demande de diplome 2015

CLUB DU CHAT 3000
Association Loi de 1901
254,rue de Lambres 59500 DOUAI
Tel : 00 33 (0)3 27 86 53 85 e-mail : [email protected]
site: www.cc3000,fr
DEMANDE DE DIPLOME
NOM____________________________________________________Prénom_____________________________
N°+Rue______________________________________________________________________________________
Code Postal______________________ VILLE ___________________________________________________________
Tel / Fax :________________________________e-mail______________________________________________________
Nom du Chat + AFFIXE ______________________________________________________________
Race________________________ Couleur de la robe______________________________________________________
Tatouage ou puce n°____________________________________________________________
Livre Origine____________________________ N° Pedigree _______________________________________
Date de Naissance________________ Sexe_______________ Couleur des Yeux__________________________
TITRE DEMANDE
CAC
CAP
CACIB
CAPIB
CAGCI
CAGPI Double Champion
Triple
Champion
CACE
CAPE
CAGCE
CAGPE
Quadruple Champion Suprême Champion
(cocher le titre demandé)
□ 9 € (Pour les adhérents du club)
□ 14 € (avec la cocarde – adhérent )
TITRE
DATE
LIEU / PAYS
□ 13 € (pour les non adhérents au club du Chat 3000)
□ 18 € ( avec la cocarde – non adhérent )
CLUB
JUGE/PAYS
(Joindre obligatoirement les photocopies recto et verso des titres obtenus et des bests, le nom des juges doit être
lisible)Joindre la photoopie du pédigrée
A___________________________________________________Le_________________________________________
SIGNATURE
▲ Envoyer
avec votre règlement à : CLUB DU CHAT 3000
254 , rue de LAMBRES 59500 DOUAI
libéllé le chèque au nom du CC 3000