurs n’ont pas mis en évidence de différences significatives en termes de survie à 5 ans et de survie médiane (p = 0,9). Néanmoins, il a été identifié significativement moins de patientes présentant des résidus tumoraux après chirurgie dans le bras A par rapport au bras B (respectivement, N = 20 (44,4 %) vs N = 136 (85,5 %, p < 0,001). Hou et al. ont également comparé la réalisation d’une chimiothérapie néoadjuvante suivie d’une chirurgie (bras A, N = 63) et une chirurgie d’emblée suivie d’une chimiothérapie adjuvante (bras B, N = 109) chez 172 patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stades IIIC et IV [HOU2007]. Au cours de cette étude, la chimiothérapie néoadjuvante était constituée de l’association carboplatine/paclitaxel (N = 37) ou de l’association carboplatine/cyclophosphamide (N = 26). La chimiothérapie adjuvante était constituée quant à elle des associations platine/taxane (N = 103), paclitaxel/ifosfamide (N = 2), carboplatine/cyclophosphamide (N = 1), carboplatine/topotécan (N = 2) ou d’étoposide (N = 1). Les deux bras se sont avérés significativement différents en termes de stades (p < 0,05). En effet, le bras B comportait davantage de patientes atteintes de stades IIIC (N = 87, 79,8%) tandis que le bras A comportait une majorité de patientes atteintes de stade IV (N = 34, 54 %). La chimiothérapie néoadjuvante a été réalisée uniquement chez des patientes atteintes de comorbidités, d’atteintes extra-abdominales ou chez des patientes pour lesquelles un résidu ≤ 1 cm après cytoréduction intra-abdominale était impossible, induisant un biais pour la comparaison des deux modalités thérapeutiques. Au cours de cette étude, la durée opératoire, la perte sanguine estimée, le recours à des unités transfusionnelles et la durée du séjour à l’hôpital se sont avérés significativement moins élevés en cas de chimiothérapie néoadjuvante (respectivement p < 0,0001, p < 0,0001, p = 0,03 et p < 0,0001). Les patientes pour lesquelles un résidu ≤ 1 cm après cytoréduction a été obtenu ont été significativement plus nombreuses au sein du bras A par rapport au bras B (95,3 % vs 70,6 %, p < 0,001). Les auteurs ont rapporté une différence significative en termes de survie globale en faveur de l’association carboplatine/paclitaxel par rapport à l’association carboplatine/cyclophosphamide au sein du bras A (p = 0,008). Néanmoins, la différence de survie sans progression également constatée par les auteurs entre les deux associations de chimiothérapie n’a pas atteint le seuil de significativité (p = 0,08). Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 58 Tableau 19. Chimiothérapie 1ère + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée - Méta-analyse IDENTIFIANT TYPE D’ÉTUDE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE [BRISTOW2006] Méta-analyse sur données publiées. base de données : Medline® ; période de recherché : 01/01/1989 - 30/09/2005 ; publications en anglais ; mots clés utilisés : « ovarian carcinoma » ; « ovarian cancer » ; « neoadjuvant chemotherapy » ; « surgery ». CRITÈRE DE JUGEMENT PRINCIPAL Évaluation de la survie des patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stades avancés traitées par chimiothérapie néoadjuvante à base de sels de platine et par chirurgie d’intervalle. CRITÈRES DE JUGEMENT SECONDAIRES Évaluation de l’effet d’autres variables sur la survie de patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stades avancés. ESSAIS INCLUS [DONADIO1989] [TUMMARELLO1990] [JACOB1991] [LIM1993] [VERGOTE1998] [SCHWARTZ1999] [LU2001] [KUHN2001] [ANSQUER2001] [VRSCAJ2002] [USHIJIMA2002] [SHIBATA2003] [CHAN2002] [FANFANI2003] [MORICE2003A] [MORICE2003] [MAZZEO2003] [LOIZZI2005] [AVRIL2005] [HEGAZY2005] [LE2005] ESSAIS EXCLUS Non précisé. • Une augmentation de 10 % de la proportion de patientes dans chaque cohorte ayant subi une cytoréduction d’intervalle maximale est associée à une augmentation de la durée de survie médiane de 1,9 mois ([IC95 : 0,23 ; 3,5], p < 0,027). • Après trois cycles de chimiothérapie préopératoires, chaque cycle supplémentaire est associé à une diminution de la durée de survie médiane de 4,1 mois ([IC95 : - 0,1 ; 8,1], p = 0,046). RÉSULTATS • Une augmentation de 10 % de la proportion de patientes recevant un traitement par chimiothérapie à base de taxanes est associée à une augmentation de la durée de survie médiane de 1,6 mois ([IC95 : 0,87 ; 2,25], p < 0,005). • Une augmentation de 10 % de la proportion de patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stade IV est associée à une diminution de la survie médiane de 2,3 mois ([IC95 : - 3,70 ; -1,00], p = 0,002). • Une augmentation de 1 an de l’année de publication des études est associée à une augmentation de la durée de survie médiane de 1,1 mois ([IC95 : 0,4 ; 1,85], p = 0,004). • Pas de rapport statistiquement significatif entre l’âge des patientes et la durée médiane de survie (p = 0,448). IC95 : intervalle de confiance à 95 %. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 59 Tableau 20. Chimiothérapie 1ère + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée - Essai randomisé de phase III IDENTIFIANT [ROSE2004] PÉRIODE D’INCLUSION 06/1994 - 01/2001 424 patientes atteintes de cancers de l’ovaire de stades III et IV initialement opérées ayant toutes un reliquat > 1 cm et ayant eu 3 cycles de chimiothérapie adjuvante (P + C) avant randomisation Stade (FIGO) III : N = 200 (A), 200 (B) IV : N = 16 (A), 8 (B) POPULATION INTERVENTIONS Type histologique séreux : N = 165 (A), 159 (B) endométrioïdes : N = 17 (A), 11 (B) mucineux : N = 1 (A), 2 (B) cellules claires : N = 4 (A), 3 (B) mixtes : N = 20 (A), 17 (B) Adénocarcinomes, non spécifiés : N = 4 (A), 8 (B) indifférencié ou autres : N = 5 (A), 8 (B) Bras A : chirurgie (2nde cytoréduction) + chimiothérapie (P + C) (N = 216) Survie globale CRITÈRES DE JUGEMENT Survie sans récidive Survie sans métastase Survie sans progression Grade histologique 1 : N = 19 (A), 21 (B) 2 : N = 85 (A), 82 (B) 3 ou cellules claires : N = 112 (A), 105 (B) Résidu tumoral 1,0 - 2,0 cm : N = 27 (A), 26 (B) 2,1 - 5,0 cm : N = 92 (A), 91 (B) 5,1 - 10,0 cm : N = 72 (A), 78 (B) > 10,0 cm : N = 25 (A), 13 (B) Bras B : chimiothérapie (P + C) (N = 208) Taux de récidives locales Morbidité postopératoire Qualité de vie • Durée médiane de progression ou de décès : Ö 10,5 mois (A) vs 10,7 mois (B). • Risque de progression ou de décès : Ö HR = 1,07 ([IC95 : 0,869 ; 1,31], p = 0,54). • Durée médiane de survie : Ö 33,9 mois (A) vs 33,7 mois (B). RÉSULTATS • Risque relatif de décès : Ö RR = 0,989 ([IC95 : 0,786 ; 1,24], p = 0,92). • Valeur pronostique de la taille tumorale sur le taux de décès : Ö > 1 cm vs ≤ 1 cm : HR = 1,71 ([IC95 : 1,21 ; 2,42], p = 0,003). • Valeur pronostique de la taille tumorale résiduelle (après la 2nde chirurgie) sur le taux de décès : Ö > 1 cm vs ≤ 1 cm : HR = 1,25 ([IC95 : 0,785 ; 2,00], p = 0,34). C : cisplatine ; HR : Hazard Ratio ; IC95 : intervalle de confiance à 95 % ; P : paclitaxel ; RR : risque relatif ; vs : versus. