Formulaire de demande d\`un second livret de famille (duplicata)

DEMANDE D'UN SECOND
LIVRET DE FAMILLE
(Seul, le titulaire du livret peut en faire la demande)
Application du décret n°74-449 du 15 mai 1974 modifié, et de l'arrêté du 1er juin 2006
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Je soussigné(e) :
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Domicilié(e) à :
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Sollicite la délivrance d'un SECOND LIVRET DE FAMILLE, pour le motif suivant :
Perte, vol ou destruction du premier livret.
Changement dans la filiation ou dans les noms et prénoms des
personnes qui figurent au livret.
Époux dépourvu du livret en cas de divorce, séparation de corps,
séparation de fait, mésentente.
3
Les circonstances motivant ma présente requête sont les suivantes:
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PRESENTATION DU PREMIER
LIVRET
NON PRESENTATION DU PREMIER
LIVRET
- Reconstitution d'un nouveau livret par transmission aux officiers d'État Civil
ayant transcrit ou dressé les actes dont les extraits figurent au livret.
Je certifie en outre que les renseignements indiqués ci-dessus sont exacts et complets.
A Villeneuve de Marsan, le
Signature
1
Noms en lettres capitales et prénoms
Cocher d'une croix la réponse exacte
3
Préciser succinctement
2