Demande d`autorisation d`exercer une activité accessoire

Demande d’autorisation d’exercer une activité accessoire
Activité effectuée à l’Université Paris Diderot – Paris 7
décret n°2003-1009 du 16 octobre 2003 modifié
décret n° 2007-658 du 2 mai 2007 modifié
A adresser à la Direction des Ressources Humaines de l’Université Paris Diderot – Paris 7
préalablement à l’exercice de toute activité soumise à autorisation au titre de l’année civile.
Demande à joindre à la demande d’attribution de rémunération accessoire
Année civile
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FONCTION PRINCIPALE AU SEIN DE L’UNIVERSITE
Nom :
Prénom :
Fonction exercée :
Service ou Composante d’exercice :
Nom du responsable hiérarchique :
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ACTIVITE ACCESSOIRE ENVISAGEE
Décret n° 2007-658 du 2 mai 2007 modifié
(doit être distincte de l’activité principale et en dehors
des obligations de service)
Titulaire
CDI
CDD
Décret n°2003-1009 du 16 octobre 2003 modifié
(ne peut excéder 100 h par an, doit être distincte de l’activité
principale et en dehors des obligations de service, à l’exclusion
des travaux liés à l’exécution de conventions de recherche ou de
formation professionnelle)
Titulaire
CDI
Nature de l’activité accessoire (en justifier la compatibilité avec la fonction principale) :
Expertise et/ou consultation
Vacation administrative et technique
Enseignement et/ou formation
Activité d'intérêt général exercée auprès d'une
personne publique ou auprès d'une personne
privée à but non lucratif
Mission d'intérêt public de coopération
internationale ou auprès d'organismes d'intérêt
général à caractère international ou d'un Etat
étranger, pour une durée limitée
Autres fonctions :
Description précise de l’activité accessoire :
Direction des Ressources Humaines – Service de gestion intégrée des personnels
Bâtiment les Grands Moulins - 4ème étage - 5 rue Thomas Mann - 75205 PARIS Cedex 13
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Temps de travail consacré à l’activité accessoire :
Période du :
au :
Nombre total d’heures effectuées :
Temps de travail hebdomadaire :
Nom et adresse de la composante de l’activité accessoire :
Personne à contacter :
AUTRES RENSEIGNEMENTS
Exercez-vous ou avez-vous d’autres fonctions en dehors de l’activité principale et de l’activité
accessoire envisagée :
Oui
Non
Si oui, ont-elles fait l’objet d’une autorisation ?
Si oui, préciser :
Oui
Non
cumul d’activité (hors établissement)
activité accessoire (dans l’établissement)
Nom et adresse de l’employeur :
Nature des fonctions :
Temps de travail et période :
Montant brut de la rémunération :
Fait à Paris, le
Signature de l’intéressé(e)
FONCTION PRINCIPALE
FONCTION SECONDAIRE
Avis et visa du Responsable du service ou du
Directeur* de la composante d’affectation
Avis et visa du Responsable ou du Directeur de la
composante de l’activité accessoire
Favorable
Défavorable
Favorable
Défavorable
Avis et Visa du Chef d’établissement
Favorable
Défavorable
* En apposant son visa le supérieur hiérarchique certifie l’exactitude des renseignements fournis par le demandeur, atteste que
celui-ci a accompli ses obligations statutaires de service et que l’activité accessoire est effectuée en dehors du temps de travail.
Direction des Ressources Humaines – Service de gestion intégrée des personnels
Bâtiment les Grands Moulins - 4ème étage - 5 rue Thomas Mann - 75205 PARIS Cedex 13
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