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 60 Tableau 21. Chimiothérapie 1ère + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée - Études prospectives comparatives Identifiants Période d’inclusion Effectif Caractéristiques des patientes Interventions Résultats Cytoréduction optimale : Ö 82,9 % (A) vs 62,1 % (B) (p = 0,061). [GIANNOPOULOS2006] 08/2002 - 03/2005 64 patientes 51 cancers de l’ovaire de stade IIIC 13 cancers de l’ovaire de stade IV Bras A : CT néoadjuvante* + cytoréduction + CT adjuvante** (N = 35) Perte sanguine médiane (gamme) : Ö 500 [100-3000] (A) vs 1000 [150-10000] (B) (p = 0,043). Bras B : cytoréduction d’emblée + CT adjuvante*** (N = 29) Recours à une admission en unité de soins intensifs : Ö 2,5 % (A) vs 48,3 % (B) (p < 0,001). Durée du séjour à l’hôpital (jours) : Ö 7 [4-25] (A) vs 8 [6-17] (B) (p = 0,005). 50 cancers de l’ovaire Résidu tumoral : Ö ≤ 2 cm : 77,8 % (A) vs 45,5 % (B) (p = 0,04) ; Ö > 2 cm : 22,2 % (A) vs 54,5 % (B). Stade (FIGO) IIIC : N = 16 (A), 20 (B) IV : N = 2 (A), 2 (B) [LEE2006] 1998 - 2003 40 patientes Grade tumoral 1: N = 0 (A), 2 (B) 2: N = 3 (A), 6 (B) 3: N = 15 (A), 14 (B) Type histologique séreux : N = 13 (A), 16 (B) mucineux : N = 2 (A), 2 (B) endométrioïdes : N = 3 (A), 3 (B) cellules claires : N = 0 (A), 1 (B) Bras A : CT néoadjuvante† + cytoréduction + CT adjuvante†† (N = 18) Bras B : cytoréduction d’emblée + CT adjuvante††† (N = 22) Perte sanguine moyenne : Ö 620 mL [300-1500] (A) vs 1061 mL [300-3500] (B), (p = 0,04). Durée moyenne du séjour postopératoire à l’hôpital (jours) : Ö 9,7 [7-16] (A) vs 10,4 [5-17] (B). Survie sans récidive : Ö 15 mois (A) vs 17 mois (B), p = 0,48. Survie globale : Ö 53 mois (A) vs 55 mois (B), p = 0,61. CT : chimiothérapie ; CT adjuvante** : sels de platine + paclitaxel ; CT adjuvante*** : sels de platine + paclitaxel ; CT adjuvante†† : paclitaxel + cisplatine (en cas de réponse complète) ou topotécan + carboplatine (en cas de stabilité ou de progression) ; CT adjuvante††† : paclitaxel + cisplatine ; CT néoadjuvante* : sels de platine + paclitaxel ; CT néoadjuvante† : cisplatine + paclitaxel ; vs : versus. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 61 Tableau 22. Chimiothérapie 1ère + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée - Étude prospective non comparative de phase II Identifiant Période d’inclusion Effectif Caractéristiques des patientes Interventions Résultats 34 cancers de l’ovaire de stade IV non résécables Localisations des métastases plèvre (seule) : N = 11 foie (seul) : N = 9 poumons (seuls) : N = 8 os : N = 3 sites multiples : N = 3 [RECCHIA2001] 01/1993 - 04/2000 34 patientes Grade tumoral 1:N=3 2:N=7 3 : N = 24 Type histologique séreux : N = 24 mucineux : N = 5 mixte : N = 2 endométrioïdes : N = 3 Taux de réponse globale : 82 % [IC95 : 65,4-93,2]. Réponse pathologique complète : 26 %. Réponse partielle : 56 %. Stabilisation de la maladie : 9 %. CT néoadjuvante* + cytoréduction Progression de la maladie : 9 %. Survie actuarielle médiane : 28 mois. Taux de survie : Ö 1 an : 94 % ; Ö 2 ans : 62 %. CT : chimiothérapie ; CT néoadjuvante* : carboplatine + cyclophosphamide + épirubicine (01/1993 - 10/1996) puis paclitaxel + carboplatine (10/1996 - 04/2000) ; IC95 : intervalle de confiance à 95 %. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 62 Tableau 23. Chimiothérapie 1ère + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée - Études rétrospectives comparatives Identifiants Période d’inclusion Effectif Caractéristiques des patientes Interventions Résultats 50 adénocarcinomes séreux ovariens de stade IIIC Grade tumoral 1/2 : N = 5 (A), 2 (B) 3 : N = 8 (A), 4 (B) inconnu : 20 (A), 11 (B) [TATE2005] 1993 - 1999 50 patientes Chirurgie pré CT néoadjuvante pas de chirurgie : N = 16 (A), 8 (B) laparotomie exploratoire : N = 11 (A), 5 (B) salpingo-oophorectomie : N = 6 (A), 4 (B) Bras A : CT néoadjuvante* + cytoréduction (réponse : CR ≥ - 0,039) (N = 33) Bras B : CT néoadjuvante** + cytoréduction (pas de réponse : CR < - 0,039) (N = 17) Résidu tumoral après CT néoadjuvante + chirurgie pas de résidu macroscopique : N = 23(A), 9 (B) résidu < 1 cm : N = 9 (A), 5 (B) résidu > 1 cm : N = 1 (A), 3 (B) Stade (FIGO) IIIC : N = 21 (A), 102 (B) IV : N = 24 (A), 56 (B) [KAYIKCIOGLU2001] 1991 - 2001 203 patientes Type histologique séreux : N = 33 (A), 104 (B) mucineux : N = 2 (A), 10 (B) endométrioïdes : 2 (A), 10 (B) indifférenciés : N = 7 (A), 15 (B) cellules claires : N = 1 (A), 9 (B) autres : N = 0 (A), 10 (B) Résidu tumoral après CT néoadjuvante : Ö N = 23 (69,7 %) (A) vs 9 (52,9 %) (B), p = ns. Réponse pathologique complète après CT néoadjuvante : Ö N = 3 (9,1 %) (A) vs 1 (5,9 %) (B), p = ns. Résidu tumoral : Ö pas de résidu : N = 22 (A), N = 22 (B) ; Ö ≤ 0,5 cm : N = 9 (A), 44 (B) ; Ö 0,6-2 cm : N = 3 (A), 35 (B) ; Ö > 2 cm : N = 11 (A), 57 (B). 203 carcinomes ovariens Grade tumoral 1 : N = 0 (A), 19 (B) 2 : N = 18 (A), 58 (B) 3 : N = 27 (A), 81 (B) Taux de survie à 3 ans : Ö 59,3 % (A + B) ; Ö 70,5 % (A) ; Ö 43,3 % (B). Taux de survie médiane pour les stades IV : Ö 27 (A) vs 28 (B), p = 0,1. Bras A : CT néoadjuvante† + cytoréduction (N = 45) Procédures chirurgicales : Ö colectomie : N = 1 (A) vs N = 24 (B), p = 0,01 ; Ö splénectomie : N = 0 (A) vs N = 17 (B), p = 0,02. Bras B : cytoréduction d’emblée + CT adjuvante†† (N = 158) Survie dans le bras B : Ö SP : 35 mois vs pas de SP : 16 mois, p = 0,02. Atteinte appendiculaire : Ö 21,6 % (A) vs 80,3 % (B), p < 0,001). Survie : Ö survie globale (en mois) : 19,9 mois ± 13,2 (A) vs 27,6 ± 18,9 (B) ; Ö survie sans récidive : 13,9 ± 10,1 (A) vs 16,03 ± 16,7 (B) ; Ö survie à 5 ans : 30 % (A) vs 24 % (B), p = 0,9 ; Ö survie médiane : 34,1 mois (A) vs 37,9 mois (A), p = 0,9. CR : coefficient de régression ; CT : chimiothérapie ; CT adjuvante†† : cyclophosphamide + farmorubicine + platine (N = 80) ou paclitaxel + platine (N = 78) ; CT néoadjuvante* : ifosfamide + épirubicine (doxorubicine) + cisplatine (N = 17), cyclophosphamide + doxorubicine + cisplatine (fluorouracil) (N = 9), cyclophosphamide + cisplatine (N = 5), irinotécan + mitomycin C (N = 1), paclitaxel + cisplatine (N = 1) ; CT néoadjuvante** : ifosfamide + épirubicine (doxorubicine) + cisplatine (N = 6), cyclophosphamide + doxorubicine + cisplatine (fluorouracil) (N = 9), cyclophosphamide + cisplatine (N = 2) ; CT néoadjuvante† : cyclophosphamide + farmorubicine + platine (N = 14) ou paclitaxel + platine (N = 31) ; ns : non significatif ; SP : splénectomie ; vs : versus. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 63 Chimiothérapie 1ère + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée - Études rétrospectives comparatives (fin) Identifiant Période d’inclusion Effectif Caractéristiques des patientes Interventions Durée opératoire (min) : Ö 210,8 (A) vs 275,9 (B), p < 0,0001. 172 cancers de l’ovaire Stade (FIGO) IIIC : N = 29 (A), 87 (B) IV : N = 34 (A), 22 (B) [HOU2007] 1998 - 2005 172 patientes Grade tumoral 1 : N = 0 (A), 3 (B) 2 : N = 12 (A), 29 (B) 3 : N = 51 (A), 77 (B) Type histologique séreux : N = 51 (A), 66 (B) endométrioïdes : N = 5 (A), 6 (B) mucineux : N = 1 (A), 1 (B) cellules claires : N = 1 (A), 11 (B) mixtes : N = 4 (A), 18 (B) autres : N = 1 (A), 7 (B) Résultats Perte sanguine estimée (cm3) : Ö 545,69 (A) vs 1033 (B), p < 0,0001. Bras A : CT néoadjuvante* + cytoréduction (N = 63) Bras B : cytoréduction d’emblée + CT adjuvante** (N = 109) Recours à des unités transfusionnelles : Ö 1,21 (A) vs 2,43 (B), p = 0,03. Durée du séjour à l’hôpital (jours) : Ö 5,69 (A) vs 8,47 (B), p < 0,0001. Cytoréduction complète : Ö 95,3 % (A) vs 70,6 % (B), p < 0,001. Survie sans progression au sein du bras A en fonction du traitement administré (mois) : Ö 12 (CC†) vs 18 (CP††), p = 0,08. Survie globale au sein du bras A en fonction du traitement administré (mois) : Ö 83 (CP††) vs 26 (CC†), p = 0,008. CC† : carboplatine/cyclophosphamide ; CP†† : carboplatine/paclitaxel ; CT : chimiothérapie ; CT néoadjuvante* : carboplatine/paclitaxel (N = 37), carboplatine/cyclophosphamide (N = 26) ; CT adjuvante** : platine/taxane (N = 103), paclitaxel/ifosfamide (N = 2), carboplatine/cyclophosphamide (N = 1), carboplatine/topotécan (N = 2), étoposide (N = 1) ; vs : versus. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 64 6.4.3. Conclusions de la littérature Il n’existe pas de différence en termes de survies médianes globales et sans récidive entre la réalisation d’une cytoréduction d’emblée et la réalisation d’une chimiothérapie néoadjuvante suivie d’une chirurgie d’intervalle (niveau de preuve B2). 6.4.4. Jugement argumenté des experts du groupe de travail En absence de résultats des essais en cours, la réalisation d’une chimiothérapie 1ère ne doit pas se substituer à un effort chirurgical initial permettant la réalisation d’une résection complète sur le plan macroscopique. 6.4.5. Validité des recommandations établies en 1997 Sur la base des nouvelles données de la littérature et en regard des pratiques actuelles, il est proposé de reformuler l’Option existante, d’intégrer 1 nouveau Standard et 1 nouvelle Option concernant la place de la chirurgie d’intervalle dans la prise en charge des stades avancés. 6.4.6. Recommandations 2007 La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades avancés - Chimiothérapie 1ère + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée en cas de carcinose importante - Standard Effort chirurgical initial, chaque fois que possible, permettant une résection complète. Options Si la chirurgie initiale ne permet pas une réduction complète du volume tumoral sans risque chirurgical ou sans séquelles excessives, une chimiothérapie peut être réalisée pour 2 ou 3 cures (niveau de preuve B2) avec objectif de réaliser une cytoréduction complète au cours d’une chirurgie d’intervalle. La cytoréduction après 6 cycles ne peut être envisagée que si la cytoréduction complète après 2 ou 3 cures n’est pas possible. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 65 6.5. Évaluation de la résécabilité par cœlioscopie vs évaluation de la résécabilité par laparotomie 6.5.1. Introduction Le terme résécabilité correspond à : La recherche de localisations susmésocoliques ou mésentériques non résécables ; La recherche de lésions dont la résection est faisable mais au prix d’un inconfort majeur pour les patientes. 6.5.2. Résultats de la recherche et de la sélection bibliographiques Dans le cadre de la mise à jour 2007, les équations de recherche utilisées ont permis de sélectionner 2 nouvelles références indexées dans la base de données Medline® entre le 1er janvier 1997 et le 30 août 2007 : 1 étude prospective comparative : o [ANGIOLI2006] ; 1 étude prospective non comparative : o [FAGOTTI2005]. 6.5.3. Analyse des nouvelles données 6.5.3.1. Étude prospective comparative Angioli et al. ont étudié l’évaluation de la résécabilité par cœlioscopie chez 87 patientes atteintes de cancer de l’ovaire de stade IIIC et IV [ANGIOLI2006]. Il n’a été rapporté aucune complication périopératoire majeure lors de l’évaluation par cœlioscopie. Lors de cette étude, l’évaluation de la résécabilité par cœlioscopie a permis d’éviter une laparotomie exploratrice dans 39 % des cas (N = 34). La durée médiane de l’évaluation a été de 30 minutes [25-50] et la perte sanguine médiane a été de 50 ml [10-200]. À l’issue des 87 évaluations, les auteurs ont rapporté une complication intraopératoire (3 %). 6.5.3.2. Étude prospective non comparative Fagotti et al. ont également étudié le rôle de la cœlioscopie dans l’évaluation de la résécabilité chez 64 patientes atteintes de cancer de l’ovaire (stades III-IV : N = 42, stades I-II : N = 9) [FAGOTTI2005]. Au cours de cette étude, une évaluation clinico-radiologique puis une cœlioscopie suivies d’une laparotomie ont été réalisées chez l’ensemble des patientes. Le taux d’exactitude globale de la cœlioscopie dans l’évaluation de la résécabilité a été de 90 %. Aucun cas de non résécabilité diagnostiqué par cœlioscopie n’a été infirmé par la laparotomie (valeur prédictive négative (valeur prédictive négative (VPN) = 100 %). Une cytoréduction optimale a été réalisée dans 87 % des cas jugés complètement résécables par la cœlioscopie (valeur prédictive positive (VPP) = 87 %). Aucune complication liée aux procédures chirurgicales n’a été rapportée par les auteurs. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 66 Tableau 24. Évaluation de la résécabilité par cœlioscopie vs évaluation par laparotomie - Étude prospective comparative Période d’inclusion Identifiant Effectif Caractéristiques des patientes Interventions Bras A : évaluation (cœlioscopie) + cytoréduction d’emblée (N = 53) [ANGIOLI2006] 01/2000 - 03/2004 87 patientes 87 cancers de l’ovaire de stade IIIC-IV Bras B : évaluation (cœlioscopie) + chimiothérapie néoadjuvante + cytoréduction (N = 34) Résultats Complications périopératoires majeures lors de l’évaluation par cœlioscopie : N = 0. Nombre de laparotomies exploratrices évitées : N = 34 (39 %). Cytoréduction optimale : Ö bras A : 96 % ; Ö bras B : 80 %. Au terme d’un suivi moyen de 22 mois [2-49] : Ö survie : 87 % (A) vs 60 % (B) (p = 0,02). vs : versus ; Exact. : exactitude ; VPN : valeur prédictive négative ; VPP : valeur prédictive positive. Tableau 25. Évaluation de la résécabilité par cœlioscopie vs évaluation par laparotomie - Étude prospective non comparative Identifiant Période d’inclusion Effectif Caractéristiques des patientes Interventions 9 cancers de l’ovaire de stade I-II 42 cancers de l’ovaire de stade III-IV [FAGOTTI2005] 03/2003 - 11/2003 64 patientes Type histologique bénins : N = 6 séreux : N = 42 endométrioïdes : N = 3 mucineux : N = 1 cellules claires : N = 2 indifférenciés : N = 2 sarcome : N = 1 autres (métastases ovariennes) : N = 7 Cœlioscopie + laparotomie Résultats Évaluation par cœlioscopie vs laparotomie : Ö masses ovariennes : Exact. : N = 45/46 (98 %), VPP : N = 31/31 (100 %), VPN : N = 14/15 (93 %) ; Ö gâteau épiploïque : Exact. : N = 52/58 (90 %), VPP : N = 19/19 (100 %), VPN = 33/39 (85 %) ; Ö carcinose péritonéale : Exact. : N = 61/61 (100 %), VPP : N = 24/24 (100 %), VPN = 37/37 (85 %) ; Ö carcinose diaphragmatique : Exact. : N = 51/54 (94 %), VPP : N = 14/17 (82 %), VPN : N = 37/37 (100 %) ; Ö rétraction mésentérique : Exact. : N = 60/60 (100 %), VPP : N = 13/13 (100 %), VPN : N = 47/47 (10 %) ; Ö infiltration intestinale : Exact. : N = 47/56 (84 %), VPP : N = 17/18 (94 %), VPN : N = 30/38 (79 %) ; Ö infiltration stomacale : Exact. : N = 45/45 (100 %), VPP : N = 1/1 (100 %), VPN : N = 44/44 (100 %) ; Ö métastases hépatiques : Exact. : N = 51/54 (94 %), VPP : N = 7/8 (88 %), VPN : N = 44/46 (96 %) ; Ö ganglions lymphatiques volumineux : Exact. : N = 4/5 (80 %), VPP : N = 0 (0 %), VPN : N = 4/5 (80 %). Évaluation du résultat chirurgical (cytoréduction optimale) : Ö Cœlioscopie : Exact. = 90 %, VPP = 87 %, VPN = 100 % ; Ö Évaluation clinico-radiologique : Exact. = 84 %, VPP = 87 %, VPN = 73 % ; Ö Évaluation clinico-radiologique + cœlioscopie : Exact. = 88 %, VPP = 89 %, VPN = 88 %. Exact. : exactitude ; VPN : valeur prédictive négative ; VPP : valeur prédictive positive. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 67 6.5.4. Conclusions de la littérature Les données de la littérature ne permettent pas de conclure sur la place de l’évaluation de la résécabilité par cœlioscopie chez les patientes atteintes de tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire de stades avancés. 6.5.5. Validité des recommandations établies en 1997 En regard des pratiques actuelles, il est proposé d’intégrer un nouveau Standard et une nouvelle Option concernant l’évaluation de la résécabilité dans la prise en charge des stades avancés. 6.5.6. Recommandations 2007 La place de la chirurgie dans la prise en charge des stades avancés - Évaluation de la résécabilité par cœlioscopie vs évaluation par laparotomie - Standard La laparotomie exclusivement exploratrice devrait être évitée sauf en cas de situation d’urgence, de masse ovarienne symptomatique ou d’exploration cœlioscopique impossible (accord d’experts). Option La valeur diagnostique de la cœlioscopie concernant la réalisation de biopsies est reconnue. L’évaluation de la résécabilité par cœlioscopie est acceptable. La résécabilité doit être fondée sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et d’imagerie éventuellement complétée par une cœlioscopie (accord d’experts). Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 68 6.6. Synthèse des Standards et des Options : STADES AVANCÉS - TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FORMES AVANCÉES Les formes avancées ont dépassé les ovaires : stades II, III, IV. Standards − Effort chirurgical initial, chaque fois que possible, permettant une résection complète. − Les meilleures chances de survie prolongée sont conférées aux patientes dont l’exérèse chirurgicale est initiale et complète (résidu nul). − L’exérèse et la stadification complètes sont indispensables lorsqu’elles ne présentent pas de difficultés opératoires (stades II, IIIA et certains stades IIIB). − Les chirurgies incomplètes laissant un résidu > 1 cm ne sont pas recommandées sauf à titre symptomatique. − L’exérèse et la stadification complètes nécessitent des compétences et des moyens techniques pour l’obtention de ce résultat. − Voie d’abord médiane. − Annexectomie bilatérale avec exérèse complète des pédicules lombo-ovariens. − Hystérectomie totale avec fermeture vaginale. − Omentectomie complète infragastrique. − Appendicectomie. − Des exérèses complémentaires peuvent être réalisées pour y parvenir : exérèse en bloc du tractus génital et du recto-sigmoïde ; exérèse digestive (les exérèses digestives verront leurs continuités rétablies d’emblée, sous couvert ou non d’une stomie de protection temporaire) ; péritonectomie ± résections diaphragmatiques ; splénectomie. − Considérant l’intérêt majeur de la durée de survie sans récidive dans cette pathologie, si l’intervention permet une réduction tumorale péritonéale complète, une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique est recommandée si les conditions générales de la patiente le permettent. − La laparotomie exclusivement exploratrice devrait être évitée sauf en cas de situation d’urgence, de masse ovarienne symptomatique ou d’exploration cœlioscopique impossible. Options − Si la chirurgie initiale ne permet pas une réduction complète du volume tumoral sans risque chirurgical ou sans séquelles excessives, une chimiothérapie peut être réalisée pour 2 ou 3 cures avec objectif de réaliser une cytoréduction complète au cours d’une chirurgie d’intervalle. − La cytoréduction après 6 cures ne peut être envisagée que si la cytoréduction complète après 2 ou 3 cures n’est pas possible. − La valeur diagnostique de la cœlioscopie concernant la réalisation de biopsies est reconnue. L’évaluation de la résécabilité par cœlioscopie est acceptable. La résécabilité doit être fondée sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et d’imagerie éventuellement complétée par une cœlioscopie. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 69 Annexe 1. Équations de recherche Tableau 26. Équation de recherche générale : Chirurgie des cancers de l’ovaire Équation de recherche Medline (Ovid) 1. ovarian neoplasms/su 2. (early or early-stage or stage Ia or stage Ib or stage I).ti. 3. 1 and 2 4. (ovar$ adj3 (cancer$1 or carcinoma$1 or neoplasm$ or tumor$ or tumour$1)).ti. 5. ovarian neoplasms/ 6. 4 or 5 1. *ovarian neoplasms/su 2. (advanced or advanced-stage or stage II$ or stage III$ or stage IV$ or stage Ic$ or stage Id$ or bulky).ti. 3. 1 and 2 4. (ovar$ adj3 (cancer$1 or carcinoma$1 or neoplasm$ or tumor$ or tumour$1)).ti. 5. ovarian neoplasms/ 6. 4 or 5 14. editorial.pt. 15. letter.pt. 16. news.pt. 17. case-reports.pt. 18. in-vitro.de. 19. or/14-18 26. limit 25 to (human and (english or french) and yr=1997-2006) 27. randomized controlled trial.pt. 28. random allocation.de. 29. random$.ti. 30. double-blind method.de. 31. or/27-30 32. meta-analysis.pt. 33. meta-analy$.ti. Description de la recherche 7. exp gynecologic surgical procedures/ 8. (surgery or surgical or ovariectomy).ti. 9. laparoscopy/ 10. laparotomy/ 11. or/7-10 12. 6 and 11 and 2 13. 3 or 12 FILTRE CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES 7. exp *gynecologic surgical procedures/ 8. (surgery or surgical).ti. 9. (debulking or cytoreducti$).ti. 10. lymph node excision/ or lymphadenectomy.ti. 11. or/7-10 12. 6 and 11 and 2 13. 3 or 12 FILTRE CHIRURGIE DES STADES AVANCÉS 20. genes, BRCA1/ 21. genes, BRCA2/ 22. teratoma/ 23. or/20-22 24. 13 not 19 25. 24 not 23 FILTRE D’EXCLUSION 34. metaanaly$.ti. 35. (systematic adj overview$).tw. 36. (systematic adj review$).tw. 37. (quantitative adj overview$).tw. 38. (quantitative adj review$).tw. 39. or/32-38 40. 26 and 31 41. 26 and 39 STRATÉGIES DE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 70 Tableau 27. Équation de recherche : Stadification des stades précoces Équation de recherche Medline (Ovid) Description de la recherche 1. ovarian neoplasms/su 2. (early or early-stage or stage Ia or stage Ib or stage I).ti. 3. 1 and 2 4. (ovar$ adj3 (cancer$1 or carcinoma$1 or neoplasm$ or tumor$ or tumour$1)).ti. 5. ovarian neoplasms/ 6. 4 or 5 7. exp gynecologic surgical procedures/ 8. (surgery or surgical or ovariectomy).ti. 9. laparoscopy/ 10. laparotomy/ 11. or/7-10 12. 6 and 11 and 2 13. 3 or 12 FILTRE CHIRURGIE DES STADES PRÉCOCES 14. editorial.pt. 15. letter.pt. 16. news.pt. 17. case-reports.pt. 18. in-vitro.de. 19. or/14-18 20. genes, BRCA1/ 21. genes, BRCA2/ 22. teratoma/ 23. or/20-22 24. 13 not 19 25. 24 not 23 FILTRE D’EXCLUSION 27. staging.ti. 28. neoplasm invasiveness/di 29. neoplasm invasiveness/ or (extent$ or infiltration or involvement or invasive$).ti. 30. (assess$ or evaluat$).ti. 31. 29 and 30 32. 26 or 27 or 28 or 31 33. 25 and 32 FILTRE STAGING 34. randomized controlled trial.pt. 35. random allocation.de. 36. random$.ti. 37. double-blind method.de. 38. 34 or 35 or 36 or 37 39. meta-analysis.pt. 40. meta-analy$.ti. 41. metaanaly$.ti. 42. (systematic adj overview$).tw. 43. (systematic adj review$).tw. 44. (quantitative adj overview$).tw. 45. (quantitative adj review$).tw. 46. or/39-45 47. limit 33 to (human and (english or french)) 48. limit 47 to yr=1997-2006 49. 48 and 38 50. 48 and 46 STRATÉGIES DE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE Tableau 28. Équation de recherche : Chirurgie d’intervalle Équation de recherche Medline (Ovid) 1. (advanced or advanced-stage or stage II$ or stage III$ or stage IV$ or stage Ic$ or stage Id$ or bulky or unresectable or inoperable).ti. 2. (ovar$ adj3 (cancer$1 or carcinoma$1 or neoplasm$ or tumor$ or tumour$1)).ti. 3. ovarian neoplasms/ 4. 2 or 3 5. 1 and 4 6. exp *gynecologic surgical procedures/ 7. ovarian neoplasms/su 8. (surgery or surgical or debulking or cytoreducti$).ti. 16. editorial.pt. 17. letter.pt. 18. news.pt. 19. case-reports.pt. 20. review of reported cases.pt. 21. in-vitro.de. 22. animal/ 31. limit 30 to (human and (english or french)) 32. limit 31 to yr=1997-2006 33. randomized controlled trial.pt. 34. random allocation.de. 35. random$.ti. 36. double-blind method.de. 37. 33 or 34 or 35 or 36 38. meta-analysis.pt. 39. meta-analy$.ti. 40. metaanaly$.ti. Description de la recherche 9. lymph node excision/ or lymphadenectomy.ti. 10. ovariectomy/ 11. or/6-10 12. neoadjuvant therapy/ 13. (interval or neoadjuvant or ids or unresectable or inoperable or NACT or before surgery).tw. and ovarian neoplasms/dt 14. (interval or neoadjuvant or ids or unresectable or inoperable or NACT or before surgery).ti. 15. or/12-14 28. 5 and 11 and 15 FILTRE CHIRURGIE D’INTERVALLE 23. or/16-22 24. genes,BRCA1/ 25. genes,BRCA2/ 26. teratoma/ 27. or/24-26 29. 28 not 23 30. 29 not 27 FILTRE D’EXCLUSION 41. (systematic adj overview$).tw. 42. (systematic adj review$).tw. 43. (quantitative adj overview$).tw. 44. (quantitative adj review$).tw. 45. or/38-44 46. 32 and 37 47. 32 and 45 STRATÉGIES DE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 71 Tableau 29. Équation de recherche : Lymphadénectomie Équation de recherche medline (Ovid) Description de la recherche 1. ovarian neoplasms/ 2. (ovar$ adj3 (cancer$1 or carcinoma$1 or neoplasm$ or tumor$ or tumour$)).ti. 3. 1 or 2 4. exp aorta/ 5. pelvis/ 6. Para-Aortic Bodies/ 7. (aortic or paraaortic or para-aortic or pelvic).ti. 8. (lymphadenectom$ or ((lymphnode$1 or node$) adj3 (excision or dissect$ or resect$ or curretage))).ti. 9. lymph node excision/ 10. or/4-6 11. 10 or 7 12. 8 or 9 13. 3 and 11 and 12 FILTRE LYMPHADÉNECTOMIE 14. editorial.pt. 15. letter.pt. 16. news.pt. 17. case-reports.pt. 18. in-vitro.de. 19. or/14-18 20. genes, BRCA1/ 21. genes, BRCA2/ 22. teratoma/ 23. or/20-22 24. 13 not 19 25. 24 not 23 FILTRE D’EXCLUSION 26. limit 25 to (human and (english or french) and yr=1994-2006) 27. randomized controlled trial.pt. 28. random allocation.de. 29. random$.ti. 30. double-blind method.de. 31. 27 or 28 or 29 or 30 32. meta-analysis.pt. 33. meta-analy$.ti. 34. metaanaly$.ti. 35. (systematic adj overview$).tw. 36. (systematic adj review$).tw. 37. (quantitative adj overview$).tw. 38. (quantitative adj review$).tw. 39. or/32-38 40. 26 and 31 41. 26 and 39 STRATÉGIES DE RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 72 Annexe 2. Sites internet consultés Nom de l’organisme Adresse URL HAS (Haute Autorité de Santé) www.has-sante.fr ASCO guideline (American Society of Clinical Oncology) http://www.asco.org/ac/1,1003,_12002138,00.asp CCOHTA (Canadian Coordinating Office for Health http://www.ccohta.ca/ Technology Assessment) CCOPGI (Cancer Care Ontario Practice Guidelines http://www.cancercare.on.ca/ Initiative) http://www.clinicalevidence.com/ceweb/condit Clinical Evidence ions/index.jsp http://www3.interscience.wiley.com/cgiCochrane CDSR bin/mrwhome/106568753/home NGC (National Guidelines Clearinghouse) http://www.guideline.gov/ NHS HTA http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/ NICE (National Institute for Clinical Evidence) http://www.nice.org.uk/cat.asp?c=16422 NZGG (New Zealand Guidelines Group) http://www.nzgg.org.nz/index.cfm?screensize =1024&ScreenResSet=yes&CFTOKEN START (State of the ART, oncology in Europe) http://www.startoncology.net/default.jsp SBU (The Swedish council on technology assessment in http://www.sbu.se/www/index.asp health care) SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) http://www.sign.ac.uk/index.html Thériaque http://www.theriaque.org/ AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des http://agmed.sante.gouv.fr/ Produits de Santé) Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 73 Annexe 3. Analyse JADAD des essais randomisés † IDENTIFIANTS [MAGGIONI2006] [PANICI2005] [TRIMBOS2003] [ROSE2004] Étude randomisée ?* 1 1 1 1 Méthode de randomisation décrite et appropriée ?** 1 1 0 0 Double aveugle*** 0 0 0 0 Double aveugle décrit et approprié ?• 0 0 0 0 Description des non-évalués et des perdus de vue ? •• 1 1 1 1 Score de JADAD 3 3 2 2 Qualité de l’étude Bonne qualité Bonne qualité Mauvaise qualité Mauvaise qualité † : d’après Jadad et al. [JADAD1996] ; * score : oui = 1, non = 0 ; ** score : oui = 1, non décrit = 0, non = -1 ; *** score : oui = 1, non = 0 ; • score : oui = 1, non décrit = 0, non = -1 ; •• score : oui = 1, non = 0. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 74 Annexe 4. Résultats de l’analyse critique des essais randomisés† VALIDITÉ MÉTHODOLOGIQUE SORTIE D’ESSAI - ATTRITION - [MAGGIONI2006] [PANICI2005] [TRIMBOS2003] [ROSE2004] L’hypothèse testée a-t-elle été formulée a priori ? oui oui oui oui L’objectif de l’essai est-il clairement précisé dans l’introduction ? oui oui oui oui L’analyse a-t-elle été réalisée en intention de traiter ? oui oui oui oui non non non non Est-ce que les arrêts de traitements, les déviations aux protocoles et les traitements concomitants ont été recueillis et sont convenablement documentés ? oui oui oui oui Le recours aux traitements concomitants a-t-il été aussi fréquent dans tous les groupes ? oui oui oui oui Les taux de déviation au protocole sont-ils similaires dans les deux groupes ? non précisé non précisé oui non précisé Les taux d’arrêt du traitement de l’étude sont-ils similaires dans les deux groupes ? non précisé non précisé non précisé non précisé L’évaluation du critère de jugement est-elle faite de la même façon quel que soit le traitement reçu ? oui oui oui oui Est-ce que la méthode de randomisation garantit l’imprévisibilité du traitement ? oui oui oui oui Est-ce que les groupes sont initialement comparables ? oui oui oui oui Existe-il un groupe contrôle ? oui oui oui oui L’effet du traitement est-il déterminé par rapport à ce groupe contrôle ? oui oui oui oui Peut-on considérer que le risque alpha a été parfaitement contrôlé pour le résultat avancé ? oui oui oui oui N’y a-t-il pas eu de mesures multiples du critère de jugement (mesures répétées) ? non oui oui oui Le résultat avancé n’est-il pas issu d’une analyse en sousgroupes ? non non non non Le nombre de patientes analysées est-il identique au nombre de patients randomisés ? oui INSU RANDOMISATION FACTEURS DE CONFUSION RÉALITÉ STATISTIQUE DU RÉSULTAT † : d’après Cucherat et al. [CUCHERAT2004]. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 75 Annexe 5. Analyse critique des synthèses méthodiques IDENTIFIANTS [BRISTOW2002] [BRISTOW2006] Les objectifs de la méta-analyse sont-ils clairement définis ? oui oui Les critères utilisés pour sélectionner les essais sont-ils corrects ? oui oui Est-il improbable que des études aient été oubliées ? non non Un biais de publication est-il possible ? oui oui L’éventualité de ce biais est-elle discutée par les auteurs ? non non La qualité méthodologique des essais inclus a-t-elle été évaluée ? oui oui Les résultats des essais inclus sont-ils homogènes ? non précisé non précisé L’analyse statistique a-t-elle été réalisée correctement ? La stabilité des résultats a-t-elle été éprouvée par des analyses de sensibilité ? non précisé non précisé Est-ce que tous les critères de jugement importants ont été étudiés ? non non Résultats décrits ? oui oui Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 76 Annexe 6. Résultats du processus de relecture Résultats Parmi les 156 relecteurs sollicités, 57 ont répondu (37 %). En réponse à la grille de lecture, 100 % des contributeurs ont déclaré que toutes les recommandations ou une grande partie étaient applicables dans leur pratique clinique, 98 % ont approuvé toutes les recommandations ou une grande partie des recommandations et 100 % étaient d’accord pour utiliser ces recommandations dans leur pratique clinique (en totalité ou en grande partie) (cf. tableau 26). Les principales remarques des contributeurs et les réponses apportées par le groupe de travail sont présentées dans le tableau 27 et la figure 3. Tableau 30. Résultats du processus de relecture en termes d’applicabilité, d’approbation et d’utilisation des SOR Tous En grande partie Certains Aucun Applicabilité des SOR 40/52 (77 %) 12/52 (23 %) 0 0 Approbation des SOR 38/52 (73 %) 13/52 (25 %) 1/52 (2 %) 0 Utilisation des SOR dans la pratique clinique 40/52 (77 %) 12/52 (23 %) 0 0 Données descriptives sur l’échantillon Les spécialités des praticiens sollicités dans le cadre de la relecture étaient nombreuses. Les contributeurs ayant répondu on été principalement des chirurgiens (49 %) (cf. figure 4). Quarante-sept pour cent des contributeurs provenaient de centres de lutte contre le cancer, 44 % du secteur public et 9 % du secteur privé (cf. figure 5). Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 77 Exhaustivité des données scientifiques pertinentes Situations cliniques suffisamment précisées Aucune autre(s) conclusion(s) possible(s) Bénéfices, risques et effets indésirables pris en compte Présentation des recommandations claire et sans ambiguïté Alternatives de prise en charge clairement présentées Situations d'exception précisées Lien explicite entre les recommandations et les niveaux de preuve précisé Synthèse des données scientifiques claire Population concernée précisément décrite Sujets controversés rapportés Traitement pertinent du sujet Pertinence et validité des sources d'information utilisées Pertinence de la composition du groupe de travail Méthodologie utilisée clairement présentée 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% tout à fait d'accord ou d'accord sans avis précis pas d'accord ou absolument pas d'accord Figure 3. Réponses des relecteurs aux items du questionnaire de la relecture Figure 4. Répartition par spécialité des relecteurs ayant répondu Figure 5. Répartition par mode de pratique des relecteurs ayant répondu Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 78 100% Tableau 31. Principaux commentaires des contributeurs et prise en compte des commentaires Chapitre Stadification complète vs stadification incomplète (stades précoces) Curage pelvien et para-aortique vs exploration pelvienne et para-aortique (stades précoces) La stadification par cœlioscopie est-elle acceptable ? (stades précoces) Commentaires Prise en compte Le 2nd Standard ne paraît pas suffisamment clair. Nous pourrions comprendre en lisant le texte que la restadification est facultative si nous administrons une chimiothérapie. Le Standard évoque des facteurs pronostiques péjoratifs, mais en clair, toutes les patientes ayant un stade IA grade 2 ou 3, ainsi que les patientes de stade IB et IC recevront en principe une chimiothérapie. Donc il n’est pas suffisamment précisé si la restadification doit être effectuée chez ces patientes. Pris en compte. Il serait utile de préciser ce qui, dans ce travail, définit une stadification complète en précisant clairement les gestes pour les non-spécialistes. Pris en compte. D’une manière générale, le terme « laparoscopie » est utilisé dans les essais alors que le terme « cœlioscopie » apparaît dans les Standards. Il serait utile d’uniformiser et d’utiliser laparoscopie plutôt que d’utiliser alternativement les deux et d’éliminer ainsi toute ambiguïté pour les chirurgiens n’ayant pas l’expérience. Le groupe de travail a opté pour l’utilisation systématique du terme « cœlioscopie ». Quelle preuve avons-nous, qu’après stadification incomplète, la chimiothérapie ne devrait pas se substituer à une restadification chirurgicale ? Evidemment, une stadification complète d’emblée est recommandée, évitant ainsi une chimiothérapie inutile. Mais choisir entre le risque d’une reprise chirurgicale et d’une chimiothérapie, cela mérite réflexion. Ce pourrait être des Options. Le groupe de travail a opté pour maintenir la recommandation en Standard. Ne faudrait-il pas rajouter qu’il n’y a pas d’indication de reprise chirurgicale pour une lymphadénectomie bilatérale para-aortique en cas de tumeur mucineuse de stade I ou de tumeur de stade IA et de grade 1 ? Le commentaire concernant les tumeurs mucineuses de stade I a été pris en compte. La lymphadénectomie devrait être indiquée en Option en regard des éléments suivants : Stades I grade 1 non à cellules claires : pas d’atteinte ganglionnaire ; Stades I autres types histologiques et autres grades : la stadification ganglionnaire ne change pas l’indication d’une chimiothérapie. Le groupe de travail a opté pour maintenir la recommandation en Standard. Pas d’impact sur la survie globale, complications per- et post-opératoires. Proposition : tenir compte des conditions d’opérabilité (surcharge pondérale, âge, autres pathologies) Pris en compte. Le nombre de ganglions prélevés tant par laparotomie que par cœlioscopie est faible en lombo-aortique ce qui peut constituer un biais et limiter l’intérêt de la comparaison entre les deux voies de prélèvement. Pris en compte. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 79 Principaux commentaires des contributeurs et prise en compte des commentaires (suite) Chapitre La place de la chirurgie conservatrice (stades précoces) Synthèse des Standards et des Options : STADES PRÉCOCES Commentaires Prise en compte Cette chirurgie ne peut se concevoir bien évidemment que pour les stades IA, mais il apparaît étonnant que l’Option d’un traitement conservateur soit possible également pour les tumeurs de stades IA et de grade 2. Pris en compte. Dans l’Option, le terme « recommandé » semble fort et critiquable face à l’absence de publications montrant un risque accru de récidive. Ne pourrait-il pas être remplacé par le terme suivant : « proposée ou pourrait être envisagée » ? Le groupe de travail a opté pour maintenir le terme de « recommandé ». La recherche de mutations germinales prédisposant au cancer de l’ovaire sera faite si : La patiente est demandeuse ; Il y a des antécédents familiaux. La conservation sera alors rediscutée en fonction des antécédents et des résultats de la recherche des mutations en réunion multidisciplinaire. Pris en compte. Il serait utile de préciser les gestes exacts recommandés en Option en cas de traitement conservateur (omentectomie, biopsies, curages…) Pris en compte. Ne faudrait-il pas revoir l’exclusion des cellules claires ? Est-elle encore justifiée ? Le groupe de travail a opté pour maintenir l’exclusion des cancers à cellules claires de l’Option. Ne faudrait-il pas exclure les tumeurs de stades IA et de grade 2 de l’Option concernant le traitement conservateur ? Pris en compte. Proposition pour compléter la bibliographie : Colombo et al. Int J Gynecol Cancer. 2005 Nov-Dec ; 15 Suppl 3 : 206-11 ; Zanagnolo et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Dec 1 ; 123 (2) : 235-43. La première référence ne correspond pas aux critères de sélection. La 2nde référence ne traite pas spécifiquement des cancers épithéliaux de l’ovaire. En effet, moins d’une patiente sur 5 incluse dans l’étude est atteinte de cancer épithélial de l’ovaire (N = 14). Le groupe de travail a opté pour ne pas intégrer cette étude dans le document intégral. Il est écrit dans les Standards : « appendicectomie ». Il faudrait moduler en fonction du caractère mucineux ou non de la tumeur dans les formes précoces. Pris en compte. L’intérêt d’une omentectomie infracolique ou infragastrique dans les stades I n’a pas été abordé. Pris en compte. Il serait utile de faire apparaître l’exérèse des orifices de trocarts en cas de premier bilan par cœlioscopie dans la recommandation. Pris en compte. Faut-il se limiter aux seuls stades I pour définir les stades précoces ? Le groupe de travail a opté pour maintenir la définition des stades précoces aux seuls stades I. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 80 Principaux commentaires des contributeurs et prise en compte des commentaires (suite) Chapitre Exérèse complète vs exérèse incomplète (stades avancés) Curage pelvien et para-aortique vs exploration pelvienne et para-aortique (stades avancés) ère Chimiothérapie 1 + chirurgie d’intervalle vs cytoréduction d’emblée en cas de carcinose importante (stades avancés) Commentaires Prise en compte Proposition de reformulation de la recommandation : « Les meilleures chances de survie prolongée sont conférées aux patientes dont l’exérèse chirurgicale est initiale et complète. Serait-il possible de mentionner qu’une chirurgie incomplète (résidu > 2 cm) est inutile ? » Pris en compte. Serait-il possible de compléter la bibliographie par les études suivantes : Stoeckle et al. Int J Gynecol Cancer 2004 : 779-787 ; Wimberger et al. Gynecol Oncol 2007 ; Crawford et al. J Clin Oncol 2005 ; 23 : 8802-8811 ; Du Bois et al. Ann Oncol ; Vergote et al. Acta Chir Belg 2004 ; 104 : 246-256. Les deux premières références ont été intégrées dans le document. Les trois dernières références ne correspondent pas aux critères de sélection. Serait-il possible de compléter la bibliographie par l’étude suivante : Chan et al. Br J Cancer 2007 ; 96 : 1817-22. Pris en compte. Pourquoi ne pas utiliser le mot « recommandé » à la place du mot « indiqué » dans le Standard ? Pris en compte. La lymphadénectomie devrait être indiquée en Option en regard des éléments suivants : Pas de différence en termes de survie globale ; La survie sans récidive est-elle majeur dans cette pathologie ? Les morbidités chirurgicales ne sont pas abordées. Le groupe de travail a opté pour maintenir la recommandation en Standard. Proposition pour les recommandations : Standard : effort chirurgical initial permettant une résection complète ; Option : si le Standard n’a pas été réalisé = chirurgie d’intervalle après 3 cures. Pris en compte (Standard). Serait-il possible d’ajouter cette recommandation : « une chimiothérapie 1ère complète (6 cures) avant la chirurgie n’est pas recommandée. » Pris en compte. Concernant l’Option, serait-il possible d’évoquer une chirurgie à 6 cycles en cas de réponse partielle ? Pris en compte. Il n’est fait mention nulle part de l’attitude à adopter en cas de non-réponse à la chimiothérapie adjuvante avant la chirurgie d’intervalle. Pris en compte. Supprimer l’étude de Hegazy et al. 2005 car elle est déjà contenue dans la méta-analyse de Bristow et al. 2006. Pris en compte. Serait-il possible de compléter la bibliographie par l’étude suivante : Hou et al. Gynecol Oncol 2007 ; 105 : 211-17 ; Recchia et al. Gynecol Oncol 2001 ; 22 : 287-291 ; Kayikçioglu et al. Int J Gynecol Cancer 2001 ; 11 : 466-470 ; Tate et al. Gynecol Oncol 2005 ; 96 : 143-149 ; Bristow et al. Gynecol Oncol 2007 ; 104 : 480-490 ; Deval ASCO meeting 2003 : abstract 1817. Les quatre premières références ont été intégrées dans le document. Les deux dernières références ne correspondent pas aux critères de sélection. Serait-il possible de compléter la bibliographie par l’étude suivante : Lee et al. J Obstet Gynaecol Res 2006 Feb ; 32 (1) : 99-106 ; Morice et al. Ann Oncol 2003 Jan (1) : 74-7. La première référence a été intégrée dans le document. La seconde référence n’a pas été intégrée car elle est déjà incluse dans la méta-analyse de Bristow et al. 2006. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 81 Principaux commentaires des contributeurs et prise en compte des commentaires (fin) Chapitre Évaluation de la résécabilité par cœlioscopie vs évaluation de la résécabilité par cœlioscopie (stades avancés) Synthèse des Standards et des Options : STADES AVANCÉS Commentaires Prise en compte Serait-il possible de préciser le terme de résécabilité afin d’éviter toute ambiguïté ? Pris en compte. Il serait utile de supprimer le terme « sauf en cas… », car dans ce contexte, ce n’est plus de l’exploration à visée de stadification ou d’évaluation de la résécabilité mais du traitement de symptôme. Pris en compte. Serait-il possible de faire apparaître la chimiothérapie intrapéritonéale associée à la chirurgie ? Le thème de la chimiothérapie sera abordé dans la mise à jour concernant le traitement médical de première ligne disponible courant 2008. Il serait utile de traiter les cas de cancers avancés chez la patiente très âgée avec une co-morbidité souvent associée dans un chapitre à part. Cela n’a pu être réalisé en raison d’une absence de ces données spécifiques pour la quasi-totalité des études. Il manquerait éventuellement un chapitre concernant la délivrance d’une chimiothérapie intrapéritonéale (pose et complications d’un tel traitement à envisager compte tenu des derniers résultats publiés). Le thème de la chimiothérapie sera abordé dans la mise à jour concernant le traitement médical de première ligne disponible courant 2008. La qualité de vie après chirurgie n’est pas tellement abordée. Cela reste un des critères de choix en particulier pour la réalisation d’une chirurgie de debulking complet. Pris en compte. Il semble important de définir les termes chirurgie complète, incomplète, extensive, agressive. Pris en compte. Il serait utile de rajouter un chapitre sur la qualification des équipes. Il est fait mention au sein des recommandations sur la nécessité de compétences et de moyens techniques pour le traitement chirurgical. Mise à jour SOR 2007 - Tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire - « Traitement chirurgical » - octobre 2007 : Document intégral © FNCLCC 2007. Tous droits réservés. 82 Références bibliographiques [NIH1995] NIH consensus conference. Ovarian cancer. Screening, treatment, and follow- up. NIH Consensus Development Panel on Ovarian Cancer [see comments]. JAMA 1995;273(6):491-7. [ADAMS1989] Adams M, Kerby IJ, Rocker I, Evans A, Johansen K, Franks CR. A comparison of the toxicity and efficacy of cisplatin and carboplatin in advanced ovarian cancer. The Swons Gynaecological Cancer Group. Acta Oncol 1989;28(1):57-60. [ADLOFF1988] Adloff M, Arnaud JP, Ollier JC. [Trans-sutural anastomosis. A technical procedure which facilitates the low colorectal anastomosis] L’anastomose trans- suturaire. 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